CRS

GASTROENTERITIS AKUT

Oleh:
Muthiarawati

Rizki Dwayana Putra

1210312060

Pembimbing
dr. Roza Mulyani, Sp.PD, KGR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP. Dr. M. DJAMIL PADANG
2017

0
 BAB I

PENDAHULUAN

Diare akut masih menjadi salah satu masalah kesehatan baik di negara
maju maupun negara berkembang. Diare sering menimbulkan Kejadian Luar
Biasa (KLB) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat. Di negara
maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi
insiden diare infeksi tetap tinggi. Di Inggris, 1 dari 5 orang menderita diare infeksi
tiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke praktek umum, menderita
diare infeksi. Tingginya kejadian diare ini disebabkan oleh bakteri Salmonella
spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium
perfringens, dan Enterohemorrhagic eschericia coli (EHEC).1

Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta

penduduk setiap tahun. Pada negara Afrika, anak-anak terserang diare infeksi 7
kali setiap tahunnya dibandingkan negara berkembang lainnya. Di Indonesia, dari
2.812 pasien diare yang disebabkan oleh bakteri yang datang ke rumah sakit dari
beberapa provinsi seperti Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, Makasar,
dan Batam yang dianalisa dari tahun 1995 sampai 2001,dan penyebab terbanyak
adalah Vibrio cholera 01, diikuti dengan Shigella sp, Salmonella sp,
V.parahaemoliticus, Salmonella typi, Campylobacter jejuni, V.cholera non 01,
dan Salmonella paratyphi.2,3

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih
dari tiga kali sehari.Diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi yang
meningkat dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi tinja
yang lebih lembek dari dua minggu. Sedangkan diare kronik yaitu diare yang
berlangsung lebih dari 15 hari. Disebut sebagai diare persisten apabila
berlangsung selama 2 sampai 4 minggu.4

2.2 Epidemiologi

Pada tahun 1995,diare akut karena infeksi sebagai penyebab kematian

pada lebih dari 3 juta penduduk dunia. Kematian karena diare akut di negara
berkembang terjadi terutama pada anak-anak yang berusia kurang dari 5 tahun,
dimana dua pertiga diantaranya tinggal di daerah/lingkungan yang buruk,kumuh
dan padat.Dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi
syarat,keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya,kurangnya
bahan sumber makanan disertai cara penyimpanan yang tidak memenuhi
syarat,tingkat pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan
kesehatan.4

Di Amerika Serikat, dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan,

prevalensi diare karena infeksi berkurang. Data dari Centers for Disease Control
and prevetion (CDC) menunjukan bahwa infeksi karena Salmonella, Shigella,
Listeria, E.coli,dan Yersinia berkurang berkisar 20-30% berkat perhatian atas
kebersihan dan keamanan makanan. Sementara dibeberapa rumah sakit di
Indonesia data menunjukkan diare karena infeksi masih menduduki peringkat
pertama sampai dengan keempat pasien dewasa yang datang berobat kerumah
sakit.4

2
2.3 Etiologi4,5

Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi, sedangkan sekitar
10% karena sebab-sebab lain antara lain obat-obatan, bahan-bahan toksik, dan
sebagainya

Diare akut karenainfeksi dapat ditimbulkan oleh:

1. Bakteri
Jenis bakteri penyebab yaitu: Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella
dysentriae, Vibrio cholera, Vibrio parachemolyticus, Yersinia intestinalis,
Coccidosis.
2. Parasit
Jenis protozoa penyebab yaitu: Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia,
Trichomanes hominis, Isospora sp. Jenis cacing penyebab yaitu: A.
Duodenale, N. Americonus, T. Saginata, T. Soiitum.
3. Virus
Jenis virus penyebab yaitu: rotavirus, adenovirus, norwalk virus
Pola mikro organisme penyebab diare akut berbeda-beda berdasarkan
umur, tempat, dan waktu. Dinegara maju, diare akut paling sering disebabkan oleh
norwalk virus, Helicobacteri jejuni, Salmonella sp, Clostridum difficle, sedangkan
penyebab paling sering dinegara berkembang adalah Enterotoxicgenic eshericia
coli, rotavirus dan V. cholerae.

2.4 Patofisiologis6

Sekitar 9-10 liter cairan memasuki saluran cema setiap harinya,berasal dari
luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung,empedu dan
sebagainya). Sebagaian besar(75-85%) dari jumlah tersebut akan diresorbsi
kembali di usus halus dan sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar.
Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan diresorbsi,sehingga tersisa
jumlah 150-250 ml caran yang akan ikut membentuk tinja.

3
 Faktor-faktor faal yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu
sama lain,misalnya,cairan intra luminal yang meningkat menyebabkan
terangsangnya usus secara mekanisme meningkatnya volume,sehingga motilitas
usus meningkat. Sebaliknya, bila waktu henti makanan di usus terlalu cepat akan
menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus
sehingga waktu penyerapan elektrolit,air dan zat-zat lain terganggu.

2.5 Patogenesis4,7

Dua hal yang harus diperhatikan pada keadaan diare akut karena infeksi
adalah faktor kausal(agent) dan faktor penjamu(host).Faktor penjamu adalah
kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat
menimbulkan diare akut,terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan
inter traktus intestinalis seperti keasaman lambung,motilitas usus,imunitas dan
juga mencakup lingkungan mikroflora usus,sekresi mukosa,dan enzim
pencernaan.
Penurunan keasaman lambung pada infeksi Shigella sp.terbukti dapat
menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih
tinggi terhadap infeksi oleh V.cholera. Hipomotilitas usus pada infeksi usus dapat
memperpanjang waktu diaredan gejala penyakit,serta mengurangi absorbsi
elektrolit dan mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi.Peran imunitas
dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis pada mereka yang
kekurangan IgA,demikian pula diare yang terjadi pada penderita HIV/AIDS
karena gangguan imunitas.Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus
dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali,akan terjadi sekresi antibodi.
Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya
lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa,kemampuan memproduksi
toksin yang mepengaruhi sekresi cairan di usus halus. Kuman tersebut dapat
membentuk koloni-koloni yang juga dapat menginduksi diare.
Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan
menjadi:
1. Infeksi Non-Invasi
Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare
sekretorik atau watery diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri

4
 yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Bakteri
non invasi misalnya V. cholera, Enterotoksigenik E. coli (ETEC), C.
perfringens, Stap. aureus, B. cereus, Aeromonas spp, V. cholera eltor
mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit
sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang
berlebihan Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga
meningkatkan kadar adenosin 3,5-siklik mono phospat (siklik AMP) dalam
sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida kedalam lumen usus yang
diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium.
Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pompa
Na tidak terganggu, karena itu keluarnya ion Cl- (disertai ion HCO3-, H2O, Na+
dan K+) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion Na (diiringi oleh
H2O, K+, HCO3-, dan Cl-). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian
larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus. Glukosa
tersebut diserap bersama air, sekaligus diiringi oleh ion Na+, K+, Cl- dan
HCO3-. Inilah dasar terapi oralit per oral pada kolera.
Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan
keluar secara deras dan banyak (voluminous). Keadaan ini disebut sebagai
diare sekretorik isotonik voluminial (watery diarrhea).
ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin yaitu labile toxin (LT) dan
stable toxin (ST). LT bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi
hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat siklase.
Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan E. coli lebih ringan
dibandingkan diare yang disebabkan V. cholerae.
Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan
makanan menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera
yang menyebabkan diare yang singkat dan dahsyat.
2. Infeksi Invasif
Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare
inflammatory. Bakteri invasif misalnya: Enteroinvasive E. coli (EIEC),
Salmonella spp, Shigella spp, C. jejuni, V. parahaemolyticus, Yersinia, C.
perfringens tipe C, Entamoeba histolytica, P. shigelloides, C. difficile,

5
 Campylobacter spp. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa
nekrosis dan ulserasi, sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat
bercampur dengan lendir dan darah. Walaupun demikian, infeksi oleh kuman-
kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare sekretorik. Pada
pemerksaan tinja biasanya didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit.

2.6 Manifestasi klinis4

Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung
dari penderita diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi
bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan
penderita. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia
melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus, atau melalui aktivitas
seksual kontak oral-genital atau oral-anal.
Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung atau memproduksi
toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-
gejala: mual, muntah, dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan
disertai atau tanpa nyeri/kejang perut, dengan feses lembek atau cair.
Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan
atau minuman yang terkontaminasi. Pada wajah dapat ditemukan fasies
kolerika. Pada tangan ditemukan tanda washer women hand.
Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan
medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan
yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi
berupa asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang
akan merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering,
tulang pipi menonjol, turgor kulit turun, serta suara menjadi serak. Keluhan
dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.
Kehilangan bikarbonas menyebabkan perbandingan bikarbonas dan asam
karbonas berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. Penurunan ini
akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih
cepat dari biasa (pernapasan Kussmaul). Reaksi ini adalah usaha badan untuk
mengeluarkan asam karbonas agar pH darah dapat kembali normal. Gangguan

6
kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan
dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/mnt, tekanan darah
menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, ujung-ujung
eksterimitas dingin, dan kadang sianosis. Karena kehilangan kalium, pada
diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.
Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal sangat
menurun dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan
timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang dapat
mengakibatkan gagal ginjal akut.
Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi
kepincangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih
banyak dalam sirkulasi paru-paru. Observasi ini penting sekali karena dapat
menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan
intravena tanpa alkali.
Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare
inflamasi dengan gejala mual, muntah dan demam yang tinggi, disertai nyeri
perut, tenesmus, diare disertai darah dan lendir. Pada diare akut karena
infeksi, dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan berdasarkan
anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir, dan
anamnesis atau observasi bentuk diare (pada tabel 1).
Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian
proksimal, dengan nyeri abdomen disertai nyeri tekan di regio titik Mc.Burney
dengan gejala seperti apendisitis akut.
Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya
seperti Reiters syndrome (arthritis, uretritis, dan konjungtivitis) yang dapat
disebabkan oleh Salmonella, Campylobacter, Shigella, dan Yersinia. Shigella
dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. Diare akut dapat juga
sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain hepatitis virus akut,
listeriosis, legionellosis, dan toksik renjatan sindrom.

7
 Tabel 1. Epidemi Diare Akut
Sarana Bakteri Patogen
Air Vibrio cholerae, Norwalk agent, Giardia, Cryptospordium
(termasuk makanan yang dicuci dengan air tersebut).
Makanan
Unggas Salmonella, Campylobacter, dan Shigella spp.
Sapi, juice buah yg tidak Enterohemoragic escherichia coli
dipasteurisasi
Babi Cacing pita (tape worm)
Sea food dan kerang V. cholerae, V. parahaemolyticus; vibrio spp, Salmonella
spp., Aeromonas spp, Hepatitis A,B,C
Keju, susu Listeria spp.
Telur Salmonella spp.
Mayoinase + makanan & cream Staphylococcus dan Clostridium
Nasi goreng Bacillus cereus
Berrie segar Cycklospora spp.
Sayuran atau buah-buahan Clostridium spp.
kaleng
Kecambah Enterohemorrhagic E. coli dan Salmonella spp.
Lingkungan
Hewan ke manusia Salmonella, Campylobacter, Cryptosporodium, Giardia
spp.
Manusia ke manusia (termasuk Semua bakteri enterik, virus, parasit
seksual kontak)
Rumah sakit/antibiotik C. difficile
Kolam renang Giardia dan Crytosporodium spp.
Wisatawan asing E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia,
Entamoeba histolytica

2.7 Diagnosis4,8

Diare akut karena infeksi dapat ditegakkan diagnostik etiologi bila

anamnesis, manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang menyokongya.
Beberapa petunjuk anamnesis yang mungkin dapat membantu diagnosis:

8
 1. Bentuk feses (watery diarrhea atau inflammatory diare)
2. Makanan dan minuman 6-24 jam terakhir yang dimakan/minum oleh
penderita.
3. Adakah orang lain sekitarnya menderita hal serupa, yang mungkin oleh
karena keracunan makanan atau pencemaran sumber air.
4. Dimana tempat tinggal penderita.
5. Pola kehidupan seksual.
Umumnya diare akut besifat ringan dan merupakan self-limited disease.
Indikasi untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut yaitu diare berat disertai
dehidrasi, tampak darah pada feses, panas > 38,5o C diare > 48 jam tanpa tanda-
tanda perbaikan, kejadian luar biasa (KLB). Nyeri perut hebat pada penderita
berusia > 50 tahun, penderita usia lanjut > 70 tahun, dan pada penderita dengan
daya tahan tubuh yang rendah.
Penentuan derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara objektif yaitu
dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subjektif dengan
menggunakan kriteria WHO, Skor Maurice king, dan lain-lain.
Derajat dehidrasi berdasarkan defisit berat badan:
Dehidrasi ringan: defisit 2 5 %
Dehidrasi sedang: defisit 5 10 %
Dehidrasi berat: defisit > 10 %
Derajat dehidrasi berdasarkan skor Maurice King:
Nilai untuk gejala yang ditemukan
Bagian tubuh yang diperiksa
0 1 2
Gelisah, cengeng, apatis, Mengigau, koma, atau
Keadaan umum Sehat
mengantuk syok

Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang

Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Mulut Normal Kering Kering dan sianosis

Denyut nadi/menit Kuat > 120 Sedang (120 -140) > 140

9
 Skor 0 2 : dehidrasi ringan
Skor 3 6 : dehidrasi sedang
Skor >7 : dehidrasi berat

2.8 Penatalaksanaan1,5
Penatalaksanaan diare akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas:
1. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan
2. Memberikan terapi simptomatik
3. Memberikan terapi definitive

2.8.1. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan1,4,5

Hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang
cepat dan akurat, yaitu:
Jenis cairan yang hendak digunakan. Pada saat ini cairan RL merupakan
cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran, meskipun jumlah
kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja.
Apabila tidak tersedia cairan ini, boleh diberikan cairan NaCl isotonik. Sebaiknya
ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7,5% 50 ml pada setiap satu liter infus
NaCl isotonik. Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam. Pada keadaan diare
akut awal yang ringan, tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit, yang dapat
diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi dehidrasi dengan berbagai
akibatnya.
Jumlah cairan yang hendak diberikan. Pada prinsipnya jumlah cairan yang
hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Kehilangan
cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara:
BJ Plasma dengan memakai rumus:
Kebutuhan cairan:
BJ Plasma 1.025 x BB (Kg) x 4 ml
0.001
Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis:
Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan 5% x kgBB

10
 Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan 8% x kgBB
Dehidrasi berat, kebutuhan cairan 10% x kgBB
Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan
penilaian/skor sebagai berikut:
Pemeriksaan Skor
Rasa haus/muntah 1
Suara serak 2
Kesadaran apatis 1
Kesadaran somnolen, sopor atau koma 2
Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg 1
Tekanan darah sistolik < 60 mmHg 2
Frekwensi Nadi > 120 x/menit 1
Frekwensi nafas > 30 x/menit 1
Turgor kulit menurun 1
Facies cholerica/wajah keriput 2
Ekstremitas dingin 1
Washers womans hand 1
Sianosis 2
Umur 50-60 tahun -1
Umur > 60 tahun -2

Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (kg) x 1 liter

15
Jalan masuk atau cara pemberian cairan. Pemberian cairan pada orang
dewasa dapat melalui oral dan intravena. Untuk pemberian per oral diberikan
larutan oralit yang komposisinya berkisar antara 20 gr glukosa, 3,5 gr NaCl, 2,5
gr Na bikarbonat dan 1,5 gr KCl per liter air. Cairan seperti itu tersedia secara
komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan mencampurkan
dengan air. Jika sediaan secara komersial tidak ada, cairan rehidrasi oral
pengganti dapat dibuat dengan menambahkan sendok teh garam, sendok teh
baking soda, dan 2 4 sendok makan gula per liter air. Dua pisang atau 1

11
 cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium. Cairan per oral juga
digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial.
Jadwal pemberian cairan. Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung
dengan rumus BJ plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2
jam. Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Jadwal
pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3, didasarkan kepada
kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya,
rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3.

2.8.2. Memberikan terapi simptomatik1,4,5

I. Obat anti diare:
a. Kelompok antisekresi selektif
Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya
secara luas racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat
enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara
normal. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit
sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. Di
Indonesia saat ini tersedia di bawah nama Hidrasec sebagai generasi
pertama jenis obat baru anti diare.
b. Kelompok opiat
Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta
kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein
adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2 4 mg atau 3 4 x sehari dan
lomotil 5 mg 3 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi
penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat
memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekuensi diare. Bila
diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat
mengurangi frekuensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala
demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.
c. Kelompok absorbent
Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau
smektit diberikan atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap

12
 bahan infeksius atau toksin-toksin. Melalui efek tersebut maka sel
mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat
merangsang sekresi elektrolit.
d. Zat hidrofilik
Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta,
Psyllium, Karaya(Strerculia), Ispraghulla, Coptidis dan Catechu dapat
membentuk kolloid dengan cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi
frekuensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi kehilangan
cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 5-10 cc atau 2x sehari
dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet.
II. Probiotik
Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria
atau Saccharomyces boulardii, bila mengalami peningkatan jumlahnya di
saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk
nutrisi dan reseptor saluran cerna. Syarat penggunaan dan keberhasilan
mengurangi atau menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang
adekuat.

2.8.3. Memberikan terapi definitif1,4,5

Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut
infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa
pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik diindikasikan pada: pasien dengan
gejala dan tanda diare infeksi seperti demam, feses berdarah, leukosit pada feses,
mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan
jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien immunocompromised.
Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi:
V. kolera El Tor: Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau
kortimoksazol dosis awal 2 x 3 tab, kemudian 2 x 2 tab selama 6 hari atau
kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 7 hari atau golongan Fluoroquinolon,
dan Injeksi ciprofloksasin 2 x 500g.
ETEC: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama 3 hari.
S. aureus: Kloramfenikol 4 x 500 mg/hari

13
 Salmonella Typhi: Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 2
minggu atau Sefalosporin generasi 3 yang diberikan secara IV selama 7-
10 hari, atau Ciprofloksasin 2 x 500 mg selama 14 hari.
Salmonella non Typhi: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau ciprofloxacin
atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5 7 hari.
Shigellosis: Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr
selama 5 hari.
Helicobacter jejuni (C. jejuni): Eritromisin, dewasa: 3 x 500 mg atau 4 x
250 mg, anak: 30-50 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi selama 5-7 hari
atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr selama 5-7 hari.
Amoebiasis: 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2
g/hr selama 3 hari.
Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu atau Chloroquin 3
x 100 mg/hr selama 5 hari.
Balantidiasis: Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari
Virus: simptomatik dan suportif.

2.9 Komplikasi1,5

Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama,

terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Pada diare akut karena kolera kehilangan
cairan secara mendadak sehingga terjadi syok hipovolemik yang cepat.
Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke hipokalemia dan
asidosis metabolik.
Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis, sehingga
syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul
Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ.
Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat
sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal.
Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan
terbanyak oleh EHEC. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal, anemia
hemolisis, dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare. Risiko HUS akan

14
meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare, tetapi
penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi.
Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare
karena Campylobakter, Shigella, Salmonella, atau Yersinia spp.

2.10 Prognosis5

Penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi

antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik
dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit,
morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. Pada
negara Amerika Serikat, mortalits berhubungan dengan diare infeksius < 1,0 %.
Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1,2 % yang berhubungan
dengan sindrom uremik hemolitik.

2.11 Pencegahan5,6

Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya

dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering
mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah
makanan. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan
ternak harus terjaga dari kotoran manusia. Karena makanan dan air merupakan
penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian khusus. Minum air, air yang
digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang digunakan untuk
memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang keamanan
air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air, harus direbus
dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau
sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air. Semua buah dan sayuran
harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan, saringan, atau
olahan) sebelum dikonsumsi.
Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan
sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging dan makanan laut
harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh

15
dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang
tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena
kotoran ternak.
Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius, tetapi
efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas. Pada saat ini, vaksin yang
tersedia adalah untuk V. colera, dan demam tipoid. Vaksin kolera parenteral kini
tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan. Vaksin oral
kolera terbaru lebih efektif, dan durasi imunitasnya lebih panjang. Vaksin tipoid
parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping.
Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %, hanya memerlukan 1 dosis dan
memberikan efek samping yang lebih sedikit. Vaksin tipoid oral telah tersedia,
hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi
yang mirip dengan dua vaksin lainnya.

16
 BAB III

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Status : Belum Menikah
Alamat : Batang Kapas, Painan
Tanggal Masuk RS : 15 Agustus 2017
Tanggal Pemeriksaan : 18 Agustus 2017

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan Utama
BAB encer sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

BAB encer sejak 3 hari yang lalu, frekuensi 4-5 x/hari, volume 1 gelas tiap
mencret seperti air cucian beras, tidak berdarah, tidak berlendir, ampas (+)
Demam sejak 3 hari yang lalu, terus menerus, tidak menggigil,tidak
berkeringat
Pasien mengalami trauma di kepala akibat kecelakaan lalu lintas 1 bulan
yang lalu, dirawat di bedah selama 3 minggu tanpa mengalami operasi,
dipulangkan 8 hari yang lalu dengan terpasang NGT dan kateter, di rumah
pasien mengonsumsi air galon (+), riwayat makan makanan basi (-)
Batuk tidak ada, sesak napas tidak ada
Mual (-), muntah (-)
Perdarahan (-)
BAK tidak ada keluhan

17
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak ada mengeluhkan mencret seperti ini sebelumnya.

Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM, dan jantung

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama
Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan dan Sosial Ekonomi
Pasien seorang pedagang dengan aktivitas ringan sedang
Pasien makan masakan sendiri seperti biasa, makan makanan basi (-).
Makan-makanan asam (-), alergi makanan (-).
Minum air galon dan air sumur bor yang dimasak.
Pasien merupakan kelompok ekonomi menengah ke bawah

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Sopor
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 105x/menit (teratur, kuat, isian kurang)
Nafas : 28x/menit
Suhu : 37,9C
BB = 50 kg
Tinggi badan = 160 cm
IMT : 19,5 ( normal )

Pemeriksaan khusus
Kepala dan leher
Kulit dan wajah : Wajah pucat, Fasien kolerika (+)
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
mata sedikit cekung (-)
Mulut : bibir kering (+),sianosis (-), lidah tidak kotor (-),
lidah tremor (-)

18
Thorak
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan,
gerak nafas simetris, tidak ada bagian yang
tertinggal.
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru,ronki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIK (sela interkosta) V, 1
jari medial linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
o Batas jantung kiri atas : RIC III garis parasternal
sinistra
o Batas jantung kiri bawah : RIC V linea midclavicularis
sinistra
o Batas jantung kanan atas : RIC III garis sternalis dextra
o Batas jantung kanan bawah : RIC V garis sternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), distensi (+)
Auskultasi : Bising usus (+) 18x/menit
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (+)
Palpasi : Perut supel, turgor kulit kembali lambat (>2 detik)
nyeri tekan di semua kuadran abdomen (+), Hepar dan lien
tidak teraba.

Ektremitas
Washer womens hand (-),akral dingin, CRT > 2 detik.

19
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (14/7/2014)
Darah Rutin
Leukosit : 11.720/ul
Eritrosit : 5,07 juta/ul
Hemoglobin : 13,6 gr/dl
Hematokrit : 40 %
Trombosit : 489.000/ul
Kimia Darah
Glukosa : 73 mg/dl
URE : 17 mg/dl
CRE : 0,8 mg/dl
Elektrolit
Na+ : 135 mmol/L
K+ : 3,1 mmol/L
Cl- : 98 mmol/L

Daldiyono scor 4 : (Rasa haus/muntah (+1), sopor (+2) , Facies Colerica (+1),
Turgor kulit menu
\run (1), washed women hand (+1)

(Kebutuhan cairan = 6 x 10% x 50(kg) x 1 liter = 2L/ 4kolf RL)

15

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan kultur feses

DAFTAR MASALAH
1. Dehidrasi sedang

DIAGNOSIS KERJA
1. Gastroenteritis akut dengan Dehidrasi sedang

20
 2. Pemurunan kesadaaran e.c cedera kepala GCS 8 (PSA) dengan
vegetatif state
3. Hipokalemia e.c GI loss

RENCANA PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi :
- bedrest
- diet ML (makanan mudah dicerna dan rendah serat) 6 x 200cc via NGT
- Oralit 1 sachet dalam 250cc air tiap kali mencret
- Minum yang cukup (1680 cc atau 6 gelas/hari)
Farmakologi
IVFD RL 2kolf/12 jam (36 tpm)
maintanance RL 2kolf 20tpmmencegah terjadinya dehidrasi.
O2 nasal kanul 3l/m
Paracetamol 500 mg (demam)
Inj ciprofloksasin 2 x 500g
New diatab 3 x 1
KSR 2 x 1
Fluid balance

21
 PEMBAHASAN

Penegakan diagnosis diare akut dengan dehidrasi sedang-berat dapat

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada
anamnesis didapatkan adanya keluhan buang air besar cair lebih dari 3 kali sehari,
nyeri pada semua kuadran abdomen, dan badan terasa lemas.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pernafasan cepat, penurunan tekanan
darah, peningkatan denyut nadi, akral dingin, bibir pucat, penurunan turgor
kulit.Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan kadar leukosit dan
peningkatan kadar hematokrit.
Pasien buang air besar 5 kali sehari dan demam. Muntah dan diare yang
terjadi pada pasien disebabkan oleh toksin bakteri pada saluran pencernaan pasien,
bakteri masuk bersama makanan yang dikonsumsi pasien, muntah dan diare ini
disebabkan oleh bakteri didukung peningkatan kadar leukosit pada darah pasien
dan didukung juga oleh peningkatan suhu tubuh pada pasien ini. Infeksi bakteri
menyebabkan peningkatan leukosit yang merupakan respon imun tubuh dan
respon demam yang merupakan respon kompensasi tubuh atas masuknya antigen
asing ke dalam tubuh. Diare dan muntah pada pasien ini tidak terdapat darah dan
lendir begitu juga pada muntahnya, bakteri penyebab diare tipe sekretorik pada
pasien ini tidak invasif terhadap saluran cerna.
Bakteri ini menghasilkan toksin sehingga merangsang usus halus sehingga
terjadi peningkatan aktifitas enzim adenil siklase. Sebagai akibat peningkatan
aktivitas enzim-enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP atau cGMP, yang
mempunyai kemampuan merangsang sekresi klorida, natrium, dan air dari dalam
sel ke lumen usus (sekresi cairan yang isotonis) serta menghambat absorpsi
natrium, klorida, dan air dari lumen usus ke dalam sel. Hal ini akan menyebabkan
peningkatan tekanan osmotik di dalam lumen usus (hiperosmoler). Kemudian
akan terjadi hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan di
dalam lumen usus tersebut, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus
ke lumen usus besar (kolon).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan pernafasan cepat, penurunan
tekanan darah, peningkatan denyut nadi, akral dingin, bibir pucat, penurunan

22
turgor kulit. Pasien dikategorikan dalam dehidrasi sedang karena terjadinya
penurunan tekanan darah, peningkatan denyut nadi dan penurunan isian kapiler,
akral dingin, turgor yang kembali lambat dan juga bibir yang pucat. Pernafasan
cepat terjadi karena pada pasien ini terjadi sekresi bikarbonat melalul BAB dan
muntah pasien, sehingga terjadi peningkatan keasaman pada darah pasien, oleh
karena itu dikompensasi oleh pernafasan cepat. Penurunan tekanan darah,
peningkatan denyut nadi, akral dingin, bibir pucat dan penurunan turgor kulit
terjadi akibat dehidrasi sedang yang terjadi pada pasien ini, pengeluaran cairan
melalui BAB dan muntah yang banyak menyebabkan tubuh kekurangan cairan.
Peningkatan denyut nadi merupakan kompensasi tubuh memenuhi kebutuhan
oksigen jaringan. Akral dingin, bibir yang pucat, peningkatan denyut nadi
merupakan kompensasi tubuh dimana terjadi penurunan volume darah akibat
muntah dan BAB cair sehingga tubuh mempertahankan perfusi untuk organ-organ
penting seperti otak, jantung dan ginjal. Pada wajah ditemukan fasies kolerika dan
pada tangen ditemukan washer women hand.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan peningkatan kadar leukosit.
Peningkatan leukosit disebabkan oleh respon inflamasi tubuh untuk melawan
antigen asing yang masuk. Rencana pemeriksaan untuk pasien ini adalah kultur
feses untuk mengetahui mikroorganisme penyebab diare, pemeriksaan kultur feses
ini juga bermanfaat untuk penentuan terapi yang cocok untuk pasien ini. selain itu
juga perlu dilakukan pemeriksaan analisa gas darah untuk mengetahui keasaman
darah apakah berhubungan dengan pernafasan pasien yang cepat dan dalam.
Terapi untuk pasien ini pada saat dalam keadaan dehidrasi sedang terdiri
dari resusitasi cairan, diet ML rendah serat dan mudah dicerna, anti diare, anti
muntah dan antibiotik. Menurut skor Daldiyono, pasien ini mendapatkan 2 Liter
cairan isotonis (RL), cairan ini harus dihabiskan dalam waktu cepat sambil
dilakukan observasi terhadap tanda vital pasien. Setelah keadaan membaik dan
pasien stabil lanjutkan pemberian cairan rumatan. Terapi antibiotik yang
diberikan, yaitu injeksi ciprofloksasin 2 x 500mg. Untuk terapi kalium diberikan
KSR serta fluid challange.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Simadibrata M, Daldiyono. Diare Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, Jilid 1, Edisi IV. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2006. Hal. 410
415.
2. Ahlquist DA, Camilleri M. Diarrhea and constipation. In :Harrison's
Principles of Internal Medicine 16th Edition. Mc-Graw-Hill Professional.
2004.
3. Lung E. Acute Diarrheal Disease. In : Friedman SL. Current diagnosis and
treatment in Gastroenterology 2nd Ed. Mc Graw Hill & Lange. 2002.
4. Diare akut. Dalam : Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1,
Edisi ketiga. Media Aesculapius FKUI. Jakarta. 2001. 500-4.
5. Kayser FH. Medical Microbiology. New York. 2005.
6. Fauci AS, et al. Harrison Manual of Medicine 17th Edition. Mc-Graw-Hill
Medical. 2009.
7. Fried M, Fox M. Diarrhea. In : Siegenthaler W. Differential Diagnosis in
Internal Medicine From Symptom to Diagnosis. Thieme. New York. 2007.
8. Gastroenteristis. [diakses tanggal 10 juli 2011]. Dapat diunduh dari
http://medicastore.com/penyakit_subkategori/7/index.html.

24