Anda di halaman 1dari 4

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :
SOP No.Revisi : 01
Tgl Terbit : 04 Juni 2016
Halaman : 1-2

PUSKESMAS Ttd Ka Puskesmas dr.Agus Sukaca


KARANGMALANG ...............................
NIP 19700305 200701 1 017

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien
untuk mengumpulkan data penyakit

2. Tujuan Mendapatkan informasi untuk menegakkan diagnosa

3. Kebijakan Berdasarkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Karangmalang


No C/VII/SK/0715/99
Tentang Penyusunan Rencana Layanan Medis
4. Referensi PERMENKES nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

5. ProsedurTetap 1. Dokter melakukan anamnesa penyakit


2. Dokter melaksanakan pemeriksaan fisik pasien
3. Dokter menyarankan pasien untuk melaksanakan pemeriksaan
penunjang jika diperlukan
4. Dokter menulis rujukan internal jika diperlukan
5. Dokter memberitahu hasil pemeriksaan
6. Dokter mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik serta
penunjang dalam status pasien

1
6. Diagram alir

Dokter melaksanakan
menganamnesa pemeriksaan fisik
penyakit pasien

Membuat
rujukan internal menyarankan
jika diperlukan pasien untuk
melaksanakan
pemeriksaan
penunjang
memberitahu
hasil
pemeriksaan mencatat hasil
anamnesa dan
pemeriksaan fisik
serta penunjang
dalam status
pasien

7. Dokumen Rekam medis,SOP pengukuran tekanan darah, blangko resep


terkait

8. Unit terkait Pengobatan umum, pelayanan gigi, KIA/ KB

9. Rekaman Historis Perubahan


No
Yang dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
Prosedur Mengurangi langkah prosedur

2
PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokum :
DAFTAR en
TILIK No.Revisi :
Tgl Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Ttd Ka Puskesmas dr.Agus Sukaca


KARANGMALANG ...............................
NIP 19700305 200701 1 017
Unit :
Nama Dokter :
Tanggal Pelaksanaan :
No Uraian Kegiatan Dilaksanakan
ya Tidak TB
1. Apakah dokter memanggil pasien sesuai dengan urutannya ?
2. Apakah dokter mencocokkan identitas pasien dengan kartu
pasien rawat jalan ?
3. Apabila tidak cocok apakah dokter mengembalikan status pasien
ke pendaftaran ?
4. Apabila cocok apakah dokter melanjutkan ke pangkajian klinis
awal ?
5. Apakah dokter melakukan anamnesa penyakit ?
6. Apakah dokter menanyakan keluhan utama ?
7. Apakah dokter menanyakan keluhan tambahan ?
8. Apakah dokter menanyakan riwayat penyakit dahulu?
9. Apakah dokter menanyakan riwayat penyakit keluarga?
10. Apakah dokter menanyakan lamanya sakit?
11. Apakah dokter menanyakan pengobatan yang sudah didapat ?
12. Apakah dokter memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik ?
Dokter menulis resep didalam kertas resep yang sudah
disediakan sejak dari pendaftaran
13. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik meliputi tensi, nadi,
RR, BB jika perlu ?
14. Apakah dokter melaksanakan pemeriksaan fisik pasien ?
15. Jika diperlukan Apakah dokter menyarankan pasien untuk
melaksanakan pemeriksaan penunjang ?
16. Apakah dokter menulis rujukan internal jika diperlukan ?
17. Apakah dokter memberitahu hasil pemeriksaan ?
18. Apakah dokter mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
serta penunjang dalam status pasien ?
19. Apakah dokter membuat diagnosa pasien ?
20. Apakah dokter menulis resep didalam kertas resep yang sudah
disediakan sejak dari pendaftaran ?
CR : %
Karangmalang,
Pelaksana/ Auditor

( )

3
Unit :
Nama Dokter :
Tanggal Pelaksanaan :
No Uraian Kegiatan Dilaksanakan
ya Tidak TB
1. Apakah dokter memanggil pasien sesuai dengan urutannya ?
2. Apakah dokter mencocokkan identitas pasien dengan kartu
pasien rawat jalan ?
3. Apabila tidak cocok apakah dokter mengembalikan status pasien
ke pendaftaran ?
4. Apabila cocok apakah dokter melanjutkan ke pangkajian klinis
awal ?
5. Apakah dokter melakukan anamnesa penyakit ?
6. Apakah dokter menanyakan keluhan utama ?
7. Apakah dokter menanyakan keluhan tambahan ?
8. Apakah dokter menanyakan riwayat penyakit dahulu?
9. Apakah dokter menanyakan riwayat penyakit keluarga?
10. Apakah dokter menanyakan lamanya sakit?
11. Apakah dokter menanyakan pengobatan yang sudah didapat ?
12. Apakah dokter memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik ?
Dokter menulis resep didalam kertas resep yang sudah
disediakan sejak dari pendaftaran
13. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik meliputi tensi, nadi,
RR, BB jika perlu ?
14. Apakah dokter melaksanakan pemeriksaan fisik pasien ?
15. Jika diperlukan Apakah dokter menyarankan pasien untuk
melaksanakan pemeriksaan penunjang ?
16. Apakah dokter menulis rujukan internal jika diperlukan ?
17. Apakah dokter memberitahu hasil pemeriksaan ?
18. Apakah dokter mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
serta penunjang dalam status pasien ?
19. Apakah dokter membuat diagnosa pasien ?
20. Apakah dokter menulis resep didalam kertas resep yang sudah
disediakan sejak dari pendaftaran ?
CR : %
Karangmalang,
Pelaksana/ Auditor

( )