Enfermedad de Chagas congnita: Aspectos epidemiolgicos, clnicos,
diagnsticos y teraputicos. Experiencia de 30 aos de seguimiento
Pedro Moya*, Beatriz Basso**y Edgardo Moretti***
*Profesor Asociado Cat. Cln Pedit. Jefe Serv.
Neonatologa HUMN
** Profesor Adjunto Cat. Clin. Pediat.
Lab.Bacteriologia Serv. Neonatologa HUMN
***Profesor Adjunto Cat. Clin. Pediat.
Lab.Inmunologa Serv. Neonatologa HUMN
Servicio de Neonatologa, Hospital Universitario de
Maternidad y Neonatologa.Ctedra de Clnica
Peditrica. FCM. UNC. Argentina
ndice Pag
Resumen 01
Introduccin 02
Aspectos epidemiolgicos 02
Efecto sobre el embarazo 02
y la gestacin: la infeccin fetal 03
Manifestaciones clnicas 03
Diagnstico de laboratorio 04
Aspectos inmunolgicos 05
Tratamiento 06
Seguimiento en pacientes Tratados 07
Conclusiones 08
Bibiografa 09
RESUMEN
El agente etiolgico de la enfermedad de Chagas
es un protozoario parsito (Tripanosoma cruzi)
que causa una infeccin aguda y crnica en
humanos. La extensin del dao vara de
acuerdo a las cepas parasitarias y a las
caractersticas individuales del husped; puede
causar incapacidad y an la muerte. Han sido
descriptas diferentes vas de infeccin: vectorial,
transfusional, accidental, digestiva y la
modalidad congnita, tema de nuestro trabajo.
La enfermedad constituye un verdadero
problema sanitario y particularmente involucra
a los pases centro y sudamericanos. La
modalidad congnita de la infeccin depende de
dos indicadores bsicos, la prevalencia de
gestantes chagsicas y la incidencia de la
transmisin vertical. As, se ha constituido hoy
en la va que genera la mayor cantidad de
nuevos casos de infeccin aguda. Se calcula que
en Argentina, por cada caso de Chagas vectorial
existiran 10 casos de Chagas congnito.
Los avances logrados en el conocimiento de las
manifestaciones clnicas, como de diagnstico de
laboratorio han permitido desarrollar
estrategias de screening para detectar durante el
primer ao de vida todos los casos de infeccin
vertical. Este hecho, sumado a la excelente
respuesta a la teraputica en nios antes de los
tres aos de edad, plantea la necesidad de
realizar acciones concretas para combatirla.
Ser seguramente en el campo de la Pediatra en
donde el accionar conjunto de autoridades
sanitarias, de Instituciones dedicadas a la
atencin de los nios y particularmente de los
pediatras que se lograr en el futuro controlar
esta va de infeccin.
El presente trabajo pretende mostrar la
experiencia alcanzada, como tambin la
transferencia realizada a programas que estn
siendo aplicados en Argentina y otros pases
Latinoamericanos, de un estudio de
investigacin clnica que con un seguimiento de
ms de 30 aos, fue realizado en el Servicio de
Neonatologa de la Ctedra de Clnica Peditrica
del Hospital Universitario de Maternidad y
Neonatologa FCM-UNC.
La bibliografa citada corresponde en su
mayora a la de los autores, como tambin a
otros integrantes del grupo de trabajo.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas-
Chagas congnito- epidemiologa
INTRODUCCIN
Carlos Chagas (1911) sospech claramente la
posibilidad de va de transmisin vertical al
describir sus primeros casos clnicos. Estudios
experimentales confirmaron posteriormente su
existencia en animales gestantes que cursaban
la etapa aguda y crnica de la infeccin
(Nattan-Larrier 1921; Souza Campos 1928). El
primer caso humano fue referido por Dao en
1949 (Dao 1949), a partir de esta descripcin
son numerosas las referencias bibliogrficas
sobre esta va de infeccin particularmente en
los pases endmicos.
Estudios que realizamos en los ltimos 30 aos
sobre la transmisin vertical de la enfermedad,
en sus aspectos clnicos y perinatales,
anatomopatolgicos de placenta y cordn
umbilical, de diagnstico de laboratorio, sobre
eficacia teraputica, sobre efectos indeseables
de las drogas, los referidos a evolucin
cardiovascular y neuropsicolgicos y los
1
estudios sobre malformaciones congnitas en
hijos de embarazadas chagsicas, nos
permitieron actualizar los conocimientos sobre
esta modalidad de infeccin en sus diferentes
perodos, como tambin establecer normas
para un adecuado manejo de la misma.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Las distintas vas de infeccin de la
enfermedad de Chagas presentan diferentes
grados de importancia, de acuerdo a las
circunstancias epidemiolgicas de ocurrencia,
comprometiendo a los nios en distintas etapas
de su vida. La transmisin prenatal depende de
dos indicadores epidemiolgicos bsicos: la
tasa de prevalencia de infeccin chagsica en
mujeres gestantes y la tasa de incidencia de la
transmisin vertical. La primera vara segn
las regiones estudiadas, en relacin con el
grado de endemicidad de la infeccin por T.
cruzi en los diferentes pases y regiones
analizadas. Globalmente, en Argentina la
prevalencia de gestantes chagsicas se estima
en aproximadamente 7%, (Moya y Moretti
1997) y en otros pases incluidos dentro de la
zona endmica como Bolivia, Per, Paraguay,
entre otros, oscila entre 5 y 40%. (Carlier et al,
2003). En nuestra experiencia, la tasa de
incidencia de infeccin congnita es del 2,4%
(Moya y Moretti 1997), 1% en Brasil,
alcanzando en Paraguay y Bolivia valores que
oscilan entre 4 a 12 % (Carlier et al, 2003).
Esta variacin en las cifras referidas, ha sido
atribuida a varios factores, entre ellos el grado
de endemicidad de la regin estudiada y las
caractersticas de la poblacin. Sin embargo, es
fundamental estandarizar la metodologa
utilizada para el diagnstico, que puede
subestimar o sobreestimar la incidencia de
transmisin.
Si bien la incidencia de transmisin vertical en
humanos podra considerarse como
relativamente baja, existe una evidencia
creciente que la misma ha adquirido
actualmente gran relevancia, como resultando
del fenmeno de urbanizacin de la
enfermedad, dado por las constantes
migraciones poblacionales desde las reas
endmicas. As, es frecuente la referencia de
casos nuevos en regiones y pases donde no
existe la transmisin vectorial. Asimismo la
lucha contra los vectores de la enfermedad de
Chagas, y tambin los controles serolgicos
pretransfusionales, estn influyendo para que
la infeccin congnita sea actualmente una de
las principales vas de mantenimiento de la
endemia. En Argentina, se ha estimado que
por cada caso de Chagas vectorial existiran 10
casos de Chagas congnito (Gurtler et al,
2003). An cuando este clculo pueda
sobreestimar la incidencia de la infeccin
congnita o subestimar la infeccin vectorial,
ello demuestra que el tema es de gran
trascendencia en salud pblica.
Efecto sobre el embarazo y la gestacin: la
infeccin fetal
La mayora de las gestantes chagsicas cursan
el embarazo durante la etapa indeterminada o
crnica de la infeccin con escasas o nulas
manifestaciones clnicas (Moya, 1977, Moya y
Moretti, 1997). Se han descrito tambin casos
con enfermedad aguda, aunque esta no es
siempre sinnimo de infeccin fetal (Rassi et
al, 1958, Moretti et al, 2003). A pesar de las
controversias iniciales sobre el efecto de la
infeccin chagsica sobre el curso de la
gestacin (Bittencourt, 1972), estudios
realizados en nuestro Centro en gran nmero
de pacientes demostraron que gestantes con
serologa positiva para Chagas presentaron
igual incidencia de abortos que la poblacin
general (Moya 1977). En este estudio se
demostr, asimismo que los fetos no
presentaban alteraciones en su crecimiento, no
existiendo cifras importantes de prematuros ni
desnutridos fetales, como tampoco hipoxia
perinatal ni mayor nmero de infecciones
bacterianas neonatales, al comparar a los hijos
de madres chagsicas con la poblacin general.
Asimismo, en un estudio retrospectivo
realizado en nuestro Centro en 84.000
embarazadas, no se encontr ninguna
evidencia de que la enfermedad chagsica
materna produzca anomalas en el desarrollo
fetal (Tromboto 2002).
El T. cruzi puede infectar al feto afectando o
no a la placenta (Moya et al.1979, 1985) Por
otra parte, puede infectar la placenta sin
producir compromiso fetal (Rassi et al 1958,
Moretti et al, 2003) y por cierto puede no
afectar a la placenta ni al feto. El grado de
lesin vara, desde escasos infiltrados
inflamatorios linfoplasmocitarios, con o sin
presencia de amastigotes, hasta cuadros
severos de destruccin tisular en decidua, placa
amniocorial, vellocidades coriales o cordn
umbilical (Moya et al 1979) A partir de
estudios ultraestructurales, enzimticos e
inmunolgicos se han propuesto mecanismos
2
placentarios de defensa. Los tripomastigotes se
adhieren a receptores especficos de las
membranas de la clula husped, antes de la
invasin intracelular, causando una
movilizacin del in calcio y un rearreglo de
los microfilamentos de la clula husped.
Estudios in vitro sugieren que la fosfatasa
alcalina placentaria podra estar involucrada en
la internalizacin del T. cruzi (Sartori et al,
2002, 2003)
Producida la infeccin, segn algunos autores
el feto puede sufrir alteraciones en su
viabilidad y en su crecimiento. As se han
descripto abortos, muertes fetales (Bittencourt
AL. et al.. 1972), prematurez (Saleme A et al
1971) y desnutricin fetal (Howard JE; 1962.).
Por el contrario, nuestros estudios en un
elevado nmero de pacientes han demostrado
que la mayora de los nios nacen a trmino, y
no presentan alteraciones del crecimiento
intrauterino (Moya 1977, Moya y Moretti,
1997)
Manifestaciones clnicas del nio infectado
Para comprender adecuadamente la expresin
clnica del nio infectado, sera importante
conocer el momento de la gestacin en la que
se produce la infeccin. Si bien no existen
estudios definitivos sobre este tema,
actualmente se cree que la misma puede
producirse durante todo el perodo gestacional
y existen evidencias que sugieren que puede
producirse en el momento mismo del parto.
Este hecho adquiere relevancia desde el punto
de vista del diagnstico, ya que en estos casos
los estudios parasitolgicos en los primeros
das de vida del recin nacido resultarn
negativos, por cuanto el parsito an no
cumpli el ciclo de multiplicacin, que recin
se alcanza despus de la primera semana de
vida del nio.
Existe acuerdo en que un porcentaje muy
elevado de nios nacidos con infeccin
congnita (60 a 90 %) no presentan
sintomatologa al nacer ni en los meses
subsiguientes, esto ocurre en todos los pases
de zonas endmicas salvo en Bolivia, donde se
ha reportado un 50% de nios sintomticos
(Carlier et al, 2003).
Los signos clnicos ms frecuentes
encontrados en nuestra serie de pacientes
sintomticos fueron: hepatomegalia,
esplenomegalia, hepatoesplenomegalia,
meningoencefalitis, insuficiencia cardiaca y
anemia (Moya 1977, Moya y Moretti, 1997).
De acuerdo a estos hallazgos, la hepatomegalia
y la esplenomegalia deben ser tenidos en
cuenta en zonas endmicas para sospechar la
enfermedad, y ms an si existen
antecedentes maternos. La miocarditis ha sido
observada con baja frecuencia en nuestra serie,
como tambin en la de otros autores. Cuando
ocurre, significa un severo cuadro neonatal
que requiere teraputicas con cardiotnicos y
diurticos, adems del tratamiento etiolgico.
La frecuencia de trastornos neurolgicos no ha
sido establecida con certeza. Algunos autores
refieren que el 50% de casos neonatales
presentan alteraciones del SNC (Howard;
1962). Por el contrario, en nuestra serie no
encontramos pacientes con manifestaciones
clnicas de meningoencefalitis (Moya P 1994).
Sin embargo, 12 de 40 pacientes presentaron
en forma tarda (ms de 10 aos)
calcificaciones intracraneales, posiblemente
producidas por invasin parasitaria
asintomtica al SNC en los primeros
momentos de la enfermedad y antes de recibir
tratamiento etiolgico, siendo este un
argumento mas a favor de la instauracin
temprana del tratamiento. En infeccin
vectorial ha sido reportado tambin la
presencia de parsitos en LCR en 8 de11 nios
estudiados sin manifestaciones clnicas
neurolgicas (Hoff. R et al 1978).
En pases como Argentina, Brasil, Paraguay y
Chile, la mortalidad referida a la infeccin
congnita es baja y alcanza cifras que no
exceden el 2% (Moya y Moretti 1997. En
Bolivia en cambio se han registrado tasas que
oscilan entre el 2 y el 12%.(Calier et al,
2003).Es necesario tener en cuenta que,
cuando la Enfermedad de Chagas congnita
est asociada a prematurez, dificultad
respiratoria o sepsis, es difcil distinguir si la
muerte es producida por la infeccin
chagsica o por las complicaciones de la
prematurez (Moya P R 1994).
Diagnstico de laboratorio
La conducta diagnstica de las infecciones
neonatales en general depende de la
factibilidad o no del aislamiento del agente
etiolgico. En infecciones virales como
rubola, citomegalovirus, HIV o parasitarias
como la toxoplasmosis, la deteccin y/o
aislamiento del microorganismo es difcil,
lenta y est reservada a laboratorios
especializados y generalmente con fines de
3
investigacin o epidemiolgicos. Por ello, el
diagnstico se basa en mtodos inmunolgicos.
Por el contrario en la infeccin chagsica, es
posible, con relativa facilidad, la deteccin y
aislamiento del Trypanosoma cruzi en el
neonato por lo cual, teniendo en cuenta
adems que, como en toda enfermedad
infecciosa el nico parmetro de certeza es la
visualizacin del agente etiolgico, la
bsqueda del tripanosoma es el criterio
diagnstico de eleccin.
El diagnostico parasitolgico de la infeccin
congnita puede ser realizado por distintos
procedimientos analticos, cuya eleccin
depende de la disponibilidad de
implementacin de cada Laboratorio. Para tal
fin, el material de eleccin para estudiar al hijo
de madre chagsica, es la sangre de cordn, ya
que es la ms fcil de obtener (sin
traumatismos). De no ser posible se utiliza
sangre perifrica. Las metodologas empleadas
en nuestro grupo de trabajo fueron (Moya et.
Al, 1989):
Examen en fresco: es el ms simple y consiste
en examinar al microscopio, entre porta y
cubreobjetos, una gota de sangre
Tcnica de concentracin de Strout:
Brevemente, consiste en recoger sangre sin
anticoagulante y, una vez retrado el cogulo,
centrifugar a bajas revoluciones, aspirar luego
el suero con los hemates y leucocitos no
retenidos por el cogulo y volver a centrifugar
a mayor velocidad. El sedimento se observa al
microscopio entre porta y cubreobjetos. Para
neonatos, se puede usar la microtcnica o
microstrout, con un volumen de sangre menor
(aproximadamente 500 ul, en microtubos de
plstico tipo Eppendorf. En nuestra experiencia
esta microtcnica tiene una sensibilidad
elevada, similar a la tcnica del tubo capilar
descripta por Woo (1969), con ventajas para el
operador por razones de bioseguridad.
Hemocultivo: Mtodo estandarizado en nuestro
laboratorio (Basso et al, 1979, Paolasso y
Basso 1979, Basso y Moretti 1984).
Brevemente, se siembra sangre de cordn o
perifrica del neonato, recogida en condiciones
de estricta asepsia, en medio monofsico y
bifsico. Se incuba a 28, realizando
observaciones microscpicas y subcultivos
peridicos, hasta un mximo de 60 das. En
nuestra experiencia, la positividad en neonatos
infectados se observa generalmente entre los 7
y los 21 das. En los primeros das pueden
observarse masas de amastigotes, que luego se
transforman en epimastigotes activamente
mviles. La confirmacin de la presencia de
masas de amastigotes se realiza mediante
coloracin de Giemsa
Xenodiagnstico: Mtodo an considerado
como referencia, fue utilizado en nuestro grupo
hasta el desarrollo del hemocultivo, siendo
posteriormente reemplazado por ste, por su
menor agresividad para los pacientes,
fundamentalmente en la poblacin neonatal,
mayor precocidad de resultados y menor
requerimiento en infraestructura.
Otras metodologas, como la investigacin de
la presencia de antgenos parasitarios
circulantes (Moretti et al, 1985, Araujo, 1976)
y las tcnicas de biologa molecular no fueron
empleadas en nuestros estudios. Las primeras
no demostraron poseer suficiente sensibilidad
para su utilizacin en la prctica clnica. En lo
que respecta a los mtodos de biologa
molecular, como la Reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR), que ha significado un
extraordinario avance cientfico, an presenta
resultados muy controvertidos en el
diagnstico de la infeccin chagsica y deber
a nuestro juicio ser estandarizada y validada
para su implementacin en laboratorios
diagnsticos y para estudios epidemiolgicos
En resumen, los mtodos parasitolgicos
clsicos, examen en fresco, microStrout y
Hemocultivo empleados secuencialmente,
permiten detectar el parsito, y
consecuentemente efectuar el diagnstico de
certeza, prcticamente en el 100% de los nios
infectados
Los mtodos inmunoserolgicos tienen la
limitacin de la presencia de la IgG materna
durante los primeros meses de vida. Por ello,
los mtodos convencionales, tales como
Inmunofluorescencia (IFI), Hemaglutinacin
indirecta (HAI) y ELISA realizados al
momento de nacer dan resultados positivos,
independientemente que el recin nacido est o
no infectado.
La importancia de dosar los niveles de
anticuerpos en el recin nacido estriba en la
necesidad de tener un resultado basal, para la
realizacin de curvas serolgicas. En nuestra
casustica, los nios infectados mantuvieron o
aumentaron sus ttulos de anticuerpos anti T.
cruzi en los controles realizados hasta el ao de
vida. Por el contrario, en nios no infectados,
4
la curva de anticuerpos sigui la misma
tendencia que la vida media de la IgG,
negativizndose en perodos variables, entre
los 3 y los 12 meses de vida (Fig 1).
Figura 1
Curvas serolgicas en hijos de madres chagsicas
10
9 durante el primer ao. En este sentido, el
8 trabajo conjunto con los
1 / ln. ttulo de Ac.
7
6
5
4
3 fines de su diagnostico, tratamiento y control.
2
1 En la Tabla I estn resumidos los resultados de
0
0 2
No infect.
El dosaje de anticuerpos clase IgM, muy til
para toxoplasmosis y otras infecciones materno
fetales (Remington, 1990) no result en
cambio una alternativa ventajosa para el
diagnstico en enfermedad de Chagas
congnita, presentando tanto resultados falsos
positivos como falsos negativos. Los primeros
se explican por la presencia de anticuerpos tipo
factor reumatoideo (.Reimer, 1979) y los
segundos como resultado de la interferencia de
la IgG materna y, por otra parte, la posibilidad
de infeccin durante el parto, que provoca un
perodo ventana hasta la aparicin de IgM en
cantidades detectables.
Existen, por ltimo, estudios serolgicos que
emplean antgenos recombinantes del T. cruzi
los cuales, tericamente, deberan demostrar
una elevada especificidad si se seleccionan
adecuadamente los pptidos antignicos. El
empleo de un nico recombinante no ha
brindado los resultados esperados, por lo cual
actualmente se tiende a utilizar mezclas de
recombinantes. Sin embargo, esta metodologa
no est an adecuadamente estandarizada y
existe consenso que, hasta el momento, no
brinda ventajas sobre las tcnicas
convencionales.
En resumen, la realizacin de curvas
serolgicas contina siendo el Gold standard,
por su elevada Sensibilidad, Especificidad y
Valor predictivo, la sencillez operativa y
costos accesibles. Las desventajas son que los
resultados no son inmediatos, se pueden
presentar eventuales perdidas de pacientes y
debe descartarse la posibilidad de interferencia
con Ac maternos. Sin embargo, en trminos de
salud pblica, en el balance costo-beneficio
predominan las ventajas de la serologa
convencional, con la combinacin de dos o
ms pruebas como IFI, HAI y ELISA,
fundamentalmente cuando el neonato-lactante
es asintomtico y se puede asegurar el control
programas de
vacunacin puede contribuir a la realizacin
del control serolgico del hijo de madre
chagsica entre los 9 y 12 meses de vida, a los
4 6 8 10 12 14
laboratorio que utilizamos en nuestro Centro,
Meses
que permiten diagnosticar la infeccin durante
No Infect. Infectado Cut-off
el primer ao de vida, as como el posible
origen de la misma (Moya et al, 1995, Moya y
Moretti, 1997). En el Grupo I el diagnstico se
estableci con el estudio parasitolgico y la
serologa slo tuvo valor para el control
evolutivo y la respuesta teraputica. En los
pacientes del grupo II Y III no se pudo
confirmar el origen de la infeccin, y slo
puede pensarse en infeccin congnita cuando
el neonato o lactante no haya recibido
transfusiones y haya sido posible descartar la
infeccin vectorial. Por ltimo, el grupo IV,
numricamente el ms importante, slo tuvo
serologa positiva debido a pasaje de
anticuerpos maternos.
Aspectos inmunolgicos y perspectivas para el
diagnstico y estudio evolutivo
En nios con infeccin aguda vectorial durante
el primer ao de vida, y en algunos casos de
infeccin congnita, se observ elevacin
srica de los receptores solubles de TNFalfa y
de IL-2, sin elevacin de la citoquina
correspondiente (Moretti y col. 2002). Estos
hallazgos pueden tener inters para la
interpretacin de la compleja interaccin
husped-parsito en la infeccin chagsica. En
este sentido, al igual que lo observado en la
infeccin experimental (Basso y col.2004) en
los nios con infeccin aguda de cualquier
origen existe un exceso de receptores solubles
a nivel sistmico y un significativo incremento
de la la relacin molar Receptor/citoquina, al
menos para TNF e IL-2. Segn lo comprobado
en el modelo experimental del ratn, los
niveles elevados de los receptores solubles de
TNF podran actuar como anti-citoquinas, en
5
un mecanismo defensivo del organismo,
bloqueando el efecto deletreo del TNF a nivel
sistmico. Asimismo, se detectaron aumentos
en los niveles sricos de sCD8 pero no de
sCD4 (Fig. 4). Estos resultados concuerdan
con lo reportado por Hermann y col. (2002),
quienes encuentran en sangre de cordn de
neonatos con infeccin congnita una
activacin y expansin oligoclonal de Li T
CD8+.
Otro aspecto en el cual pueden resultar de
inters estos estudios reside en la bsqueda de
marcadores evolutivos y de eficacia
teraputica. En este aspecto, los nios
estudiados post tratamiento mostraron una
significativa disminucin de los niveles sricos
de IL-2R y sCD8, lo cual no ocurri en dos
nios que interrumpieron la terapia.
En lo que respecta a la toma de muestra para
los estudios de screening, que actualmente se
realizan por puncin capilar y conservacin en
papel de filtro o en glicerina, en el laboratorio
efectuamos un estudio doble ciego para
analizar la eficacia del uso de Trasudado
Mucoso Oral (TMO) como muestra biolgica
para el dosaje de anticuerpos anti T. cruzi. Los
resultados mostraron una concordancia cercana
al 100% respecto a los mtodos de referencia,
con la ventaja de tratarse de un mtodo no
invasivo y que disminuye considerablemente el
riesgo para los agentes sanitarios encargados
de la toma de muestras en zonas rurales, donde
las condiciones de bioseguridad no son las
ideales. (Moretti y col. 2004)
Tratamiento
El tratamiento especfico de la enfermedad de
Chagas contina siendo un desafo y una de las
principales preocupaciones sanitarias en los
pases afectados por la endemia (Moya y
Moretti, 1997). Existen dos drogas disponibles
en los distintos pases, Nifurtimox y
Benznidazol, probadamente eficaces contra el
estadio tripomastigote que, sin embargo, tienen
problemas de intolerancia y, particularmente
en la edad peditrica, dificultades en la
dosificacin.
En un estudio longitudinal que a la fecha lleva
30 aos de seguimiento (Moya et al, 1985;
Moya y Moretti, 1997) se observ una elevada
eficacia teraputica, con negativizacin
parasitolgica y serolgica, en pacientes que
fueron tratados antes de los 3 aos de vida con
Nifurtimox en dosis de 10mg/kg/da durante 60
das o con Benaznidazol en dosis de 5
mg/Kg/da durante 30 das. En cambio, en
aquellos pacientes en los cuales el tratamiento
se realiz despus de los 3 aos de vida, la
respuesta teraputica fue menos eficaz. Otros
autores encontraron resultados similares, con
negativizacin serolgica en algunos de los
controles y posterior repositivizacin sin
permanencia en zona endmica ni historia de
transfusiones (Castro I, comunicacin
personal). Respecto a los efectos secundarios,
los ms frecuentemente observados fueron:
Anorexia (58%), irritabilidad (46%), vmitos
(22%), diarrea (7%) y erupciones cutneas
(5%). El 20% de los nios tratados no present
ningn efecto secundario. Tiene particular
inters remarcar dentro de los efectos adversos
en lactantes, la prdida de peso o la falta de
crecimiento ponderal durante el tiempo de
ingestin de la droga. Esta detencin del
crecimiento fue reversible y el crecimiento
volvi a la normalidad al finalizar la terapia.
En nuestra serie no hubo necesidad de
suspender el tratamiento ya que existi una
adecuada explicacin a los padres y un control
cercano sobre estos efectos. Es importante
destacar que la tolerancia a las drogas fue
mayor cuando menor fue la edad de
instauracin del tratamiento especfico.
En algunos de los nios tratados con
Nifurtimox o Benznidazol se realizaron
estudios cromosmicos (Moya PR,
Trombotto,G. 1988) observndose, durante la
teraputica, metafases pulverizadas,
microncleos, roturas cromosmicas, gaps o
fracturas en cromosoma 7, 2 y 16. Con la
suspensin de las drogas desaparecieron las
alteraciones observadas y los estudios
cromosmicos volvieron a la normalidad. Si
bien los hallazgos anteriores pueden ser
considerados como efecto clastognico de las
drogas, no se registr asociacin a corto
mediano y largo plazo con tumores. en todas
las series de pacientes que recibieron
tratamiento, tanto en Argentina como en
Brasil. Estudios experimentales en roedores
(Navarro LM, 1984) demostraron que ambas
drogas producan anormalidades en la cabeza
de los espermatozoides, como tambin en los
vulos, sugiriendo la posibilidad de ulteriores
efectos sobre la fertilidad. En nuestra serie, 5
pacientes (3 mujeres y 2 varones), fueron
capaces de lograr una adecuada fecundacin y
gestacin, siendo sus nios normales.
En resumen, como las drogas actualmente
disponibles no son inocuas y presentan efectos
6
adversos, es necesario realizar un diagnstico
correcto de infeccin antes de decidir el
tratamiento, como tambin un adecuado
asesoramiento a los padres.
De acuerdo a la experiencia adquirida por
nuestro grupo, llegamos a la implementacin
del siguiente algoritmo (Fig. 2). En nuestro
Centro, hemos tenido la posibilidad de realizar
estudios a los tres meses, lo cual ha permitido
efectuar un despistaje de nios ya a esa edad, y
la instauracin del tratamiento precoz en los
casos confirmados. Sin embargo, en el caso de
estudios en zonas rurales, o donde existan
dificultades para el seguimiento y control de
los pacientes, y siempre que el estado clnico
del paciente lo permita, se propone realizar los
controles directamente entre los 9 y 12 meses
de vida, coincidiendo con los esquemas de
vacunacin.
Estudios de Seguimiento en pacientes Tratados
A pesar de la numerosa informacin disponible
sobre la fase aguda de la enfermedad en edad
perinatal y peditrica, son escasos los informes
de seguimiento a largo plazo. Las posibilidades
evolutivas pueden depender de factores
epidemiolgicos diversos, como tambin de la
interferencia que la teraputica especfica tiene
sobre la historia natural de la infeccin. As, es
necesario diferenciar entre los pacientes
curados, que negativizan su parasitologa y
serologa en seguimientos prolongados y
aquellos que no reponden al tratamiento. En
estos ltimos, si bien los estudios
parasitolgicos pueden negativizarse, la
serologa se negativiza en los primeros
tiempos, para luego repositivizarse (con
ttulos bajos) y permanecer estable en su
evolucin (Rassi A, Luquetti AO.2003). Es
importante destacar que existe consenso de
que el criterio de curacin es la negativizacin
serolgica persistente.
Por otra parte, en nuestra serie, se evaluaron
desde el punto de vista cardiovascular 46
pacientes, tratados y negatvizados serolgica y
parasitolgicamente, con edades comprendidas
entre los 13 y 15 aos postratamiento Los
estudios clnicos, radiolgicos,
ecocardiolgicos, y la evaluacin de la
funcin sistlica y diastlica con cmara
gamma, fueron normales (en : Moya y Moretti
1997). Estos estudios se repetirn cuando los
pacientes hayan sobrepasado la edad de 30
aos, perodo en el cual comienzan a
presentarse las alteraciones cardacas en la
evolucin natural de la enfermedad.
Observaciones realizados en nuestro grupo en
pacientes congnitos tratados y curados,
sugieren que, si bien muchos de ellos
presentaron grados variables de compromiso
psicolgico, no se pudo atribuir el mismo a
la Enfermedad de Chagas ni a los efectos de la
droga, ya que el peso de los factores familiares,
socioambientales y culturales podran haber
sido los condicionantes de dichas alteraciones.
Es necesario recalcar la importancia de los
estudios prospectivos de seguimiento en estos
aspectos, ya que permiten excluir o incluir
otras causas que puedan alterar el desarrollo
(hipoxia perinatal, infecciones, sndrome de
dificultad respiratoria, etc) y discriminar la
influencia especfica de la enfermedad de
Chagas en esta evolucin.( Moya P R 1994)
Conclusiones
La enfermedad de Chagas en embarazadas, que
habitualmente cursan la etapa inaparente o
crnica de la enfermedad, no debe ser
considerada de riesgo perinatal, no provoca
abortos, malformaciones, alteraciones en la
gestacin, problemas con la viabilidad ni
desnutricin fetal. Los recin nacidos tienen
una vitalidad (Score de Apgar) en los primeros
minutos de vida, igual que grupos controles.
La incidencia de transmisin congnita en
Crdoba es de 2.4 %. La infeccin fetal puede
producirse durante toda la gestacin y en el
momento del parto. Esto tiene implicancias
diagnsticas, pues se han observado nios
infectados con parasitologa negativa al nacer,
que se positivizan durante las primera
semanas, sin posibilidades de transmisin
vectorial o transfusional
La mayora de los casos son asintomticos.
Cuando existen signos o sntomas,
hepatomegalia y esplenomegalia son los mas
importantes. La insuficiencia cardaca
(miocarditis) y las manifestaciones clnicas
neurolgicas (meningoencefalitis) se observan
con muy baja frecuencia. En nuestra casustica
no existi ningn caso de prematurez extrema
(< de 1000 gr.)
Los estudios histolgicos indican que la
placentitis chagsica no es sinnimo de
infeccin fetal y que placentas negativas no
descartan la infeccin vertical. La infeccin del
cordn umbilical confirma la infeccin
congnita.
7
Los mtodos parasitolgicos (gota fresca,
microstrout y hemocultivo) son de eleccin
para diagnosticar la enfermedad en los
primeros 9 meses de vida.
Las reacciones serolgicas pueden determinar
el diagnostico despus de los 9-12 meses de
vida, cuando los anticuerpos maternos
desaparecen de la circulacin del nio.
La cuantificacin srica de receptores
solubles, tales como IL-2R, TNF-R1, TNF-R2
y sCD8, podran en un futuro ser herramientas
tiles como marcadores de infeccin y de
eficacia teraputica. Asimismo, la utilizacin
de mtodos no invasivos para la toma de
muestras biolgicas tambin podr ser de
utilidad para estudios de tamizaje.
Nuestra experiencia de seguimiento (30 aos)
revel que aquellos pacientes con infeccin
comprobada, que recibieron el tratamiento
(Nifurtimox o Benznidazol) antes de los tres
aos de edad, negativizaron su parasitologa y
su serologa (dos reacciones). En cambio, en
aquellos nios cuya teraputica fue aplicada
despus de esa edad, la respuesta serolgica
fue similar a la observada en pacientes adultos
tratados durante el perodo indeterminado.
Estudios cardiovasculares: clnicos, ECG,
ecogrficos y el anlisis de la funcin
distlica y sistlica con cmara gamma,
realizados entre los 13 y 15 aos
postratamiento fueron normales, similares a los
grupos controles estudiados.
En base a los resultados de nuestro grupo,
consideramos que la enfermedad de Chagas
congnita tiene un bajo riesgo neurolgico,
tanto en el momento agudo de la enfermedad,
como en los estudios a distancia (5 a 13 aos).
La enfermedad de Chagas congnita cumple
con todos los requisitos establecidos por
OMS/OPS para realizar estudios de screening
sistemticos. Para su mayor eficacia, los
mismos deberan realizarse conjuntamente con
programas de vacunacin o control clnico de
los nios, preferiblemente entre los 9-12 meses
de vida.
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9
Tabla 1: Diagnstico de infeccin chagsica por laboratorio durante el primer ao de vida en
hijos de madres chagsicas.
Gurpo Parasitologa Serologa Interpretacin Diagnstica
RN 1er ao(a) RN 3-6 m 9-12 m

1 + + + + Infeccin congnita

2 + + + + Infeccin de origen no
confirmado

3 + + + Infeccin de origen no
confirmado

4 + +/ Ausencia de infeccin

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