SPM Fasilitasi 2015

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA
UPTD PUSKESMAS BUKATEJA

Jl. Argandaru No. 03, Telp. (0286) 476050
Kepada :
Nomor : 900 / /2015 Yth, Bupati Purbalingga
Lamp. : 1 ( satu ) bendel Cq. Ka. DPPKAD Kab. Purbalingga
Hal : Permohonan Penerbitan di- Purbalingga
Pengesahan Belanja
Dengan memperhatikan Surat Edaran Menteri dalam Negeri No 900/ 2280/SJ Tentang Petunjuk Teknis
Penganggaran Pelaksanaan dan Penatausahaan, serta Pertanggungjawaban Dana kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, bersama ini kami mengajukan
permohonan untuk diterbitkan Surat Penerbitan Pengesahan Belanja dengan SPM Nomor: 0007/JKN/1.02.01.11/2015
tanggal Juni 2015 sebagai berikut :
1. Jumlah Pembayaran yang diminta : NIHIL
2. Keperluan untuk : Membayar Belanja bahan makanan dan minuman rapat

Fasilitasi Kegiatan Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
3. Bendahara Pengeluaran / Pihak ketiga : Puskesmas Kejobong / Eleven Rubiwiyarni
4. Alamat : Jl. Raya Kejobong
5. Nomor Surat Penyediaan Dana (SPD) :
6. Nomor NPWP : 00.656.955.2-529.000
7. Yang mempunyai Rekening di Bank : PT. Bank BPD Jateng Cabang Purbalingga
8. Nomor Rekening : 3-027-15335-5
Kelengkapan dokumen permohonan Pengesahan Belanja sebagaimana terlampir
Kemudian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih
Kejobong, Juni 2015

Pengguna Anggaran
dr. RUNDITO
NIP. 19730421 200701 1 011
25,000
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA
UPTD PUSKESMAS BUKATEJA

Jl. Argandaru No. 3, BukatejaKejobong Kabupaten Purbalingga
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN PENGESAHAN BELANJA
Sehubungan dengan pengajuan Surat Penerbitan Pengesahan Belanja ( SP2B ) , dengan SPM Nomor :
0007/ 1.02.01.11/2015 tanggal Juni 2015 sebesar Nihil, kami selaku Pengguna Anggaran / Kuasa
Pengguna Anggaran menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan lain, dan akan dipergunakan untuk membiayai
kegiatan khusus sesuai saat pengajuan SP2B kepada Kuasa BUD serta sesuai dengan DPA - SKPD
2. Senantiasa bertanggungjawab atas kebenaran lampiran
3. Uang yang diminta tersebut akan kami pertanggungjawabkan sesuai ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi pengajuan SP2B pada SKPD kami
Kejobong, Juni 2015

Pengguna Anggaran
dr. RUNDITO
NIP. 19730421 200701 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SURAT PERMOHONAN MENGESAHKAN(SPM)
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 00003/1.02.01.11/2015
(diisi oleh PPK-SKPD )
KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH
KABUPATEN PURBALINGGA Potongan-potongan :
Supaya menerbitkan SP2B kepada
SKPD : Puskesmas Kejobon No No. Rekening Uraian Rekening Jumlah ( Rp )

1 1.02.1.02.13.00.00.7.3.3 pengesahan JKN 525,000
Bendahara Pengeluaran / : Puskesmas Kejobong/ Eleven Rubiwiyarni 2
Pihak ketiga 3
Nomor Rekening Bank : 3-027-15335-5 4
NPWP : 00.656.955.2-529.000
Dasar Pembayaran/No. dan tgl. SPD : SPD No. 098 , 2 Januari 2015
Jumlah Potongan
Untuk keperluan : Membayar belanja makanan dan minuman rapat
Fasilitasi Kegiatan Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif Informasi (Tidak mempengaruhi jumlah pembayaran SPM )
Belanja Langsung No Uraian Jumlah Keterangan

Pembebanan pada kode rekening : 1 PPN
1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02 Membayar belanja makanan dant Rp 525,000 2 PPh 9,545
minuman rapat bulan maret 2015
3 ..
Jumlah Rp 9,545 0,-

Uang sejumlah :
( NIHIL)
Kejobong, Juni 2015

Jumlah SPP yang diminta Rp 525,000 Kepala Puskesmas
( lima ratus dua puluh lima ribu rupiah )
No.dan tgl SPP : 00003/1.02.01.11/2015, April 2015 dr. RUNDITO

NIP. 19730421 200701 1 011
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 00005/1.02.01.11/2015

1 1.02.1.02.13.00.00.7.3.3 pengesahan JKN 2,170,000
Pihak ketiga 3
NPWP : 00.656.955.2-529.000
Jumlah Potongan
Fasilitasi Kegiatan Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif (Tidak mempengaruhi jumlah pembayaran SPM )

1.02.1.02.01.25.02.5.2.1.01.01 Membayar honorarium Panitia Pelaksana Rp 120,000 2 PPh 73,726
kegiatan
1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02 Membayar belanja makanan dan Rp 1,050,000 3 ..
minuman rapat bulan April 2015
1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15.01 Membayar Perjalanan Dinas dalam Daerah Rp 1,000,000
Jumlah Rp 73,726 0,-

Uang sejumlah :
( NIHIL)
Kejobong, Mei 2015

Jumlah SPP yang diminta Rp 2,170,000 Pengguna Anggaran
(dua juta seratus tujuh puluh ribu rupiah )
No.dan tgl SPP : 00005/1.02.01.11/2015, Mei 2015

dr. RUNDITO
NIP. 19730421 200701 1 011

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 00007/1.02.01.11/2015

1 1.02.1.02.13.00.00.7.3.3 pengesahan JKN 1,475,000
Pihak ketiga 3
NPWP : 00.656.955.2-529.000
Jumlah Potongan
Fasilitasi Kegiatan Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif (Tidak mempengaruhi jumlah pembayaran SPM )

1.02.1.02.01.25.02.5.2.1.01.01 Membayar honorarium Panitia Pelaksana Rp 180,000 2 PPh 40,818
kegiatan
1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02 Membayar belanja makanan dan Rp 875,000 3 ..
minuman rapat
1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15.01 Membayar Perjalanan Dinas dalam Daerah Rp 420,000
Jumlah Rp 40,818 0,-

Uang sejumlah :
( NIHIL)
Kejobong, Juni 2015

Jumlah SPP yang diminta Rp 1,475,000 Pengguna Anggaran
(satu juta empat ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )
No.dan tgl SPP : 00007/1.02.01.11/2015, Juni 2015

dr. RUNDITO
NIP. 19730421 200701 1 011
pph
140,000
76,000
32,000
83,200
52,000
53,000
436,200
13,000 140,000
28,000 76,000
119,300 32,000
35,000 83,200
195,300 52,000
53,000
436,200
31,818
9,000
40,818
SPP-1
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN (SPP)

Nomor : 00003/1.02.01.11/2015
Uang Persediaan Ganti Uang Tambahan Uang Pembayaran

Persediaan Persediaan Langsung
(1) SPP-UP (2) SPP-GU (3) SPP-TU (4) SP2B V
Kode Kode
1 SKPD : Dinas Kesehatan (1.02) 7 Urusan Pemerintahan : Kesehatan ( 1.02 )
2 Unit Kerja : Puskesmas Kejobong (1.02.06)
3 Alamat : Jl. Raya Kejobong 8 Nama Program : - (........)
4 No.DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.25.02.5.2 - (........)
9 Nama Kegiatan :
5 Tahun Anggaran : 2015 Fasilitasi Kegiatan Promotif, Preventif, Kuratif dan
6 Bulan : April Rehabilitatif (1.02.1.02.01.25.02)
Kepada
Yth.Pengguna Anggaran
SKPD Puskesmas Kejobong
di- Purbalingga
Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Nomor 69 Tahun 2014 tanggal 30 Desember 2014 tentang
penjabaran APBD tahun 2015, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pengesahan ( SPP ) sebagai berikut :
a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 525,000

b. Untuk Keperluan : Membayar Belanja bahan makanan dan minuman rapat

c. Nama Bendahara Pengeluaran / : Puskesmas Kejobong / Eleven Rubiwiyarni

Pihak ketiga
d. Alamat : Jl. Raya Kejobong
e. No. Rekening Bank : 3-027-15335-5
Kejobong, Juni 2015

Bendahara Dana Kapitasi JKN
Eleven Rubiwiyarni
NIP. 19770928 200212 2 003
SPP-1

Nomor : 00005/1.02.01.11/2015

Kode Kode
4 No.DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.25.02.5.2 - (........)
9 Nama Kegiatan :
6 Bulan : Mei Rehabilitatif (1.02.1.02.01.25.02)
Kepada
di- Purbalingga
a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 2,170,000

(dua juta seratus tujuh puluh ribu rupiah )
b. Untuk Keperluan : Membayar Belanja Honor Panlak ,makanan dan minuman rapat
dan Perjalanan Dinas dalam Daerah

Pihak ketiga
Kejobong, Mei 2015

Eleven Rubiwiyarni
NIP. 19770928 200212 2 003
SPP-1

Nomor : 00007/1.02.01.11/2015

Kode Kode
4 No.DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.25.02.5.2 - (........)
9 Nama Kegiatan :
6 Bulan : Juni Rehabilitatif (1.02.1.02.01.25.02)
Kepada
di- Purbalingga
a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 1,475,000

(satu juta empat ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )
b. Untuk Keperluan : Membayar Belanja Honor Panlak ,makanan dan minuman rapat
dan Perjalanan Dinas dalam Daerah

Pihak ketiga
Kejobong, Juni 2015

Eleven Rubiwiyarni
NIP. 19770928 200212 2 003
SPP-2

Nomor : 00003/1.02.01.11/2015

1 Jenis Kegiatan : Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan

:
2 No.dan Nama Kegiatan : 1.02.1.02.01.25.02
3 Alamat SKPD/Unit Kerja : Jl. Raya Kejobong
4 Nama Perusahaan : UPTD Puskesmas Kejobong
5 Bentuk Perusahaan : -
6 Alamat Perusahaan : -
7 Nama Pimpinan Perusahaan : dr. RUNDITO
8 Nama & No. Rek.Bank : PT. Bank BPD Jateng Cabang Purbalingga, 3-027-153335-5
9 Nomor Kontrak : -
10 Untuk Pekerjaan/Keperluan : Membayar Belanja bahan makanan dan minuman rapat
11 Dasar Pengeluaran : SPD No. 098 , 2 Januari 2015

Rp 67,923,000
(enam puluh tujuh juta sembilan ratus dua puluh tiga ribu rupiah )
No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan
I DPA-SKPD
Tanggal : 2 Januari 2014
Nomor : 1.02.1.02.13.25.002.5.2 Rp 67,923,000
II SPD
Tanggal : 2-Jan-14 Rp 67,923,000
Nomor : Rp
Tanggal : 11-Aug-14 Rp
Nomor : Rp Rp 67,923,000
III SP2D
SP2D Peruntukan UP Rp
SP2D Peruntukan GU Rp 525,000
SP2D Peruntukan TU Rp
SP2D Peruntukan LS Gaji & tunjangan Rp
SP2D Peruntukan LS Peng. Barang & Jasa Rp - Rp 525,000 Rp 67,398,000
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yg diperlukan sebagaimana tertera pd daftar kelengkapan dokumen SPP-1
Kejobong, Juni 2015

Eleven Rubiwiyarni
NIP. 19770928 200212 2 003
SPP-2

Nomor : 0005/1.02.01.11/2015


:
9 Nomor Kontrak : -

Rp 67,923,000
I DPA-SKPD
Nomor : 1.02.1.02.13.25.002.5.2 Rp 67,923,000
II SPD
Tanggal : 2-Jan-14 Rp 67,923,000
Nomor : Rp
Nomor : Rp Rp 67,923,000
III SP2D
SP2D Peruntukan GU Rp 2,695,000
SP2D Peruntukan LS Peng. Barang & Jasa Rp - Rp 2,695,000 Rp 65,228,000
Kejobong, Mei 2015

Eleven Rubiwiyarni
NIP. 19770928 200212 2 003
SPP-2

Nomor : 0007/1.02.01.11/2015


:
9 Nomor Kontrak : -

Rp 67,923,000
I DPA-SKPD
Nomor : 1.02.1.02.13.25.002.5.2 Rp 67,923,000
II SPD
Tanggal : 2-Jan-14 Rp 67,923,000
Nomor : Rp
Nomor : Rp Rp 67,923,000
III SP2D
SP2D Peruntukan GU Rp 4,170,000
SP2D Peruntukan LS Peng. Barang & Jasa Rp - Rp 4,170,000 Rp 63,753,000
Kejobong, Juni 2015

Eleven Rubiwiyarni
NIP. 19770928 200212 2 003
LS GU
nov 20,320,000 1
feb 2
maret 3
April 4
mei 5
6
7
-
20,320,000 -
LS GU
nov 20,320,000 1
des 15,160,000 2
3
4
5
6
7
35,480,000
525000
2170000
- 2695000
70,960,000 -
2695000
1475000
4170000
SPP-3

Nomor : 00003/1.02.01.11/2015

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

TAHUN 2015
NO Kode Rekening Uraian Jumlah

1 2 3 4
1 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02 Membayar Belanja makanan dan 525,000

minuman rapat
Jumlah 525,000
Terbilang :
Kejobong, April 2015

Eleven Rubiwiyarni
NIP. 19770928 200212 2 003
SPP-3

Nomor : 0005/1.02.01.11/2015


TAHUN 2015

1 2 3 4
1 1.02.1.02.01.25.02.5.2.1.01.01 Membayar honorarium Panitia Pelaksana 120,000

kegiatan
2 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02 Membayar Belanja makanan dan 1,050,000

minuman rapat
3 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15.01 Membayar Perjalanan Dinas dalam Daerah 1,000,000
Jumlah 2,170,000
Terbilang : ( dua juta seratus tujuh puluh ribu rupiah )
Kejobong, Mei 2015

Eleven Rubiwiyarni
NIP. 19770928 200212 2 003
SPP-3

Nomor : 0007/1.02.01.11/2015


TAHUN 2015

1 2 3 4
1 1.02.1.02.01.25.02.5.2.1.01.01 Membayar honorarium Panitia Pelaksana 180,000

kegiatan
2 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02 Membayar Belanja makanan dan 875,000

minuman rapat
3 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15.01 Membayar Perjalanan Dinas dalam Daerah 420,000
Jumlah 1,475,000
Terbilang : ( satu juta empat ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )
Kejobong, Juni 2015

Eleven Rubiwiyarni
NIP. 19770928 200212 2 003
525,000
- -
-
RINCIAN PENGGUNAAN BELANJA
Bukti Jumlah
No Kode Rekening Uraian
Tanggal No (Rp)
1 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02 Membayar Belanja makanan dan minuman rapat 26/3/2015 60 525,000
Jumlah 525,000

Pengguna Anggaran
dr. RUNDITO
NIP. 19730421 200701 1 011
Bukti Jumlah
Tanggal No (Rp)
3 1.02.1.02.01.25.02.5.2.1.01.01 Membayar honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 4/1/2015 71 120,000
1.Membayar honor nara sumber Sosialisasi SJSN
1 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02 Membayar Belanja makanan dan minuman rapat ( sosialisasi SJSN)

1. Membayar belanja makanan dan minuman (Makan ) 4/1/2015 68 750,000
2. Membayar belanja makanan dan minuman ( snack ) 4/1/2015 69 300,000
2 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15.01 Membayar Perjalanan Dinas dalam Daerah

1.Membayar uang saku pertemuan sosialisasi SJSN bulan April 4/1/2015 70 1,000,000
2015
Jumlah 2,170,000
Kejobong, Mei 2015

Pengguna Anggaran
dr. RUNDITO
NIP. 19730421 200701 1 011
Bukti Jumlah
Tanggal No (Rp)
3 1.02.1.02.01.25.02.5.2.1.01.01 Membayar honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 5/26/2015 156 180,000
1.Membayar honor nara sumber Sosialisasi Posbindu bulan Mei 2015
1 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02 Membayar Belanja makanan dan minuman rapat ( sosialisasi Posbindu)

1. Membayar belanja makanan dan minuman (snak dan makan ) 5/26/2015 ### 875,000
bulan Mei 2015
2 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15.01 Membayar Perjalanan Dinas dalam Daerah

1. Membayar transport ( pelacakan gizi buruk) Feb 2015 5/12/2015 ### 90,000
2. Membayar transport ( pelacakan gizi buruk) Feb 2015 5/12/2015 ### 90,000
3. Membayar transport ( pelacakan gizi buruk) maret 2015 5/12/2015 ### 60,000
4. Membayar transport (pelacakan gizi buruk) maret 2015 5/12/2015 ### 60,000
5. Membayar transport (rujukan gizi buruk) maret 2015 5/12/2015 ### 40,000
6. Membayar transport (rujukan gizi buruk) maret 2015 5/12/2015 ### 80,000
Jumlah 1,475,000
Kejobong, Juni 2015

Pengguna Anggaran
dr. RUNDITO
NIP. 19730421 200701 1 011
REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA PER RINCIAN OBYEK
Jumlah
(Rp)
1 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02 Membayar Belanja makanan dan minuman rapat 525,000
Jumlah 525,000

Pengguna Anggaran
dr. RUNDITO
NIP. 19730421 200701 1 011
Jumlah
(Rp)
1 1.02.1.02.01.25.02.5.2.1.01.01 Membayar honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 120,000
1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02 Membayar Belanja makanan dan minuman rapat 1,050,000
2 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15.01 Membayar Perjalanan Dinas dalam Daerah 1,000,000
Jumlah 2,170,000
Kejobong, Mei 2015

Pengguna Anggaran
dr. RUNDITO
NIP. 19730421 200701 1 011
Jumlah
(Rp)
1 1.02.1.02.01.25.02.5.2.1.01.01 Membayar honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 180,000
1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02 Membayar Belanja makanan dan minuman rapat 875,000
2 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15.01 Membayar Perjalanan Dinas dalam Daerah 420,000
Jumlah 1,475,000
Kejobong, Juni 2015

Pengguna Anggaran
dr. RUNDITO
NIP. 19730421 200701 1 011
90,000
90,000
60,000
60,000
40,000
80,000
420,000
TAHUN ANGGARAN : 2015
TANDA BUKTI PEMBAYARAN Lembar ke : 1/2/3/4
Transaksi tersebut telah dibukukan
Sudah Terima dari : Bendahara JKN Puskesmas Kejobong Tanggal :
Uang sejumlah : Rp 875,000 Nomor Bukti :
( delapan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )
Paraf :
Untuk Pembayaran : Membayar belanja Makan an dan Minuman rapat
( sosialisasi Posbindu ) Puskesmas Kejobong Jumlah Kotor : Rp 875,000
bulan Mei 2015
Potongan PPN : Rp -
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.25.02 Potongan PPh : Rp 31,818
Nama Kegiatan : Fasilitasi Kegiatan Promotif,Preventif,Kuratif dan Rehabilitatif
Dibayarkan : Rp 843,182
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02
Kejobong ,
yang berhak menerima,
Tanda Tangan :
Nama :
Alamat :
Pengguna Anggaran Bendahara JKN
dr. RUNDITO Eleven Rubiwiyarni

NIP.19730421 200701 1 001 NIP.19770928 200212 2 003
Sudah Terima dari : Bendahara JKN Pusk. Kejobong Tanggal :
(Seratus delapan puluh ribu rupiah )
Paraf :
Untuk Pembayaran : Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
( Honor Nara Sumber Sosialisasi Posbindu ) Jumlah Kotor : Rp 180,000
bulan Mei 2015 Puskesmas Kejobong
Potongan PPN : Rp -
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.25.01 Potongan PPh : Rp 9000
Nama Kegiatan : Upaya Pelayanan Kesehatan
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.25.02.5.2.1.01.01
Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama : terlampir
Alamat :
Kepala Puskesmas Bendahara JKN

NIP.19730421 200701 1 011 NIP.19770928 200212 2 003
(tujuh ratus lima puluh ribu rupiah )
Paraf :
Untuk Pembayaran : Membayar belanja Makanan dan Minuman rapat
( sosialisasi SJSN ) Puskesmas Kejobong Jumlah Kotor : Rp
bulan April 2015
Potongan PPN : Rp
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.25.02 Potongan PPh : Rp
Dibayarkan : Rp
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02
Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama :
Alamat :

NIP.19730421 200701 1 001 NIP.19770928 200212 2 003

Uang sejumlah : Rp 1,000,000 Nomor Bukti :
(satu juta rupiah )
Paraf :
Untuk Pembayaran : Membayar Perjalanan Dinas dalam Daerah
(uang saku pertemuan SJSN ) Puskesmas Kejobong Jumlah Kotor : Rp 1,000,000
bulan April 2015
Potongan PPN : Rp
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15,01
Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama :
Alamat :

NIP.19730421 200701 1 001 NIP.19770928 200212 2 003
Uang sejumlah : Rp 1,000,000 Nomor Bukti :
(satu juta rupiah )
Paraf :
(uang saku pertemuan SJSN ) Puskesmas Kejobong Jumlah Kotor : Rp 1,000,000
bulan April 2015
Potongan PPN : Rp
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15,01
Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama :
Alamat :

NIP.19730421 200701 1 011 NIP.19770928 200212 2 003

(lima ratus dua puluh lima ribu rupiah )
Paraf :
Untuk Pembayaran : Membayar belanja Makanan dan Minuman rapat
( Evaluasi Program Gizi-KIA) Puskesmas Kejobong Jumlah Kotor : Rp
bulan Maret 2015
Potongan PPN : Rp
Dibayarkan : Rp
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.11.02
Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama :
Alamat :
NIP.19730421 200701 1 011 NIP.19770928 200212 2 003

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pusk. Kejobong Tanggal :
(Seratus dua puluh ribu rupiah )
Paraf :
Untuk Pembayaran : Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
( Honor Nara Sumber Sosialisasi SJSN ) Jumlah Kotor : Rp
bulan April 2015 Puskesmas Kejobong
Potongan PPN : Rp
Nama Kegiatan : Upaya Pelayanan Kesehatan
Dibayarkan : Rp
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.25.02.5.2.1.01.01
Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama :
Alamat :
Kepala Puskesmas Bendahara JKN

NIP.19730421 200701 1 011 NIP.19770928 200212 2 003

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pusk. Kejobong Tanggal :
( Empat ratus lima puluh ribu rupiah )
Paraf :
Untuk Pembayaran : Belanja Pengujian kualitas air Jumlah Kotor : Rp

bulan November 2014 Pusk.Kejobong
Potongan PPN : Rp
Nama Kegiatan : Penyediaan Bahan dan Jasa Pely.Kesehatan
Dibayarkan : Rp
Kode Rekening : 1.02.1.02.13.17.004.5.2.2.03.09
Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama :
Alamat :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
dr. Rundito Agustin Ikayanti

NIP.19730421 200701 1 011 NIP.19780807 200012 2 001

(delapan puluh ribu rupiah )
Paraf :
(Bantuan transport rujukan kasus gizi buruk ) Jumlah Kotor : Rp 80,000
Puskesmas Kejobong bulan Maret 2015
Potongan PPN : Rp
Nama Kegiatan : Fasilitasi Kegiatan Promotif,Preventif,Kuratif dan
Rehabilitatif Dibayarkan : Rp 80,000
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15,01
Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama : terlampir
Alamat :

NIP.19730421 200701 1 011 NIP.19770928 200212 2 003

(empat puluh ribu rupiah )
Paraf :
(Bantuan transport rujukan kasus gizi buruk ) Jumlah Kotor : Rp 40,000
Potongan PPN : Rp
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15,01
Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama : Cica Theresia
Alamat :

NIP.19730421 200701 1 011 NIP.19770928 200212 2 003

(sembilan puluh ribu rupiah )
Paraf :
(Bantuan transport pelacakan kasus gizi buruk ) Jumlah Kotor : Rp 90,000
Puskesmas Kejobong bulan Februari 2015
Potongan PPN : Rp
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15,01
Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama : terlampir
Alamat :

NIP.19730421 200701 1 011 NIP.19770928 200212 2 003

(sembilan puluh ribu rupiah )
Paraf :
Puskesmas Kejobong bulan Februari 2015
Potongan PPN : Rp
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15,01
Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama : terlampir
Alamat :

NIP.19730421 200701 1 011 NIP.19770928 200212 2 003

(enam puluh ribu rupiah )
Paraf :
Potongan PPN : Rp
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.25.02.5.2.2.15,01
Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama : terlampir
Alamat :

NIP.19730421 200701 1 011 NIP.19770928 200212 2 003
Untuk Pembayaran : Pembelian makanan dan minuman harian

pegawai, Februari 2013 Pusk.Kejobong Jumlah Kotor : Rp
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.13.17.04 Potongan PPN : Rp

Nama Kegiatan : Penyediaan Bahan dan Jasa Pely.Kesehatan Potongan PPh : Rp
Kode Rekening : 1.02.1.02.13.17.04.5.2.2.11.01 Dibayarkan : Rp

Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama :
Pengguna Anggaran Alamat :
Bendahara Pengeluaran
dr. Rundito
NIP.19730421 200701 1 011 Agustin Ikayanti
NIP.19780807 200012 2 001

DA BUKTI PEMBAYARAN
Lembar ke : 1/2/3/4
Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pusk. Kejobong Transaksi tersebut telah dibukukan
Uang sejumlah : Rp 13,500 Tanggal :
( Tiga belas ribu lima ratus rupiah ) Nomor Bukti :
Paraf :
Untuk Pembayaran : Pembelian makanan dan minuman harian
pegawai, Januari 2013 Pusk.Kejobong Jumlah Kotor : Rp

Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama :
dr. Rundito
NIP.19730421 200701 1 011 Agustin Ikayanti
NIP.19780807 200012 2 001
DA BUKTI PEMBAYARAN
Lembar ke : 1/2/3/4
( enam ratus dua puluh lima ribu rupiah ) Nomor Bukti :
Paraf :
Untuk Pembayaran : Pembelian bahan pelayanan kesehatan
bulan Mei 2012 Puskesmas Kejobong Jumlah Kotor : Rp

Kejobong , 2012
Tanda Tangan :
Nama :
Bendahara Pengeluaran PPK
dr. Prawesti Wulandari

NIP.19700528 200212 2 005 Eleven Rubiwiyarni
NIP.19770928 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALING
DA BUKTI PEMBAYARAN
Lembar ke : 1/2/3/4
Uang sejumlah : Rp 249,900 Tanggal : 10-5-2012
( dua ratus empat puluh sembilan ribu Nomor Bukti : 22
sembilan ratus rupiah)
Paraf :
Untuk Pembayaran : Pembelian belanja bahan makanan dan
minuman harian pegawai bulan Januari 2012 Jumlah Kotor : Rp

Kode Rekening : 1.02.1.02.13.17.04.5.2.2.11,01 Dibayarkan : Rp
Kejobong , 2012
Tanda Tangan :
Nama :

NIP.19770928 200212 2 003

DA BUKTI PEMBAYARAN
Lembar ke : 1/2/3/4
( dua ratus enam puluh tiga ribu empat Nomor Bukti :
ratus rupiah )
Paraf :
minuman harian pegawai bulan Februari 2012 Jumlah Kotor : Rp


Kejobong , 2012
Tanda Tangan :
Nama :

NIP.19770928 200212 2 003

DA BUKTI PEMBAYARAN
Lembar ke : 1/2/3/4
( dua ratus empat puluh ribu sembilan Nomor Bukti :
ratus rupiah )
Paraf :
minuman harian pegawai bulan Maret 2012 Jumlah Kotor : Rp

Kejobong , 2012
Tanda Tangan :
Nama :

NIP.19770928 200212 2 003

DA BUKTI PEMBAYARAN
Lembar ke : 1/2/3/4
( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah ) Nomor Bukti :
Paraf :
minuman harian pegawai bulan April 2012 Jumlah Kotor : Rp

Kejobong , 2012
Tanda Tangan :
Nama :

NIP.19770928 200212 2 003

DA BUKTI PEMBAYARAN
Lembar ke : 1/2/3/4
Paraf :
minuman harian pegawai bulan Mei 2012 Jumlah Kotor : Rp

Kejobong , 2012
Tanda Tangan :
Nama :

NIP.19770928 200212 2 003

DA BUKTI PEMBAYARAN
Lembar ke : 1/2/3/4
Paraf :
minuman harian pegawai bulan April 2012 Jumlah Kotor : Rp

Kejobong , 2012
Tanda Tangan :
Nama :

NIP.19770928 200212 2 003

DA BUKTI PEMBAYARAN
Lembar ke : 1/2/3/4
( dua ratus dua puluh ribu rupiah) Nomor Bukti :
Paraf :
Untuk Pembayaran : Pembelian obat - obatan
bulan Juni 2012 Pusk.Kejobong Jumlah Kotor : Rp

Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama :

NIP.19770928 200212 2 003

DA BUKTI PEMBAYARAN
Lembar ke : 1/2/3/4
( dua ratus tiga puluh dua ribu rupiah) Nomor Bukti :
Paraf :
Untuk Pembayaran : Pembelian obat - obatan
bulan Juni 2012 Pusk.Kejobong Jumlah Kotor : Rp

Kejobong ,
Tanda Tangan :
Nama :

NIP.19770928 200212 2 003
,
436000
84200
520200
436000
84200
520200
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Kabupaten Purbalingga
Tahun Anggaran 2014
UrusanPemerintahan : 1. 02. Kesehatan
Organisasi : 1.02.13 Puskesmas Kejobong
Program : 1.02.1.02.13.25. Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Kegiatan : 1.02.1.02.13.25.002 Fasilitasi Kegiatan Promotif,Preventif,Kuratif dan Rehabilitati
Waktu Pelaksanaan : Agustus s/d Desember 2014
Lokasi kegiatan : Puskesmas , Pustu, PKD dan Posyandu
Sumber Dana : Kapitasi JKN
Latar Belakang perubahan/dianggarkan dalam perubahan APBD : AKI dan AKB tinggi
Perubahan Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja
Tolak Ukur Kinerja
Indikator Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Upaya Kesehatan promotif, preventive dan

Capaian Program
rehabilitatif kesehatan yang harus terlaksana
Masukan Jumlah Dana Yang di butuhkan
Terlaksananya Upaya Kesehatan promotif, preventif

Keluaran
dan rehabilitatif
Masyarakat mendapatkan upaya kesehatan promotif,
Hasil
preventif dan rehabilitatif
Kelompok Sasaran Kegiatan : Pegawai dan pasien Puskesmas Kejobong
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Perubahan Bel
Satuan Kerja Perangkat Daerah
Sebelum Perubahan
Kode Rincian Penghitungan

Uraian
Rekening Harga
Volume Satuan
Satuan
1 2 3 4 5
5 BELANJA DAERAH
5.2 BELANJA LANGSUNG
5.2.1 BELANJA PEGAWAI
5.2.1.01 Honorarium PNS

5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
1. Kegiatan BIAS Campak:
- Supervisor 2 org x 11 SD/MI
-Pelaksana 3 org x 38 SD/MI
-Sweeping 1 org x 38 SD/MI
2. Kegiatan BIAS DT / TT :
- Supervisor 2 org x 11 SD/MI
-Pelaksana 4 org x 38 SD/MI
-Sweeping 1 org x 38 SD/MI

3.Pembinaan TTU ( Tempat Pengolahan
Makanan )
-Pelaksana 2 org x 13 desa
4. Validasi data sasaran PMT-AS
-Pelaksana : 2 org x 20 SD / MI
5. Monitoring PMT-AS
-Pelaksana : 2 org x 10 SD / MI
6. UKGSD
-Pelaksana : 2 or x 38 SD/MI
7. UKGTK
Pelaksana : 2 or x 14 TK
8. Kegiatan Imunisasi Booster / Lanjutan
2 or x 76 posyandu x 2 kali
9. Kegiatan Screening Balita
2 or x 25 posyandu
10. Honor Nara Sumber Sosialisasi PHBS
3 or x 13 desa x 1 jam
11. Sosialisasi Posbindu
Honor Nara Sumber
Honor Panitia
1. Ketua Panitia
2. Anggota
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman
5.2.2.11.02 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
1. Makan dan Minum Sosialisasi PHBS
makan : 53 or x 13 desa
snack : 53 or x 13 desa
2. Makan dan Minum sosialisasi TBC Paru MDI
Makan
Snack
3. Makan dan Minum sosialisasi Posbindu
Makan
Snack
5.2.2.15 Belanja perjalanan dinas
5.2.2.15.01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
- Bantuan transport kunjungan rumah ( 0 - 5 km )
- Bantuan transport kunjungan rumah ( >5 - 10 km

)
- Bantuan transport rujukan pasien( > 10 km )
- Uang Saku peserta Sosialisasi Posbindu
5.2.2.15.02 Belanja perjalanan dinas luar daerah
- Bantuan transport rujukan pasien jiwa
Golongan II
Golongan III
- Bantuan transport rujukan pasien ke banyumas

Jumlah
Rencana Penarikan Per Triwulan
Triwulan I Rp -
Triwulan II Rp -
Triwulan III Rp 29,381,500.00
Triwulan IV Rp 29,381,500.00
Rp 58,763,000.00
TELAH DIVERIFIKASI OLEH
NO NAMA
1 Abdul Rofik,SE
2 Sri Wiharyanti, SE
Mengesahkan,
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Yanuar Abidin,SH
NIP.19640101 198903 1 032
N NOMOR DPPA SKPD
1.02.1.02.13.25.002.5.2 Formulir DPPA-SKPD 2.2.1
lingga
2014
ayanan Kesehatan
otif,Preventif,Kuratif dan Rehabilitatif
ator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Target Kinerja
Perubahan Sebelum perubahan Setelah Perubahan
if, preventive dan

3 paket
ng harus terlaksana
uhkan 58,763,000
sehatan promotif, preventif

3 paket
n upaya kesehatan promotif,

100%
aksanaan Anggaran Perubahan Belanja Langsung
tuan Kerja Perangkat Daerah
Perubahan Setelah Perubahan

Bertambah / ( Berkurang )
Jumlah Rincian Perhitungan
Jumlah (Rp)
(Rp)
volume Satuan Harga Satuan ( Rp ) %
6=(3x5) 7 8 9 10=(7x8) 11 12
58,763,000 58,763,000
58,763,000 58,763,000
36,830,000 36,830,000
36,830,000 36,830,000
36,830,000 36,830,000
6,960,000 6,960,000
22 OK 40,000 880,000 880,000
114 OK 40,000 4,560,000 4,560,000
38 OK 40,000 1,520,000 1,520,000
8,480,000 8,480,000
22 OK 40,000 880,000 880,000
152 OK 40,000 6,080,000 6,080,000
38 OK 40,000 1,520,000 1,520,000
1,040,000 1,040,000
26 OK 40,000 1,040,000 1,040,000
1,600,000 1,600,000
40 OK 40,000 1,600,000 1,600,000
800,000 800,000
20 OK 40,000 800,000 800,000
, 3,040,000 3,040,000
76 OK 40,000 3,040,000 3,040,000
1,120,000 1,120,000
28 OK 40,000 1,120,000 1,120,000
12,160,000 12,160,000
304 OK 40,000 12,160,000 12,160,000
2,000,000 2,000,000
50 OK 40,000 2,000,000 2,000,000
2,340,000 2,340,000
39 OJ 60,000 2,340,000 2,340,000
330,000 330,000
2 OJ 60,000 120,000 120,000
1 OH 90,000 90,000 90,000
3 OH 40,000 120,000 120,000

21,933,000 21,933,000
14,208,000 14,208,000
14,208,000 14,208,000
11,713,000 11,713,000
689 OK 12,000 8,268,000 8,268,000
689 OK 5,000 3,445,000 3,445,000
1,235,000 1,235,000
65 OK 14,000 910,000 910,000
65 OK 5,000 325,000 325,000
1,260,000 1,260,000
70 OK 13,000 910,000 910,000
70 OK 5,000 350,000 350,000
7,725,000 7,725,000
3,475,000 3,475,000
10 OH 30,000 300,000 300,000
10 OH 35,000 350,000 350,000
30 OH 40,000 1,200,000 1,200,000
65 OH 25,000 1,625,000 1,625,000
4,250,000 4,250,000
2,750,000 2,750,000
5 OH 150,000 750,000 750,000
10 OH 200,000 2,000,000 2,000,000
20 OH 75,000 1,500,000 1,500,000

Jumlah 58,763,000 58,763,000
Purbalingga, 11 Agustus 2014

Kepala UPTD Puskesmas Kejobong
dr.Rundito
NIP.19730421 200701 1 011
TELAH DIVERIFIKASI OLEH TIM
NAMA INSTANSI PARAF
DPPKAD
DPPKAD
Mengesahkan,
at Pengelola Keuangan Daerah
Yanuar Abidin,SH
NIP.19640101 198903 1 032
BELANJA
5 2 1 PEGAWAI
Honorariu
5 2 1 01 m PNS
Honorarium Panitia Pelaksana
5 2 1 01 01 Kegiatan
1. Kegiatan
BIAS
Campak:
-
2 org x 11 SD/MI 22
Supervisor
-Pelaksana 3 org x 38 SD/MI 114
1 org x 38 SD/MI 38
-Sweeping
2. Kegiatan BIAS DT / TT :
-
2 org x 11 SD/MI 22
Supervisor
-Pelaksana 4 org x 38 SD/MI 152
1 org x 38 SD/MI 38
-Sweeping
3.Pembinaan TTU ( Tempat
Pengolahan Makanan )
-Pelaksana 2 org x 13 desa 26
4. PPPK
-Pelaksana : 2 org x 20
40
SD / MI
6. Monitoring PMT-AS
-Pelaksana : 2 org x 10
20
SD / MI
7. UKGSD
Pelaksana :
76
2 or x 38
SD/MI
8. UKGTK
Pelaksana :
28
2 or x 14
TK
9. Honorarium Petugas Rawat Inap
14. Kegiatan
Imunisasi
Boston /
2 or x 76
Lanjutan
posyandu x 304
2 kali
Honorariu
5 2 1 02 m non
PNS
- IUD KIT 15
Belanja
5 2 2 03 Jasa
Kantor
- Jasa Pengujian Kualitas air dan

udara
15
sampel
Belanjax 2 30
kl
Jasa
5 2 2 03 13 Pelayanan
Kesehatan
- Jasa Pengujian Kualitas air dan
udara
15
sampel
Belanjax 2 30
kl
Jasa
5 2 2 03 13 Pelayanan
Belanja Makanan dan Minuman
5 2 2 11 01 Kesehatan
-harian pegawai
Belanja
Gula 19 228
-kgBelanja
x 12 bl
teh : 3 pak 36
x 12 bln
- Aqua
galon : 2
24
galon x 12
bln
Non
Alokasi
Snack 65
Non
Alokasi
Belanja
5 2 2 15 perjalanan
dinas
Belanja perjalanan dinas dalam
5 2 2 15 01 daerah
- Uang Saku peserta pertemuan
Advokasi dan Sosialisasi SJSN- 26
BPJS
Kode Rincian Penghitu
Rekening Uraian
Volume
1 2 3
Belanja Barang Yang Akan

5 2 2 23 Diserahkan kepada Masyarakat /
Pihak Ketiga
Belanja Barang Yang Akan
5 2 2 23 01 Diserahkan kepada Masyarakat
- Jamban 104
-
76
Microtoice
-
Timbangan 76
injak
#REF!
#REF!
#REF!
6,960,000
OK 40,000 880,000
OK 40,000 4,560,000
OK 40,000 1,520,000
8,480,000
OK 40,000 880,000
OK 40,000 6,080,000
OK 40,000 1,520,000
1,040,000
OK 40,000 1,040,000
#REF!
OK 40,000 1,600,000
800,000
OK 40,000 800,000
3,040,000
OK 40,000 3,040,000
1,120,000
OK 40,000 1,120,000
#REF!
12,160,000
304 OK 40,000 12,160,000
#REF!
buah 500,000 7,500,000
#VALUE!
1,050,000
sampel 35,000 1,050,000
#VALUE!
1,050,000
sampel 35,000 1,050,000
#VALUE!
3,336,000
228 kg 10,500 2,394,000
36 pak 14,500 522,000
24 galon 14,000 336,000
84,000
OK 6,000 390,000
75,000
650,000
650,000
OH 25,000 650,000
Rincian Penghitungan
Harga Jumlah
Volume Satuan
satuan (Rp.)
3 4 5 6=(3x5)
39,940,000
39,940,000
paket 300,000 31,200,000
buah 35,000 2,660,000
buah 80,000 6,080,000
JUMLAH -
DAFTAR HADIR NARA SUMBER SOSIALISASI POSBINDU
DESA LAMUK
TANGGAL 26 MEI 2015
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kejobong
dr. RUNDITO
NIP. 19730421 200701 1 011
DAFTAR HADIR
PESERTA SOSIALISASI POSBINDU
DESA LAMUK TANGGAL 26 MEI 2015
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kejobong
dr. RUNDITO
NIP. 19730421 200701 1 011
DAFTAR PENERIMAAN HONOR NARA SUMBER
PERTEMUAN SOSIALISASI POSBINDU
DESA LAMUK TANGGAL 26 MEI 2015
UNIT JUMLAH
NO NAMA GOL COST PPH 21 TERIMA TANDA TANGAN
1 III 60,000 3,000 57,000 1
2 III 60,000 3,000 57,000 2
3 60,000 3,000 57,000 3
JUMLAH 180,000 9,000 171,000
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kejobong Bendahara JKN
dr. Rundito Eleven Rubiwiyarni

NIP. 19730421 200701 1 011 NIP.19770928 200212 2 003
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
DALAM RANGKA PELACAKAN KASUS BALITA KEP
DI DESA PANDANSARI TANGGAL 9 MARET 2015
NO NAMA JABATAN JUMLAH TERIMA TANDA TANGAN
1 Agustin Ikayanti Petugas Gizi 30,000 1
2 Sri Purwindriati Bidan Desa Pandansari 30,000 2
JUMLAH 60,000
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kejobong Bendahara JKN
dr. Rundito Eleven Rubiwiyarni

NIP. 19730421 200701 1 011 NIP.19770928 200212 2 003
NIP.19770928 200212 2 003
DAFTAR HADIR NARA SUMBER

SPM Fasilitasi 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPM Fasilitasi 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA

UPTD PUSKESMAS BUKATEJA

2. Keperluan untuk : Membayar Belanja bahan makanan dan minuman rapat

3. Bendahara Pengeluaran / Pihak ketiga : Puskesmas Kejobong / Eleven Rubiwiyarni

4. Alamat : Jl. Raya Kejobong

5. Nomor Surat Penyediaan Dana (SPD) :

6. Nomor NPWP : 00.656.955.2-529.000

8. Nomor Rekening : 3-027-15335-5

Kelengkapan dokumen permohonan Pengesahan Belanja sebagaimana terlampir

Kemudian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih

Kejobong, Juni 2015

UPTD PUSKESMAS BUKATEJA

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN PENGESAHAN BELANJA

2. Senantiasa bertanggungjawab atas kebenaran lampiran

Kejobong, Juni 2015

SKPD : Puskesmas Kejobon No No. Rekening Uraian Rekening Jumlah ( Rp )

Belanja Langsung No Uraian Jumlah Keterangan

Jumlah Rp 9,545 0,-

Kejobong, Juni 2015

No.dan tgl SPP : 00003/1.02.01.11/2015, April 2015 dr. RUNDITO

SKPD : Puskesmas Kejobon No No. Rekening Uraian Rekening Jumlah ( Rp )

Belanja Langsung No Uraian Jumlah Keterangan

Jumlah Rp 73,726 0,-

Kejobong, Mei 2015

No.dan tgl SPP : 00005/1.02.01.11/2015, Mei 2015

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SKPD : Puskesmas Kejobon No No. Rekening Uraian Rekening Jumlah ( Rp )

Belanja Langsung No Uraian Jumlah Keterangan

Jumlah Rp 40,818 0,-

Kejobong, Juni 2015

No.dan tgl SPP : 00007/1.02.01.11/2015, Juni 2015

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN (SPP)

Uang Persediaan Ganti Uang Tambahan Uang Pembayaran

a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 525,000

b. Untuk Keperluan : Membayar Belanja bahan makanan dan minuman rapat

c. Nama Bendahara Pengeluaran / : Puskesmas Kejobong / Eleven Rubiwiyarni

d. Alamat : Jl. Raya Kejobong

e. No. Rekening Bank : 3-027-15335-5

Kejobong, Juni 2015

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN (SPP)

Uang Persediaan Ganti Uang Tambahan Uang Pembayaran

a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 2,170,000

c. Nama Bendahara Pengeluaran / : Puskesmas Kejobong / Eleven Rubiwiyarni

d. Alamat : Jl. Raya Kejobong

e. No. Rekening Bank : 3-027-15335-5

Kejobong, Mei 2015

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN (SPP)

Uang Persediaan Ganti Uang Tambahan Uang Pembayaran

a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 1,475,000

c. Nama Bendahara Pengeluaran / : Puskesmas Kejobong / Eleven Rubiwiyarni

d. Alamat : Jl. Raya Kejobong

e. No. Rekening Bank : 3-027-15335-5

Kejobong, Juni 2015

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN (SPP)

Uang Persediaan Ganti Uang Tambahan Uang Pembayaran

1 Jenis Kegiatan : Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan

11 Dasar Pengeluaran : SPD No. 098 , 2 Januari 2015

No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan

Kejobong, Juni 2015

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN (SPP)

Uang Persediaan Ganti Uang Tambahan Uang Pembayaran

1 Jenis Kegiatan : Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan

11 Dasar Pengeluaran : SPD No. 098 , 2 Januari 2015