KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 085643978866/085790901952

Nomor : 15/BAKSOS-ORMAWA/BEM-FKG/IX/2017 Jember, 29 September 2017

Perihal : Permohonan Izin Kegiatan
Lampiran : -

Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Jember
Di Jember

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Bakti Sosial Organisasi Mahasiswa
FKG UNEJ 2017oleh Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember yang
dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu - Minggu
Tanggal : 28-29 Oktober 2017
Acara : Bakti Sosial Organisasi Mahasiswa FKG UNEJ 2017
Tema : Satu Langkah Kecil untuk Senyum Sehat Indonesia
Tempat: SD Negeri 1 Tempurejo, Kecamatan Tempurejo, Kabupaten Jember

Maka dengan ini, kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk memberikan izin kegiatan
dalam pelaksanaan kegiatan ini. Demikian permohonan surat ini kami buat, atas perhatian
dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Panitia Pelaksana Kegiatan

Bakti Sosial Organisasi Mahasiswa FKG UNEJ 2017
Ketua Panitia, Sekretaris Panitia,

Sakti Wibawa Luaily Rizqon Amalina

15161010109 151610101082
Mengetahui,
Ketua BEM Mahasiswa FKG Unej

Aldiansyah Hakim
141610101018
Menyetujui,
a.n Dekan
Wakil Dekan III FKG Universitas Jember,