ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS FISIOLOGIS

PADA NY. D P1A0 NIFAS 17 JAM POST SC

ATAS INDIKASI PER DAN CPDDI RUANG FLAMBOYAN
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

PENGKAJIAN

Tanggal : 21 Maret 2014

Jam : 15.00 WIB

Tempat : Ruang Flamboyan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

A. Subyektif
1. Identitas Klien

Nama : Ny. D Nama : Tn. A

Umur : 24 tahun Umur : 28 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : Sarjana

2. Alasan Datang : Ibu post SC datang dari OK IGD
3. Pekerjaan
Keluhan Utama:
: IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Ibu mengatakan masih merasakan nyeri luka bekas
Alamat : Panusupan 2/2 Alamat : Panusupan 2/2
operasi, belum dapat bergerak dan belum dapat
Cilongok Cilongok
menyusui anaknya dengan baik
4. RiwayatKesehatan :
a. Riwayat Kesehatan dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah memiliki penyakit kardiovaskular,

hipertensi, diabetes melitus, malaria, asma, HIV/AIDS, tidak

pernah operasi dinding abdomen/sc atau operasi apapun.

b. Riwayat Kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit kardiovaskular ,

hipertensi, diabetes melitus, malaria, asma, HIV/AIDS.

c. Riwayat Kesehatan keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki

penyakit kardiovaskuler, hipertensi, diabetes melitus, malaria,

asma, HIV/AIDS, keturunan kembar, penyakit jiwa.

5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
1) Menarche : 12 tahun
2) Siklus : 28 hari
3) Lamanya : 7 hari
4) Banyaknya :
Hari 1-3 ganti pembalut 3x/hari, hari 4-7
5) Sifat darah : cair
ganti pembalut 2x/hari
 6) Dismenorhea : hari pertama
7) Fluor albus : sesudah haid
8) HPHT : 16 Juni 2013
9) HPL : 23 Maret 2014
10) UK :39 minggu 4 hari
b. Riwayat persalinan sekarang
1) Persalinan sekarang
Tempat melahirkan : RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Jenis persalinan : SC, terpasang IUD
Penyulit Persalinan : CPD
Penyerta persalinan : Preeklamsi ringan
Penolong : Dokter SPOG
2) BAYI
Lahir tanggal : 20-03-2014 jam : 21.30
PB : 48 cm BB : 3200 gr
LK : 34 cm LD : 33 cm
Jenis Kelamin : laki-laki Nilai Apgar : 7-8-9
Cacat Bawaan : - anus + masa gestasi:39-40 mgg
c. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Hamil Jenis BBL Umur

UK Tempat Penolong PB BB Nifas Ket
ke persalinan anak
1. 39mingg SC OK IGD Dr. SPOG 48 cm 3200 - - -

u4hari, RSMS g

d. Riwayat Kehamilan sekarang

1) G1P0A0
2) Frekuensi ANC : 6x
Tempat ANC : bidan
PP test +, tanggal :
tanggal ibu lupa, PP test
Keluhan/masalah : tidak ada
Obat/suplementasi : tidak
pada terkaji
usia kehamilan 4 bulan
Imunisasi TT : tidak terkaji
Nasehat/penkes yang didapat : makan bergizi
6. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan : sah
b. Usia kawin : istri: 22 tahun, suami: 26 tahun
c. Lama perkawinan : 17 bulan
7. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun setelah

menikah sampai kehamilan pertama ini.

Rencana KB berikutnya : IUD
8. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi

Saat hamil : makan 3x/hari porsi 1 piring dengan

nasi, lauk dan sayur

Minum 6-7 gelas/hari (air putih dan teh)

 Sesudah : Ibu sudah makan dan minum.

b. Personal Hygiene

Ibu belum ganti pembalut.

c. Eliminasi

Selama hamil : BAK 5-6x/hari warna kuning jernih, tidak ada

keluhan, BAB 1x/hari konsistensi lunak warna kuning tidak ada

keluhan

Sesudah : Ibu BAK dengan bantuan kateter folley dan ibu belum

BAB, volume 500 mL dengan warna kuning

d. Aktifitas

Selama hamil : ibu tidak bekerja, hanya dirumah

mengerjakan pekerjaan rumah sehari-hari

Sesudah :Ibu hanya bisa berbaring di tempat tidur.

e. Istirahat dan Tidur

Selama Hamil : Selama hamil : tidur siang 14.00-15.00

Tidur malam 21.00-04.00

Sesudah : Ibu sudah tidur dari jam 03.00-05.00

9. Psikososial, cultural, spiritual

a. Data Psikologis
Ibu merasa sangat senang sekali atas kelahiran bayinya karena

kelahiran bayi sangat diharapkan dan bayi yang dilahirkan dalam

kondisi sehat
b. Data Sosial
Suami dan keluarga juga merasa bahagia atas kehadiran

anggota baru dan ibu dalam keadaan sehat.

B. Obyektif
1. Keadaan umum : sedang Kesadaran: composmentis
2. Tanda-tanda vital:
a) TD : 130/90 mmHg
b) RR : 20 x/menit
c) Nadi : 86 x/menit
d) suhu : 36 C
3. BB sebelum hamil : 45 kg, saat hamil: 53 kg
4. Tinggi badan : 150 cm
5. LILA : 25 cm
6. Status present:
a) bentuk kepala : mesocephal
b) kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
c) Rambut : hitam, tidak rontok
d) Muka : tidak pucat, tidak oedema
e) Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih,

simetris.
f) Hidung : bersih, tidak ada benjolan
g) Mulut : tidak ada kelainan bentuk pada mulut,

keadaan gigi bersih, tidak caries,tidak ada pembesaran tonsil.

h) Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih,fungsi

pendengaran baik.
i) Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,

kelenjar limfe, dan tidak ada pembengkakan vena jugularis.

j) Dada : Bentuk simetris, tidak ada benjolan abnormal
k) Abdomen : Bentuk simetris, ada bekas operasi dengan

panjang luka 14 cm.

l) Genetalia : tidak ada varices vagina, tidak ada bekas

luka, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, ada pengeluran

cairan ( darah)
m) Anus : tidak ada haemoroid
n) Ekstremitas :
Atas : Bentuk simetris, cacat (-), oedema (-)
Bawah : simetris, oedema (-) ,berfungsi dengan baik,

reflek patella (+).

7. Status Obstetrikus
a) Inspeksi
1) Muka : tidak ada cloasma gravidarum
2) Dada :
Mamae : Membesar, simetris
Areola :Hiperpigmentasi
Puting susu : Menonjol
Kelenjar montgomeri : Terlihat jelas
Kolostrum : sudah keluar
3) Abdomen : ada bekas operasi, ada striae gravidarum
Kontraksi keras, TFU 1 jadi di bawah pusat
4) Genitalia : Ada pengeluaran cairan berupa darah ,

lochea rubra
8. Pemeriksaan Penunjang:

Tanggal Pemeriksaan Hasil Criteria

20-3-2014 - Hemoglobin 7,7 11,4 17,7 g/dl
- Lekosit 10.500 4.700-10.300/cmm
- Hematokrit 23,4 37-48%
- Eritrosit 2.860.000 L4,5-5,5 P4-5jt
- Trombosit 251.000 150.000-350.000
 21-03-2011 CELL DYN 7,8 11,4 17,7 g/dl
- Haemoglobin 9.800 4.700-10.300/cmm
- Lekosit 23,0 37-48%
- Hematokrit 2.850.000 L4,5-5,5 P4-5jt
- Eritrosit 212.000 150.000-350.000
- Trombosit - 1-3
Hitung Jenis - -
- Eisonofil - 3-5
- Basofil 78 50-65
- Batang 15 25-35
- Segmen 7 4-10
- Limfosit
- Monosit

C. ASSESMEN
1. Diagnosa
Ny. D P1A0 usia 24 tahun nifas 17 jam post SC atas indikasi PER

dan CPD.
Data Dasar :
Dasar Subyektif :
Ibu mengatakan masih merasakan nyeri luka bekas operasi
Ibu mengatakan belum dapat bergerak
Ibu mengatakan belum dapat menyusui anaknya dengan baik

Dasar Objektif :
1. Keadaan umum : sedang Kesadaran: composmentis
2. Tanda-tanda vital:
e) TD : 130/90 mmHg
f) RR : 20 x/menit
g) Nadi : 86 x/menit
h) suhu : 36 C
3. BB sebelum hamil : 45 kg, saat hamil: 53 kg
4. Tinggi badan : 150 cm
5. LILA : 25 cm
6. Status present:
o) bentuk kepala : mesocephal
p) kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
q) Rambut : hitam, tidak rontok
r) Muka : tidak pucat, tidak oedema
s) Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih,

simetris.
t) Hidung : bersih, tidak ada benjolan
u) Mulut : tidak ada kelainan bentuk pada mulut,

keadaan gigi bersih, tidak caries,tidak ada pembesaran tonsil.

v) Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih,fungsi

pendengaran baik.
w) Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,

kelenjar limfe, dan tidak ada pembengkakan vena jugularis.

x) Dada : Bentuk simetris, tidak ada benjolan abnormal
y) Abdomen : Bentuk simetris, ada bekas operasi dengan

panjang luka 14 cm.

 z) Genetalia : tidak ada varices vagina, tidak ada bekas

luka, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, ada pengeluran

cairan ( darah)
aa) Anus : tidak ada haemoroid
bb) Ekstremitas :
Atas : Bentuk simetris, cacat (-), oedema (-)
Bawah : simetris, oedema (-) ,berfungsi dengan baik,

reflek patella (+).

7. Status Obstetrikus
b) Inspeksi
1) Muka : tidak ada cloasma gravidarum
2) Dada :
Mamae : Membesar, simetris
Areola :Hiperpigmentasi
Puting susu : Menonjol
Kelenjar montgomeri : Terlihat jelas
Kolostrum : sudah keluar
3) Abdomen : ada bekas operasi, ada striae gravidarum
Kontraksi keras, TFU 1 jadi di bawah pusat
4) Genitalia : Ada pengeluaran cairan berupa darah ,

lochea rubra
8. Pemeriksaan Penunjang:

Tanggal Pemeriksaan Hasil Criteria

20-3-2014 - Hemoglobin 7,7 11,4 17,7 g/dl
- Lekosit 10.500 4.700-10.300/cmm
- Hematokrit 23,4 37-48%
- Eritrosit 2.860.000 L4,5-5,5 P4-5jt
- Trombosit 251.000 150.000-350.000

21-03-2011 CELL DYN 7,8 11,4 17,7 g/dl

- Haemoglobin 9.800 4.700-10.300/cmm
- Lekosit 23,0 37-48%
- Hematokrit 2.850.000 L4,5-5,5 P4-5jt
- Eritrosit 212.000 150.000-350.000
- Trombosit - 1-3
Hitung Jenis - -
- Eisonofil - 3-5
- Basofil 78 50-65
- Batang 15 25-35
- Segmen 7 4-10
- Limfosit
- Monosit

2. Masalah
Kecemasan tidak dapat menyusui anaknya dengan baik
Kecemasan pada nyeri pada bekas daerah operasi
Personal higiene dan vulva higiene
 D. PLANNING

Tgl/ jam diagnosa tujuan intervensi

21-03-2014 Ny D P1A0 Tujuan : 1. Lakukan Observasi TTV

nifas 17 jam
16.10 Setelah dilakukan asuhan Rasional : dengan melakukan
post SC atas
kebidanan selama 1x24 observasi TTV diharapkan
indikasi PER
jam diharapkan ibu petugas dapat mengetahui
dan CPD
mengerti dan memahami keadaan ibu secara umum
keadaannya
2. Berikan KIE pada ibu
tentang :

Kriteria : a. Mobilisasi Dini

a. Keadaan umum baik Rasional : dengan melakukan

mobilisasi dini diharapkan dapat
b. TTV dalam batas
memperlancar sirkulasi darah ibu
normal
b. Pemenuhan Kebutuhan
TD : 120/80-130/80
Nutrisi
mmHg
Rasional : Dengan memenuhi
S : 36,5-37,5 C
kebutuhan nutrisi secara cukup
N : 70-88X/ menit diharapkan keadaan ibu dan dan
bayi baik dan mempercepat
RR : 16-24 X/ menit
pulihnya keadaan ibu setelah
c. ASI +/+ melahirkan

d.- TFU 2 jari dibawah c. Personal Higiene

pusat
Rasional : dengan selalu
-kontraksi uterus baik menjaga kebersihan diri
diharapkan ibu akan terhindar
( keras )
dari berbagai macam infeksi

e. Lochea Rubra
d. Pemberian ASI

f. ibu merasa tenang dan

Rasional : dengan memberikan
nyaman serta dapat
ASI secara dini kebutuhan nutrisi
mengulang penjelasan
bayi tercukupi dan mempercepat
dari petugas
proses involusi uterus
 e. Perawatan payudara

Rasional : dengan melakukan

perawatan payudara diharapkan
tidak terjadi bendungan payudara
dan ASI lancer keluarnya

3. Jelaskan bagaimana
merawat luka bekas jahitan

Rasional : dengan memberikan

penjelasan tentang cara
merawat luka bekas jahitan
diharapkan luka cepat kering dan
tidak tejadi infeksi

4. Kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian
teraphi

- Infus RL:D5:NaCl = 1:1:1

- Injeksi : Amoxcilin 4x1 gr

Ketorolac 3x 30 mg

Paracetamol 2x500mg

Ondancentron 3x1
(bila perlu)

SF 2 x 1 tablet

Vitamin C 2x1 tablet

IMPLEMENTASI
Tgl/jam Diagnosa Implementasi
21-03-2014 Ny D P2A0 nifas 17 jam pos 1.melakukan observasi TTV

Jam 16.15 SC atas indikasi PER dan TD :130/90 mmHg Nadi :86x/menit

CPD Suhu : 36 C

Nadi : 86x/ menit

RR : 20 x/ menit

ASI +/+

TFU 1 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus baik ( keras )

Lochea Rubra

2.memberikan KIE atau penjelasan kepada

ibu tentang pentingnya

Mobilisasi dini, pemenuhan nutrisi,

personal hygiene, pemberian ASI dan

perawatan payudara

3.mejelaskan kepada ibu tentang

bagaimana cara merawat luka bekas

operasi agar cepat kering dan tidak terkena

infeksi

4. memberitahukan kepada ibu obat-

obatan yang akan diberikan untuk

mengurangi rasa nyeri akibat operasi

- Infus RL:D5:NaCl = 1:1:1

- Injeksi : Injeksi : Amoxcilin 4x1 gr

Ketorolac 3x 30 mg

Paracetamol 2x500mg

Ondancentron 3x1 (bila perlu)

SF 2 x 1 tablet
 Vitamin C 2x1 tablet

6. observasi keadaan bayi

Suhu : 37 C

Reflek menghisap baik

Sudah BAB, belum BAK

EVALUASI

Tanggal : 21-03-2008jam : 18.00

S : ibu mengatakan keadaannya baik dan mengerti penjelasan yang telah

diberikan oleh petugas dan perasaannya lebih tenang serta nyerinya berkurang

setelah diberi obat

O : TD :130/90 mmHg Nadi :86x/menit

Suhu : 36 C RR : 20 x/ menit

ASI +/+ TFU 1 jari dibawah pusat

Lochea Rubra Kontraksi uterus baik ( keras )

A :Ny D P1A0 nifas 17 jam post SC

P : Berikan KIE tentang :

- mobilisasi dini

- menjaga kebersihan diri dan luka bekas operasi selama di rumah

- cara merawat bayi

- cara menyusui yang benar

- cara melakukan perawatan payudara

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Mahasiswa
- Pemenuhan nutrisi / gizi setelah melahirkan

Purwati, S.ST Nunik, AMK Kurniati Rahmani

NIP/NIK. 2160425 NIP/NIK. 2160137 NIM. 1111030016

Mengetahui,

Kepala Prodi Kebidanan DIII

Khamidah Achyar, M.Keb

NIP/NIK. 2160427