Anda di halaman 1dari 2

KLINIK RAWAT INAP PERMATA

Jl. RA. Kosasih No. 112 Sukabumi


Telp.(0266) 219188 , (0266) 6245414 - Fax. (0266) 6247781

RENCANA TINDAKAN OPERATIF


NAMA : ..................................................................................................................................................
NO. RM : ..................................................................................................................................................
RUANG/KELAS : ..................................................................................................................................................
DOKTER : ..................................................................................................................................................
HARI/TANGGAL : ..................................................................................................................................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : .................................................................................................................................................
Umur/Kelamin : ..................Tahun/Laki-laki/Perempuan
Alamat : .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
No. KTP : .................................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ............................................................................................................................................. ....
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Rencana Tindakan : OPERASI


Jenis tindakan Operasi : LOKAL/KECIL/SEDANG/BESAR/KHUSUS
ELEKTIF/CITO
ANESTESI/NON ANESTESI

Tarif Tindakan Operasi Sesuai Ruangan


1. ELEKTIF

NO TINDAKAN VIP KLS 1 KLS 2

1 Operasi Lokal Tarif disesuaikan dengan Tarif disesuaikan dengan Tarif disesuaikan dengan
jenis tindakan jenis tindakan jenis tindakan

2 Operasi Kecil Rp. 2.220.000 Rp. 1.998.000 Rp. 1.776.000

3 Operasi Sedang Rp. 5.328.000 Rp. 4.662.000 Rp. 3.996.000

4 Operasi Besar Rp. 7.770.000 Rp. 6.660.000 Rp. 5.550.000

5 Operasi Khusus Rp. 9.324.000 Rp. 7.548.000 Rp. 6.660.000


2. CITO

NO TINDAKAN VIP KLS 1 KLS 2

1 Operasi Lokal Cito Tarif disesuaikan dengan Tarif disesuaikan dengan Tarif disesuaikan dengan
jenis tindakan jenis tindakan jenis tindakan

2 Operasi Kecil Cito Rp. 3.885.000 Rp. 3.663.000 Rp. 3.441.000

3 Operasi Sedang Cito Rp. 6.993.000 Rp. 6.327.000 Rp. 5.661.000

4 Operasi Besar Cito Rp. 9.435.000 Rp. 8.325.000 Rp. 7.215.000

5 Operasi Khusus Cito Rp. 10.989.000 Rp. 9.213.000 Rp. 8.325.000

3. NON ANESTESI

NO TINDAKAN VIP KLS 1 KLS 2

1 Operasi Lokal Tarif disesuaikan dengan Tarif disesuaikan dengan Tarif disesuaikan dengan
jenis tindakan jenis tindakan jenis tindakan

2 Operasi Kecil Rp. 2.992.500 Rp. 2.775.000 Rp. 2.558.500

3 Operasi Sedang Rp. 5.260.500 Rp. 4.759.500 Rp. 4.258.500

4 Operasi Besar Rp. 7.097.500 Rp. 6.262.500 Rp. 5.427.500

5 Operasi Khusus Rp. 8.266.500 Rp. 6.930.500 Rp. 6.626.500

# Estimasi Biaya belum termasuk:


- Ruangan
- Obat & Alkes
- Penunjang Lain( Lab, Rongent, dll)
- Konsul & Visite Dokter

Dokter yang melakukan Yang membuat pernyataan Sukabumi, ..........................................20.....


Tindakan Pembedahan Pasien Perawat
1. ...............................................

(........................................) (.........................................) ( ...................................................)


Tandatangan & nama jelas Tandatangan & nama jelas Tandatangan & nama jelas

**) Isi dengan jelas tindakan medis yang akan di lakukan


*) Lingkari dan coret yang tidak perlu