DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK Tanggal Jenis Berat Badan NO TLP Tanggal BB TB

No (Nomor Induk Kependudukan) ANAK KE NAMA ANAK Lahir Kelamin Lahir (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH ORANG TUA ALAMAT RT RW Pengukuran (Kg) (Cm)
 Cara Ukur Asi Eksklusif IMD Vitamin A Vitamin A Ada Buku
1=Telentang 1=Ya 1=Ya Februari Agustus KIA
2=berdiri 2= Tidak 2=Tidak 1=YA 2=Tidak 1=YA 2=Tidak 1=YA 2=Tidak