PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DESA MADAT KECAMATAN MADAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Madat Kecamatan Madat Kabupaten Aceh Timur menugaskan kepada :

NO NAMA / NIP PANGKAT/JABATAN KETERANGAN

1 MURNIATI ALI,AMK III/b Peng. Gizi

Nip. 198009202008012001
2 HALIMATUSSAKDIAH,AMK III/b Peng.Imunisasi
Nip.197705072008012005

Untuk : Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita ( Pengukuran Pertumbuhan

dan Pemantauan Perkembangan )
Tanggal : .. 2017
Tempat : ..
Dibebankan pada : DAK Non Fisik BOK

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini kami buat semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Madat, .. 2017
Kepala UPT.Pusat Kesehatan
Masyarakat Madatk
Ace

S O F I A N, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DESA MADAT KECAMATAN MADAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Madat Kecamatan Madat Kabupaten Aceh Timur menugaskan kepada :

NO NAMA / NIP PANGKAT/JABATAN KETERANGAN

1 Rina Juwita Sari II/d Peng.Promkes

Nip. 19841026 200801 2 002
2 Yuniati,Amd.Keb II/d Konselor ASI
Nip.19780607 200801 2 002

Untuk : Penyuluhan kelompok,penyuluhan massal, tentang program

kesehatan ( ASI Eksklusif ).
Tanggal : .. 2017
Tempat : ..
Dibebankan pada : DAK Non Fisik BOK

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini kami buat semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Madat, .. 2017
Kepala UPT.Pusat Kesehatan
Masyarakat Madatk
Ace

S O F I A N, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DESA MADAT KECAMATAN MADAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Madat Kecamatan Madat Kabupaten Aceh Timur menugaskan kepada :

NO NAMA / NIP PANGKAT/JABATAN KETERANGAN

1 Yusra,Amd.Keb II/d Peng.KIA

Nip. 19720802 200801 2 001

Untuk : Pelayanan Antenatal / pemeriksaan kehamilan

Tanggal : .. 2017
Tempat : ..
Dibebankan pada : DAK Non Fisik BOK

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini kami buat semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Madat, .. 2017
Kepala UPT.Pusat Kesehatan
Masyarakat Madatk
Ace

S O F I A N, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DESA MADAT KECAMATAN MADAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Madat Kecamatan Madat Kabupaten Aceh Timur menugaskan kepada :

NO NAMA / NRPTT PANGKAT/JABATAN KETERANGAN

1 Iqmal Handayani,Amd.Keb - Staf KIA

NRPTT.01.4.030.635

Untuk : Pelayanan Antenatal / pemeriksaan kehamilan

Tanggal : .. 2017
Tempat : Desa Tanjong Minjei Kecamatan Madat
Dibebankan pada : DAK Non Fisik BOK

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini kami buat semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Madat, .. 2017
Kepala UPT.Pusat Kesehatan
Masyarakat Madatk
Ace

S O F I A N, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DESA MADAT KECAMATAN MADAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Madat Kecamatan Madat Kabupaten Aceh Timur menugaskan kepada :

NO NAMA / NRPTT PANGKAT/JABATAN KETERANGAN

1 Ainsyah Pengelola TB
Nip.19860712 201406 2 002 II/a paru/kusta.
2

Untuk :Sosialisasi penyuluhan kepada masyarakat dan penyakit

kepentingan lainnya
Tanggal : .. 2017
Tempat : Desa Tanjong Minjei Kecamatan Madat
Dibebankan pada : DAK Non Fisik BOK

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini kami buat semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Madat, .. 2017
Kepala UPT.Pusat Kesehatan
Masyarakat Madatk
Ace

S O F I A N, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DESA MADAT KECAMATAN MADAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Madat Kecamatan Madat Kabupaten Aceh Timur menugaskan kepada :

NO NAMA / NRPTT PANGKAT/JABATAN KETERANGAN

1 Nardimin,Amk - Pengelola
Nip.19750814200604 1 011 III/b keswa.

Untuk :Pendampingan Penderit Gangguan Jiwa dan Nopza

Tanggal : .. 2017
Tempat : Desa Tanjong Minjei Kecamatan Madat
Dibebankan pada : DAK Non Fisik BOK

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini kami buat semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Madat, .. 2017
Kepala UPT.Pusat Kesehatan
Masyarakat Madatk
Ace

S O F I A N, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DESA MADAT KECAMATAN MADAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Madat Kecamatan Madat Kabupaten Aceh Timur menugaskan kepada :

NO NAMA / NRPTT PANGKAT/JABATAN KETERANGAN

1 Nurbaiti,Amd Keb - Staf KIA

Nip.19780614200801 2 004 II/d

Untuk : Pelayanan Antenatal / pemeriksaan kehamilan

Tanggal : .. 2017
Tempat : Desa Tanjong Minjei Kecamatan Madat
Dibebankan pada : DAK Non Fisik BOK

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini kami buat semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Madat, .. 2017
Kepala UPT.Pusat Kesehatan
Masyarakat Madatk
Ace

S O F I A N, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DESA MADAT KECAMATAN MADAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Madat Kecamatan Madat Kabupaten Aceh Timur menugaskan kepada :

NO NAMA / NIP PANGKAT/JABATAN KETERANGAN

1 HAMAMAH,AMK III/b KTU PKM Madat

Nip. 19770510 200801 2 004

Untuk : Konsul Data Laporan Administrasi Pkm

Tanggal : .. 2017
Tempat : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dibebankan pada : DAK Non Fisik BOK

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini kami buat semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Madat, .. 2017
Kepala UPT.Pusat Kesehatan
Masyarakat Madatk
Ace

S O F I A N, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN MADAT

Nomor : / / 2017
Tanggal : 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Yang Memberi perintah : Ka.UPT.PKM Madat

2. Nama / NIP. Pegawai yang diperintah : HAMAMAH,AMK

19770510 200801 2 004

3. a. Pangkat dan Golongan : III/ b

b. Jabatan : Penata Muda Tk.I
c. Gaji Pokok : -
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Konsul Data Laporan

Administrasi PKM

5. Alat angkutan yang diperlukan : Kenderaan Umum

6. a. Tempat Berangkat : UPT PKM Madat

b. Tempat Tujuan : Dinas kesehatan Aceh Timur

7. a. Lamanya : 1 ( satu ) hari

b. Tanggal Berangkat : 2017
c. Tanggal Harus Kembali : 2017

8. a. PembebananAnggaran : DAK Non Fisik BOK

b. Instansi :
c. Mata Anggaran / Kode Rekening :

9. Keterangan :-

DIKELUARKAN DI : MADAT
PADA TANGGAL : 2017

KEPALA UPT.PKM MADAT

(SOFIAN, SKM )
NIP. 19750517 199702 1 001
 Berangkat dari : Madat
Pada Tanggal : 2017
Ke : Dinkes Aceh Timur

KEPALA UPT.PKMMADAT

( SOFIAN, SKM )
NIP. 19750517 199702 1 001

I. Tiba di : Dinkes Aceh Timur Berangkat dari : Dinkes Aceh Timur

Pada tanggal : 2017 Pada tanggal : 2017
Ke : Madat

( ) ( )

NIP. ............................................... NIP...........................................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali :

Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya

KEPALA UPT.PKM MADAT

(SOFIAN, SKM )
NIP. 19750517 199702 1 001

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara wan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan peraturan keuangan Negara, apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DESA MADAT KECAMATAN MADAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat Madat
Kecamatan Madat Kabupaten Aceh Timur menugaskan kepada :

NO NAMA / NIP PANGKAT/JABATAN KETERANGAN

1 SOFIAN,SKM III/d Ka.UPT PKM Madat

Nip.197505171997021001
2 HALIMATUSSAKDIAH,AMK III/b Pengelola Imunisasi
Nip.197705072008012005

Untuk : Pertemuan Koordinasi Penanggaulangan KLB Difteri

Tanggal : 30 Januari 2017
Tempat : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dibebankan pada : DAK Non Fisik BOK

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini kami buat semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Madat, .. 2017
Kepala UPT.Pusat Kesehatan
Masyarakat Madatk
Ace

S O F I A N, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN MADAT

Nomor : / / 2017
Tanggal : 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Yang Memberi perintah : Ka.UPT.PKM Madat

2. Nama / NIP. Pegawai yang diperintah : HALIMAHTUSSAKDIAH,AMK

197705072008012005

3. a. Pangkat dan Golongan : III/ b

b. Jabatan : Penata Muda Tk.I
c. Gaji Pokok : -
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Koordinasi Penanggulangan

KLB Difteri

5. Alat angkutan yang diperlukan : Kenderaan Umum

6. a. Tempat Berangkat : UPT PKM Madat

b. Tempat Tujuan : Dinas kesehatan Aceh Timur

7. a. Lamanya : 1 ( satu ) hari

b. Tanggal Berangkat : 2017
c. Tanggal Harus Kembali : 2017

8. a. PembebananAnggaran : DAK Non Fisik BOK

b. Instansi :
c. Mata Anggaran / Kode Rekening :

9. Keterangan :-

DIKELUARKAN DI : MADAT
PADA TANGGAL : 2017

KEPALA UPT.PKM MADAT

(SOFIAN, SKM )
NIP. 19750517 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN MADAT

Nomor : / / 2017
Tanggal : 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Yang Memberi perintah : Ka.UPT.PKM Madat

2. Nama / NIP. Pegawai yang diperintah : Sofian,SKM

19750517 199702 1 001

3. a. Pangkat dan Golongan : III/ d

b. Jabatan : Penata Tk.I
c. Gaji Pokok : -
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Koordinasi Penanggulangan

KLB Difteri

5. Alat angkutan yang diperlukan : Kenderaan Umum

6. a. Tempat Berangkat : UPT PKM Madat

b. Tempat Tujuan : Dinas kesehatan Aceh Timur

7. a. Lamanya : 1 ( satu ) hari

b. Tanggal Berangkat : 2017
c. Tanggal Harus Kembali : 2017

8. a. PembebananAnggaran : DAK Non Fisik BOK

b. Instansi :
c. Mata Anggaran / Kode Rekening :

9. Keterangan :-

DIKELUARKAN DI : MADAT
PADA TANGGAL : 2017

KEPALA UPT.PKM MADAT

(SOFIAN, SKM )
NIP. 19750517 199702 1 001