Anda di halaman 1dari 46

1

PROPOSAL PENELITIAN

HUBUNGAN KADAR HbA1c DENGAN KADAR LDL-C PADA


PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2

Titin Sondang M Pakpahan

213 210 072

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA

MEDAN

2017
2

PERSETUJUAN

Proposal Penelitian dengan judul : Hubungan Kadar HbA1C dengan kadar


LDL-C pada Penderita Diabetes Melitus Tipe II

Nama : Titin Sondang M Pakpahan, NIM : 213 210 072, Tahun : 2017

Telah disetujui untuk diuji di hadapan

Tim Validasi Proposal Penelitian

Fakultas Kedokteran Universitas Methodist Indonesia

Medan,

Pada Hari................, Tanggal...................2017

Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

(Prof.Dr.dr.Hadyanto Lim,M.Kes, (dr.Thomas Silangit,

Sp.FK,FESC,FIBA,FAHA ) Sp.PK, M.Si)

Ka.Prodi.S.Ked

(Prof.DR.dr. Thomson P.Nadapdap, MS.Epid)


3

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa dalam proposal penelitian ini tidak terdapat
karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu
perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan peneliti tidak terdapat karya atau
pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali secara
tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, 2017

Titin Sondang M Pakpahan


NPM, 213 210 072
4

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur peneliti panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan karunia-Nya, sehingga peneliti dapat menyelesaikan skripsi dengan
judul Hubungan Kadaar HbA1C Dengan Kadal LDL-C Pada Penderita
Diabetes Melitus Tipe II yang merupakan salah satu syarat memperoleh gelar
sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Methodist Indonesia.
Dalam penulisan skripsi ini peneliti banyak mendapat bantuan dan dukungan serta
bimbingan dari berbagai pihak, baik secara moril maupun materil. Oleh karena itu
pada kesempatan ini peneliti ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ir. Pantas Simanjuntak, MM, selaku Rektor Universitas Methodist
Indonesia Medan atas kesempatan yang diberikan untuk mengikuti
pendidikan di Fakultas Kedokteran Methodist Indonesia.
2. Kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Methodist Indonesia
atas kesempatan yang diberikan sehingga dapat menyelesaikan skripsi
ini.
3. Prof. Dr. dr. Thomson P.Nadapdap, MS.Epid, selaku ketua Tim Skripsi
yang telah memberikan bimbingan dan arahan mengenai skripsi ini.
4. Prof. Dr. dr. Hadyanto Lim M.kes, Sp.FK, FESC, FIBA, FAHA,
selaku Dosen Pembimbing I yang telah memberikan banyak arahan,
masukan dan dukungan moril kepada peneliti dalam penyelesaian
skripsi ini.
5. dr. Thomas Silangit Sp.PK, selaku Dosen Pembimbing II yang telah
memberikan banyak arahan, masukan dan dukungan moril kepada
peneliti dalam penyelesaian skripsi ini.
6. Seluruh Bapak/Ibu Dosen dan karyawan di Fakultas Kedokteran
Universitas Methodist Indonesia yang telah banyak membantu
kelancaran pengerjaan skripsi ini.
7. Kedua orangtua tercinta, ayahanda Bangkit Pakpahan dan ibunda
Lumonggur Situmeang yang telah membantu dan memberikan
5

dukungan kepada peneliti, serta senantiasa memberikan motivasi


berupa semangat dan doa dalam menyelesaikan skripsi ini.
Peneliti menyadari bahwa dalam penulisan skripsi ini masih belum sempurna
maka dengan segenap hati peneliti mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari pembaca untuk memperbaiki kekurangan yang ada. Semoga
skripsi ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Medan, 2017
Peneliti

Titin Sondang M Pakpahan


6

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................... ii

HALAMAN PERNYATAAN ........................................................................ iii

KATA PENGANTAR .................................................................................... iv

DAFTAR ISI ................................................................................................... vi

DAFTAR TABEL .......................................................................................... viii

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... ix

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. x

DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ xi

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

1.1 LATAR BELAKANG ..................................................................... 1


1.2 RUMUSAN MASALAH ................................................................ 4
1.3 TUJUAN PENELITIAN ................................................................. 4
1.3.1 Tujuan Umum ...................................................................... 4
1.3.2 Tujuan Khusus ..................................................................... 4
1.4 Manfaaat Penelitian ........................................................................... 4
1.4.1 Bagi Institusi ........................................................................ 4
1.4.2 Bagi Masyarakat .................................................................. 4
1.4.3 Bagi Peneliti......................................................................... 5
1.4.4 Bagi Peneliti Lain ................................................................ 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 6

2.1 Diabetes Melitus .............................................................................. 6


2.1.1 Dafenisi ................................................................................ 6
2.1.2 Epidemiologi........................................................................ 6
2.1.3 Klasifikasi ............................................................................ 7
2.1.4 Patofisiologi ......................................................................... 8
2.1.5 Gejala Klinis ........................................................................ 9
7

2.1.6 Faktor Resiko ....................................................................... 10


2.1.7 Diagnosis ............................................................................. 10
2.1.8 Komplikasi ........................................................................... 12
2.2 HbA1C ............................................................................................. 14
2.2.1 Defenisi ................................................................................ 14
2.2.2 Karakteristik ........................................................................ 14
2.2.3 HbA1C sebagai Kontrol Diabetes ....................................... 16
2.3 Lipid dan Lipoprotein ...................................................................... 17
2.3.1 LDL-C .................................................................................. 17
2.3.2 Struktur LDL-C ................................................................... 19
2.3.3 Metabolisme Kolesterol LDL .............................................. 19
2.3.4 Faktor-faktor yang mempengaruhi LDL-C ......................... 20
2.3.5 Hubungan LDL-C dengan Aterosklerosis ........................... 21
2.4 Kerangka Teori ................................................................................ 23
2.5 Kerangka Konsep ............................................................................ 24

BAB III METODE PENELITIAN .............................................................. 25

3.1 Jenis Penelitian ................................................................................ 25


3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ......................................................... 25
3.3 Populasi dan Subjek Penelitian ....................................................... 25
3.3.1 Populasi................................................................................ 25
a. Populasi Target .................................................................. 25
b. Populasi Terjangkau .......................................................... 25
3.3.2 Subjek .................................................................................. 26
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ........................................................... 26
3.4.1 Kriteria Inklusi ..................................................................... 26
3.4.2 Kriteria Eksklusi .................................................................. 26
3.5 Teknik Sampling ............................................................................. 26
3.6 Besar Sampel ................................................................................... 27
3.7 Rancangan Penelitian ...................................................................... 28
3.8 Indikasi Variabel Penelitian............................................................. 28
3.9 Defenisi Operasional ....................................................................... 28
3.10 Cara Kerja ........................................................................................ 29
3.11 Pengolahan Data dan Analisa .......................................................... 30
3.12 Masalah Etika .................................................................................. 31

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 32


8

DAFTAR TABEL

Tabel 2.2 Kriteria Diagnosis DM Tipe 2 menurut PERKENI.......................11

Tabel 2.2.1 Hubungan HbA1C dengan rata-rata Glukosa Plasma.....................16


9

DAFTAR GAMBAR

GAMBAR 2.2.1 Pembentukan HbA1C...................................................................16

GAMBAR 2.3.1 Komposisi Lipoprotein.................................................................18

GAMBAR 2.3.2 Struktur LDL................................................................................19

GAMBAR 2.3.3 Metabolisme LDL-C....................................................................20


10

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Contoh Informed Consent

Lampiran 2 Contoh Lembaran Penjelasan Kepada Subjek Penelitian


11

DAFTAR SINGKATAN

ADA : American Diabetes Asosiation

Anti-GAD : Glutamic Acid Decarboxylase

Apo : Apolipoprotein

BBL : Berat Badan Lahir

DEPKES RI : Departemen Kesehatan Republik Indonesia

DCCT : Diabetes Control and Complication Trial

DM : Diabetes Melitus

DMG : Diabetes Melitus Gestasional

DMT2 : Diabetes Melitus Tipe 2

EASD : European Assosiation for the Study of Diabetes

GFR : Glomerulus Filtration Rate

GLUT-4 : Glukose Transporter-4

HAP : Hiperglikemia Akut Postpradial

HbA1c/A1c : Hemoglobin Terglikosilasi

HDL : High Density Lipoprotein

IDF : International Diabetes Federation

IDL : Intermediate Density Lipoprotein

IFG : Impaired Fasting Glucose

IMT : Indeks Massa Tubuh


12

KGD : Kadar Glukosa Darah

LDL-C :Low Density Lipoprotein-Colesterol

Lp-a : Lipoprotein-a

NGSP : National Glycohaemoglobin Standarization Program

Ox-LDL : LDL teroksidasi

PERKENI : Perkumpulan Endokrinologi Indonesia

PJK : Penyakit Jantung Koroner

RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar

SPSS : Statistical Product and Service Solution

SR-A : Scavenger A

TTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral

VLDL : Very Low Density Lipoprotein

WHO : World Health Organization


13

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau kedua-duanya. World Health Organization (WHO) sebelumnya
telah merumuskan bahwa DM merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan
dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tapi secara umum dapat dikatakan
sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi akibat dari sejumlah
faktor dimana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi
insulin (Purnamasari, 2013).
DM tipe 2 adalah gangguan metabolisme yang secara genetik dan klinis
termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat.
Jika telah berkembang penuh secara klinis, maka diabetes melitus ditandai dengan
hiperglikemi puasa dan postprandial, aterosklerotik dan penyakit vaskular
mikroangiopati, dan neuropati. Manifestasi klinis hiperglikemia biasanya sudah
bertahun - tahun mendahului timbulnya kelainan klinis dari penyakit vaskularnya.
Pasien dengan kelainan toleransi glukosa ringan (pada gangguan glukosa puasa
dan gangguan tes toleransi glukosa) dapat tetap berisiko mengalami komplikasi
metabolik diabetes (Schteingart, 2013).
WHO, memprediksi saat ini sekitar 387 juta orang di dunia mengidap diabetes
melitus. Dan diperkirakan akan meningkat menjadi 592 juta pada tahun 2035
(IDF, 2014). Secara keseluruhan, tingkat tertinggi terlihat pada penduduk asli
Amerikadan Kepulauan Pasifik, diikuti oleh Hispanik atau Meksiko Amerika,
India, Asia Tenggara, dan Afrika-Amerika. Peningkatan prevalensi diabetes tipe 2
telah merambah ke orang dewasa muda dalam kelompok usia 20 sampai 30 tahun.
Bahkan anak- anak sekarang terjebak dengan epidemik ini. Di antara anak-anak
jepang diabetes melitus tipe 2 lebih umum dari pada diabetes tipe 1. Peningkatan
14

spektakuler pada diabetes tipe 2 ini sejajar dengan peningkatan obesitas, yang
merupakan salah satu faktor resiko utama DM tipe 2. Karena hubungan yang erat
ini Ziv dan Shahfir menyarankan istilah diabesity (Lindarto, 2014).
Berdasarkan data IDF 2014, saat ini diperkiraan 9,1 juta orang penduduk
didiagnosis sebagai penyandang DM. Dengan angka tersebut Indonesia
menempati peringkat ke-5 di dunia, atau naik dua peringkat dibandingkan data
IDF tahun 2013 yang menempati peringkat ke-7 di dunia dengan 7,6 juta orang
penyandang DM (PERKENI, 2015).
Prevalensi DM pada untuk kota Medan 2.7% dan prevalensi Diabetes Melitus
untuk propinsi Sumatera Utara 2,3%, sementara data terakhir yang dikeluarkan
oleh Depkes RI menyatakan prevalensi DM pada umur 15 tahun menurut
karakteristik adalah 6,9% (Riskesdas, 2013).
Selama beberapa dekade diagnosis diabetes berdasarkan kriteria glukosa
plasma, baik glukosa puasa (126 mg/dl) atau 2 jam dengan tes toleransi glukosa
glukosa oral 75 g (TTGO200 mg/dl). Pada tahun 2009, komite internasional
yang terdiri dari American Diabetes Asosiation (ADA), International Diabetes
Federation (IDF), European Assosiation for the Study of Diabetes (EASD)
merekomendasikan penggunaan A1c untuk mendiagnosis diabetes, dengan nilai
ambang batas >6,5% ,dan ADA mengadopsi kriteria ini pada tahun 2010
(Lindarto, 2014).
Pemeriksaan HbA1c perlu dipertimbangkan sebagai pemeriksaan untuk
skrining dan diagnosis diabetes. Manfaat dari HbA1c selama ini lebih banyak
dikenal untuk menilai kualitas pengendalian indeks atau kadar glikemik jangka
panjang dan menilai efektivitas terapi, namun beberapa studi terbaru mendukung
pemanfaatan HbA1c yang lebih luas, bukan hanya untuk pemantauan, tetapi juga
bermanfaat dalam diagnosis ataupun skrining DM tipe 2 (PERKENI, 2015).
HbA1c merupakan molekul glukosa berikatan dengan hemoglobin yang
disebut hemoglobin terglikosilasi. Pembentukan Hb A1 terjadi dengan lambat
yaitu 120 hari, sesuai dengan rentang hidup sel darah merah, HbA1c terdiri dari
tiga molekul hemoglobin yaitu HbA1a,HbA1b dan HbA1c. Sebesar 70% Hba1c
terglikosilasi (mengabsorbsi glukosa). Jumlah hemoglobin yang terglikosilasi
15

tergantung pada jumlah glukosa darah yang tersedia. Jika kadar glukosa darah
meningkat selama waktu yang lama, sel darah merah akan tersaturasi dengan
glukosa; menghasilkan glikohemoglobin. Hemoglobin terglikosilasi mewakili
kadar glukosa darah selama rata-rata 1 sampai 4 bulan (Kee, 2007).
American Diabetes Association merekomendasikan tujuan terapi diabetes nilai
HbA1c <7% , dan harus melakukan tindakan perawatan bila nilai HbA1c >8%.
Untuk memahami makna klinis Glycated hemoglobin (HbA1c), DCCT telah
menetapkan kenaikan 1% pada HbA1C mengakibatkan perubahan konsentrasi
glukosa plasma sekitar 2 mmol / L (35 mg /dL ). Peningkatan HbA1c dianggap
sebagai faktor risiko independen untuk penyakit jantung koroner (PJK) dan stroke
pada orang dengan atau tanpa diabetes.
Keadaan resistensi insulin mempengaruhi metabolisme dalam tubuh
diantaranya terjadi perubahan proses produksi dan pembuangan lipoprotein
plasma. Di jaringan lemak terjadi penurunan efek insulin sehingga lipogenesis
berkurang dan lipolisis meningkat. Hal ini akan memicu terjadinya glucotoxicity
disertai lipotoxicity yang menyebabkan terjadinya peningkatan kadar LDL
kolesterol. LDL-C merupakan pembawa utama kolesterol di dalam darah. Dalam
keadaan hipergikemia, oksidasi LDL-C berlangsung lebih cepat. Hal ini
diakibatkan oleh peningkatan kadar glukosa darah kronis. Pada pasien DM yang
tidak terkontrol, terjadinya glikasi LDL lebih cepat. Struktur LDL-C pada DM
menjadi termodifikasi, teroksidasi, glikasi, menjadi kecil dan padat sehingga
makin bersifat aterogenik (Noviyanti et all, 2011).
Partikel yang sangat aterogenik ini mudah melewati barier endotel dan mudah
teroksidasi, yang kemudian diambil oleh scavender receptor. Setiap kenaikan
kolesterol LDL sebanyak 1% meningkatkan kejadian koroner sebesar 2% (Lim et
all, 2014).
Pemeriksaan HbA1c digunakan secara rutin untuk kontrol glikemik jangka
panjang dan dapat digunakan sebagai penanda dari kadar profil lipid. Karna
HbA1c yang tinggi maka kadar LDL kolesterol juga tinggi, yang mengakibatkan
terjadi peningkatan resiko kardiovaskular (Muraliswaran et all, 2016).
16

Melihat latar belakang tersebut, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian


mengenai hubungan antara kadar HbA1c dengan kadar LDL-C pada pasien
diabetes melitus tipe 2.

1.2 Rumusan Masalah

Apakah terdapat hubungan antara kadar HbA1c dengan kadar LDL-C pada
Diabetes Melitus tipe 2 ?

1.3 Tujuan penelitian


1. Tujuan umum
Untuk mengetahui hubungan antara kadar HbA1c dengan kadar LDL-C
pada penderita DM tipe 2.
2. Tujuan khusus
Untuk mengetahui pengukuran kadar HbA1c dan kadar LDL-C pada
penderita diabetes melitus tipe 2.

1.4 Manfaat Penelitian


Manfaat yang dapat diberikan dari hasil penelitian adalah sebagai berikut:
1. Bagi institusi
Hasil penelitian dimanfaatkan oleh pihak institusi/pendidikan sebagai
tambahan bacaan yang akan digunakan oleh mahasiswa/i yang
berkepentingan.
2. Bagi masyarakat
Memberikan informasi dan pengetahuan kepada pasien diabetes melitus
tipe 2 yang mengikuti penelitian ini, mengenai bahaya peningkatan kadar
HbA1c dan kadar LDL-C
3. Bagi Peneliti
a. Digunakan sebagai pengalaman dalam menyusun rencana dan
melaksanakan penelitian.
17

b. Sebagai kesempatan untuk mengintegrasi ilmu yang telah didapat di


bangku kuliah dalam bentuk melakukan penelitian ilmiah secara
mandiri.
c. Digunakan untuk mengikuti lomba lomba karya tulis ilmiah.
4. Bagi Peneliti Lain
Dapat digunakan sebagai bahan informasi bila ingin melakukan penelitian
yang lebih luas.
18

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes Melitus (DM)


1.1.1. Defenisi
Diabetes adalah sekelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan
hiperglikemia akibat gangguan pada sekresi insulin, kerja insulin, atau
keduanya. Diabetes Melitus merupakan gangguan metabolisme yang secara
genetik dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya
toleransi karbohidrat. Hiperglikemia kronik pada diabetes akan menyebabkan
kerusakan jangka panjang, disfungsi, dan kegagalan organ yang berbeda,
terutama pada mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah ( ADA, 2014,
Schteingart, 20013).

1.1.2. Epidemiologi
Di antara penyakit degeneratif, diabetes adalah salah satu di antara
penyakit tidak menular yang akan meningkat jumlahnya dimasa mendatang.
Menurut WHO, jumlah penduduk di dunia meningkat sebesar 37% antara
tahun 2000-2030 dan jumlah penderita diabetes akan meningkat sebesar
114% dari perkiraan tahun 2012 yang telah lebih dari 370 juta orang
(IDF,2012).
Secara keseluruhan, tingkat tertinggi terlihat pada penduduk asli Amerika
dan Kepulauan Pasifik, diikuti oleh Hispanik atau Meksiko Amerika, India,
Asia Tenggara, dan Afrika-Amerika. Peningkatan prevalensi diabetes tipe 2
telah merambah ke orang dewasa muda dalam kelompok usia 20 sampai 30
tahun. Bahkan anak- anak sekarang terjebak dengan epidemik ini. Di antara
anak-anak jepang diabetes melitus tipe 2 lebih umum dari pada diabetes tipe
1. Peningkatan spektakuler pada diabetes tipe 2 ini sejajar dengan
peningkatan obesitas, yang merupakan salah satu faktor resiko utama DM tipe
19

2. Karena hubungan yang erat ini Ziv dan Shahfir menyarankan istilah
diabesity (Lim, 2014).

1.1.3. Klasifikasi
Klasifikasi diabetes melitus menurut American Diabetic Association 2014
(ADA 2014), dibagi dalam:
a. Diabetes Melitus Tipe 1
Sering disebut insulin-dependen diabetes, diabetes melitus tipe 1, atau
diabetes onset anak-anak, terjadi karna adanya destruksi sel beta pankreas
yang disebabkan autoimun dan untuk bertahan hidup biasanya memerlukan
insulin. Metabolisme seseorang dengan DM Tipe 1 adalah normal sebelum
penyakit ini nyata secara klinis, dan proses kerusakan sel dapat dideteksi
lebih dini dengan pemeriksaan autoimun tertentu. Biasanya tanda autoimun
DM Tipe 1 adalah antibodi : anti-GAD, anti-islet cell, atau anti-insulin, yang
menyebabkan kerusakan sel-. Seseorang yang memiliki salah satu atau lebih
dari antibodi ini dapat disubklasifikasikan sebagai jenis A1.
b. Diabetes Melitus Tipe 2
Sering disebut Non-Insulin-Dependent diabetes, diabetes melitus tipe 2,
atau diabetes onset dewasa. Dan merupakan bentuk paling umum dari
diabetes. Hal ini ditandai dengan gangguan aksi dan sekresi insulin. Meski
etiologi spesifik tidak diketahui, autoimun dari sel- tidak terjadi. Pasien
dengan DM tipe 2 biasanya memiliki resistensi insulin dan defisiensi insulin
relatif bukan absolut. Pada saat diagnosis diabetes ditegakkan dan sepanjang
hidupnya, umumnya tidak memerlukan insulin untuk bertahan hidup,
meskipun akhirnya banyak yang memerlukan insulin untuk kontrol glikemik.
Pada DM tipe 2 ini kegagalan sel- yang progresif berhubungan dengan
lama diabetes. Ketoadosis jarang terjadi secara spontan, tetapi dapat timbul
akibat stres yang berhubungan dengan penyakit lain seperti infeksi.
Kebanyakan DM tipe 2 mengalami obesitas, hal ini memperburuk resistensi
insulin. DM tipe 2 sering baru terdiagnosis selama bertahun- tahun karena
20

hiperglikemia berkembang secara bertahap dan tidak jelas gejala klasiknya.


Namun, pasien tersebut sudah mengalami peningkatan risiko komplikasi
makrovaskular dan mikrovaskular. Tingkat insulin yang beredar bisa normal
atau meningkat, tetapi tidak cukup untuk mengontrol kadar glukosa darah
dalam kisaran normal karena resisten insulin. Dengan demikian mereka
memilki insulinopenia relatif bukan absolut. DM tipe 2 sering pada wanita
yang memiliki diabetes gestasional dan dengan karakteristik lain dari sindrom
resistensi insulin seperti hipertensi atau dislipidemia. DM tipe 2 menunjukkan
hubungan familial yang kuat, sama risiko seperti obesitas, hipertensi,
dislipidemia atau riwayat diabetes gestasional.

c. Diabetes Melitus Tipe Lain


DM tipe ini terjadi karena etiologi lain, misalnya pada defek genetik
fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas,
penyakit metabolik endokrin lain, iatrogenik, infeksi virus, penyakit autoimun
dan kelainan genetik lain.

d. Diabetes Melitus Gestasional


DM tipe ini terjadi selama masa kehamilan, dimana intoleransi glukosa
didapati pertama kali pada masa kehamilan, biasanya pada trimester kedua dan
ketiga. DM gestasional berhubungan dengan meningkatnya komplikasi
perinatal. Penderita DM gestasional memiliki risiko lebih besar untuk
menderita DM yang menetap dalam jangka waktu 5-10 tahun setelah
melahirkan.

1.1.4. Patogenesis Diabetes Melitus Tipe II


Pada Dm tipe II terjadi 2 defek fisiologis yaitu abnormalitas sekresi insulin
dan gangguan kerja insulin (resistensi insulin) pada organ target terutama hati
dan otot. Pada DM tipe 2 terjasi 3 fase urutan klinis. Pada fase pertama,
gangguan metabolisme glukosa diawali oleh sekresi insulin yang tidak sesuai
kebutuhan (inadekuat). Defisiensi insulin ini menimbulkan dampak buruk
21

terhadap homeostasis glukosa darah. Yang pertama terjadi adalah


hiperglikemia akut postpradial (HAP) yaitu peningkatan KGD segera (10-30
menit) setelah beban glukosa. Peningkatan kadar glukosa darah oleh karna
proses pemanfaat yang tidak sempurna pada akhirnya akan seing
menimbulkan abnormalitas pada kadar lipid dalam darah. Tidak adekuatnya
fase ke-1 kemudian diikuti peningkatan kinerja pada fase ke-2 sekresi insulin.
Pada fase ini mekanisme kompensasi tidak adekuat tubuh mengalami
defisiensi yang mungkin relatif menimbulkan toleransi glukosa terganggu
atau terjadi peningkatan kadar glukosa darah postprandial disebut juga
prediabetic state. Kemudian pada tahap ke-3 resistensi insulin mulai
menonjol peranannya semenjak perubahan atau konversi TGT menjadi
DMT2 (Manaf, Soegondo 2014).
Resistensi insulin menyebabkan asam lemak bebas mengaktifkan
beberapa protein kinase yang kemudian meningkatkan fosforilasi serin pada
reseptor insulin (normalnya adalah peningkatan fosforilasi tirosin pada
reseptor insulin). Di hati terjadi penurunan sintesis glikogen hepatik
disebabkan oleh penurunan aktifitas glikogen sintase dan peningkatan
glukoneogenesis hepatik. Peningkatan produksi glukosa hepatik
memperparah hiperglikemia. Di otot terjadi penurunan sintesis glikogen otot
disebabkan oleh penurunan translokasi GLUT-4 (Glucose Transporter Tipe
4), yang berfungsi sebagai pembawa glukosa darah ke otot, menyebabkan
terjadi hiperglikemia lanjut (Ndraha,2014)

1.1.5. Gejala Klinis


Manifestasi diabetes melitus 2 bervariasi dari pasien ke pasien. Gejala
yang paling sering dialami oleh adalah gejala yang berkaitan dengan
hiperglikemia (poliuria, polodipsia, polifagia), tapi kejadian yang mungkin
terjadi berupa dekompensasi metabolik akut yang menyebabkan koma
diabetik. Terkadang juga berupa penyulit degeneratif seperti neuropati tanpa
hiperglikemia bergejala.
Manifestasi lain yang mungkin terjadi adalah:
22

Glukosuria
Turunnya berat badan
Lemah
Kesemutan atau gatal
Mata kabur
Disfungsi ereksi
Candidiasis vagina, dll (Greenspan and Gardner, 2009)

1.1.6. Faktor Risiko

Faktor-faktor risiko terjadinya DM tipe 2 menurut ADA dengan modifikasi


terdiri atas :
A. Faktor risiko mayor :
1) Riwayat keluarga DM; 2) Obesitas; 3) Kurangnya aktivitas fisik; 4)
Ras/Etnik; 5) Sebelumnya teridentifikasi sebagai IFG (Impaired Fasting
Glucose) / KGD Puasa terganggu ;
6) Hipertensi; 7) Tidak terkontrol kolesterol dan HDL; 8) Riwayat DM
pada kehamilan; 9) Sindroma Ovarium.
B. Faktor risiko lainnya :
1)Faktor nutrisi; 2) Konsumsi alkohol; 3) Kebiasaan mendengkur; 4)
Faktor stress; 5) Kebiasaan merokok; 6) Jenis kelamin; 7) Lama tidur; 8)
Intake zat besi; 9) Konsumsi kopi dan kafein; 10) Paritas; 11) Intake zat
besi (Alfiyah, 2010).

1.1.7. Diagnosis
Menurut PERKENI 2015 diagnosis DM ditegakkan atas dasar
pemeriksaan kadar glukosa darah. Berbagai keluhan dapat ditemukan pada
penyandang DM. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat
keluhan seperti:
Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
23

Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan


disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.
Kriteria diagnosis DM menurut PERKENI 2015
Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dl.
Puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori minimal 8 jam.

Pemeriksan glukosa plasma 200mg/dl setelah Tes Toleransi


Glukosa Oral (TTGO) dengan beban glukosa 75 gram.

Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl dengan


keluhan klasik.

Pemeriksaan HbA1c 6,5 % dengan metode terstandarisasi oleh


National Glycohaemoglobin Standarization Program (NGSP).

Tabel 2.1.1: Kriteria diagnosis DM (Sumber: PERKENI, 2015).

Pemeriksaan Penyaring dilakukan untuk menegakkan diagnosis Diabetes


Melitus Tipe-2 (DMT2) dan prediabetes pada kelompok risiko tinggi yang
tidak menunjukkan gejala klasik DM yaitu:

1) Kelompok dengan berat badan lebih (Indeks Massa Tubuh [IMT] 23


kg/m2) yang disertai dengan satu atau lebih faktor risiko sebagai berikut:
a. Aktivitas fisik yang kurang.
b. First-degree relative DM (terdapat faktor keturunan DM dalam
keluarga).
c. Kelompok ras/etnis tertentu.
d. Perempuan yang memiliki riwayat melahirkan bayi dengan BBL >4
kg atau mempunyai riwayat diabetes melitus gestasional (DMG).
e. Hipertensi (140/90 mmHg atau sedang mendapat terapi
untuk hipertensi).
f. HDL <35 mg/dL dan atau trigliserida >250 mg/dL.
g. Wanita dengan sindrom polikistik ovarium.
24

h. Riwayat prediabetes.
i. Obesitas berat, akantosis nigrikans.
j. Riwayat penyakit kardiovaskular.
2) Usia >45 tahun tanpa faktor risiko di atas.
Catatan: Kelompok risiko tinggi dengan hasil pemeriksaan glukosa plasma
normal sebaiknya diulang setiap 3 tahun kecuali pada kelompok
prediabetes pemeriksaan diulang tiap 1 tahun.

1.1.8. Komplikasi
DM jika tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya
komplikasi pada berbagai organ tubuh seperti mata, ginjal, jantung, pembuluh
darah kaki, dan saraf. Dengan penanganan yang baik, berupa kerjasama yang
erat antara pasien dan petugas kesehatan, diharapkan komplikasi kronik DM
tipe 2 dapat dicegah, setidaknya dihambat perkembangannya (Schteingart,
2013).
a. Komplikasi akut yaitu:
Hipoglikemia
Keadaan penurunan KGD. Biasanya disebabkan oleh peningkatan kadar
insulin yang kurang tepat atau asupan karbohidrat yang kurang.
Ditandai dengan gejala berupa gelisah, tekanan darah turun, lapar,
mual, lemah, lesu, keringat dingin bahkan sampai koma.
Hiperglikemia
Keadaan dimana KGD berlebihan yang merupakan dekompensasi
metabolik pada pasien diabetes tanpa disertai ketoasidosis. Gejalanya
berupa dehidrasi berat dan penurunan kesadaran.
Ketoasidosis Metabolik
Keadaan peningkatan senyawa keton yang bersifat asam dalam darah
yang berasal dari asam lemak bebas hasil dari pemecahan sel-sel lemak
jaringan yang terutama diakibatkan oleh defisiensi insulin absolut atau
insulin relatif. Ditandai dengan gejala berupa nafsu makan meningkat,
25

banyak minum dan merasa haus, banyak kencing, napas bau keton,
penurunan kesadaran bahkan koma (Irianto, 2014).
b. Komplikasi kronis
1. Mikrovaskular
Retinopati diabetikum
Manifestasi dini dari retinopati diabetikum adalah
mikroaneurisma (pelebaran sakular yang keci) dari arteriola retina.
Mengakibatkan terjadi perdarahan, neovaskularisasi, dan jaringan parut
pada retina sehingga menyebabkan kebutaan. Selain itu peningkatan
glukosa menyebabkan penimbunan sorbitol dalam lensa sehingga
menyebabkan katarak dan kebutaan.
Nefropati diabetikum
Buruknya mikrosirkulasi pada ginjal menyebabkan terjadinya
perubahan struktrur dan fungsi awal berupa hipertrofi ginjal, penebalan
membran basal kapiler glomerulus, peningkatan GFR,
mikroalbuminuria dan hipertensi. Peningkatan mikroalbumin ini adalah
penanda bahwa adanya kerusakan pada ginjal.
Neuropati diabetikum
Pada jaringan saraf, terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa
serta penurunan kadar mioinositol yang menimbulkan terjadinya
neuropati. Perubahan biokimia pada jaringan saraf akan mengganggu
sel-sel scwhan dan menyebabkan hilangnya akson. Kemudian akan
timbul nyeri, parestesia, berkurangnya sensasi getar, gangguan motorik
yang disertai hilangnya refleks tendon, kelemahan otot dan atrofi.
2. Makrovaskular
Penyempitan pembuluh darah atau penumpukan lemak ini tidak
hanya diakibtkan oleh pola makan tapi juga oleh kontrol metabolisme
karbohidrat di hati yang tidak normal. Perubahan metabolisme ini juga
menyebabkan peningkatan kadar LDL dan Trigliserida serta
menurunkan kdar HDL. Sementara kadar HDL ini diperlukan untuk
melindungi dinding pembuluh darah dari proses penyempitan atau
26

penymbatan. Penyakit makrovaskular mengacu pada atreroskresis


dengan berkembangnya penyakit arteri koronaria, stroke, penyakit
pembuluh darah perifer dan meningkatnya resiko infeksi.
3. Neuropati perifer
Merupakan penyebab penting terjadinya ulcerasi yang sulit
dikontrol pada kaki penderita diabetes. Gangguan atau hilangnya
sensasi menyebabkan hilangnya rasa nyeri dengan kerusakan kulit
akibat trauma dan penekanan dari sepatu yang sempit. Penyakit
vaskuler dengan berkurangnya suplai darah juga berperan dalam
berkembangnya lesi, dan lazim terjadi infeksi dapat menyebabkan
ganggren pada pasien DM (Schteingart, 2013; Mahendra et all, 2008).

2.2 HbA1c
2.2.1 Defenisi
HbA1c atau A1c adalah komponen utama dari hemoglobin terglikosilasi,
suatu bentuk ikatan nonenzimatik karbohidrat dengan hemoglobin yang
menggambarkan kondisi glukosa darah berupa kadar glukosa darah selama 2-3
bulan (Suryaatmadja M, 2010).

2.2.2 Karaktristik HbA1c

Hemoglobin A (Hb A) terdiri dari 91 sampai 95 % dari jumlah


hemoglobin total. Molekul glukosa berikatan dengan Hb A1 yang merupakan
bagian dari hemoglobin A. Molekul glukosa berikatan dengan dengan Hb A1
yang disebut hemoglobin terglikosilasi. Pembentukan Hb A1 terjadi dengan
lambat yaitu 120 hari, sesuai dengan rentang hidup sel darah merah, HbA1 terdiri
dari tiga fraksi yaitu HbA1a, HbA1b dan HbA1c. Sebesar 70% Hba1c
terglikosilasi (mengabsorbsi glukosa). HbA1c ini merupakan ikatan antara
glukosa dengan hemoglobin sedangkan fraksi-fraksi yang lain merupakan ikatan
antara hemoglobin dengan heksosa yang lain. Jumlah hemoglobin yang
terglikosilasi tergantung pada jumlah glukosa darah yang tersedia. Jika kadar
27

glukosa darah meningkat selama waktu yang lama, sel darah merah akan
tersaturasi dengan glukosa; menghasilkan glikohemoglobin. Nilai normal HbA1c
adalah <5,7; prediabetes 5,7-6,4; dan diabetes >6,5 (Kee, 2007).
Hubungan antara A1c dan glukosa plasma adalah kompleks. Kadar HbA1c
lebih tinggi didapatkan pada individu yang memiliki kadar glukosa darah tinggi
sejak lama, seperti pada diabetes mellitus. Banyak penelitian menunjukkan bahwa
A1C adalah indeks rata-rata kadar glukosa selama beberapa minggu sampai bulan
sebelumnya (Sutanpur et all, 2010).
Penggunaan HbA1c dapat menghindari masalah variabilitas nilai glukosa
sehari-hari. Kadar gula darah berfluktuasi dari menit ke menit, jam ke jam, dan
hari ke hari. Sedangkan tingkat HbA1c tidak dipengaruhi oleh fluktuasi harian
dalam konsentrasi glukosa darah tapi mencerminkan kadar glukosa rata-rata
selama sebelum enam sampai delapan minggu. sehingga dapat digunakan untuk
mengetahui kualitas dari kontrol gula darah. Pada penderita diabetes, kadar
glukosa cenderung mudah meningkat dibandingkan kondisi normal, menurun
dengan olah raga, meningkat setelah makan, apalagi setelah makan makanan
manis, sehingga sulit untuk dikontrol. Pemeriksaan HbA1c dianjurkan untuk
dilakukan setiap 3 bulan sekali atau 4 kali dalam setahun (Stopler and William,
2016).
HbA1C tidak dapat dipergunakan sebagai alat untuk evaluasi pada kondisi
tertentu seperti: anemia, hemoglobinopati, riwayat transfusi darah 2-3 bulan
terakhir, keadaan lain yang mempengaruhi umur eritrosit dan gangguan fungsi
ginjal (PERKENI, 2015).

Gambar 2.2.1 : Pembentukan HbA1c


28

(Sumber : Gough, 2010).


Kadar HbA1c 6% sama dengan konsentrasi glukosa rata-rata 126 mg/dl
dan setiap peningkatan kadar HbA1c 1% sama dengan peningkatan kadar glukosa
rata-rata 29 mg/dL (Tabel 2.2.1).

Tabel 2.2.1 : Hubungan antara HbA1c dengan rata rata glukosa plasma (Sumber
: ADA, 2011).

2.2.3 HbA1c sebagai Kontrol Diabetes


Hemoglobin A1c telah digunakan secara luas sebagai indikator kontrol
glikemik, karena mencerminkan konsentrasi glukosa darah 2-3 bulan dan tidak
dipengaruhi oleh diet sebelum pengambilan sampel darah. Hemoglobin A1c
merupakan alat pemantauan yang penting dalam penatalaksanaan pasien dengan
diabetes melitus (Greci et all, 2013).
Pengendalian metabolisme glukosa yang buruk ditandai dengan kadar
glukosa dalam darah terus meningkat atau hiperglikemia. Tingkat HbA1c yang
buruk menunjukkan ketidak patuhan pasien dalam menjalani terapi diabetik.
Terapi diabetik merupakan terapi yang diberikan pada pasien DM untuk menilai
manfaat pengobatan dan sebagai pegangan penyesuaian diet, latihan jasmani, dan
obat-obatan untuk mencapai kadar glukosa darah senormal mungkin, dan terhidar
29

dari keadaan hiperglikemia atau hipoglikemia. Efektif atau tidaknya terapi


diabetik dapat dilihat dari hasil pemeriksaan HbA1c (Monneir and Collette, 2009).
Studi observasional yang dilakukan Selvin et al, mendapatkan hubungan
antara glikemia, diukur dengan kadar HbA1c dengan penyakit kardiovaskuler.
Penilaian dengan HbA1c lebih baik daripada glukosa puasa untuk risiko jangka
panjang penyakit jantung koroner. Hasil metaanalisis dari 13 studi observasional
mendapatkan kenaikan HbA1c dengan kejadian penyakit kardiovaskuler dimana
didapatkan setiap peningkatan satu persen HbA1c pada pasien dengan DM tipe 2
dan tipe 1, risiko relatif penyakit kardiovaskuler meningkat sebesar 1.18 atau
setara dengan 18% (Lim H, 2014).

2.3 Lipid dan Lipoprotein

Di dalam darah ditemukan tiga jenis lipid yaitu kolesterol, trigliserid, dan
fosfolipid. Lipid lipid ini memerlukan modifikasi dengan bantuan protein untuk
dapat diangkut dalam sirkulasi darah karena sifatnya yang tidak larut dalam air
(Adam, 2014). Semua lipoprotein plasma yang beredar adalah protein kompleks
dan asam lemak rantai panjang yang terikat dengan albumin. Lipoprotein
bertanggung jawab untuk transport lipid yang dihasilkan dari metabolisme
endogen dan diet. Partikel lipoprotein berbentuk bulat dengan diameter 5-1200
m, terdiri dari inti hidrofobik, berisi triasilgliserol dan kolesterol ester.
Lipoprotein dikelilingi oleh fosfolipid yang hidrofilik, kolesterol nonesterifikasi
dan apolipoprotein (gambar 2.3.1).
30

Gambar 2.3.1: komposisi lipoprotein (sumber: Erez F. Scapa et all, 2014)

Ada lima jenis lipoprotein yaitu kilomikron, very low density lipoprotein
(VLDL), intermediate density lipoprotein (IDL), low density lipoprotein (LDL),
dan high density lipoprotein (HDL). Lipoprotein ini berbeda ukuran, mobilitas
elektroforesis, komposisi lipid dan apolipoprotein. Kilomikron disintesa oleh sel-
sel mukosa usus kecil dan bertindak sebagai kendaraan untuk pengangkutan
trigliserida dan kolesterol dari makanan. VLDL yang berasal dari endogen,
disintesa dan disekresi oleh hati. IDL terbentuk sebagai trigliserida dari VLDL.
LDL adalah pembawa utama kolesterol didalam plasma, dan berasal dari
katabolisme VLDL. HDL terutama terbentuk di hati sebagai partikel yang miskin
lipid. Fungsi utama HDL adalah mengangkut kolesterol dari perifer ke hati,
kemudian dikeluarkan sebagai asam empedu. Selain lipoprotein di atas,
lipoprotein-a (Lp-a) juga ditemukan dalam plasma. Konsentrasinya sekitar 0,2
mg/dl-120 mg/dl (Lim et all, 2014)

2.3.1 LDL-C
Low density Lipoprotein (LDL) adalah pembawa utama kolesterol di
dalam plasma, dan berasal dari katabolisme VLDL. Ukuran partikel LDL-C
bervariasi, partikel yang mengandung lebih banyak trigliserida dan sedikit
kolesterol ester membuat LDL-C lebih kecil dan padat. Partikel ini sangat
aterogenik karna mudah melewati barier endotel, mudah teroksidasi, dan diambil
scavender receptor. Jumlah dan ukuran partikel LDL-C berhubungan dengan
aterogenisitas. Nilai normal LDL-C yang optimal <100; mendekati optimal 100-
129; diinginkan 130-159; tinggi 160-189; sangat tinggi 190. Setiap kenaikan
kolesterol LDL sebanyak 1% meningkatkan kejadian koroner sebesar 2% (Lim et
all, 2014).

2.3.1.1 Struktur LDL-C


LDL-C tersusun oleh lapisan hydrophilic surface dari fosfolipid, kolesterol
bebas dan hepatically-derived apo B100 untuk kestabilan partikel LDL-C. Bagian
31

inti tersusun oleh kolesterol ester, TG dengan FA di ekor dari fosfolipid (gambar
2.3.2).

Gambar 2.3.2: struktur LDL-C (sumber: Gough, 2010).

2.3.1.2 Metabolisme kolesterol LDL


Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati dan disekresi ke dalam
sirkulasi sebahgai lipoprotein VLDL. Apolipoprotein yang terkandung dalam
VLDL adalah apolipoprotein B100. Dalam sirkulasi, trigliserid dalam VLDL akan
mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL), dan VLDL berubah
menjadi IDL yang juga akan mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL.
Sebagian dari VLDL, IDL, dan LDL akan mengangkut kolesterol ester kembali
ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol.
Sebagian dari kolesterol di LDL akan di bawa ke hati dan jaringan
stredoigenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang mempunyai
reseptor untuk kolesterol LDL. Sebagian lagi dari kolesterol akan mengalami
oksidasi dan ditangkap oleh reseptor scavenger-A (SR-A) di makrofag dan akan
menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar kolesterol LDL dalam plasma
makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag.
Jumlah kolestreol yang akan teroksidasi tergantung dari kadar kolesterol yang
terkandung di LDL. Beberapa keadaan yang mempengaruhi tingkat oksidasi
seperti:
Meningkatnya jumlah LDL kecil padat (small dense LDL) seperti pada
sindrom metabolik dan diabetes melitus
32

Kadar kolesterol HDL, makin tinggi kadar kolesterol HDL akan bersifat
protektif terhadap oksidasi LDL (Adam,2014).

Gambar 2.3.3 Metabolisme LDL-C (Sumber: Kwiterovich, 2000)

2.3.1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi LDL-C


Beberapa hal yang dapat mempengaruhi tinggi rendahnya LDL-C yaitu
latihan fisik, strees, diet lemak, diet tinggi karbohidrat, alkohol dan obat-obatan
yang dapat meningkatkan (kontrasepsi oral, estrogen) atau menurunkan kadar
lipoprotein (asam askorbat, klofibrat, fenformin, metformin). Beberapa penyakit
tertentu yang dapat meningkatkan LDL-C antara lain kelainan tiroid, malnutrisi,
hipertensi, sindroma nefrotik, penyakit autoimun, obesitas, familial hiperlipidemia
dan sebagainya (Kee,2009).

2.3.1.4 Hubungan LDL-C dengan Aterosklerosis


Aterosklerosis adalah suatu proses penebalan dan pengerasan dinding
pembuluh darah arteri berukuran sedang dan besar yang berlangsung secara
progresif sebagai akibat dari timbunan lemak (plak) pada lapisan pembuluh darah,
yang dapat menghambat atau membatasi aliran darah. Aterosklerosis adalah
penyebab utama penyakit kardiovaskuler. Arteri normalnya terdiri dari tiga
lapisan yaitu lapisan intima, lapisan media, dan lapisan adventitia. Tunika intima
33

terdiri dari sel endotel tunggal yang mengatur tonus pembuluh darah, tunika
media terdiri dari sel-sel otot polos, dan lapisan adventitia terdiri dari jaringan ikat
longgar, ujung saraf, sel mast dan vasa vasorum (jaringan pembuluh darah kecil
yang memasok dinding arteri yang lebih besar) (gambar 2.3.3). Peningkatan kadar
LDL-C di lapisan intima merupakan awal dari aterosklerosis. Peningkatan
permeabilitas endotel menyebabkan peningkatan retensi intima, LDL-C memiliki
peranan yang penting dalam proses ini.
Patogenesis Aterosklerosis
Proses diawali dengan berubahnya LDL-C menjadi lebih aterogenik setelah
proses oksidasi dan berubah menjadi LDL-C yang teroksidasi (ox-LDL). LDL
nativ yang tidak diambi oleh makrofag untuk membentuk sel busa, tetapi lipid
dengan apo B-100 yang termodifikasi mempunyai peranan dalam pembentukan
sel busa. Di endotel, LDL-C berdifusi ke matrix subendotelian, bertumpuk dalam
dinding pembuluh darah dan berinteraksi dengan matrix proteoglikan. LDL-C
yang aterogenik (Ox LDL) akan tertahan dan berubah menjadi bersifat sitotoksik,
proinflamasi, khemotaktik, dan proaterogenik (Lim et all, 2014; Adi, 2014).
Karna pengaruh aterogenesis dan stimuli inflamasi tersebut endotel menjadi
aktif. Kemudian endotel akan mengeluarkan sitokin. NO (nitrogen monoksida)
yang dihasilkan endotel menjadi berkurang, selain itu juga akan mengeluatrkan
sel-sel adesi (Vascular Cell Adhesien Molecule-1, Inter Celular Adhesien
Molecule-1, E selectin, P selectin) dan menangkap monosit dan sel T. Monosit
akan berubah menjadi makrofag yang berhubungan dengan ekspresi dari SR
seperti SR-A dan CD-36. Fungsi lain dari scavenger-A (SR-A) adalah menangkap
Ox-LDL dan berubah menjadi sel busa (foam cell). Akumulasi sel busa pada
dinding pembuluh darah merupakan langkah awal patogenesis aterosklerosis dari
pembentukan lemak yang di sebut fatty streak (Lim et all, 2014; Adi, 2014).
Fatty streak kemudian berkembang membentuk plak fibrosa melalui
perubahan seluler dan biokimia. Sel otot polos mensintesis protein matriks
ekstraseluler untuk membentuk lesi fibrous cap padat tersebut, menonjol ke lumen
arteri dan menutupi inti makrofag, sel otot polos, T-limfosit, matrix ekstraseluler,
dan sel busa. Ketidakstabilan ini dapat menyebabkan plak menjadi pecah dan
34

terjadi trombus, yang pada akhirnya dapat menyebabkan oklusi arteri. Serangan
jantung (miocard infark, oklusi koroner, atau trombosis koroner) terjadi ketika
sumbatan arteri koroner menghalangi oksigen dan nutrisi jantung. Di sisi lain
penyumbatan pada pembuluh darah diotak menyebabkan stroke (Lim et all, 2014).
35

2.4 Kerangka Teori

Diabetes Melitus Tipe II

Resistensi Insulin Kerusakan Sel


Pankreas

Kadar Glukosa Darah

Saturasi Hemoglobin Kolesterol LDL teroksidasi


A + Glukosa (Ox-LDL)

Disfungsi Endotel
HbA1c

Kadar Nitric
Oxide

SC-A mengubah Ox-LDL


menjadi sel foam

Penumpukan Fatty Streak

Aterosklerosis

Komplikasi Kardiovaskular
-Mikrovaskular
-Makrovaskular
36

2.5 Kerangka Konsep

Diabetes Melitus

Hiperglikemia

Pemeriksaan HbA1c Pemeriksaan LDL-C

HbA1c LDL-C

Penyakit Kardiovaskular :
-Aterosklerosis
-PJK
-Stroke

2.6 Hipotesis
Terdapat kolerasi antara kadar HbA1c dengan kadar LDL-C pada penderita
DM tipe 2.
37

BAB III
METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitan


Penelitian ini merupakan penelitian obsevasional analitik dengan
pendekatan cross-sectional study. Desain yang digunakan adalah sekat silang
(Cross Sectional Study), yaitu penelusuran sesaat, artinya subjek diamati hanya
sesaat atau satu kali pada saat pemeriksaan tersebut. Maka pada study cross-
sectional ini, peneliti tidak melakukan tindak lanjut terhadap pengukuran yang
dilakukan. Penelitian ini dilakukan terhadap sekumpulan objek, dalam jangka
waktu tertentu yang bertujuan untuk mengetahui hubungan kadar HbA1c
dengan kadar LDL-C pada penderita DM tipe 2.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian


Subjek pemeriksaan dilakukan di Laboratorium Klinik Prodia S. Parman
No. 17/223 G Medan. Waktu penelitian dilakukan setelah selesai seminar
proposal.

3.3 Populasi dan Subjek Penelitian


3.3.1 Populasi
Yang dimaksud dengan populasi dalam penelitian adalah sejumlah sumber
besar subjek yang mempunyai karakteristik tertentu. Subjek penelitiian berupa
manusia, hewan percobaan, data rekam medis, laboratorium, dan lain lain,
dan karakteristik subjek ditemukan sesuai dengan ranah tujuan peelitian.
Dibagi menjadi dua, yakni (1) populasi target (2) populasi terjangkau
(Sastroasmoro, 2014).
a. Populasi target
Populasi target adalah keseluruhan subjek yang dibatasi oleh karakteristik
klinis dan demografi yaitu pria/wanita yang menderita DM tipe 2 .
b. Populasi terjangkau
Populasi terjangku atau populasi sumber adalah bagian dari
38

populasi target yang dibatasi oleh tempat dan waktu yaitu semua
pasien DM tipe 2 yang berada di Medan.

3.3.2 Subjek
Subjek yang dikehendaki merupakan bagian dari populasi terjangkau
yang direncanakan untuk diteliti langsung. Mareka adalah subjek yang
memenuhi kriteria pemilihan, yakni kriteria inklusi dan ekslusi, dan terpilih
sebagai yang akan diteliti (Sastroasmoro, 2014).

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi


3.4.1 Kriteria inklusi
Kriteria inklusi yang ditetapkan pada subjek penelitian ini adalah sebagai
berikut:
- Pria/wanita dewasa > 18 tahun yang menyandang DM tipe 2
- Pasien/keluarga bersedia memberikan ijin tertulis setelah diberi
penjelasan (informed consent) untuk mengikuti penelitian ini

3.4.2 Kriteria eksklusi


Kriteria ekslusi yang ditetapkan pada subjek penelitian ini adalah sebagai
berikut:
- Pasien dalam keadaan sakit berat atau tidak memungkinkan mengikuti
penelitian ini.
- Pasien tidak kooperatif.

3.5 Teknik Sampling


Cara pemilihan sample yang dipakai adalah pemilihan tidak berdasarkan
peluang (non-probability sampling) tetapi dengan menggunakan teknik
consecutive sampling dengan cara setiap anggota populasi sumber yang
memenuhi kriteria inklusi akan dipilih sebagai subjek sampai jumlah subjek
yang diperlukan terpenuhi (Sastroasmoro, 2014).
39

3.6 Besar Sampel


Karena penelitian ini termasuk uji hipotesis dengan koefisien korelasi
maka untuk menentukan besar sampel tunggal minimal pada uji hipotesis
dengan menggunakan koefisien korelasi r yang dikemukakan oleh Departemen
Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Srivenkeshwaraa Pududcherry
penulis Muraliswaran dengan judul A Correlative Study Of HbA1c and Lipid
Profile Parameters Among Type 2 Diabetic Population In a Rural Hospital In
Puducherry didapati nilai r sebesar 0,773 maka diperlukan informasi :

1. Perkiraan koefisien korelasi, r (Sastroasmoro, 2014)


2. Tingkat kemaknaan, (ditetapkan peneliti)
3. Power, atau Z (ditetapkan peneliti)
Rumus yang digunakan adalah :
Z +Z 2
n: (1+ r) +3
0,5 ln( (1r) )

Dimana :
N = total besar sampel minimal
Z =kesalahan tipe 1 berdasarkan nilai yang telah ditentukan
( = 0.05) (Z = 1,960)
Z = kesalahan tipe 2 berdasarkan nilai yang telah ditentukan
( = 0,2) (Z = 0.842)
r = perkiraan korelasi (r = 0,773) dengan p> 0,05
berdasarkan rumus diatas, besarnya sampel yang diperlukan dalam
penelitian ini adalah :
Z +Z
n:( (1+ r) )2 + 3
0,5 ln( (1r) )

2
1,96+0,842
n=[ 1+0,773 ] +3
0,5 ln( )
10,773

2,802 2
n=[0,5 ln(7,8)] +3

n=[2,73]2 +3
40

n=7,35+3

n=10,35

Dengan demikian, besar sampel minimal yang diperlukan 10,35 orang,


dibulatkan menjadi 10 orang.

3.7 Rancangan Penelitian

SUBJEK

DM TIPE II

Informed consent
UKUR NILAI UKUR NILAI LDL
HbA1c KOLESTEROL

KONTROL BAIK
KONTROL BAIK
< 6,5 %
< 100 mg/dl

KONTROL BURUK KONTROL BURUK


>8% 130 mg/dl

3.8 Identifikasi Variabel Penelitian


1. Variabel bebas (variabel independen) : kadar HbA1c
2. Variabel terikat (variabel dependen) : kadar LDL

3.9 Defenisi Operasional


DM Tipe 2 adalah keadaan umum dimana terjadi peningkatan konsentrasi
insulin plasma (hiperinsulinemia). Hal ini terjadi sebagai upaya kompensasi sel
pankreas terhadap penurunan sensitivitas jaringan terhadap efek metabolisme
insulin, yaitu suatu kondisi yang dikenal sebagai resistensi insulin. Penurunan
41

sensitivitas insulin menganggu penggunaan dan penyimpanaan karbohidrat,


yang akan meningkatkan kadar gula darah dan meransang peningkatan sekresi
insulin sebagai upaya kompensasi (Guyton, 2008). Pasien dengan DM tipe 2
yang sudah mendapat pengobatan biasanya mengkonsumsi obat diabetes
sehingga gula darah dipertahankan dalam keadaan normal. Untuk mengetahui
suatu metabolisme penyadang DM tipe 2 dapat dinilai dengan beberapa
parameter antara lain :
a. Kadar HbA1c
Kadar HbA1c pada penderita DM tipe 2 menurut PERKENI dengan satuan %.
- Baik : < 6,5%
- Sedang : 6,5 8 %
- Buruk : > 8%
Skala Ukur : Nilai HbA1c dinyatakan dalam skala numerik.
b. Kadar LDL-C
Kadar LDL-C pada penderita DM tipe 2 menurut PERKENI dengan satuan
mg/dl.
Baik : < 100 gr/dL
Sedang : 100-129 gr/dL
Buruk : 130gr/dL
Skala ukur : Nilai LDL-C dinyatakan dalam skala numerik.

3.10 Cara Kerja


1. Peneliti mengajukan pembuatan surat izin kode etik kepada ketua komite
etika peneliti Fakultas Kedokteran Universitas Methodist Indonesia untuk
mendapatkan Ethical Clearance.
2. Setelah mendapat izin, peneliti mengajukan surat izin penelitian ke
Laboratorium Klinik Prodia S. Parman No. 17 Medan.
3. Kemudian setelah mendapat izin, peneliti melakukan anamnese untuk
mendapatkan keterangan tentang identitas subjek seperti usia, riwayat
penyakit dan riwayat obat obatan.
42

4. Bila subjek memenuhi kriteria inklusi, subjek dapat diikut sertakan sebagai
sampel.
5. Selanjutkan peneliti menjelaskan secara garis besar tujuan penelitian ini.
6. Peneliti juga menjelaskan bahwa penelitian ini tidak dilakukan intervensi
yang mewakili sampel (Principle of Non Maleficence).
7. Selain itu peneliti juga menjelaskan manfaat apa yang akan didapatkan
bila subjek mengikuti penelitian ini (Principle of Beneficence).
8. Peneliti juga menjelaskan bahawa identitas dan hasil setiap sampel akan
dijaga kerahasiaannya (Principle of Confidentiality).
9. Bila subjek tersebut bersedia mengikuti penelitian ini, maka sampel harus
menandatangani informed consent (Principle of Autonomy and Respect).
10. Setelah subjek bersedia dan menandatangani informed consent, maka
peneliti akan mengirim pasien ke Laboratorium Klinik Prodia S. Parman
No. 17/223 G untuk dilakukan pemeriksaan kadar HbA1c dan kadar LDL-
C.
11. Seluruh data yang diperoleh selanjutnya dianalisa menggunkan teknik
analisis data yang telah dipilih.

3.11 Pengolahan dan Analisa Data


Data yang telah terkumpul dari hasil pengukuran dalam penelitian ini
kemudian ditabulasi untuk kemudian diolah lebih lanjut dengan menggunkan
program Statistical Product and Service Solution (SPSS) dengan bantuan
komputer.
Data dianalisis melalui perhitungan statistik untuk melakukan uji
hipotesis dengan metode uji Korelasi Pearson jika uji normalitas didapati data
tidak berdistribusi normal maka uji hipotesis dapat dilakukan dengan uji
Korelasi Spearman. Metode statistik ini digunakan untuk menunjukkan
hubungan antara dua variabel berskala numerik (skala kontinu dan diskret).
Analisis data diawali dengan menggambar diagram baur (scatter plot).
Setelah didapatkan gambaran pola hubungan kedua variabel, analisis
43

dilanjutkan dengan menguji kekuatan hubungan antara HbA1c dan kadar


LDL-C yang dinyatakan dengan koefisien korelasi pearson (r) yang didapat.

3.12 Masalah Etika


1. Semua biaya penelitian ditanggung oleh peneliti.
2. Setiap pasien yang dilakukan pemeriksaan diberikan informed consent.
3. Jika terjadi sesuatu atas diri pasien pada waktu pemeriksaan, segala biaya
perawatan dan pengobatan ditanggung oleh peneliti.
4. Adanya izin penelitian dari Komisi Kode Etik dari Fakultas Kedokteran
Universitas Methodist Indoneisa.

Daftar Pustaka
44

Adam, J.M.F (2014). Dislipidemia. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
II. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing, h:2549-2558.

Adi, Pudji Rusmono(2014). Pencegahan dan Penatalaksanaan Aterosklerosis.


Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta:
Interna Publishing, h:1425-1435.

Alfiyah, Widyati (2010). Faktor Risiko yang Berhubungan dengan Kejadian


Penyakit Diabetes Melitus pada Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang Tahun 2010. Tersedia dari:
http://lib.unnes.ac.id/6373/1/7144_A.pdf. diakses pada 22 November 2016.

American Diabetes Association (ADA) (2013). Diagnosis And Classification Of


Diabetes Melitus. Diabetes Care;34;s62-9.

Charitha, Senghor A, Shivashekar M, William E. Glycated Hemoglobin as a dual


marker: in control of glycemia status and diabetic dyslipidemia. IJPCR
2013;5(3):111-3. Tersedia dari:
https://clindiabetesendo.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40842-015-
0004-6 . Diakses pada 22 November 2016.

Depkes, 2014. Infodatin Diabetes. Tersedia dari:


http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-
diabetes.pdf. Diakses 17 November 2016.

Erez F scava, Keishi Kanno and David E Cohen. Lipoprotein metabolism. In


textbook of Hepatology. Third Edition Edited Bt: juan Rodes. Blacwell
Publishing registered trademark 2014. Page 133-141.

Gough S, Manley S, Stratton I (2010). HbA1c in diabetes case studies using IFCC
units. Tersedia dari:
http://www.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/productCd-1444334441.html.
Diakses pada: 29 November 2016.

Greci LS, Kailasam M, Malkani S, Katz DL, et al. Utility of HbA1c levels for
diabetes case fi nding in hospitalized patients with hyperglycemia.
Diabetes Care 2003;26:1064-8. Tersedia dari:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12663574. Diakses pada 28
November 2016.

Greenspan and Gardner. Basic And Clinical Endocrinology. Sixth Edition. h:636-
673.
45

Guyton dan Hall (2014). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi Keduabelas.
Jakarta: Saunders Elsevier.

Internasional Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, update 2010. 5th edn.
Tersedia dari: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/Update2012 . - Diakses
17 November 2016.

Irianto, Koes (2015). Memahami Berbagai Macam Penyakit. Bandung:Alfabeta.


h:132-152.

Kee, Joyce (2007). Laboratory and diagnostic test with nursing implications. ed 6.
Delaware: Pearson Education. h:213-237

Kwiterovich PO,Jr. The methabolic pathways of high densitylipoprotein, low


density lipoprotein, and trigliserides: A current review. Am j cardiol
2000;86:5L-10L

Lindarto, Darma (2014). Diabetes Melitus. Dalam : Prinsip Farmakologi-


Endokrin-Infeksi. Edisi 1. Jakarta: Softmedia, h:73-92.

Lim, Hadyanto et al (2014). Farmakologi Obat Antihiperlipidemia. Dalam :


Prinsip Farmakologi-Endokrin-Infeksi. Edisi 1. Jakarta: Softmedia. h:93-
119.

Mahendra, et all (2008). Care Yourself Diabetes Mellitus. Jakarta:Penebar Plus.


Hal:57-70.

Manaf, Asman (2014). Insulin: Mekanisme Sekresi Dan Aspek Metabolisme.


Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi VI. Jakarta:
Interna Publishing. hal:2328-2335.

Monnier L, Collete C. Target for glycemic control concentrating on glucose.


Diabetes Care 2009;32:199-203. Tersedia dari:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2811454/. Diakses pada:
29 November 2016.

Muraliswaran, P (2016). A correlative study of HbA1C and lipid profile


parameters among type 2 diabetic population in a rural hospital in
puducherry. IOSR-JDMS PP 59-63. Tersedia dari:
http://www.iosrjournals.org/iosr-jdms/papers/Vol15-Issue%209/Version-
12/M1509125963.pdf. Diakses pada 17 November 2016.
46

Ndraha S (2014). Diabetes Melitus Tipe 2 dan Tatalaksana Terkini. Dalam :


Medicinus Vol. 27 No 2. Jakarta : Departemen Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Krida Wacana Jakarta.

Noviyanti, Finisia et all (2015). Perbedaan Kadar LDL-kolesterol pada Pasien


Diabetes Melitus Tipe 2 dengan dan tanpa Hipertensi di RS Dr. M. Djamil
Padang Tahun 2011. Tersedia dari:
http://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/article/view/297. Diakses 18
november 2016.

PERKENI (2015). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus


Tipe 2 di Indonesia 2015 Tersedia dari:
http://pbperkeni.or.id/newperkeni/wp-content/plugins/ download-
attachments/includes/download.php?id=109.. Diakses 18 November
2016.

Sastroasmoro S (2014). Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi kelima.


Jakarta: Sagung Seto.

Schteingart , David E (2013). Pankreas : Metabolisme Glukosa dan Diabetes


Melitus. Dalam : Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit ed.
6. Jakarta : EGC, h: 1059- 1073.

Soegondo, Sidartawan (2014). Farmakoterapi Pada Pengendali Glikemia


Diabetes Melitus Tipe 2. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.
Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing. hal:2328-2335

Stopler and William (2016). Hemoglobin A1c Test. Tersedia dari:


http://www.emedicinehealth.com/hemoglobin_a1c_hba1c/article_em.htm.
Diakses pada: 29 november 2016.

Suryaatmadja, M (2013). Peran Pemeriksaan Kadar HbA1C Untuk Diagnosis


Pradiabetes. Dalam:. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik
2013. Jakarta: Patologi Klinik FK UI. Hal:57-70.

Sutanpur, et all (2010). Comprehensive review on HbA1c in Diagnosis of


Diabetes Mellitus. Int J Pharm Sc Rev Resc. 2010;3:119-21. Tersedia
dari:http://www.globalresearchonline.net/journalcontents/Volume3issue2/
Article%20021.pdf. Diakses pada 29 November 2016.