SUSUNAN KEPALA KELUARGA

JK TINGKAT PEKERJAAN PENDAPATAN

NO NAMA KK JUMLAH UMUR AGAMA
JIWA DLM L P PENDIDIKAN TDK BKRJ BEKERJA Rp.2.030.000 <Rp.2.030.000
KLG
1 DIISI ANGKA 1 DIISI JENIS PEKERJAAN DIISI ANGKA DIISI ANGKA
2 1
3 Tabel 1 1
4 Tab- 2
5 Tab - 3
6 Tabel 4
7 Tabel 5
8 Tabel 6
9
10
JUMLAH
 SUSUNAN KEPALA KELUARGA

JK TINGKAT PEKERJAAN PENDAPATAN

NO NAMA KK JUMLAH UMUR AGAMA
JIWA DLM L P PENDIDIKAN TDK BKRJ BEKERJA Rp.2.030.000
KLG
1 PNS 4
2 ABRI 1
3 PETANI 3
4 NELAYAN 2
5 SWASTA 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
JUMLAH 11
PENDAPATAN

<Rp.2.030.000
 SUSUNAN KEPALA KELUARGA

UMUR / JENIS KELAMIN JUMLAH PENDIDIKAN

NAMA ANGGOTA KELUARGA
NO NAMA KK 0-11 BLN 1-5 TH 6-12 TH 13-18 TH 19-39 TH 40-57 TH >58 TH DASAR
(ISTERI DAN ANAK-ANAK) L P
L P L P L P L P L P L P L P
1 1 1 0
1 MAWAR (I) 1 0 1
2 MELATI (A) 1 0 1
3 WATI (A) 1 0 1
4 BUDI (A) 1 1 0 1
5 IWAN (A) 1 0 0 1
2 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
3 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
4 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
5 0 0
1 0 0
 2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
7 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
8 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
9 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
10 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
 5 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 1 1 2 3 2
PENDIDIKAN PEKERJAAN PENDAPATAN

MENENGAH TINGGI TDK BKRJ BEKERJA Rp.2.030.000 <Rp.2.030.000

DIISI ANGKA 1 DIISI JENIS PEKERJAAN DIISI ANGKA 1 DIISI ANGKA 1

1 DIR BANK INDO 1
1 1
1 1
1 1
1
1
2 2 5 1 0
 SUSUNAN KEPALA KELUARGA

UMUR / JENIS KELAMIN JUMLAH PENDIDIKAN

NAMA ANGGOTA KELUARGA
NO NAMA KK 0-11 BLN 1-5 TH 6-12 TH 13-18 TH 19-39 TH 40-57 TH >58 TH DASAR
(ISTERI DAN ANAK-ANAK) L P
L P L P L P L P L P L P L P
1 1 1 0
1 MAWAR (I) 1 0 1
2 MELATI (A) 1 0 1
3 WATI (A) 1 0 1
4 BUDI (A) 1 1 0 1
5 IWAN (A) 1 0 0 1
2 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
3 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
4 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
5 0 0
1 0 0
 2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
7 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
8 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
9 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
10 0 0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
 5 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 1 1 2 3 2
PENDIDIKAN PEKERJAAN PENDAPATAN

MENENGAH TINGGI TDK BKRJ BEKERJA Rp.2.030.000 <Rp.2.030.000

DIISI ANGKA 1 DIISI JENIS PEKERJAAN DIISI ANGKA 1 DIISI ANGKA 1

1 DIR BANK INDO 1
1 1
1 1
1 1
1
1
2 2 5 1 0
II. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
JENIS KELAMIN AGAMA PENDIDIKAN

TAB-1 TAB-2 TAB-3 TAB-4

JUMLAH
NO NAMA KK JIWA DLM
KLG

L P UMUR ISLAM KRISTEN DLL TIDAK SEKOLAH

1 APUL 4 1 3
2 SIMA 3 1 2
3 SONI 3 1 2
4 TRI 2 1 1
5 TRA 3 1 1
6 HELEN 4 1 3
7 MAGDLENA 5 1 4
8 OMA SUN 3 1 2
9 OMA WIRDA 3 1 2
10 MAGDLENA 2 1 1
11 MAJANANCI 2 1 1
JUMLAH 34 11 22 0 0 0 0 0
 PENDIDIKAN PEKERJAAN PENDAPATAN

TAB-4 TAB-5 TAB-6

TIDAK
DASAR MENENGAH TINGGI BEKERJA Rp.2.030.000 < Rp.2.030.000
BEKERJA

1 3 1 3
3 1 2
3 3

0 1 9 2 8 0 0 0
 UMUR

0 -11 1-5 6 - 12 13 - 18 19 - 39 40 - 54 55

UMUR TAB-7 JENIS KELAMIN TAB-8

Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 4 5 6 7 8 9 10

PENDIDIKAN PEKERJAAN
II
JUMLAH Kebiasaan Makan dan Minum
TAB-9 TAB-10 Keluarga

1 2 3 4
BELUM TIDAK
DASAR MENENGAH TINGGI BEKERJA
SEKOLAH BEKERJA 11 12 13 14
L P
a b a b a b a
1 3 1 3 1
3 1 2 1
3 3 1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 0 0 0 1 9 2 8 6 5 0 0 0 0 0
 11 12 13 14 15 16 17 18

IV. Keadaan Lingkungan

dan Minum
uarga A. Perumahan B. Sumber Air

4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 0 0 9 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n Kesehatan Umum Masalah Ke

Pengolahan
Jamban Keluarga Limbah Masalah Kesehatan Keluarga Berencana
& Sampah

6 7 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Masalah Kesehatan Spesifik

uarga Berencana Kesehatan Reproduksi Ib

3 1A 2A 3A 1B 2B 1 2 3 4 5 6
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kesehatan Ibu dan Anak

Ibu Hamil Ibu Post Partum

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hatan Ibu dan Anak

Ibu Post Partum Ibu Menyusui Bayi dan Balita Remaja

3 4 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
emaja Lansia

4 1 2 3 4
74 75 76 77 78
a b a b a b a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JENIS KELAMIN AGAMA

JUMLAH TAB-1 TAB-2 TAB-3

NO NAMA KK JIWA DLM
KLG

L P UMUR ISLAM KRISTEN DLL

1 adrian adam 3 1 51 1
2 Kartin T Husain 5 1 54 1
3 Hasan Harun 3 1 25 1
4 Ridwan s Palo 4 1 43 1
5 Tahir abdullah 2 1 57 1
6 Nurija Tamau 1 1 1
7 Rahman s Palo 4 1 52 1
8 Husin Abdulah 3 1 41 1
9 Arfan Djafar 4 1 38 1
10 Jumadi Kaaba 2 1 59 1
11 Yanser palo 2 1 23 1
12 Samsur y. Amir 4 1 54 1
13 Samin Mandjode 5 1 46 1
14 Misran s. Ance 2 1 34 1
15 irfan s. Tuna 4 1 33 1
16 Yansur Amir 6 1 62 1
17 Harun Yusuf 4 1 38 1
18 Since Abubakar 1 1 62 1
19 Rasid Tuna 5 1 44 1
20 Yus Itianto Ilahude
21 Jemi Mahmud
JUMLAH 64 16 3 816 19 0 0
 PENDIDIKAN PEKERJAAN PENDAPATAN

TAB-4 TAB-5 TAB-6

TIDAK SEKOLAH DASAR MENENGAH ATAS TINGGI BEKERJA TIDAK Rp.2.030.000

BEKERJA

1 buruh
1 IRT
1 petani
1 petani
1 petani
1
1 petani
1 petani
1 petani
1 petani
1 1
1 Tani 1
1 tani
1 IRT
1 Petani
1 petani 1
1 petani
1 Pensiun
1 Tani

6 9 2 0 2 0 1 2
PENDAPATAN UMUR

TAB-6 0 -11 1-5 6 - 12 13 - 18 19 - 39 40 - 57

UMUR TAB-7 DAN JENIS KELAMIN TABEL 8

< Rp.2.030.000
Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
L P L P L P L P L P L P
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1
1
1 1 1
1 3 1
1 1
1 1 1 1
3 1
1 1 1 1
1
1 1 1 1 1

14 0 0 1 1 5 2 6 3 11 10 1 5
 PENDIDIKAN

JUMLAH
58 TAB-9

BELUM TIDAK PERGURUAN

SD SMP SMA SEDERAJAT
Tahun SEKOLAH SEKOLAH TINGGI
L P
L P
2 0 2
2 2 1 3
0 2 1 1
2 1 2 1
0 1 1
0 0
1 2 2 1
1 2 2
2 1 2 1
1 0 1
0 1 1
1 2 1 1 1
3 1 2 1 1
1 0 1
2 1 1 2
1 4 1 2 3
1 2 2 1
0 0
2 2 4

1 0 25 21 2 5 21 5 9 3
 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

PEKERJAAN
II
Kebiasaan Makan dan Minum Keluarga
TAB-10 A. Perumahan

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
BEKERJA TIDAK
BEKERJA 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b
2 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

40 5 1 18 5 14 0 19 11 8 19 0 16 3 13 3 16 0 16 0 0 16
 IV. Keadaan Lingkungan

B. Sumber Air C. HEWAN PELIHARAAN D. PENGOLAHA

6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a b a b a b a b a b a b a b a b c a b a b a b a
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1

16 0 19 0 19 0 13 6 19 0 19 0 19 0 8 2 10 9 10 6 3 6 3 0
 F. PEMBUANGAN
D. PENGOLAHAN SAMPAH E. JAMBAN KELUARGA G. FASILITAS SOSIAL DAN KESEHATAN
AIR LIMBAH

1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 2 3
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
b a b a b a b a b a b a b a b a b a b c a b c a
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

19 0 19 0 19 0 19 12 7 10 9 19 0 4 15 1 3 5 0 1 0 0 19 19
 KONDISI KESEHATAN UMUM DERAJAT KES

IAL DAN KESEHATAN A. PELAYANAN KESEHATAN UMUM A. KEJADIAN K

3 4 1 2 3 4 KESAKITAN
43 44 45 46 47 48 49 A 49 B
b a b a b a b c d a b a b c d e f a b a b c d
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 19 0 19 0 19 0 0 0 5 14 1 0 0 0
 DERAJAT KESEHATAN

A. KEJADIAN KESAKITAN Keluarga Berencana KESEHATAN I

AKITAN CACAT KEMATIAN 1 2 1 2 3 4

49 B 50 A 50 B 51 A 51 B 52 53 54 55 56 57
e f a b a b a b a b a b a b a b c a b a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

KESEHATAN IBU DAN ANAK (IBU HAMIL) Ibu Post Partum

5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PESIFIK

Ibu Menyusui Bayi dan Balita LANSIA REMAJA

1 2 3 4 6 10 15 17 18 1 2 1
70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REMAJA

1 3
81 82
c d a b c

0 0 0 0
 FORMAT TABULASI DATA

I. DATA UMUM KELUARGA

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Tabel 1
I. A 2 Distribusi Kepala Keluarga Menurut Jenis Kelamin
Di Desa .
Tahun 2017
\
Jenis Kelamin Jumlah
Laki Laki 20
Perempuan 30
Jumlah 50

Tabel 2
I. A 3 Distribusi Kepala Keluarga Menurut Umur
Di Desa .. .....
Tahun 2017

Umur Jumlah
15-18 Tahun 15
19-39 Tahun 12
40-54 Tahun 8
55 Tahun 9
Jumlah 44

Tabel 3
I. A 4 Distribusi Kepala Keluarga Menurut Agama
Di Desa .
Tahun 2017

Agama Jumlah
Islam 16
Kristen 10
DLL 7
Jumlah 33
 Tabel 4
I. A 5 Tingkat Pendidikan Kepala Keluarga
Di Desa .
Tahun 2017

Tingkat pendidikan Jumlah

Pendidikan Dasar (SD dan SMP) 12
Pendidikan Menengah/ Sederajat 4
Pendidikan Tinggi 1
Jumlah 17

I. A 6 Tabel 5
Status Pekerjaan Kepala Keluarga
Di Desa .
Tahun 2017

Status Pekerjaan Jumlah

Bekerja 10
Tidak Bekerja 7
Jumlah 17

I. A 7 Tabel 6
Pendapatan Kepala Keluarga Per Bulan
Di Desa .
Tahun 2017

Pendapatan Jumlah
Rp 2.030.000 10
< Rp 2.030.000 7
Jumlah 17

B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

I. B 1 Tabel 7
Distribusi Penduduk Menurut Umur
Di Desa .
Tahun 2017

Umur Jumlah
 0-11 bulan 5
1 5 Tahun 5
6-12 Tahun 5
13-18 Tahun 5
19-39 Tahun 60
40-54 Tahun 40
55 Tahun 45
Jumlah 165

Tabel 8
I. B 2 Distribusi Penduduk Menurut Jenis Kelamin
Di Desa .
Tahun 2017
\
Jenis Kelamin Jumlah
Laki Laki 16
Perempuan 17
Jumlah 33

Tabel 9
I. B 3 Tingkat Pendidikan Penduduk
Di Desa .
Tahun 2017

Tingkat pendidikan Jumlah

Belum Sekolah 12
Tidak Sekolah 12
Sekolah Dasar (SD) 12
Sekolah Menengah Pertama (SMP) 12
Pendidikan Menengah/ Sederajat 4
Pendidikan Tinggi 1
Jumlah 53

I. B 4 Tabel 10
Status Pekerjaan Penduduk
Di Desa .
Tahun 2017

Status Pekerjaan Jumlah

Bekerja 10
 Tidak Bekerja 7
Jumlah 17

II. Kebiasaan Makan dan Minum Keluarga Sehari -hari

Tabel 11
II. 1 Cara Pengolahan Makanan Dalam Keluarga
Di Desa .
Tahun 2017

Cara Pengolahan Makanan Jumlah

Membeli 10
Memasak Sendiri 7
Jumlah 17

Tabel 12
II. 2 Frekuensi Makan Keluarga dalam Sehari
Di Desa .
Tahun 2017

Frekuensi Makan Keluarga Jumlah

1 2 Kali 10
> 2 Kali 7
Jumlah 17

Tabel 13
II. 3 Jenis Makanan Yang Dikonsumsi Keluarga
Di Desa .
Tahun 2017

Jenis Makanan Jumlah

Gizi Seimbang (4 SEHAT 5 SEMPURNA) 10
Gizi Tidak Seimbang 7
Jumlah 17

Tabel 14
II. 4 Garam Yang Digunakan Dalam Rumah Tangga
Di Desa .
Tahun 2017
 Jenis Garam Jumlah
Beryodium 10
Tidak Beryodium 7
Jumlah 17

Tabel 15
II. 5 Kebiasaan Keluarga Dalam Mengelola Air Minum
Di Desa .
Tahun 2017

Pengelolaan Air Minum Jumlah

Dimasak Sampai Mendidih 15 Menit 10
Tidak Dimasak 7
Jumlah 17

III. Keadaan Lingkungan

A. Perumahan

Tabel 16
III. A. 1 Status Kepemilikan Rumah
Di Desa .
Tahun 2017

Status Kepemilikan Rumah Jumlah

Milik Sendiri 10
Bukan Milik Sendiri 7
Jumlah 17

Tabel 17
III. A. 2 Jenis Bangunan Rumah
Di Desa .
Tahun 2017

Jenis Bangunan Rumah Jumlah

Permanen/semi permanen 10
Sederhana 7
Jumlah 17

Tabel 18
III. A. 3 Keadaan Ventilasi Rumah
 Di Desa .
Tahun 2017

Keadaan Ventilasi Rumah Jumlah

Memenuhi Syarat (10-20% Luas Lantai) 10
Tidak Memenuhi Syarat 7
Jumlah 17
10-20% Luas Lantai
Tabel 19
Keadaan Pencahayaan Dalam Rumah
Di Desa .
Tahun 2017

III. A. 4 Pencahayaan Dalam Rumah Jumlah

Baik 10
Kurang 7
Jumlah 17

Tabel 20
Kondisi Kebersihan Rumah
Di Desa .
Tahun 2017

Keadaan Lantai Rumah Jumlah

Tanah 10
Permanen/ semi permanen (papan/ plester/ tegel) 7
Jumlah 17

Tabel 21
III. A. 5 Kondisi Kebersihan Rumah
Di Desa .
Tahun 2017

Kondisi Kebersihan Rumah Jumlah

Bersih 10
Kotor 7
Jumlah 17

B. Sumber Air
 Tabel 22
III. B. 1 Ketersediaan Sumber Air Bersih untuk Keperluan Rumah Tangga
Di Desa .
Tahun 2017

Ketersediaan Sumber Air bersih Jumlah

Ya 10
Tidak 7
Jumlah 17

Tabel 23
III. B. 2 Sumber Air Keluarga untuk Keperluan Memasak dan Minum
Di Desa .
Tahun 2017

Sumber Air Jumlah

PDAM 10
Sumur/ Mata Air/ Sungai 7
Jumlah 17

Tabel 24
III. B. 3 Jarak Sumur dengan Septic Tank
Di Desa .
Tahun 2017

Jarak Sumber air bersih dengan Septic Tank Jumlah

< 10 Meter 10
> 10 Meter 7
Jumlah 17

Tabel 25
III. B. 4 Kualitas Fisik Air Sumur
Di Desa .
Tahun 2017

Kualitas Fisik Air Sumur Jumlah

Memenuhi Syarat 10
Tidak memenuhi syarat 7
Jumlah 17
 Tabel 26
III. B. 5 Kebiasaan Keluarga Menampungan Air
Di Desa .
Tahun 2017

Jumlah
Kebiasaan Keluarga Menampung Air
Ya 10
Tidak 7
Jumlah 17

Tabel 27
III. B. 6 Kondisi Tempat Penampungan Air
Di Desa .
Tahun 2017

Kondisi Tempat Penampungan Air Jumlah

Tertutup Rapat 10
Terbuka 7
Jumlah 17

Tabel 28
III. B. 7 Kepemilikan Sumber Air
Di Desa .
Tahun 2017

Kepemilikan Sumber Air

Jumlah
Milik Sendiri 10
Umum 7
Numpang 4
Jumlah 17

C. Hewan Peliharaan

Tabel 29
Kepemilikan Hewan Peliharaan
Di Desa .
Tahun 2017
 Hewan Pemeliharaan Jumlah
Ada 10
Tidak Ada 7
Jumlah 17

Tabel 30
Kondisi Letak Kandang
Di Desa .
Tahun 2017

Letak Kandang Jumlah

Dalam Rumah 10
Luar Rumah 7
Jumlah 17

Tabel 31
Kondisi Keadaan Kandang
Di Desa .
Tahun 2017

Keadaan Kandang Jumlah

Terawat 10
Tidak Terawat 7
Jumlah 17

D. Pengolahan Sampah

Tabel 32
Kepemilikan Tempat Pembuangan Sampah
Di Desa .
Tahun 2017

Tempat Pembuangan Sampah Jumlah

Ada 10
Tidak Ada 7
Jumlah 17

Tabel 33
Jenis Tempat Pembuangan Akhir Sampah Keluarga
 Di Desa .
Tahun 2017

TPA Sampah Jumlah

Lubang Sampah / Diangkut DLH 10
Sembarang Tempat 7
Jumlah 17

Tabel 34
Kepemilikan Tempat Pembuangan Sampah Sementara
Di Desa .
Tahun 2017

Tempat Pembuangan Sampah Sementara Jumlah

Ada 10
Tidak Ada 7
Jumlah 17

Tabel 35
Kondisi Tempat Pembuangan Sampah Sementara
Di Desa .
Tahun 2017

Kondisi Tempat Pembuangan Sampah Sementara Jumlah

Terbuka 10
Tertutup 7
Jumlah 17

III. C. 1 E. Jamban Keluarga

Tabel 36
Pemilikan Jamban Keluarga
Di Desa .
Tahun 2017

Pemilikan Jamban Keluarga Jumlah

Milik Sendiri 10
Tidak Memiliki Jamban 7
Jumlah 17

Tabel 37
 Tempat BAB Selain Jamban
Di Desa .
Tahun 2017

Tempat BAB Jumlah

WC Umum 10
Sembarangan Tempat 7
III. C. 2 Jumlah 17

Tabel 38
Jenis Jamban Yang Digunakan Keluarga
Di Desa .
Tahun 2017

Jenis Jamban Jumlah

Leher Angsa 10
Cemplung 7
Jumlah 17

III. D. 1 F. Pembuangan Air Limbah

Tabel 39
Pemilikan Sarana Pembuangan Air Limbah
Di Desa .
Tahun 2017

Sarana Pembuangan Air Limbah Jumlah

Ada 10
Tidak Ada 7
Jumlah 17

Tabel 40
Kondisi Sarana Pembuangan Air Limbah
Di Desa .
Tahun 2017

Kondisi Jumlah
Terbuka 10
Tertutup 7
Jumlah 17
 G. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan

Tabel 41
Jenis Fasilitas Sosial
Di Desa .
Tahun 2017

Jenis Fasilitas Sosial Jumlah

Pengajian 10
Olahraga 7
Arisan
Jumlah 17

Tabel 42
Jenis Fasilitas Kesehatan
Di Desa .
Tahun 2017

Jenis Fasilitas Kesehatan Jumlah

Posyandu 10
Polindes 7
puskesmas
Jumlah 17

Tabel 43
Penggunaan Fasilitas Kesehatan
Di Desa .
Tahun 2017

Penggunaan Faskes Jumlah

Ya 10
Tidak 7
Jumlah 17
III. D. 2
Tabel 44
Jangkauan Ke Fasilitas Kesehatan dengan Kendaraan Umum
Di Desa .
Tahun 2017
 Jangkauan Ke Faskes Jumlah
Ya 10
Tidak 7
Jumlah 17

IV. Kondisi Kesehatan Umum

A. Pelayanan Kesehatan Umum

Tabel 45
Pelayanan Kesehatan Terdekat
Di Desa .
Tahun 2017

Pelayanan Kesehatan Jumlah

Puskesmas/RS/Dokter Praktek 10
Dukun 7
Jumlah 17

Tabel 46
Kebiasaan Berobat Keluarga
Di Desa .
Tahun 2017

Kebiasaan Berobat Jumlah

Puskesmas 10
Rumah Sakit 7
Dokter Praktek 9
Dukun 9
Jumlah 17

Tabel 47
Sumber Dana Kesehatan Keluarga
Di Desa .
Tahun 2017

Sumber Dana Jumlah

ASKES / BPJS 10
Pribadi 7
Jumlah 17
 Tabel 48
Penyakit Dominan yang di Derita Keluarga
Di Desa .
Tahun 2017

Jenis Penyakit Jumlah

Hipertensi 10
Anemia 7
Jumlah 17

IV. 1 B. Kejadian Kesakitan

Tabel 49 A
Anggota Keluarga yang sakit Saat Ini
Di Desa .
Tahun 2017

Anggota Keluarga yang sakit saat ini Jumlah

Ya 10
Tidak 7
Jumlah 17

Tabel 49 B
Jenis Penyakit yang di derita Saat Ini
Di Desa .
Tahun 2017

Jenis Penyakit Jumlah

Hipertensi 10
Anemia 7
Jumlah 17

Tabel 50 A
Anggota Keluarga yang Cacat
Di Desa .
Tahun 2017

Anggota Keluarga Yang Cacat Jumlah

Ya 10
Tidak 7
 Jumlah 17

Tabel 50 B
Anggota Keluarga yang Cacat
Di Desa .
Tahun 2017

Jenis Cacat Jumlah

Fisik 10
Mental 7
Jumlah 17

Tabel 51 A
Anggota Keluarga yang Meninggal
dalam Kurun Waktu 6 Bulan terakhir
Di Desa ................. Tahun 2017

Anggota Keluarga Yang Meninggal Jumlah

Ya 10
Tidak 7
Jumlah 17

Tabel 51 B
Penyebab Meninggal
dalam Kurun Waktu 6 Bulan terakhir
Di Desa ................. Tahun 2017

Penyebab Meninggal Jumlah

Sakit .. 10
Bunuh diri? 7
Jumlah 17

V. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

A. KELUARGA BERENCANA

Tabel 52
Keikutsertaan PUS dalam Keluarga Berencana
Di Desa .
 Tahun 2017

Keikutsertaan KB Jumlah
Ya 10
Tidak 7
Jumlah 17

Tabel 53
Jenis Kontrasepsi Yang Digunakan
Di Desa .
Tahun 2017

Jenis KB Jumlah
Hormonal 10
V. A. 1 Non Hormonal 7
Jumlah 17

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Ibu Hamil
Tabel 54
Usia Ibu Hamil
Di Desa .
V. B. 2. 2 Tahun 2017

Usia Ibu Hamil Jumlah

Berisiko ( 20 thn) 10
Berisiko ( 35 thn)
Tidak berisiko 7
Jumlah 17

Tabel 55
Jumlah Paritas Sampai dengan Saat Ini
Di Desa .
Tahun 2017

Jumlah Paritas Jumlah

V. C. 1. 1 Primipara 10
Multipara
 Jumlah 10

Tabel 56
Usia Kehamilan Ibu Saat Ini
Di Desa .
Tahun 2017

Usia kehamilan Jumlah

Trimester I dan II 10
V. C. 1. 2 Trimester III 7
Jumlah 17

Tabel 57
Status Kehamilan Direncanakan/Diinginkan
Di Desa .
Tahun 2017

Status Kehamilan Direncanakan/Diinginkan Jumlah

Ya 10
V. C. 1. 4 Tidak 7
Jumlah 17

Tabel 58
Kunjungan ANC Ibu Hamil
Di Desa .
Tahun 2017

Kunjungan ANC Jumlah

Ya 10
V. C. 1. 5 Tidak Ke No 8 7
Jumlah 17

Tabel 59
Alasan Bumil Tidak Melakukan Pemeriksaan Kehamilan
Di Desa .
Tahun 2017

Alasan Tidak ANC Jumlah

Tidak Mau/Tidak Tahu 10
Tidak Ada Waktu/Sibuk 7
 Jumlah 17

Tabel 60
Keteraturan Kunjungan ANC Ibu Hamil
Di Desa .
Tahun 2017

Kunjungan ANC Jumlah

Teratur sesuai usia kehamilan 10
V. C. 1. 6 Tidak Teratur 7
Jumlah 17

Tabel 61
Imunisasi TT Pada Ibu Hamil
Di Desa .
Tahun 2017

Status Imunisasi TT Jumlah

Ya 10
V. C. 1. 9 Tidak 7
Jumlah 17

Tabel 62
Status Imunisasi TT Pada Ibu Hamil
Di Desa .
Tahun 2017

Status Imunisasi TT Jumlah

Lengkap 10
V. C. 1. 10 Belum Lengkap 7
Jumlah 17

Tabel 63
Ibu Hamil Mengkonsumsi Tablet Fe
Di Desa .
Tahun 2017
 Tablet Fe Jumlah
Ya 10
V. C. 1. 11 Tidak 7
Jumlah 17

Tabel 64
Alasan Tidak Mengkonsumsi Tablet Fe
Di Desa .
Tahun 2017

Tablet Fe Jumlah
Rasa Mual/ Muntah 10
V. C. 1. 12a Tidak Tahu/ Tidak Mau 7
Jumlah 17

Tabel 65
Mendapat Informasi tentang Kehamilan
Di Desa .
Tahun 2017

Mendapat Informasi tentang Kehamilan Jumlah

Ya 10
V. C. 1. 13 Tidak 7
Jumlah 17

Tabel 66
Sumber Informasi tentang Kehamilan
Di Desa .
Tahun 2017

Sumber informasi Jumlah

Petugas Kesehatan 10
V. C. 1. 14 Kader Kesehatan 7
Jumlah 17
LANJUTKAN DGN PENGKAJIAN IBU Hamil

2. Ibu Nifas (Post Partum)

 Tabel 67
Kunjungan Post Partum
Di Desa .
Tahun 2017

Kunjungan Post Partum Jumlah

Ya 10
V. C. 2. 1 Tidak 7
Jumlah 17

Tabel 68
Waktu Kunjungan Post Partum
Di Desa .
Tahun 2017

Waktu Kunjungan Jumlah

Minggu 1 postpartum 10
V. C. 2. 2 Minggu ke 6-7 Postpartum 7
Jika Ada Keluhan
Jumlah 17

Tabel 69
Tempat Kunjungan Post Partum
Di Desa .
Tahun 2017

Tempat Kunjungan Jumlah

Puskesmas/Posyandu 10
V. C. 2. 3 Rumah Sakit 7
Dukun
Jumlah 17
LANJUTKAN DGN PENGKAJIAN IBU NIFAS

3. Ibu Menyusui

Tabel 70
Pemberian ASI pada Bayi
Di Desa .
Tahun 2017
V. C. 2. 4
Pemberian ASI Jumlah
Ya 10
Tidak 7
Jumlah 17

Tabel 71
Usia Pemberian ASI pada Bayi
Di Desa .
Tahun 2017

Usia Pemberian ASI Jumlah

<6 Bulan 10
V. C. 3. 1 6 Bulan 7
Jumlah 17

Tabel 72
Batas Usia Pemberian ASI pada Bayi
Di Desa .
Tahun 2017

Batas Usia Pemberian ASI Jumlah

<6 Bulan 10
6 Bulan 7
Jumlah 17

Tabel 73
Alasan Tidak Memberikan ASI pada Bayi
Di Desa .
Tahun 2017

Alasan tidak memberikan ASI Jumlah

ASI Tidak Lancar/Habis 10
V. C. 3. 2 Tidak Tahu atau Tidak Mau memberikan ASI 7
Merusak Kecantikan
Jumlah 17

4. Bayi dan Balita

Tabel 74
 Bayi yang mendapat Imunisasi Dasar
Di Desa .
Tahun 2017

Bayi yang Mendapat Imunisasi Dasar Jumlah

Lengkap/ Belum Lengkap 10
Tidak lengkap 7
Jumlah 17

Tabel 75
Berat Badan Bayi Saat Lahir
Di Desa .
Tahun 2017

Berat Bayi Jumlah

V. C. 4. 1 2500 gr 10
< 2500 gr 7
Jumlah 17

Tabel 76
Pemberian MP-ASI pada Bayi usia 6 Bulan - 1 tahun
Di Desa .
Tahun 2017

Pemberian MP ASI Jumlah

V. C. 4. 2 Ya 10
Tidak 7
Jumlah 17

Tabel 77
Jenis MP-ASI yang Diberikan pada Bayi
Di Desa .
Tahun 2017

Jenis MP-ASI Jumlah

V. C. 4. 3 Makanan Pokok 10
Makanan Pokok dan Protein Nabati Hewani 7
Jumlah 17

Tabel 78
 Pemberian Vitamin A Pada Bayi
Di Desa .
Tahun 2017

Pemberian Vitamin A Jumlah

V. C. 4. 4 Ya 10
Tidak 7
Jumlah 17
LANJUTKAN DGN PENGKAJIAN BAYI BALITA

5. Lansia

Tabel 79
Jenis Kelamin Lansia
Di Desa .
Tahun 2017

V. C. 4. 5 Jenis Kelamin Jumlah

Laki-Laki 10
Perempuan 7
Jumlah 17

Tabel 80
Aktifitas Lansia Sehari-hari
Di Desa .
Tahun 2017

Aktifitas Lansia Jumlah

Ya 10
V. C. 5. 1 Tidak 7
Jumlah 17

6. Remaja'
Tabel 81
Kegiatan Remaja di Luar Sekolah
Di Desa .
Tahun 2017

Kegiatan Remaja Jumlah

Keagamaan 10
 Karang Taruna 7
Berolahraga/Seni
Tidak Beraktivitas
V. C. 5. 2 Jumlah 17

Tabel 82
Kebiasaan Remaja
Di Desa .
Tahun 2017

Kebiasaan Jumlah
Merokok 10
Minum Alkohol 7
Tidak Merokok
V. C. 5. 3 Jumlah 17

V. C. 5. 4

V. C. 6. 1
 Jumlah KK: 11
Jumlah Jiwa: 33
Jumlah Rumah : 6
Jumlah Usia Sekolah 6-64 THN: 20
Jumlah Usia Produktif 15-64 tahun: 7
Jumlah Sumur: 6
Jumlah Tmpt Penampungan air 6
V. C. 6. 3 Jumlah jamban 20
Jumlah PUS 15
Jumlah Akseptor 5
Jumlah yang mlami infertilenl 20
Jumlah Ibu Hamil 14
Jumlah Ibu post partum 9
Jumlah Ibu post partum yg dikunjungi 7
jumlah bayu 16
jumlah bayi> 6 bln 4
jumlah bayi/balita 8
jumlah bayi> 6 bln-1 tahun 5
JumlahRemaja 20
Jmlh Remaja Putri 11
Jmlh Remaja Putra 10
Jumlah Usia Reproduksi 10 thn 18
Jumlah Lansia (usia >= 55 Thn) 20
 FORMAT PENGUMPULAN DA

I DATA UMUM KELUARGA :

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : bagi kk Tabel 1
3. Umur : bagi kk Tabel 2
lamin 4. Agama : bagi kk Tabel 3
5. Pendidikan : bagi kk Tabel 4
6. Pekerjaan : bagi kk Tabel 5
7. Pendapatan : bagi kk Tabel 6
% 8. Alamat :
40.00
60.00
100.00

%
34.09
27.27
18.18
20.46
100.01

ma

%
48.48 48.49
30.30 30.30
21.21 21.21
99.99 100.00
 %
70.59
23.53
5.88
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGAUMUR HUBUNG

KELAMIN AN
NO NAMA (THN/BL ( L/P ) DENGAN
1 / jmlN)jiwa / jml jiwa KK
2
3
4 Tabel 7 Tabel 8
5
% 6
 3.03 3.03 7
3.03 3.03 8
3.03 3.03 9
3.03 3.03 10
36.36 36.37
24.24 24.24
27.27 27.27
99.99 100.00

in

%
48.48
51.52
100.00

%
22.64
22.64
22.64
22.64
7.55
1.89
100.00

%
58.82
 41.18
100.00

II KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM KELUARGA SEHARI-HARI

1. Cara pengolahan makanan dalam keluarga
a. Membeli
ga b. Memasak sendiri
2. Frekuensi makan keluarga dalam sehari
a. 1 - 2 kl
b. > 2 kali
% 3. Jenis makanan yang di konsumsi keluarga
58.82 a. Gizi Seimbang (Makanan pokok + laukpauk + sayur + buah + susu)
41.18 b. Gizi tidak seimbang
100.00 4. Garam yang digunakan dalam rumah tangga
a. Beryodium (dlm bentuk kristal, dalam kemasan)
b. Tidak Beryodium (dlm bentuk padat dan butiran besar)
5 Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
a. Di masak sampai mendidih selama 15 menit
b. Tidak dimasak

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

gga
 %
58.82
41.18
100.00

num

%
58.82
41.18
100.00

III KEADAAN LINGKUNGAN

A PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah saat ini
a. Milik pribadi
b. Bukan milik pribadi (rumah dinas, numpang , kontrak, k
Jika pilihan B tidak perlu melanjutkan ke pertanyaan 2 s/d 6
2. Jenis bangunan rumah
a. Permanen/ semi permanen (seluruh / sebagian bangun
% b Sederhana ( dinding pitate, atap rumbia, lantai tanah)
58.82 3. Keadaan ventilasi rumah
41.18 a. Memenuhi Syarat (10% dari luas lantai )
100.00 b. Tidak Memenuhi Syarat
4. Pencahayaan dalam Rumah
a. Baik ( bisa membaca dengan jelas jika berada dlm rum
b. Kurang
5. Kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan ? (diobservasi )
a. Bersih
b. Kotor (sampah berserakan, ada lalat dan kecoak)
%
58.82
41.18
100.00
 %
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

B SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air bersih untuk keperluan rumah tangga ?
 a. Ya
umah Tangga b. Tidak
2. Sumber air keluarga untuk keperluan memasak dan minum ?
a. PDAM
b. Bukan PDAM (sumur, mata air, sungai)
% 3. Jika menggunakan sumur (Berapakah jarak sumur dengan Septic Tank?)
58.82 a. < 10 Meter
41.18 b. > 10 meter
100.00 4. Kualitas Fisik air ( diobservasi )
a. Memenuhi syarat ( Tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak berbau )
b. Tidak memenuhi syarat
an Minum 5. Kebiasaan keluarga menampung air
a. Ya
b. Tidak
6. Jika Ya Bagaimanakah kondisi tempat penampungan air tersebut ? (observasi)
% a. Tertutup rapat
58.82 b. Terbuka
41.18 7. Berapa kali tempat penampungan air tersebut dibersihkan atau dikuras ?
100.00 a. > 2 kali/minggu
b. < 2 kali/minggu

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00
 %

58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
23.53
100.00
 %
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

uarga
 %
58.82
41.18
100.00

mentara

%
58.82
41.18
100.00

tara

%
58.82
41.18
100.00

C. JAMBAN KELUARGA
1. kepemilikan jamban keluarga
a. Milik sendiri b. Tidak memiliki jamban ( wc umum, sembarang tempat)
2. Jika ya, apakah jenis jambannya ?
a. Leher angsa b. Cemplung

%
58.82
41.18
100.00
 %
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18 D. PENGOLAHAN AIR LIMBAH DAN SAMPAH
100.00 1. Bagaimanakah keadaan penampungan air limbah tersebut ?
a. Memenuhi Syarat (ada peresapan dan tertutup)
b Tidak memenuhi syarat (sembarang tempat, terbuka, ada genangan)

%
58.82
41.18
100.00
2. Tempat pembuangan akhir sampah keluarga
a. Lubang Sampah/diangkut DLH
b. Sembarang Tempat

%
58.82
41.18
100.00
n

%
58.82
41.18

100.00

%
58.82
41.18

100.00

%
58.82
41.18
100.00

aan Umum
 %
58.82
41.18
100.00 Tabel 32 A
-------------------------------->

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
52.94
52.94
100.00

%
58.82
41.18
100.00
a

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
 100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

ana
 %
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82

41.18
100.00

C KESEHATAN IBU DAN ANAK

a) Ibu Hamil
1. Berapakah usia ibu saat ini ? : ...........Tahun
% a. Berisiko < 20 Tahun > 35 Tahun
100.00 b. Tidak Berisiko 20 - 35 Tahun
2. Berapakah usia kehamilan saat ini ? : .........minggu/ Bulan
 100.00 b. Trimester III Usia Kehamila 28 minggu - 40 minggu/ 7 - 10 bln

3. Kehamilan saat ini

a Primipara (kehamilam pertama kali dan tidak pernah keguguran)
b Multipara ( Ke .. )
4. Apakah kehamilan saat ini direncanakan / diinginkan ?
a. Ya
% b. Tidak
58.82 5. Apakah ibu memeriksakan kehamilan ?
41.18 a. Ya
100.00 b. Tidak (lanjut ke no : 8)
6. Jika ya :
10. Jika ya, sudah berapa kali ibu diimunisasi TT ?
an a. Lengkap
b. Belum Lengkap
11. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Tidak mau/tidak Tahu
% b. Tidak ada Waktu/sibuk
58.82 12. Apakah selama hamil ibu mengkonsumsi tablet Fe ?
41.18 a. Ya
100.00 b. Tidak, Alasannya........................---------------------------
13. Jika Ya, bagaimana cara meminumnya?
a Dikonsumsi sesuai usia kehamilan
b Dikonsumsi tidak sesuai dengan usia kehamilan
14. Apakah ibu pernah memperoleh informasi tentang kehamilan ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika ya, darimanakah ibu memperoleh informasi tersebut ?
% a. Petugas kesehatan b. Media
58.82 16. Apakah selama hamil ada pantangan makanan ?
41.18 a. Ya
100.00 b. Tidak
(Lanjutkan dengan format pengkajian Ibu Hamil)

ehamilan

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00
 %
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00
 b) Ibu Nifas / Ibu Post Partum
% 1. Pertolongan persalinan
58.82 a. Nakes
41.18 b. Non Nakes
100.00 2. Apakah petugas kesehatan melakukan kunjungan post partum ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali petugas kesehatan melakukan kunjungan ?
a. 1 - 2 kali
b. > 2 kali
4. Apakah selama masa nifas ada pantangan makanan ?
% a. Ya
58.82 b. Tidak
41.18 (Lanjutkan dengan format pengkajian Ibu Nifas)

100.00

%
58.82
41.18

100.00
 %
58.82
41.18
100.00

c) Ibu Menyusui
% 1. Apakah sejak lahir Bayi ibu diberikan ASI ?
58.82 a. Ya
41.18 b. Tidak, Alasannya..............................
100.00 2. Apakah ibu hanya memberikan ASI saja saat bayi berusia 0-6 bulan ?
a. Ya
b. Tidak, Alasannya..............................

%
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18

100.00
 %
58.82
41.18
100.00

d) Bayi dan Balita

% 1. Apakah bayi ibu sudah mendapatkan imunisasi dasar ? (klarifikasi di Buku KIA
58.82 a. Lengkap/belum lengkap
41.18 b. Tidak lengkap, Alasannya .................
100.00 2. Apakah bayi / balita ibu mendapatkan Vitamin A pada bulan Februari/Agustu
a. Ya
b. Tidak, Alasannya........................
1 tahun 3. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI ( MP ASI ) kepada bayi/ b
Bayi > 6 bln - 1 Thn
a. Ya
b. Tidak
% 4 Apakah jenis MP ASI yang sering diberikan ?
58.82 a. Pabrikan/instan b. Membuat sendiri
41.18 5. Berat Badan Bayi pada saat lahir
100.00 a. > 2500
b. < 2500 gr
(Lanjutkan dengan format pengkajian Bayi Balita)

%
58.82
41.18
100.00
 %
58.82
41.18
100.00

%
58.82
41.18
100.00

e) Remaja
% 1. Apakah anda punya kebiasaan merokok ?
58.82 a. Ya
41.18 b. Tidak
100.00 2. Apakah kegiatan yang anda lakukan untu mengisi waktu luang ?

a. Berolah raga/Seni

b. Mengikuti kegiatan organisasi kemasyarakatan

3 Apakah remaja putri mengalami gangguan saat menstruasi ?
a. Ya ( nyeri, gangguan siklus)
b. Tidak
% 4. Apakah remaja putri mengalami keputihan ?
58.82 a. Ya ( banyak, berbau, gatal)
41.18 b. Tidak

100.00 (Lanjutkan dengan format pengkajian Remaja)

%
58.82
41.18

100.00

f) Lansia
1. Apakah lansia mempunyai kebiasaan merokok ? Tabel 76
a. Ya b. Tidak /Lansia
2. Apakah lansia masih aktif melaksanakan kegiatan sehari Tabel 77
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada dukungan keluarga terhadap lansia ?
RMAT PENGUMPULAN DATA
 KETERAN
PENDIDIKAN PEKERJAAN GAN
/ jml jiwa / jml usia produktif
dasar/menengah bekerja
tinggi tidak
Tabel 9 Tabel 10
 Tabel 11
/KK

Tabel 12
/KK

Tabel 13
uk + sayur + buah + susu) /KK

Tabel 14
/KK
butiran besar)
Tabel 15
/KK
 Tabel 17
/KK
rumah dinas, numpang , kontrak, kos-kosan)
anjutkan ke pertanyaan 2 s/d 6
Tabel 17
manen (seluruh / sebagian bangunan rumah terbuat dari batu) /jml rumah
g pitate, atap rumbia, lantai tanah)
Tabel 18
10% dari luas lantai ) /jml rumah

Tabel 19
a dengan jelas jika berada dlm rumah) /jml rumah

ra keseluruhan ? (diobservasi ) Tabel 20

/jml rumah
erakan, ada lalat dan kecoak)
h untuk keperluan rumah tangga ? Tabel 21
 /jml rumah

k dan minum ? Tabel 22

/jml rumah

mur dengan Septic Tank?) Tabel 23

/jml rumah

Tabel 24
berasa, dan tidak berbau ) /jml rumah

Tabel 25
/jml rumah

ungan air tersebut ? (observasi) Tabel 26

/jml penampung air

dibersihkan atau dikuras ? Tabel 27

/jml penampung air
Tabel 28
 /jml rumah

Tabel 29
/jml jaga
n ( wc umum, sembarang tempat)
bah tersebut ? Tabel 30
rtutup) /jml rumah
pat, terbuka, ada genangan)

Tabel 31
/jml rumah
Tabel 32 A
--------------------------------> Tabel 32 B /Jiwa
Tabel 33

/KK
 Tabel 36
/PUS

Tabel 37
/akseptor

Tabel 44
/jml bumil

nggu/ Bulan Tabel 45

40 minggu/ 7 - 10 bln

Tabel 46
tidak pernah keguguran) /jml bumil

Tabel 47
/jml bumil

Tabel 48
/jml bumil

Tabel 49
Tabel 53
/di TT

Tabel 54
/tdk TT

Tabel 55
/Bumil
Tabel 56
Tabel 57
/konsumsi

tang kehamilan ? Tabel 58

/Bumil
asi tersebut ? Tabel 59
/dpt info
Tabel 60
/Bumil
 Tabel 61
/PP

ost partum ?
Tabel 62
/PP
unjungan ?
Tabel 63
/PP
Tabel 64
/PP

/ PP yg diknjungi
 Tabel 65
/jml bayi

aat bayi berusia 0-6 bulan ? Tabel 66

/usia > 6 bln
nisasi dasar ? (klarifikasi di Buku KIA) Tabel 67
/jml bayi

amin A pada bulan Februari/Agustus? Tabel 68

/jml bayi

amping ASI ( MP ASI ) kepada bayi/ balita ? Tabel 69

/jml bayi/balita

Tabel 70
/usia > 6 bln
Membuat sendiri

Tabel 71
/usia > 6 bln
at pengkajian Bayi Balita)
 Tabel 72
/Remaja

mengisi waktu luang ? Tabel 73

/Remaja

kemasyarakatan
an saat menstruasi ? Tabel 74
/Remaja

Tabel 75
/Remaja
mat pengkajian Remaja)

/Lansia
Tabel 78
Gorontalo,...

Petugas Pengumpul Data :

Nama :
NIM :
:

Tanda Tangan : _______________________

 FORMAT PENGUMPULAN DATA

I. DATA UMUM KELUARGA :

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : bagi kk Tabel 1
3. Umur : bagi kk Tabel 2
4. Agama : bagi kk Tabel 3
5. Pendidikan : bagi kk Tabel 4
6. Pekerjaan : bagi kk Tabel 5
7. Pendapatan : bagi kk Tabel 6
8. Alamat :

B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

UMUR KELAMIN ( HUBUNGAN
NO NAMA PENDIDIKAN
(THN/BLN) L/P ) DENGAN KK

1 / jml jiwa / jml jiwa / jml jiwa

2 dasar/menengah
3 tinggi
4 Tabel 7 Tabel 8 Tabel 9
5
6
7
8
9
10

II. KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM KELUARGA SEHARI-HARI

1. Cara pengolahan makanan dalam keluarga
a. Membeli
b. Memasak sendiri
2. Frekuensi makan keluarga dalam sehari
a. 1 - 2 kl
b. > 2 kali
3. Jenis makanan yang di konsumsi keluarga
a. Gizi Seimbang (Makanan pokok + laukpauk + sayur + buah + susu)
b. Gizi tidak seimbang
4. Garam yang digunakan dalam rumah tangga
a. Beryodium (dlm bentuk kristal, dalam kemasan)
b. Tidak Beryodium (dlm bentuk padat dan butiran besar)
5 Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
a. Di masak sampai mendidih selama 15 menit
b. Tidak dimasak

III. KEADAAN LINGKUNGAN

A PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah saat ini
a. Milik pribadi
b. Bukan milik pribadi (rumah dinas, numpang , kontrak, kos-kosan)
Jika pilihan B tidak perlu melanjutkan ke pertanyaan 2 s/d 6
2. Jenis bangunan rumah
a. Permanen/ semi permanen (seluruh / sebagian bangunan rumah terbuat dari batu)
 b Sederhana ( dinding pitate, atap rumbia, lantai tanah)
3. Keadaan ventilasi rumah
a. Memenuhi Syarat (10% dari luas lantai )
b. Tidak Memenuhi Syarat
4. Pencahayaan dalam Rumah
a. Baik ( bisa membaca dengan jelas jika berada dlm rumah)
b. Kurang
5. Keadaan lantai rumah
a. Tanah
b. Permanen/ semi permanen (papan/ plester/ tegel)
6. Kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan ? (diobservasi )
a. Bersih
b. Kotor (sampah berserakan, ada lalat dan kecoak)
B SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air bersih untuk keperluan rumah tangga ?
a. Ya
b. Tidak
2. Sumber air keluarga untuk keperluan memasak dan minum ?
a. PDAM/ MATA AIR
b. Bukan PDAM (sumur, mata air, sungai)
3. Jika menggunakan sumur (Berapakah jarak sumur dengan Septic Tank?)
a. < 10 Meter
b. 10 meter
4. Kualitas Fisik air ( diobservasi )
a. Memenuhi syarat ( Tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak berbau )
b. Tidak memenuhi syarat
5. Kebiasaan keluarga menampung air
a. Ya
b. Tidak
6. Jika Ya Bagaimanakah kondisi tempat penampungan air tersebut ? (observasi)
a. Tertutup rapat
b. Terbuka
7. Berapa kali tempat penampungan air tersebut dibersihkan atau dikuras ?
a. > 2 kali/minggu
b. < 2 kali/minggu
C. HEWAN PELIHARAAN
1. Apakah keluarga punya hewan ternak?
a. Ada b. Tidak ada
2. Bagaimana letak kandang?
a. Dalam Rumah b. Luar rumah
3 Bagaimana keadaan kandang?
a. Terawat b. Tidak terawat.
D. PENGOLAHAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
a. Ada b. Tidak ada
2. Tempat pembuangan akhir sampah keluarga
a. Lubang Sampah/diangkut DLH
b. Sembarang Tempat
3. Tempat pembuangan sampah sementara.
a. Ada b. Tidak ada
4. Kondisi Tempat pembuangan sampah sementara.
a. Terbuka b. Tertutup
E. JAMBAN KELUARGA
1. Kepemilikan jamban keluarga
a. Milik sendiri b. Tidak memiliki jamban ( wc umum, sembarang tempat)
2. Jika TIDAK, dimana tempat BAB keluarga?
a. WC Umum b. Sembarang tempat
 3. Jika ya, apakah jenis jambannya ?
a. Leher angsa b. Cemplung
F. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah rumah dilengkapi dengan sarana pembuangan air limah?
a. Ya b. Tidak ada
2. Kondisi sarana pembuangan air limah?
a. Terbuka b. Tertutup
G. FASILITAS SOSIAL DAN FASILITAS KESEHATAN
1. Jenis Fasilitas Sosial di desa.
a. Pengajian b. Olahraga c. lainnya .
2. Jenis Fasilitas Kesehatan di desa.
a. Posyandu b. Polindes c. lainnya .
3. Menggunakan Fasilitas Kesehatan di desa.
a. Ya b. Tidak ada
4. Apakah Fasilitas Kesehatan di desa mudah dijangkau dengan kendaraan umum?.
a. Ya b. Tidak ada

IV. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. PELAYANAN KESEHATAN UMUM
1. Pelayanan kesehatan terdekat.
a. Puskesmas/ RS/ Dokter praktek b. Dukun
2. Kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit ?
a. Puskesmas b. Rumah Sakit c. Dokter praktek d. Dukun
3. Sumber dana kesehatan keluarga.
a. ASKES/ BPJS b. Pribadi
4. Penyakit dominan yang diderita keluarga
a. ..
b. ..
B. KEJADIAN KESAKITAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini?
a. Ya ( Jenis penyakit ............................... ) --------------------------------> Tabel 49 B
b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang cacat? --------------------------------> Tabel 50 a
a. Ya ( Fisik : .......................................) --------------------------------> Tabel 50 B
( Mental : .......................................) /JUMLAH PENDUDUK
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ?
a. Ya (nama , umur, penyebab)
b. Tidak Tabel 51B
/Jiwa
V. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK
A. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah Bapak/Ibu saat ini ikut KB ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah jenis KB yang digunakan saat ini ?
a. Hormonal ( )
b. Non Hormonal (.)

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK

a) Ibu Hamil
1. Berapakah usia ibu saat ini ? : ...........Tahun
a. Berisiko < 20 Tahun
b. Tidak Berisiko 20 - 35 Tahun
c. Berisiko > 35 Tahun
2 Kehamilan saat ini
 a Primipara (kehamilam pertama kali dan tidak pernah keguguran)
b Multipara ( Ke .. )
3 Berapakah usia kehamilan saat ini ? : .........minggu/ Bulan
a. Trimester I - II Usia Kehamila 0 - 27 minggu/ 0 - 6 bln
b. Trimester III Usia Kehamila 28 minggu - 40 minggu/ 7 - 10 bln
4. Apakah kehamilan saat ini direncanakan / diinginkan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak (lanjut ke no : 8)
6. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Tidak mau/tidak Tahu
b. Tidak ada Waktu/sibuk
7. Jika ya :
a. Teratur ( sesuai usia kehamilan)
b. Tidak teratur
8 Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, sudah berapa kali ibu diimunisasi TT ?
a. Lengkap
b. Belum Lengkap
10 Apakah selama hamil ibu mengkonsumsi tablet Fe ?
a. Ya
b. Tidak, Alasannya.............................. --------------------------------> Tabel 64
11 Apakah ibu pernah memperoleh informasi tentang kehamilan ?
a. Ya b. Tidak
12 Jika ya, darimanakah ibu memperoleh informasi tersebut ?
a. Petugas kesehatan b. Kader Kesehatan
(Lanjutkan dengan format pengkajian Ibu Hamil)
b) Ibu Post Partum
1. Apakah ibu melaksanakan kunjungan postpartum?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, Kapan?
a. Minggu pertama postpartum
b. Minggu 6-7 postpartum
c. Jika ada keluhan
3. Dimana ibu melakukan kunjungan?
a. Puskesmas/ posyandu b. Rumah Sakit c. Dukun

(Lanjutkan dengan format pengkajian Ibu Nifas)

c) Ibu Menyusui
1. Apakah Bayi ibu diberikan ASI ?
a. Ya
b. Tidak.
2. Jika ya, berapa usia anak yang sedang disusui?
a. < 6 bulan
b. 6 bulan
3. Sampai usia berapa tahun anak disusui?
a. < 6 bulan
b. 6 bulan
4. Jika tidak menyusui, apa alasannya?
a. ASI TIDAK LANCAR/ HABIS
b. TIDAK TAHU ATAU TIDAK MAU MEMBERIKAN ASI
c. Merusak kecantikan ibu
d) Bayi dan Balita
1. Apakah bayi ibu sudah mendapatkan imunisasi dasar ? (klarifikasi di Buku KIA)
a. Lengkap/belum lengkap
b. Tidak lengkap, Alasannya .................
2. Berat Badan Bayi pada saat lahir
a. > 2500
b. < 2500 gr
3. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI ( MP ASI ) kepada bayi/ balita ?
Bayi > 6 bln - 1 Thn
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah jenis MP ASI yang sering diberikan ?
a. Makanan pokok saja
b. Makanan pokok dan protein hewani/ nabati.
5. Apakah bayi / balita ibu mendapatkan Vitamin A pada bulan Februari/Agustus?
a. Ya
b. Tidak, Alasannya........................
(Lanjutkan dengan format pengkajian Bayi Balita)
e) Lansia
1. Jenis Kelamin Lanjut Usia (lansia)
a. Laki-laki.
b. Perempuan
2. Apakah lansia masih aktif melaksanakan kegiatan sehari-hari ?
a. Ya b. Tidak

f) Remaja
1. Kegiatan remaja di luar sekolah
a. Keagamaan
b. Karang Taruna
c. Berolah raga/Seni
d. Lainnya
2. Kebiasaan remaja
a. Merokok
b. Minum Alkohol
c. Lainnya
(Lanjutkan dengan format pengkajian Remaja)

Gorontalo,...

Petugas Pengumpul Data :

Nama
NIM

Tanda Tangan
 PEKERJAAN KETERANGAN

/ jml usia
produktif
bekerja
tidak
Tabel 10

Tabel 11
/KK

Tabel 12
/KK

Tabel 13
/KK

Tabel 14
/KK

Tabel 15
/KK

Tabel 16
/KK

Tabel 17
/jml rumah
 Tabel 18
/jml rumah

Tabel 19
/jml rumah

Tabel 20
/jml rumah

Tabel 21
/jml rumah

Tabel 22
/jml rumah

Tabel 23
/jml rumah

Tabel 24
/jml rumah

Tabel 25
/jml rumah

Tabel 26
/jml rumah

Tabel 27
/jml penampung air

Tabel 28
/jml penampung air

Tabel 29
/jml rumah
Tabel 30
/jml rumah
Tabel 31
/jml rumah

Tabel 32
/jml rumah
Tabel 33
/jml rumah

Tabel 34
/jml rumah
Tabel 35
/jml rumah

Tabel 36
/jml rumah
Tabel 37
/jml jaga
 Tabel 38
/jml jaga

Tabel 39
/jml rumah
Tabel 40
/jml rumah

Tabel 41
/jml rumah
Tabel 42
/jml rumah
Tabel 43
/jml rumah
Tabel 44
/jml rumah

Tabel 45
/KK
Tabel 46
/KK
Tabel 47
/Jiwa
Tabel 48
/Jiwa

Tabel 49 A
/Jiwa

/Jiwa

Tabel 51 A
/Jiwa

Tabel 52
/PUS

Tabel 53
/akseptor

Tabel 54
/jml bumil

Tabel 55
/jml bumil

Tabel 56
/jml bumil

Tabel 57
/jml bumil

Tabel 58
/jml bumil

Tabel 59
/yg tdk anc

Tabel 60
/yg anc

Tabel 61
/bumil
Tabel 62
/di TT

Tabel 63
/Bumil

Tabel 65
/Bumil
Tabel 66
/dpt info

Tabel 67
/postpartum

Tabel 68
/postpartum

Tabel 69

/ PP yg diknjungi

Tabel 70 A
/jml bayi

Tabel 71
/usia > 6 bln

Tabel 72
/usia > 6 bln

Tabel 73
/usia > 6 bln
 Tabel 74 No.6
/jml bayi

No.10
Tabel 75
/usia > 6 bln
Tabel 76 No.15
/jml bayi/balita

Tabel 77 No.17
/usia > 6 bln

Tabel 78 No.18
/jml bayi

Tabel 79
/Lansia

Tabel 80
/Lansia

Tabel 81
/Remaja

Tabel 82
/Remaja

...

Data :

:
:
:

: _______________________