Anda di halaman 1dari 2

KLINIK RAWAT INAP PERMATA

Jl. RA. Kosasih No. 112 Sukabumi


Telp. (0266) 219188 Fax. (0266) 6247781

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


NAMA : .................................................................................................................................................................
NO. RM : .................................................................................................................................................................
RUANG/KELAS : .................................................................................................................................................................
DOKTER : .................................................................................................................................................................
HARI/TANGGAL : .................................................................................................................................................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : .................................................................................................................................................................
Umur/Kelamin : ..................Tahun/Laki-laki/Perempuan
Alamat : .................................................................................................................................................................
................................................................................................................................
No. KTP : .................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa**)...................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya*),dengan
Nama : ..............................................................................................................................................................
Umur/Kelamin : .....................Tahun/Laki-laki/Perempuan
Alamat : ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
No. KTP : ..............................................................................................................................................................
Kelas/Kamar : ..........................................................................................................................................................
No. Rek. Medis : .............................................................................................................................................................
Setelah menerima informasi :
a. Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah
dijelaskan oleh dokter dan telah saya pahami sepenuhnya.
b. Persetujuan dilakukan tindakan lebih lanjut, apabila pada waktu tindakan medis pertama ternyata demi keselamatan
jiwa.
c. Persetujuan dilakukan tindakan pembiusan (ANESTESI) umum atau lokal untuk dapat di lakukan tindakan medis
tersebut.
d. Persetujuan pemasangan alat-alat bantu lainnya sehubungan dengan tindakan tersebut diatas
berupa................................................................................................................................................................................

Dokter yang melakukan Yang membuat pernyataan Sukabumi, ..........................................20.....


Tindakan Pembedahan Pasien Perawat
1. ............................................

(........................................) (.........................................) ( ...........................................)


Tandatangan & nama jelas Tandatangan & nama jelas Tandatangan & nama jelas

Dokter yang melakukan Yang membuat pernyataan Perawat


Tindakan Anasthesi Keluarga Pasien 2. ..........................................

(.......................................) ( ........................................) ( ........................................... )


Tandatangan & nama jelas Tandatangan & nama jelas Tandatangan & nama jelas

**) Isi dengan jelas tindakan medis yang akan di lakukan


*) Lingkari dan coret yang tidak perlu