BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. SURANI
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Bangsal : Dahlia 2 bed 205
Tanggal Masuk RS : 05 januari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 07 januari 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia 2 tanggal 07 Januari 2017
pukul 14.00 WIB secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri
pasien.
- Keluhan Utama : Lemas
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo dengan keluhan lemas sejak 2
hari SMRS. Lemas dirasakan di seluruh badan. Lemas membuat pasien
terkantuk sehingga pasien lebih nyaman dalam posisi berbaring. Pasien
merasa cepat lelah sehingga pasien tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya. Pasien mengeluh kedua kaki bengkak, pasien juga mengeluh
perut semakin membesar sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengeluh mual,
keluhan muntah disangkal. BAB tidak ada keluhan. BAK pasien tidak
mengalami keluhan.
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal

1
 - Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat dirawat : disangkal

- Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat mendapat transfusi : disangkal
- Riwayat kanker : disangkal
- Riwayat sosial ekonomi
Pasien laki-laki tidak bekerja di rumah tinggal di rumah bersama
istrinya, biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan: ekonomi kurang.

Anamnesis Sistemik:
Keluhan utama Lemas
Kepala Pusing (-), cekot cekot (-)
Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),
Mata
berkunang-kunang (-)
Hidung mimisan (-), tersumbat (-)
pendengaran berkurang (-), gembrebeg (-), keluar
Telinga
cairan (-), darah (-).
sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-
Mulut
pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).
Leher Pembesaran kelenjar limfe (-)
Nyeri menelan (-), Sulit Menelan (-), suara serak (-),
Tenggorokan
gatal (-).
Sistem respirasi Sesak nafas (-), batuk berdahak (-)
Sistem Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),
kardiovaskuler berdebar-debar (-), keringat dingin (-)
Sistem Polifagi (-) polidipsi (-), mual (-), muntah (-),nyeri ulu
gastrointestinal hati (-), nafsu makan menurun (-), BAB (+) normal
Sistem Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan
muskuloskeletal lemas (+) luka yang tidak sembuh (-), bengkak (+)
Poliuri (-) Kencing seperti warna teh(-), sering kencing
Sistem
(-), nyeri saat kencing (-), kencing nanah(-), sulit
genitourinaria
memulai kencing (-), anyang-anyangan (-).
Luka (-), kesemutan (-), kebas (-), kaku digerakan (-),
Ekstremitas atas
bengkak (-), sakit sendi (-) akral dingin (-)
Ekstremitas Luka (-), kesemutan (-),kebas (-) kaku digerakan (-),
bawah bengkak (+) sakit sendi (-) akral dingin (-)

2
 Sistem Kejang (-), gelisah (-)mengigau (-), emosi tidak stabil
neuropsikiatri (-)
Sistem Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-) tampak kering (-)
Integumentum

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 07 Januari 2017 pkl.14.00
a. Keadaan Umum : Tampak lemas
b. Kesadaran : Composmentis, GCS 15
c. Vital sign : TD : 114/72 mmhg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 37.0C (axiler)
d. Tinggi badan : 156cm
e. Berat badan : 60 kg
Status Gizi : 26 kg/m2overweight
f. Lingkar Perut : 98cm
g. Kepala : Mesocephal, distribusi rambut merata
1. Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-),
pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya
direk (+/+), reflek cahaya indirek (+/+)
h. Telinga : discharge (-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
gangguan fungsi pendengaran(-/-)
i. Hidung : secret (-), napas cuping hidung (-)
j. Mulut : lidah kotor (-), pernapasan mulut (-),
bibir kering (-), sianosis (-),
k. Kulit : pucat (-), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)
l. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi
trakea (-), peningkatan JVP (-), penggunaan otot
bantu pernafasan strenocleudomastoideus (-)
m. Thoraks
Jantung
Inspeksi : ictus codis tidak tampak

3
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba, pulsus parasternal (-),
pulsus epigastrik (-), sternal lift(-)
Perkusi
Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : cekung
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea
midclavikula sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
Pulmo
PULMO DEXTRA SINISTRA
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemitorak Simetris statis dinamis Simetris statis dinamis
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit
sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem fremitus (+) normal,Kanan = kiri (+) normal, Kanan = kiri
3. Perkusi sonor seluruh lapang paru sonor seluruh lapang
paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Wheezing - -
Ronki - -
Stridor - -
Belakang
1. Inspeksi
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit

4
 sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem Fremitus Tidak ada pengerasan dan Tidak ada pengerasan
pelemahan dan pelemahan
3. Perkusi
Lapang paru sonor seluruh lapang paru sonor seluruh lapang
paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Wheezing - -
Ronki - -
Stridor - -

n. Abdomen
Inspeksi : datar, warna sama dengan sekitar
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : Timpani, Pekak sisi (+), Pekak alih (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Hepar : tidak teraba, Lien :
teraba, schufner II, permukaan rata, konsistensi
kenyal.
o. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (+/+)
Sianosis (-/-) (-/-)
Capillary refill (<2/<2) (<2/<2)

5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Rutin (05 Januari 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Lekosit 113,8 H 10^3/ul 3,8 10,6
Eritrosit 3,02 L 10^3/ul 4,4 5,9
Hemoglobin 8,70 L g/dl 13,2 17,3
Hematokrit 25,50 L % 40 52
MCV 84,40 Fl 80 100
MCH 28,80 Pg 26 34
MCHC 34,10 g/dl 32 36
Trombosit 145 L 10^3/ul 150 440
RDW 22,40 L % 11,5 14,5
Eosinofil absolute 7,27 H 10^3/ul 0,045 0,44
Basofil absolute 1,23 H 10^3/ul 0 0,02
Neutrofil absolute 96,87 H 10^3/ul 1,8 8
Limfosit absolute 2.91 10^3/ul 0,9 5,2
Monosit absolute 4,94 H 10^3/ul 0,16 1
Eosinofil 6,40 H % 24
Basofil 1,10 H % 01
Neutrofil 85,40 H % 50 70
Limfosit 2,70 L % 25 40
Monosit 4,40 % 2 8

b. Kimia klinik (05 Januari 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Kalium 4,40 mmol/L 3,5 - 5,0
Natrium 136 mmol/L 135 145
Klorida 98 mmol/L 95,0 105
Glukosa Sewaktu 89 mg/dL <125
Ureum 42 mg/dL 10,0 - 50,0

6
 Kreatinin 1,38 mg/dL 0,70 - 1,10
SGPT 19 U/L 0-35
SGOT 20 U/L 0-35
HBA1c 2,9L g/dl 3,2-5,2

c. Darah rutin (06 januari 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Lekosit 108 H 10^3/ul 3,8 10,6
Eritrosit 3,12 L 10^3/ul 4,4 5,9
Hemoglobin 8,80 L g/dl 13,2 17,3
Hematokrit 25,70 L % 40 52
MCV 82,40 Fl 80 100
MCH 28,60 Pg 26 34
MCHC 34,50 g/dl 32 36
Trombosit 150 10^3/ul 150 440
RDW 22,10 L % 11,5 14,5
Eosinofil absolute 8,27 H 10^3/ul 0,045 0,44
Basofil absolute 1,04 H 10^3/ul 0 0,02
Neutrofil absolute 91,67 H 10^3/ul 1,8 8
Limfosit absolute 2.91 10^3/ul 0,9 5,2
Monosit absolute 4,46 H 10^3/ul 0,16 1
Eosinofil 8,00 H % 24
Basofil 1,10 H % 01
Neutrofil 84,00 H % 50 70
Limfosit 2,90 L % 25 40
Monosit 4,40 % 3 8

7
d. EKG (06 Januari 2017)

- Normal sinus rhythm

- Normal ECG
- Irama : Sinus
- Frekuensi : 75 kali permenit
- Axis : lead I (+), aVF (-) left axis deviasi
- Zona transisi : V4
- Gel P : 0,04 detik (1 kotak kecil)
- Interval PR : 0,04 detik (1 kotak kecil)
- Komplek QRS : 0,08 detik (2 kotak kecil)
- ST segmen : isoelektrik
- Gel T : Normal
e. Apusa darah tepi (07 januari 2017)
Eritroit Anisositosis ,poikilositosis (ovalosit,sel target,sel burr)
Eritrosit berinti + (1/100 leukosit)
Normositik normokromik
Polikromasi +

8
 LEUKOSIT Estimasi jumlah meningkat
Didominasi sel-sel seri myeloid dari berbagai stadium
(blas,promielosit, neutrofil mielosit ++, eosinofil mielosit+,
neutrofil metramielosit+, eosinofil metamielosit, neutrofil
stab+, eosinofil stab, neutrofil segmen +++, eusinofil
segmen, basofil)
TROMBOSIT Estimasi jumlah normal
Morfologi: besar +
Distribusi tidak merata
KESAN CML (Chronic myelocytic leukemia)

f. Radiologis
USG ABDOMEN (06 Januari 2017)
Hepar: ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, nodul (-)
Duktus biliaris: intra dan ekstra tak melebar
Fesika fellea: ukuran normal, dinding menebal
Pankreas: ukuran normal, dinding menebal
Lien: ukuran membesar, parenkim homogen, nodul(-), v.lienalis tak
melebar
Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim densitas meningkat, batu(-)
Ginjal kiri : ukuran normal, parenkim densitas meningkat
Vesika urinaria: batu(-), dinding normal
Cairan bebas intra abdomen

Kesan :
Splenomegali
Cairan bebas intra abdomen

9
10
 V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

1. Lemas 5. Tampak lemas 11. Leukosit H

2. Perut membesar 6. Lingkar Perut : 12. Eritrosit L
3. Kaki bengkak 98cm 13. Hb L
4. mual 7. Status Gizi : 14. Hematokrit L
27kg/m2 overweight 15. Trombosit L
8. pekak sisi (+) 16. Eusinofil absolut H
9. pekak alih (+) 17. Basofil absolut H
10. piting oedem 18. Monositl absolut H
eks.inferor (+) 19. Neutrofil absolut H
20. Eusinofil H
21. Basofil H
22. Neutrofil H
23. Kreatinin H
24. eGFR 50,7
25. Apusan darah tepi
CML
26. Egfr 50,7
ML/min/1.73M2

VI. DAFTAR MASALAH

1. CML
2. Anemia normositik normokromik
3. Ascites grade III
4. CKD stage III
VII. RENCANA PENYELESAIAN MASALAH
1. CML (Chronic myelocytic leukemia)
Assessment
a. Etiologi

11
 Kegagalan bone marrow
Mutasi genetik tunggal philadelphia chromosom
b. Factor resiko

Keturunan
Pengaruh radiasi
Initial plan
a. Diagnosis
Pemeriksaan sumsum tulang, sitogenik, histopatologi darah
perifer, pemeriksaan bone marrow
b. Terapi
Farmakologi
Hydroxyurea 30 mg/kgbb/hari
Rl 10 tpm
c. Monitoring
KU
Pemeriksaan darah rutin
Hitung jenis leukosit
d. Edukasi
Jaga pola makan
Memakai obat secara teratur

2. Anemia normosithik normokromik

Assesment:
1. Etiologi
Anemia pasca perdarahan akut
Anemia hemolitik didapat
Anemia akibat penyakit kronik
Anemia pada gagal ginjal kronik
Anemia pada sindrom mielodisplastik
Anemia pada keganasan hematologik
2. Faktor risiko
- Penyakit ginjal kronis

12
 - CML
3. Komplikasi
a. Gagal jantung
Initial Plan
1. Diagnosis: pemeriksaan sumsum tulang
2. Terapi :
- RL 10 TPM
- Asam folat tab
3. Monitoring :
KU, TTV
4. Edukasi :
- Minum obat teratur
- Istirahat yang cukup
- Mengurangi stress.
3. Asites grade II
Assesment:
a. Etiologi
CKD
Sirosis hepatis
Kista lien
b. Faktor resiko
Kegagalan fungsi ginjal
hipoalbumin
c. Komplikasi
- Peritonitis bakterial spontan
Initial Plan
a. Diagnosis: usg abdomen, sitologi pungsi asites
b. Terapi :
Farmakologi
Furosemid inj 2x1 amp
cefuroxime inj 1x1 amp
c. Monitoring :

13
 KU, TTV,BB,lingkar peurt, urin output
d. Edukasi :
- Minum obat teratur
- Istirahat yang cukup
- Batasi minum
- Mengurangi stress.
4.CKD stage III
Assesment:
a. Etiologi
Penyakit ginjal non diabetes
Penyakit vaskular :Hipertensi
Penyakit glomerular: autoimun, infeksi,obat
Penyakit tubulointertisial: pielonefritis kronis, batu,
obstruksi
Diabetes melitus tipe 1 dan 2
b. Faktor resiko
Peningkatan usia
DM
c. Komplikasi
- Gagal jantung
- Anemia
- Asidosis metabolik
- Uremia
Initial Plan
a. Diagnosis:
b. Terapi :
Farmakologi
Furosemid inj 2x1 amp
a. Monitoring :
KU, TTV,BB,lingkar perut, urin output
c. Edukasi :
- Minum obat teratur

14
 - Istirahat yang cukup
- Batasi minum
- Mengurangi stress.
- Diet protein

PROGRESS NOTE

Tanggal Sabtu, 09 JANUARI 2017

S Lemas (+) pusing (+) kaki bengkak (+)
O Kesadaran : CM
TD 110/88mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 37,1oC
Konjungtiva anemis
A Anemia, CKD stage III, CML

P Monitor KU dan TTV

Infus RL 10 tpm
Furosemid 2x1 ampul
cefuroxime
rujuk ke RSUP DR.KARIADI semarang

15