SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Amalia Putri
Tempat dan Tanggal Lahir : Jambi, 4 Desember 1993
Agama : Islam
Alamat : Jalan Dr Siwa Bessy Rt.08 No.22 Kec.Telanaipura
Kel.Buluran Kenali Kota Jambi Jambi
Nomor KTP : 1571014412930021
Nomor Telp/HP : 082372743293
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS,PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah
5. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
6. Tidak pernah serta tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian
barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika,
Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik
Indonesia.
7. Tidak merokok
8. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementrian Kesehatan, bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat 5 (lima) tahun sejak
diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar.

Jambi, 22 September 2017

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

Amalia Putri