Anda di halaman 1dari 2

NAMA PASIEN :

NO. RM. :
UMUR :
RUANG/KELAS :
DOKTER :
HARI/TANGGAL :

DAFTAR CEK-LIST PRE-OPERASI

Tanggal : .............................................. Jenis Operasi...................................................................................


......................................................................................................................................................................
Lengkap Tidak Ya Tidak dapat dilaksanakan

PENGECEKAN PERAWAT RUANGAN PERAWAT KAMAR BEDAH


1 Identitas o.s sudah lengkap dan benar
2 S.I.O harus sudah ditandatangani
3 Sudah ada catatan alergi o.s
4 Observasi T.N.S.P terakhir sudah ada dan
di sertai O.K
5 Pencukuran sudah dilakukan
6 Premedikasi sudah diberikan, dicatat dan dikirim
Sertakan terapi list ke O.K.
7 Gigi Palsu, rambut palsu o.s sudah diangkat
8 Kontak Lens & kaca mata sudah dilepas
9 Protese/alat bantu sudah diangkat
10 Cat kuku & make up sudah dibersihkan
11 Segala perhiasan dilepaskan(diberikan kepada
keluarga atau kepala ruangan & di catat)
12 Cincin dilepaskan, bila cincin kawin tidak dapat
dilepas, plester kain pada jari
13 Catatan Keseimbangan Cairan Disertakan ke O.K
14 Status Pasien lengkap disertakan ke O.K
15 Pasien diturunkan dengn pakaian khusus O.K
16 Hasil Lab/RO sudah disertakan
17 Puasa Jam : .........................................................

Pengosongan Kandungan Kemih / Kateter Pkl : ...............................................


Obat terakhir yang diterima Pasien : .................................................................
Infus dengan : ........................................................Sebanyak .......................CC

Tanpa Lavamen Lavamen Rendah Lavamen Tinggi


Berhasil Berhasil Berhasil

Permintaan darah Pkl : ..................................................


Darah diterima Pkl : ......................................................

Tanda tangan Perawat Ruangan Tanda tangan Perawat Kamar Bedah

(.............................................) (.......................................................)

* CHECK LIST YANG PERLU


MAR BEDAH