ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS THALESEMIA

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. M
2. Tempat Tgl lahir/Usia : 15 Oktober 2000/ 16 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Alamat : Jl. Gumar, Kalteng
7. Tgl masuk : 13 Desember 2016 (jam 11.00)
8. Tgl pengkajian : 13 Desember 2016
9. Diagnosa medik : Thalasemia
10. Rencana terapi : Transfusi darah PRC
11. Asal rujukan :-

B. Identitas Orang Tua

Ayah/ibu
1. Nama : Tn. M/ Ny. N
2. Usia : 50/ 45
3. Pendidikan : SD/SD
4. Pekerjaan : Petani/Petani
5. Agama : Islam/Islam
6. Alamat : Jl. Gumar, Kalteng

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan
- - - - -
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan utama :
Ayah klien mengatakan klien terlihat pucat
Riwayat keluhan utama :
Pasien terdiagnosa thalasemia sejak tahun 2010 dan mulai melakukan
transfusi darah setiap satu bulan sekali sebanyak 3 kantong.
Keluhan pada saat pengkajian :
Ayah klien mengatakan klie terlihat pucat
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di : -
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk : -
c. Riwayat terkena radiasi : -
d. Riwayat berat badan selama hamil : -
e. Riwayat imunisasi TT : -
f. Golongan darah ibu : - golongan darah ayah : -
2. Intranatal care
a. Tempat melahirkan : -
b. Jenis persalinan : normal
c. Penolong persalinan : bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : -
3. Postnatal
a. Kondisi bayi :-
APGAR : -
BBL : - gram
Hal lain : -
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : -

(Untuk semua usia)

o Klien pernah mengalami penyakit : tidak ada

Pada umur : -
Diberikan obat oleh : -
o Riwayat kecelakaan : tidak pernah
 o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimi yang berbahaya :
tidak ada
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya : ayah
klien mengatakan klien tidak mengalami hambatan dalam
perkembangan dan klien merupakan ank tunggal.

C. Riwayat kesehatan keluarga

Ayah klien mengatakan tidak anggota keluarga keluarga yang mengalami
penyakit yang seperti pasien
Genogram:

Ket:
: laki-laki

: perempuan

: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal

: klien

: yang tinggal dalam satu rumah

III. RIWAYAT IMMUNISASI (Imunisasi Lengkap)
Waktu Reaksi setelah
No Jenis imunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian
1 BCG - 1 kali - -
2 DPT (I, II, III) - 3 kali - -
3 Polio (I, II, III, IV) - 4 kali - -
4 Campak - 2 kali - -
5 Hepatitis - - - -

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 30 kg
2. Tinggi badan : 145 cm
3. Waktu tumbuh gigi :-
Gigi tanggal :-
Jumlah gigi : 20
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 9 bulan
4. Berjalan : 12 bulan
5. Senyum kepada orang lain pertama kali : -
6. Bicara pertama kali : 24 bulan
7. Berpakaian tanpa bantuan : 4 tahun

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Asi ekslusif 0-12 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
Karena anak sudah lebih dari 6 bulan memerlukan nutrisi yang lebih
selain dari ASI
2. Jumlah pemberian :
300 cc/hari
 3. Cara pemberian :
Menggunakan dot

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

12 24 bulan Susu formula 12 bulan
6 12 bulan Bubur susu 6 bulan
12 24 bulan Nasi tim 12 bulan
24 bulan- sekarang Makanan dewasa Sampai sekarang

VI. Riwayat Psikososial

o Anak tinggal bersama : orang tua di : JL. Gumbar, Kalteng
o Lingkungan berada di : pedesaan
o Rumah dekat dengan : sungai, tempat bermain : halaman rumah,
Kamar klien : bersama dengan orang tua
o Rumah ada tangga : tidak ada
o Hubungan antar anggota keluarga : baik
o Pengasuh anak : tidak ada

VII. Riwayat Spiritual

o Support sistem dalam keluarga : baik
o Kegiatan keagamaan : klien mengatakan selalu mengaji di
masjid pada sore hari dan melaksanakan sholat 5 waktu

VIII. Reaksi hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa anaknya ke RS karena : anak terlihat pucat
Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anaknya : ya
Perasaan orang tua saat ini : orang tua tidak khawatir karena sudah
anak sudah sering masuk rumah sakit untuk melakukan transfusi darah
Orang tua selalu berkunjung ke RS : ya
Yang akan tinggal dengan anak : ayah klien
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak sudah mengerti tentang tujuan anak dilakukan rawat inap karena
sudah sering masuk rumah sakit untuk melakukan transfusi darah
 C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya
Keluarga sudah paham dan mengerti tujuan dari tindakan pengobatan yang
dilakukan sebelumnya
D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
Anak mengatakan sudah tidak takut dan khawati menjalani perawatan dan
mengobatan yang dilakukan

IX. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Selera makan baik Kurang nafsu makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Teh, air putih Teh, air putih
2. Frekuensi minum 4 gelas 4 gelas
3. Kebutuhan cairan 1750 cc/hari 1750 cc/hari
4. Cara pemenuhan Minum air Minum, cairan infus

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
2. Frekuensi (waktu) 1 (pagi)/ 3-4 kali (pagi, 1 (pagi)/ 3-4 kali (pagi,
siang, malam) siang, malam)
3. Konsistensi Lembek/ bening Lembek/ bening
kekuningan kekuningan
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang - -
b. Malam (19.00 05.00) (19.00 05.00)
2. Pola tidur Efektif Efektif
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga Sepak bola Sepak bola
2. Jenis dan frekuensi 1 kali/minggu 1 kali/minggu
3. Kondisi setelah Klien mengatakan capek Klien mengatakan capek
olahraga dan berkeringat dan berkeringat

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Cara Dilakukan sendiri oleh Dilakukan sendiri oleh
klien klien
b. Frekuensi 2 kali/hari 2 kali/hari
c. Alat mandi Sabun, gayung Sabun, gayung
2. Cuci rambut
a. Frekuensi 2 kali/hari 2 kali/hari
b. Cara Dilakukan sendiri oleh Dilakukan sendiri oleh
klien klien
3. Gunting kuku
a. Frekuensi 1 kali/minggu 1 kali/minggu
b. Cara Menggunakan pemotong Menggunakan pemotong
kuku kuku
4. Gosok gigi
a. Frekuensi 2 kali/hari 2 kali/hari
b. Cara Menggunakan sikat gigi Menggunakan sikat gigi
dan pasta gigi dan pasta gigi

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Sekolah, bermain, mengaji Sekolah, bermain, mengaji
2. Pengaturan jadwal Dilakukan setiap hari Dilakukan setiap hari
harian kecuali hari libur kecuali hari libur
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Klien mengatakan senang Klien mengatakan senang
karena bertemu teman- karena bertemu teman-
temannya temannya
2. Waktu luang Digunakan untuk bermain Digunakan untuk bermain
3. Perasaan setelah Klien mengatakan senag Klien mengatakan senag
rekreasi setelah rekreasi setelah rekreasi
4. Waktu senggang Berkumpul bersama Berkumpul bersama
keluarga keluarga keluarga
5. Kegiatan hari libur Hanya di rumah Hanya di rumah
X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : klien terlihat baik
2. Kesadaran : composmentis dengan G4C5S6
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Denyut nadi : 88 x/menit
c. Suhu : 36,0 oC
d. Pernafasan : 14 x/menit
4. Berat badan : 30 kg
5. Tinggi badan : 145 cm
6. Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain menegani
status nutrisi : Normal
7. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & higyene kepala :
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : merata
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Tektur rambut : halus
8. Muka
Inspeksi
a. Simetris/tidak : simetris
b. Bentuk wajah : oval
c. Gerakan abnormal : tidak ada
d. Ekspresi wajah : normal
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Data lain : tidak ada
9. Mata
Inspeksi
a. Palpebra : edema/tidak
radang/tidak
b. Sclera : icterus
c. Conjungtiva : tidak ada radang
anemis
d. Pupil : isokor
refleks pupil terhadap cahaya : pupil
mengecil atau konstriksi dalam respon
terhadap cahaya
e. Posisi mata : simetris
f. Gerakan bola mata : simetris
g. Penutupan kelopak mata : baik
h. Keadaan bulu mata : posisi dan distribusinya normal
i. Keadaan visus : baik
j. Penglihatan : tidak kabur
Tidak ada diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak ada
Data lain : tidak ada

10. Hidung dan sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung : normal
b. Bentuk hidung : halus, simetris
c. Keadaan septum : tidak ada pembengkakan dan perdarahan
d. Secret/cairan : tidak ada
Data lain : tidak ada

11. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : terletak pada kedua sisi kepala setinggi mata
b. Ukuran/bentuk telinga : simetris
c. Aurikel : melekat ke sisi kepala oleh kulit
 d. Lubang telinga : bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :-
b. Weber :-
c. Swabach :-
Pemeriksaan vestibuler : tidak ada
Data lain : tidak ada.

12. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
1) Keadaan gigi : halus, putih, dan bercahaya
2) Karang gigi/karies : tidak ada
3) Pemakain gigi susu : tidak ada
b. Gusi
Merah/radang/tidak : tidak ada peradangan
c. Lidah
Kotor/tidak : tidak
d. Bibir
1) Cianosis/pucat/tidak : pucat
2) Basah/kering/pecah : kering
3) Mulut berbau/tidak : tidak
4) Kemampuan bicara : baik dan lancar
Data lain : tidak ada

13. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada
14. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : teraba
b. Kaku kuduk/tidak : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak
Data lain : tidak ada

15. Thorax dan pernafasan

a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan : teratur
c. Pengembangan di waktu bernafas : dada mengembang kiri dan
kanan pada saat inspirasi
d. Tipe pernafasan : eupnea
Data lain : tidak ada
Palpasi
a. Vokal fremitus : simetris
b. Massa/nyeri : tidak ada
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara nafas tambahan : tidak ada
Perkusi : sonor
Data lain : tidak ada

16. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : tidak teraba
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : terdengar lebih keras
b. BJ II : terdengar lebih lemah
c. BJ III : tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
 Data lain : tidak ada

17. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak
b. Ada luka/tidak : tidak
Palpasi
a. Hepar : tidak ada pembesaran
b. Lien : tidak ada pembesaran
c. Nyeri tekan : tidak ada
Auskultasi
Peristaltik : 12 kali/menit
Perkusi : Tympani
Data lain : tidak ada

18. Genitalia dan anus : tidak ada kelainan

19. Ektremitas
Ektremitas atas
a. Motorik
1. Pergerakan kanan/kiri : simetris
2. Pergerakan abnormal : tidak ada
3. Kekuatan otot kanan/kiri : 5555 5555
4. Tonus otot kanan/kiri : normal
5. Koordinasi : seimbang
b. Refleks
1. Biceps kanan/kiri : normal
2. Triceps kanan/kiri : normal
c. Sensori
1. Nyeri : klien dapat merasakan ketika
dirangsang nyeri
2. Rangsang suhu : klien dapat merasakan perubahan suhu
3. Rasa raba : klien dapat merasakan ketika
dirangsang raba
 Ektremitas bawah
a. Motorik
1. Gaya berjalan : normal
2. Kekuatan kanan/kiri : 5555 5555
3. Tonus otot kanan/kiri : normal
b. Refleks
1. KPR kanan/kiri : normal
2. APR kanan/kiri : normal
3. Babinsky kanan/kiri : normal
c. Sensori
1. Nyeri : klien dapat merasakan ketika
dirangsang nyeri
2. Rangsang suhu : klien dapat merasakan perubahan suhu
3. Rasa raba : klien dapat merasakan ketika di
rangsang raba
Data lain : tidak ada

20. Status neurologi

Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : Penghidu : normal
b. Nervus II (Opticus) : Pengihatan : normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
1. Kontriksi pupil : normal
2. Gerakan kelopak mata : normal
3. Pergerakan bola mata : normal
4. Pergerakan mata ke bawah & dalam : normal
d. Nervus V (Trigeminus)
1. Sensibilitas/sensori : normal
2. Refleks dagu : normal
3. Refleks kornea : normal
e. Nervus VII (Facialis)
1. Gerakan mimik : normal
2. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : normal
 f. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
1. Refleks menelan : normal
2. Refleks muntah : normal
3. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : normal
4. Suara : normal
g. Nervus XI (Assesorius)
1. Memalingkan wajah ke kiri dan kanan : normal
2. Mengangkat bahu : normal
h. Nervus XII (Hypoglossus)
1. Deviasi lidah : normal
Tanda-tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig sign : tidak ada
c. Refleks brudzinski : tidak ada
d. Refleks lasegu : tidak ada
Data lain : tidak ada

XI. Pemeriksaan tingkat perkembangan (0 6 Tahun)

1. Usia 0 1 bulan :-
2. Usia 1 2 bulan :-
3. Usia 2 3 bulan :-
4. Usia 3 4 bulan :-
5. Usia 4 5 bulan :-
6. Usia 5 6 bulan :-
7. Usia (0 12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang (jelaskan) : -

XII. Rencana tindakan operasi

1. Persiapan (pre operasi) : tidak ada
2. Jenis operasi yang dilakukan : tidak ada Tgl : -
3. Catatan penting lainnya : tidak ada
XIII. Tes diagnostik
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 13-12-2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
PATOLOGI
Hemoglobin 8,5 11,0-16,0 g/dl Colorimetric
Leukosit 4,7 4,65-10,3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 3,28 4,00-5,50 juta/ul Impedance
Hematokrit 24,9 32,00-44,00 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 162 150-356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 22,6 12,1-14,0 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 76,2 75,0-96,0 fl Analyzer Calculates
MCH 25,9 28,0-32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC 34,1 33,0-37,0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 57,2 50,0-70,0 % Impedance
Limfosit% 37,1 25,0-40,0 % Impedance
MID% 5,7 4,0-11,0 % Impedance
Gran# 2,70 2,50-7,00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1,7 1.25-4,0 ribu/ul Impedance
MID# 0,3 ribu/ul Impedance

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 14-12-2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

URINALISA
Warna-kekeruhan Kuning-jernih Kuning-jernih Urinalysis Strips
BJ 1,015 1,005-1,030 Urinalysis Strips
pH 6,0 5,0-6,5 Urinalysis Strips
Keton Negative Negative Urinalysis Strips
Protein-albumin Negative Negative Urinalysis Strips
Glukosa Negative Negative Urinalysis Strips
Bilirubin Negative Negative Urinalysis Strips
Darah samar Negative Negative Urinalysis Strips
Nitrit 1+ Negative Urinalysis Strips
Urobilinogen 0,2 0,1-1,0 Urinalysis Strips
Leukosit 1+ Negative
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 2-3 0-3 Manual Mikroskop
Erytrosit 1-2 0-2 Manual Mikroskop
Selinder Negative Negative Manual Mikroskop
Ephitel 1+ 1+ Manual Mikroskop
Bakteri Negative Negative Manual Mikroskop
Kristal Negative Negative Manual Mikroskop
Lain-lain Negative Negative Manual Mikroskop
XIV. THERAPY SAAT INI
Golongan Indikasi/ Cara
Nama obat Komposisi Dosis
obat kontraindikasi pemberian
Transfusi Sel darah Sel darah Indikasi: 25 Intra vena
darah PRC merah/ Hb < 8 gr/dl tts/menit
eritrosit
Infus D5 Per 1000 Indikasi: intravena
% mL: glucose Untuk
55 gr, NaCl mengatasi
4,5 gr, air deidrasi,
untuk menambah
larutan kalori, dan
injeksi ad mengembalikan
1000 mL keseimbangan
elektrolit

XV. ANALISA DATA

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 13-12-2016 DS: Penurunan Ketidakefektifan
Ayah klien mengatakan konsentrasi perfusi jaringan
klien terlihat pucat hemoglobin dalam perifer
darah
DO:
1. Klien terlihat pucat
2. Warna kuku pucat
3. Hb = 8,5 mg/dl
4. CRT > 3 detik
5. HR: = 88 x/menit
6. S = 36,0 oC
7. TD = 110/80 mmHg
8. RR = 23 x/menit

2 13-12-2016 DS: Kurang asupan Ketidakseimbangan

Klien mengatakan makanan nutrisi: kurang dari
makan 2 kali sehari kebutuhan tubuh
namun sedikit-sedikit

DO:
1. BB = 30 kg
2. TB = 145 cm
3. IMT = 14,268
4. Klien tampak kurus
5. Bising usus 12
x/menit

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin dalam darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan
XVII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
No Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1 00204 Ketidakefektifan Setelah 1. Monitor TTV 1. Adanya perubahan
perfusi jaringan dilakukan perfusi jaringan
perifer tindakan otak dapat
berhubungan keperawatan menyebabkan
dengan penurunan selama 3x24 terjadinya
konsentrasi perfusi jaringan perubahan tanda-
hemoglobin dalam perifer menjadi tanda vital : TD,
darah efektif RR
2. Tinggikan posisi 2. Meningkatnya
Kriteria hasil: kepala di tempat ekspansi paru dan
1. TTV dalam tidur sesuai memaksimalkan
batas toleransi oksigenasi paru
normal untuk kebutuhan
2. Hb minimal seluler
12 gr/dl 3. Awasi upaya 3. Dispnea, gemericik
3. CRT pernafasan, menunjukkan GJK
kembali < 2 auskultasi bunyi karena regangan
detik nafas : perhatikan jantung
4. Warna kulit bunyi nafas lama/peningkatan
merah dan adventisius kompensasi curah
tidak pucat jantung
4. Selidiki keluhan 4. Iskemia seluler
nyeri dada, palpitasi mempengaruhi
jaringan miokardal/
potensial resiko
inflan
5. Catat keluhan rasa 5. Kenyaman
dingin, pertahankan pasien/kebutuhan
suhu lingkungan rasa hangat harus
dan tubuh hangat seimbang dengan
sesuai dengan kebutuhan untuk
indikasi menghindari panas
berlebihan
pencetus
vasodilatasi
6. Ajarkan untuk 6. Termoreseptor
menghindari jaringan deral
penggunaan dangkal karena
bantalan gangguan oksigen
penghangat/botol
air panas 7. Meningkatkan
7. Kolaborasikan jumlah sel
untuk pemberian pembawa oksigen:
PRC. Awasi ketat memperbaiki
untuk komplikasi difisiensi untuk
transfusi menurunkan resiko
perdarahan
2 00002 Ketidakseimbangan Setelah 1. Kaji status nutrisi 1. Pengkajian dilakukan
nutrisi: kurang dari dilakukan klien untuk mengetahui
kebutuhan tubuh intervensi status nutrisi pasien
berhubungan keperawatan sehingga dapat
dengan kurang selama 1x24 menentukan
asupan makanan jam kebutuhan intervensi yang
nutrisi klien diberikan
terpenuhi 2. Jaga kebersihan 2. Mulut yang bersih
mulut, anjurkan dapat meningkatkan
Kriteria hasil untuk selalu nafsu makan
1. Berat badan melakukan oral
meningkat hygiene
3. Berikan infomasi 3. Untuk membantu
yang tepat terhadap memenuhi kebutuhan
pasien tentang nutrisi yang
kebutuhan nutrisi dibutuhkan pasien
yang tepat dan
sesuai 4. Dengan menimbang
4. Timbang BB klien BB dapat memantau
jika memungkinkan peningkatan dan
dengan teratur penurunan statsus
gizi
5. Menenukan jenis
5. Kolaborasi dengan makanan yang dapat
ahli gizi dalam memenuhi kebutuhan
menentukan jumlah nutrisi klien
kalori dan jenis zat
gizi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi
XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan
Tindakan
NANDA
1 14-12-2016/ 00204 1. Monitor TTV
15.00
2. Tinggikan posisi kepala di
tempat tidur sesuai toleransi
3. Awasi upaya pernafasan,
auskultasi bunyi nafas :
perhatikan bunyi nafas
adventisius
4. Selidiki keluhan nyeri dada,
palpitasi
5. Catat keluhan rasa dingin,
pertahankan suhu lingkungan
dan tubuh hangat sesuai dengan
indikasi
6. Kolaborasikan untuk pemberian
PRC. Awasi ketat untuk
komplikasi transfusi
2 14-12-2016/ 00002 1. Kaji status nutrisi klien
15.00
2. Jaga kebersihan mulut,
anjurkan untuk selalu
melakukan oral hygiene
3. Berikan infomasi yang tepat
terhadap pasien tentang
kebutuhan nutrisi yang tepat
dan sesuai
3 15-12-2016/ 00204 1. Monitor TTV
22.00
2. Selidiki keluhan nyeri dada,
palpitasi
3. Catat keluhan rasa dingin,
pertahankan suhu lingkungan
dan tubuh hangat sesuai dengan
indikasi
4. Awasi ketat untuk komplikasi
transfusi
4 15-12-2016/ 00002 1. Kaji status nutrisi klien
22.00 2. Jaga kebersihan mulut,
anjurkan untuk selalu
melakukan oral hygiene
3. Berikan infomasi yang tepat
terhadap pasien tentang
kebutuhan nutrisi yang tepat
dan sesuai
Evaluasi Tindakan Paraf
1. TD = 110/80 mmHg
RR = 23 x/menit
HR = 88x/menit
T = 36,0oC
2. Klien mengatakan nyaman
setelah posisi kepala
ditinggikna
3. Bunyi nafas vesikuler dan
tidak ada suara nafas
tambahan
4. Tidak ada nyeri dada
5. Klien tidak mengeluh
kedinginan
6. Tidak ada komplikasi pada
saat pemberian transfusi darah
PRC
1. Berat badan klien di bawah
normal
2. Klien paham tentang manfaat
kebersihan mulut
3. Klien dan keluarga paham
tentang kebutuhan nutrisi
yang tepat dan sesuai
1. TD = 110/80 mmHg
HR = 84 x/menit
RR = 20 x/menit
T = 36,5OC
2. pasien tidak ada mengeluh
nyeri dada
3. pasien tidak mengeluh dingin
4. tidak ada tanda-tanda
komplikasi setelah pemberian
transfusi
1. Berat badan klien di bawah
normal
2. Pasien selalu menjaga
kebersihan mulutnya
3. Klien dan keluarga paham
tentang kebutuhan nutrisi
yang tepat dan sesuai
XIX. EVALUASI KEPERAWATAN
Nomor Perencanaan
Jam Respon Respon Analisa
No Diagnosa Selanjutnya Paraf
Evaluasi Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A)
Nanda (P)
1 15-12- 00204 Klien Klien terlihat Masalah Lanjutkan
2016/ mengatakan berkurang teratasi intrervensi dan
22.00 kulitnya pucatnya, sebagian pantau adanya
berkurang CRT kembali tanda-tanda
pucatnya dalam 2 detik, komplikasi
kuku klien setelah
tampak pucat, dilakukan
terapi transfusi transfusi
darah
dihentikan
2 15-12- 00002 Klien BB = 30 kg Masalah Lanjutkan
2016/ mengatakan Bising usus 10 teratasi intervensi
08.00 makan 2 x/menit sebagian
x/hari
3 16-12- 00204 Klien Klien terlihat Masalah Lanjutkan
2016/ mengatakan berkurang teratasi intrervensi dan
22.00 kulitnya pucatnya, sebagian pantau adanya
berkurang CRT kembali tanda-tanda
pucatnya dalam 2 detik, komplikasi
kuku klien setelah
tampak pucat, dilakukan
transfusi
4 16-12- 00002 Klien BB = 30 kg Masalah Lanjutkan
2016/ mengatakan Bising usus 10 teratasi intervensi
08.00 makan 2 x/menit sebagian
x/hari

Banjarmasin, Desember 2016

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Evy Noorhasanah, Ns., M. Imun) (..................................................)