STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. SURANI
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Bangsal : Dahlia 2 bed 205
Tanggal Masuk RS : 05 januari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 07 januari 2017
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia 2 tanggal 07 Januari 2017
pukul 14.00 WIB secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri
pasien.
- Keluhan Utama : Lemas
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo dengan keluhan lemas sejak 2
hari SMRS. Lemas dirasakan di seluruh badan. Lemas membuat pasien
terkantuk sehingga pasien lebih nyaman dalam posisi berbaring. Pasien
merasa cepat lelah sehingga pasien tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya. Pasien mengeluh kedua kaki bengkak, pasien juga mengeluh
perut semakin membesar sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengeluh mual,
keluhan muntah disangkal. BAB tidak ada keluhan. BAK pasien tidak
mengalami keluhan.
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
1
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat dirawat : disangkal
Anamnesis Sistemik:
Keluhan utama Lemas
Kepala Pusing (-), cekot cekot (-)
Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),
Mata
berkunang-kunang (-)
Hidung mimisan (-), tersumbat (-)
pendengaran berkurang (-), gembrebeg (-), keluar
Telinga
cairan (-), darah (-).
sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-
Mulut
pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).
Leher Pembesaran kelenjar limfe (-)
Nyeri menelan (-), Sulit Menelan (-), suara serak (-),
Tenggorokan
gatal (-).
Sistem respirasi Sesak nafas (-), batuk berdahak (-)
Sistem Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),
kardiovaskuler berdebar-debar (-), keringat dingin (-)
Sistem Polifagi (-) polidipsi (-), mual (-), muntah (-),nyeri ulu
gastrointestinal hati (-), nafsu makan menurun (-), BAB (+) normal
Sistem Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan
muskuloskeletal lemas (+) luka yang tidak sembuh (-), bengkak (+)
Poliuri (-) Kencing seperti warna teh(-), sering kencing
Sistem
(-), nyeri saat kencing (-), kencing nanah(-), sulit
genitourinaria
memulai kencing (-), anyang-anyangan (-).
Luka (-), kesemutan (-), kebas (-), kaku digerakan (-),
Ekstremitas atas
bengkak (-), sakit sendi (-) akral dingin (-)
Ekstremitas Luka (-), kesemutan (-),kebas (-) kaku digerakan (-),
bawah bengkak (+) sakit sendi (-) akral dingin (-)
2
Sistem Kejang (-), gelisah (-)mengigau (-), emosi tidak stabil
neuropsikiatri (-)
Sistem Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-) tampak kering (-)
Integumentum
3
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, pulsus parasternal (-),
pulsus epigastrik (-), sternal lift(-)
Perkusi
Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : cekung
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea
midclavikula sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
Pulmo
PULMO DEXTRA SINISTRA
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemitorak Simetris statis dinamis Simetris statis dinamis
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit
sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem fremitus (+) normal,Kanan = kiri (+) normal, Kanan = kiri
3. Perkusi sonor seluruh lapang paru sonor seluruh lapang
paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Wheezing - -
Ronki - -
Stridor - -
Belakang
1. Inspeksi
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit
4
sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem Fremitus Tidak ada pengerasan dan Tidak ada pengerasan
pelemahan dan pelemahan
3. Perkusi
Lapang paru sonor seluruh lapang paru sonor seluruh lapang
paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Wheezing - -
Ronki - -
Stridor - -
n. Abdomen
Inspeksi : datar, warna sama dengan sekitar
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : Timpani, Pekak sisi (+), Pekak alih (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Hepar : tidak teraba, Lien :
teraba, schufner II, permukaan rata, konsistensi
kenyal.
o. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (+/+)
Sianosis (-/-) (-/-)
Capillary refill (<2/<2) (<2/<2)
5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Rutin (05 Januari 2017)
6
Kreatinin 1,38 mg/dL 0,70 - 1,10
SGPT 19 U/L 0-35
SGOT 20 U/L 0-35
HBA1c 2,9L g/dl 3,2-5,2
7
d. EKG (06 Januari 2017)
8
LEUKOSIT Estimasi jumlah meningkat
Didominasi sel-sel seri myeloid dari berbagai stadium
(blas,promielosit, neutrofil mielosit ++, eosinofil mielosit+,
neutrofil metramielosit+, eosinofil metamielosit, neutrofil
stab+, eosinofil stab, neutrofil segmen +++, eusinofil
segmen, basofil)
TROMBOSIT Estimasi jumlah normal
Morfologi: besar +
Distribusi tidak merata
KESAN CML (Chronic myelocytic leukemia)
f. Radiologis
USG ABDOMEN (06 Januari 2017)
Hepar: ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, nodul (-)
Duktus biliaris: intra dan ekstra tak melebar
Fesika fellea: ukuran normal, dinding menebal
Pankreas: ukuran normal, dinding menebal
Lien: ukuran membesar, parenkim homogen, nodul(-), v.lienalis tak
melebar
Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim densitas meningkat, batu(-)
Ginjal kiri : ukuran normal, parenkim densitas meningkat
Vesika urinaria: batu(-), dinding normal
Cairan bebas intra abdomen
Kesan :
Splenomegali
Cairan bebas intra abdomen
9
10
V. DAFTAR ABNORMALITAS
11
Kegagalan bone marrow
Mutasi genetik tunggal philadelphia chromosom
b. Factor resiko
Keturunan
Pengaruh radiasi
Initial plan
a. Diagnosis
Pemeriksaan sumsum tulang, sitogenik, histopatologi darah
perifer, pemeriksaan bone marrow
b. Terapi
Farmakologi
Hydroxyurea 30 mg/kgbb/hari
Rl 10 tpm
c. Monitoring
KU
Pemeriksaan darah rutin
Hitung jenis leukosit
d. Edukasi
Jaga pola makan
Memakai obat secara teratur
12
- CML
3. Komplikasi
a. Gagal jantung
Initial Plan
1. Diagnosis: pemeriksaan sumsum tulang
2. Terapi :
- RL 10 TPM
- Asam folat tab
3. Monitoring :
KU, TTV
4. Edukasi :
- Minum obat teratur
- Istirahat yang cukup
- Mengurangi stress.
3. Asites grade II
Assesment:
a. Etiologi
CKD
Sirosis hepatis
Kista lien
b. Faktor resiko
Kegagalan fungsi ginjal
hipoalbumin
c. Komplikasi
- Peritonitis bakterial spontan
Initial Plan
a. Diagnosis: usg abdomen, sitologi pungsi asites
b. Terapi :
Farmakologi
Furosemid inj 2x1 amp
cefuroxime inj 1x1 amp
c. Monitoring :
13
KU, TTV,BB,lingkar peurt, urin output
d. Edukasi :
- Minum obat teratur
- Istirahat yang cukup
- Batasi minum
- Mengurangi stress.
4.CKD stage III
Assesment:
a. Etiologi
Penyakit ginjal non diabetes
Penyakit vaskular :Hipertensi
Penyakit glomerular: autoimun, infeksi,obat
Penyakit tubulointertisial: pielonefritis kronis, batu,
obstruksi
Diabetes melitus tipe 1 dan 2
b. Faktor resiko
Peningkatan usia
DM
c. Komplikasi
- Gagal jantung
- Anemia
- Asidosis metabolik
- Uremia
Initial Plan
a. Diagnosis:
b. Terapi :
Farmakologi
Furosemid inj 2x1 amp
a. Monitoring :
KU, TTV,BB,lingkar perut, urin output
c. Edukasi :
- Minum obat teratur
14
- Istirahat yang cukup
- Batasi minum
- Mengurangi stress.
- Diet protein
PROGRESS NOTE
15