STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB

Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB : 22 Desember 2012

Nomor Rekam Medis : 296334
Nama Dokter Muda / NIM : Oktaria Safitri / H1A008029

I. IDENTITAS
Nama : Ny. H.Z
Usia : 18 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Sasak
Alamat : , Lombok Tengah.

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : keluar air dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari Puskesmas Pengadang dengan G1P0A0H0 usia kehamilan 40 minggu
T/H/IU presentasi kepala dengan persalinan kala I fase memanjang. Pasien mengeluh
keluar air dari jalan lahirnya sejak pukul 02.00 (20/12/2012), warna jernih disertai
dengan nyeri perut yang hilang timbul menjalar ke pinggang sejak pukul 09.00
(18/12/2012). Riwayat keluar lendir disertai bercak darah sejak pukul 10:00 (20/12/2012).
Pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya.

Kronologis :
02/06/2012 (06.00)
S : Pasien datang ke Puskesmas Narmada dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak
disertai nyeri perut hilang timbul menjalar ke pinggang seperti mau melahirkan sejak
pukul 19.00 (12/12/2012).
O:
- Keadaan umum : baik
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Frekuensi nadi : 88 x/menit

1
 - Frekuensi napas : 18 x/menit
- Suhu : 36,0oC
- TFU : 35 cm
- TBJ : 3720 gram
- L1 : bokong
- L2 : (tidak dicantumkan)
- L3 : kepala
- L4 : 3/5
- Kontraksi uterus : (tidak dicantumkan)
- DJJ : (tidak dicantumkan)
- VT : 1 cm, effacement 10%, amnion (-), teraba kepala H1, denominator tidak
jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.

A : G1P0A0H0 usia kehamilan 43 minggu T/H/IU presentasi kepala dengan persalinan

kala I fase laten dengan KPD dan suspek serotinus.
P : Konsultasi ke dokter umum, advice :
- Observasi kesejahteraan ibu dan janin
- Injeksi Ampisillin 1 g/IV
- Infus RL 500 cc 28 tetes/menit
- KIE ibu dan keluarga
- Rujuk ke RSUD Praya pada pukul 10.00 (14/12/2012)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit
berat lainnya disangkal.

Riwayat Alergi :
Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.

Riwayat Obstetri :
Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :
1. Ini
HPHT : 04/03/2012
Taksiran Persalinan : 11/12/2012
Riwayat ANC : > 4 kali di Posyandu dan Puskesmas.
2
 Riwayat USG : 1 kali
Riwayat KB : (-)
Rencana KB : IUD

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : baik

Kesadaran : E4V5M6
Tanda Vital
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Frekuensi nadi : 74 x/menit
- Frekuensi napas : 19 x/menit
- Suhu : 38,2oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis -/-, ikterus -/-
- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru : vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)
- Abdomen : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+)
- Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + +
- -
+ +

IV. STATUS OBSTETRI

L1 : bokong
L2 : punggung di sebelah kanan
L3 : kepala
L4 : 0/5
TFU : 37 cm
TBJ : 4030 gram
HIS : 4x/10~ 40
DJJ : 13-13-14 ( 160x/menit, regular)
VT : 10 cm, effacement 100%, amnion (-), teraba kepala HIII, denominator
tidak jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.
PS : 12
- Dilatasi serviks 5+ : 3

3
 - Panjang serviks 0 cm : 3
- Konsistensi serviks lunak : 2
- Posisi serviks mid : 1
- Station HIII : 3

Pelvic Evaluation : kesan normal

- Promontorium tidak teraba
- Spina ischiadica tidak prominen
- Os coccygeus mobile
- Arcus pubis > 90o

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- HGB : 12,8 g/dl
- RBC : 4,20 x 106/L
- WBC : 12,6 x 103/L
- PLT : 210 x 103/L
- HCT : 38,1 %
- HBsAg : (-)

VI. DIAGNOSIS
G1P0A0H0 usia kehamilan 41-42 minggu T/H/IU presentasi kepala dengan kasep
VII. TINDAKAN
- Observasi kesejahteraan ibu dan janin
- DM konsultasi ke SPV : advise : persiapkan C-section
Skin test (-), injeksi Ampicillin 1 gr/IV
Pasang kateter urin
Antarkan pasien ke ruang operasi
- KIE pasien dan keluarganya

VIII. BAYI LAHIR

Jenis persalinan : pervaginam
Lahir tanggal, jam : 20/12/2012, pukul 22.30 WITA
Jenis kelamin : Laki-laki
APGAR Score : 1-3

4
 Lahir : Hidup
Berat : 3100 gram
Panjang : 50 cm
Kelainan kongenital : (-)
Anus : (+)

IX. PLASENTA
Lahir : Manual
Lengkap : Ya
Berat : 500 gram
Panjang tali pusat : 50 cm

X. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 64 x/menit
Frekuensi napas : 21 x/menit
Suhu : 38,4C
Kontraksi uterus : (+)
TFU : 1 jari di bawah umbilikus
Perdarahan aktif : (-)

5
 TIME SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING
Diagnostik :
14/12/2012 Pasien rujukan dari Puskesmas Darek General Status G1P0A0H0 usia
- Cek DL,HbSAg, Golongan
dengan G1P0A0H0 usia kehamilan 43 KU : baik kehamilan 43-44
11.30
Darah
minggu T/H/IU dengan inpartu kala I fase TD : 110/70 mmHg minggu T/H/IU
Terapi :
laten dengan KPD + suspek serotinus. Nadi : 64 x/menit presentasi kepala
- RL 28 tpm
Pasien mengeluh keluar air dari jalan RR : 21 x/menit dengan persalinan
- Injeksi ampicilin 1 gram/IV
lahirnya sejak pukul 19.00 (12/12/2012) Suhu : 36,4oC kala I fase laten dan
- Injeksi gentamicin 80
disertai dengan nyeri perut yang hilang Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-) KPD > 12 jam
mg/IV
timbul sejak 02.00 (12/12/2012). Bloody Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-),
- Infus metronidazol 500 mg
slim (-), FM (+). gallop (-).
Monitoring :
Riwayat DM (-), HT (-), asthma (-) Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
- Observasi kesra ibu dan
ronkhi (-/-).
LMP : 13/02/2012
janin
Abdomen : scar (-), striae gravidarum
EDD : 20/11/2012
- Observasi kemajuan
(+), scar (-).
Riwayat ANC : > 4x persalinan
Extremitas : edema (-/-), akral teraba
Riwayat USG : 1x
hangat (-/-).
Riwayat KB : (-)
Obstetrical Status
Rencana KB : Injeksi 3 bulan
L1 : bokong
Riwayat Obstetri L2 : punggung di sebelah kanan
1. Ini L3 : kepala
L4 : 5/5

6
 TFU : 35 cm
Kronologis TBJ : 3720 gram
S : pasien datang ke PKM Narmada dengan His : 2x/10~20
keluhan keluar air dari jalan lahir sejak DJJ : 12-12-12 (144 x/menit, regular)
pukul 20.30 (01/06/2012). VT : 1 cm, effacement 10%, amnion
O: (-), teraba kepala HI, denominator
- KU : baik tidak jelas, tidak teraba bagian kecil
- TD : 120/70 mmHg janin dan tali pusat.
- HR : 80 x/menit
PS : 5
- RR : 16 x/menit
Dilatasi serviks 1 cm : 1
o
- Suhu : 37,8 C
Panjang serviks 2 cm : 1
- TFU : 37 cm
Konsistensi serviks sedang : 1
- TBJ : 4030 gram
Posisi serviks mid : 1
- L1 : bokong
Station HI : 1
- L2 : puka
PE : kesan normal
- L3 : kepala
Promontorium tidak teraba
- L4 : 4/5
Spina ischiadica tidak prominen
- UC : (-)
Os coccygeus mobile
- DJJ : 12-12-11 (140 x/menit)
Arcus pubis > 90o
- VT : 2 cm, effacement 25%,
amnion (-), teraba kepala H1,
denominator tidak jelas, tidak teraba
bagian kecil janin dan tali pusat.

7
 Pemeriksaan Laboratorium
A : G1P0A0H0 UK 43-44 mgg T/H/IU HGB : 12,8 g/dl
presentasi kepala dengan persalinan kala I RBC : 4,20 x 106/L
fase laten dan KPD > 12 jam. WBC : 12,6 x 103/L
P : Konsultasi ke dokter umum, advice : PLT : 210 x 103/L
- Observasi kesejahteraan ibu & janin HCT : 38,1 %
- Injeksi Ampisillin 1 g/IV
HbsAg : (-)
- Infus RL 500 cc 28 tetes/menit
- Parasetamol 500 g/oral
- Rujuk ke RSUP NTB pada pukul 12.30
(02/06/2012).
Monitoring :
15.30 Nyeri perut hilang timbul menjalar ke KU : baik G1P0A0H0 usia
- Observasi kesra ibu dan
pinggang. TD : 120/70 mmHg kehamilan 43-44
janin
Nadi : 72 x/menit minggu T/H/IU
- Observasi kemajuan
RR : 21 x/menit presentasi kepala
persalinan
Suhu : 36,5oC dengan persalinan
- KIE ibu makan minum
His : 2x10 ~ 25 kala I fase laten dan
DJJ : 13-12-12 (148 bpm) KPD > 12 jam
VT : 1 cm, eff 20%, amnion (-),
teraba kepala HI, denominator tidak
jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan
tali pusat.

8
 Monitoring :
19.30 Nyeri perut hilang timbul menjalar ke KU : baik G1P0A0H0 usia
- Observasi kesra ibu dan
pinggang. TD : 110/70 mmHg kehamilan 43-44
janin
Nadi : 70 x/menit minggu T/H/IU
- Observasi kemajuan
RR : 21 x/menit presentasi kepala
persalinan
Suhu : 36,7oC dengan persalinan
- KIE ibu makan minum
His : 2x10 ~ 25 kala I fase laten dan
DJJ : 12-13-12 (148 bpm) KPD > 12 jam
VT : 1 cm, eff 20%, amnion (-),
teraba kepala HI, denominator tidak
jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan
tali pusat.
22.40
- C-section dimulai
Bayi lahir : laki-laki, AS 5-7, PB
50 cm, BB 3200 gram.
Anus (+), kelainan kongenital (-)
- Plasenta lahir manual dan lengkap,
perdarahan 300 cc. Berat
plasenta : 600 gram
- C-section finished

15/12/2012 Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi KU : baik 2 jam post SCTP - Observasi kesejahteraan ibu
TD : 110/70 mmHg - KIE ibu untuk istirahat, makan
02.00
Nadi : 72 x/menit dan minum.

9
 RR : 21 x/menit
Suhu : 36,8oC
TFU : 1 jari di bawah umbilikus
UC : (+)
Perdarahan aktif : (-)

15/12/2012 Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi KU : baik 1 hari post SCTP - Observasi kesejahteraan ibu
07.00 TD : 100/70 mmHg - KIE ibu untuk istirahat, makan
Nadi : 64 x/menit dan minum.
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,1oC
TFU : 1 jari di bawah umbilikus
UC : (+)
Lochea rubra : (+)

10