CANCER DE PULMON

1. INTRODUCCIN

El cncer de pulmn es una enfermedad mortal cuando se diagnostica en estadios clnicos avanzados.
Infortunadamente, debido a los sntomas inespecficos de esta enfermedad en sus estadios tempranos,
para cuando los pacientes acuden a la consulta generalmente el cncer de pulmn se encuentra en
estadio IIIB o IV, que implica una pobre sobrevida a cinco aos; es por ello que las tendencias
actuales y a futuro, respecto al cncer de pulmn estn dirigidas a realizar polticas de prevencin en
la poblacin; a promover estilos de vida saludables; a fomentar el cese del consumo de tabaco,
particularmente en jvenes y adultos jovenes; a difundir la prctica habitual de ejercicios y llevar una
dieta saludable; a evitar el contacto con humo de segunda mano; a evitar exponerse a txicos
ambientales, y a promover los cuidados y la proteccin ocupacional frente a cancergenos .

Por otro lado, los nuevos conocimientos moleculares y genticos, el desarrollo tecnolgico, las
nuevas evidencias epidemiolgicas, los nuevos modelos de diagnstico y las nuevas armas
teraputicas han permitido un mejor control de la enfermedad, con perspectivas de encontrar una
solucin favorable en un plazo mediato. En etapas muy tempranas la ciruga es curativa en altos
porcentajes; con el advenimiento de la ciruga mnimamente invasiva; la ciruga por
videotoracoscopa y la robtica se ha logrado minimizar el dolor, disminuir el nmero de das de
hospitalizacin y mejorar la sobrevida. Hoy en da, adems, se cuenta con nuevas modalidades de
tratamiento no quirrgico con preservacin de rgano, como son: la radiacin dirigida y el
tratamiento biolgico (empleando nuevos blancos teraputicos); la reparacin del DNA daado y su
restitucin (con el uso de los Microarrays) es el futuro promisor en el manejo futuro del cncer de
pulmn. La nanotecnologa es an promisoria en el campo de la oncologa, sin embargo, en Europa
ya se vienen trabajando con nanopartculas para detectar y tratar el cncer de pulmn a nivel
molecular.

Por todo ello, es necesario conocer la epidemiologa del cncer de pulmn, sin dejar de lado los
aspectos genticos y moleculares que forman parte de la gnesis, desarrollo, pronstico y sobrevida
de esta enfermedad. Se debe conocer cules son las nuevas tcnicas de diagnstico, su aplicacin,
ventajas y beneficios, enfatizando en aquellas que ayuden a un diagnstico precoz. No se deben dejar
de mencionar las alternativas teraputicas y los avances que en este campo se han logrado.

Ms del 99 % de los tumores malignos pulmonares se originan en el epitelio

respiratorio y se denomina carcinoma broncgeno.
Se divide en dos subgrupos: carcinoma pulmonar de clulas pequeas (CCP) y
el cncer pulmonar que no es de clulas pequeas (CCNP), e incluye al
adenocarcinoma, el carcinoma de clulas escamosas y el carcinoma de gigantes.
Estos tres ltimos poseen un comportamiento biolgico que permite unificar su
estadiamiento, tratamiento y pronstico.
Un enfoque ordenado en cuanto a diagnstico y determinacin de su estadio
permite la seleccin del mejor mtodo de tratamiento.
Ms del 90% de los pacientes mueren antes de los 5 aos, los tratamientos ms
actualizados no han logrado mejorar mucho la sobrevida.
Los grupos de tratamiento deben ser multidisciplinarios: internistas,
neumlogos, radilogos, neurlogos, onclogos, radioterapeutas, cirujanos y
 patlogos.

2. EPIDEMIOLOGA

En el mundo, el cncer ms frecuente en ambos sexos es el cncer de pulmn seguido de mama,

colon y recto, estmago, e hgado; en el sexo masculino el cncer de pulmn ocupa el primer lugar,
luego le sigue la prstata, colon y recto, estmago, e hgado; en el sexo femenino encabeza el cncer
de mama, seguido de colon y recto, cuello uterino, pulmn, y estmago. En el 2004, la incidencia de
cncer de pulmn fue de 1 092 056 casos nuevos en varones en el mundo, en mujeres este valor fue
de 427 586, que representa algo menos de la mitad de la incidencia en varones; para este mismo ao
la mortalidad registrada fue de 948 993 varones y 427 586 mujeres, 22,5 y 12,8% del total de casos
en varones y mujeres respectivamente.

En Latinoamrica, el cncer es la tercera causa de muerte y la incidencia de los tipos de cnceres es

variable en cada pas, tanto en el total como por sexo. El cncer de pulmn en el Per se encuentra
entre los cinco tipos de cncer ms frecuentes. La relacin de cncer entre el varn y la mujer es casi
equivalente y de continuar la tendencia de crecimiento, las mujeres podran superar a los hombres en
los siguientes aos .

El carcingeno ms importante para el cncer del pulmn es el cigarrillo y hay vinculacin directa
de hasta el 90% en los hombres y 85% en las mujeres; el riesgo relativo para el cncer de pulmn es
de 17,2 para los hombres y 11,6 para las mujeres . El humo del cigarrillo contiene ms de sesenta
reconocidos cancergenos, entre los ms conocidos estan las nitrosaminas, los benzopirenos y los
radioistopos del radn, todos ellos con la capacidad de alterar el ADN y, por consiguiente, contribuir
en la carcinognesis. Es por ello que hoy en da es aceptado que la poblacin en riesgo para cncer
de pulmon esta constituida por aquellas personas de ms de 50 aos que hayan fumado al menos 20
cigarrillos por da durante por lo menos 10 aos, mas aun si tienen carga familiar de cncer de
pulmn.

Por otro lado, se ha documentado a travs de estudios epidemiolgicos, la vinculacin existente entre
el humo de lea domstico y el cncer de pulmn, debido a las partculas nocivas como los fenoles,
la acrolena, los cresoles, el acetaldehdo, los compuestos orgnicos como el benceno, el
formaldehido, el butadieno, e hidrocarburos aromticos policclicos (7). Los efectos cancergenos
luego de la exposicin del humo de la madera o excrementos de animales (bosta) tienen efectos
similares sobre el p53 y expresin de la protena MDM2.

El radn es otro cancergeno conocido, que se produce cuando el uranio se descompone de manera
natural en el suelo, piedras y agua; es incoloro, inodoro e inspido y, adems, radioactivo. La Agencia
de Proteccin Ambiental afirma que uno de cada 15 hogares en los EE. UU. tiene los niveles de radn
por encima de los niveles recomendadados (4,0 picoCuries) .

Otros factores a tomar en cuenta en relacin al cncer de pulmn son los aspectos genticos, terreno
de cancerizacin familiar, la exposicin a partculas de materia, la exposicin a uranio, pesticidas,
asbestos, hidrocarburos aromticos policclicos, arsnico y finalmente el virus papiloma humano .

Existen, adems, publicaciones cientficas que emplean el termino tumor de cicatriz (Scar Cancer)
para denominar aquellos tumores, resultado de la relacin entre la degeneracin maligna de una
cicatriz pulmonar que, por lo general, son tumores perifricos con histologa relacionada al
adenocarcinoma.

3. GENTICA Y BIOLOGA MOLECULAR

El cncer de pulmn, al igual que muchos otros tipos de cncer, presenta mltiples cambios en la
secuencia del ADN (mutaciones) y anomalas en la expresin gentica (alteraciones epigenticas),
que generalmente se inician en una clona celular. Todas estas anomalas juntas resultan en la
activacin de oncogenes e inactivacin de genes supresores de tumores y reparadores de ADN . La
alteracin gentica ms frecuente en cncer de pulmn en esta va es la mutacin de EGFR, que
permite a los tumores ser independientes de las seales de supervivencia transducidas por otros genes.
Se mencionan mecanismos con receptores y transductores de seales bioqumicas, genes supresores
de tumores (como el P53), la va p16INK4a-Ciclina D1-CDK4-RB, la sealizacin del factor beta
del crecimiento transformante, la delecin de 3p y los genes reparadores del ADN. Los marcadores
moleculares que actualmente estn en desarrollo son el EGFR, KRAS, ERRC1/RRM1, VEGF, Alk
y MET.

4. SIGNOS Y SNTOMAS

El cncer pulmonar temprano rara vez da sntomas, durante estos estadios el 80% de los pacientes
presenta sntomas generales e inespecficos como astenia, hiporexia y prdida de peso. Para cuando
el paciente acude a consulta se encuentra en estadios avanzados; los motivos de consulta son por lo
general tos, disnea, disfona, hemoptisis y el dolor torcico; en ocasiones, sin embargo, se pueden
encontrar presentaciones especficas como el sndrome oclusivo de vena cava superior, el sndrome
de Pancoast o el sndrome de Claude-Bernard-Horner . Las molestias de pacientes con enfermedad
metastsica estn determinadas principalmente por los sitios especficos afectados tales como hueso,
cerebro, hgado y glndulas adrenales . Los sndromes paraneoplsicos son el conjunto de signos o
sntomas no asociados a efectos mecnicos del tumor o sus metstasis y que se deben a la produccin
de mediadores bioqumicos .

El cncer de pulmn es una enfermedad mortal cuando se diagnostica en estadios clnicos avanzados.
Infortunadamente, debido a los sntomas inespecficos de esta enfermedad en sus estadios tempranos,
para cuando los pacientes acuden a la consulta generalmente el cncer de pulmn se encuentra en
estadio IIIB o IV, que implica una pobre sobrevida a cinco aos; es por ello que las tendencias
actuales y a futuro, respecto al cncer de pulmn estn dirigidas a realizar polticas de prevencin en
la poblacin; a promover estilos de vida saludables; a fomentar el cese del consumo de tabaco,
particularmente en jvenes y adultos jovenes; a difundir la prctica habitual de ejercicios y llevar una
dieta saludable; a evitar el contacto con humo de segunda mano; a evitar exponerse a txicos
ambientales, y a promover los cuidados y la proteccin ocupacional frente a cancergenos .

Por otro lado, los nuevos conocimientos moleculares y genticos, el desarrollo tecnolgico, las
nuevas evidencias epidemiolgicas, los nuevos modelos de diagnstico y las nuevas armas
teraputicas han permitido un mejor control de la enfermedad, con perspectivas de encontrar una
solucin favorable en un plazo mediato. En etapas muy tempranas la ciruga es curativa en altos
porcentajes; con el advenimiento de la ciruga mnimamente invasiva; la ciruga por
videotoracoscopa y la robtica se ha logrado minimizar el dolor, disminuir el nmero de das de
hospitalizacin y mejorar la sobrevida. Hoy en da, adems, se cuenta con nuevas modalidades de
tratamiento no quirrgico con preservacin de rgano, como son: la radiacin dirigida y el
tratamiento biolgico (empleando nuevos blancos teraputicos); la reparacin del DNA daado y su
restitucin (con el uso de los Microarrays) es el futuro promisor en el manejo futuro del cncer de
pulmn. La nanotecnologa es an promisoria en el campo de la oncologa, sin embargo, en Europa
ya se vienen trabajando con nanopartculas para detectar y tratar el cncer de pulmn a nivel
molecular.

Por todo ello, es necesario conocer la epidemiologa del cncer de pulmn, sin dejar de lado los
aspectos genticos y moleculares que forman parte de la gnesis, desarrollo, pronstico y sobrevida
de esta enfermedad. Se debe conocer cules son las nuevas tcnicas de diagnstico, su aplicacin,
ventajas y beneficios, enfatizando en aquellas que ayuden a un diagnstico precoz. No se deben dejar
de mencionar las alternativas teraputicas y los avances que en este campo se han logrado.
5. CLASIFICACIN HISTOLOGICA
En el 2004, la Organizacin Mundial de la Salud y la Asociacin Internacional para el Estudio del
Cncer de Pulmn adoptaron la misma clasificacin histolgica del cncer de pulmn, la cual
establece dos grandes grupos: cncer de pulmn de clulas pequeas y cncer de pulmn de clulas
no pequeas . Descubrimientos recientes y grandes avances en las reas de la oncologa mdica, la
radiologa y la biologa molecular , han llevado a la necesidad de realizar modificaciones en la
clasificacin actual de la International Association for the Study of Lung Cancer. El
adenocarcinoma es el tipo histolgico ms comn de cncer pulmonar, este comprende a un grupo
de neoplasias con una morfologa muy heterognea, en las que el receptor del factor de crecimiento
epidrmico parece cumplir un rol importante, ya que est presente en un importante porcentaje de
estas

5.1 Clasificacin Histolgica Internacional de Tumores Pulmonares y Pleurales de la

Organizacin Mundial de la Salud y la Asociacin Internacional para el Estudio del
Cncer de Pulmn (OMS/IASLC), ao 2004.

5.1.1|Lesiones preinvasivas.

Displasia escamosa y carcinoma in situ.

Hiperplasia adenomatosa atpica.
Hiperplasia pulmonar difusa de clulas neuroendocrinas idiopticas.

5.1.2Invasin maligna.

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS (CARCINOMA

EPIDERMOIDE).
 Variantes: Papilar
Clulas claras Clulas
pequeas. Basaloides

CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS. Variantes:

carcinomas de clulas pequeas combinado.

ADENOCARCINOMA:

1.-Acinar 2.-
Papilar.
3.-Carcinoma bronquioalveolar:
No mucinoso ( clulas Claras tipo neumocitos tipo 11).
Mucinoso (tipo de clulas globulosas).
Mucinoso y no mucinoso mixto o indeterminado. 4.-
Adenocarcinoma slido con formacin de mucina. 5.-
Mixto.
Variantes: Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
Mucinosos ( coloides).
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Anillo de sello.
Clulas Clara.

CARCINOMA DE CLULAS GRANDES. Variantes:

o Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes;
o Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes combinado.
o Carcinoma basaloide.
o Carcinoma tipo linfoepitelioma.
o Carcinoma de clulas claras.
o Carcinoma de clulas grandes con fenotipo rabdoide.
CARCINOMA ADENOESCAMOSO.
CARCINOMA CON ELEMENTOS PLEOMRFICOS, SARCOMATOSO O
SARCOMATOIDE. Variantes:
o Carcinoma de clulas gigantes fusocelular.
o Carcinoma pleomrfico.
o Carcinoma de clulas fusocelulares.
o Carcinoma de clulas gigantes.
o Carcinosarcoma.
o Blastoma (Blastoma pulmonar).
TUMOR CARCINOIDE. Variantes. Tpico y atpico.

CARCINOMA DE TIPO DE GLNDULAS SALIVALES. Variantes:

o Carcinoma mucoepidermoide.
o Carcinoma adenoideo qustico.
o Otros.
TUMORES INCLASIFICADOS.
5.2. Segn el grado de diferenciacin histolgica

Estos tumores sern a su vez clasificados en Bien diferenciados (G1), Moderadamente

diferenciados (G2), Pobremente diferenciados (G3) e Indiferenciados (G4). Aquellos
en que no pueda ser evaluado su grado de diferenciacin se clasificarn como GX.

Dado que las principales decisiones teraputicas en el carcinoma pulmonar se toman

basadas en su clasificacin histolgica, algunos autores defienden, con fines prcticos,
la utilizacin de dos nicos trminos diagnsticos, CCNP y CCP, lo que da una
consistencia diagnstica superior al 90% y permite establecer, en general, una
orientacin teraputica concreta basada en la Quimioterapia (QT) en el CCP y en la
reseccin quirrgica en el CCNP.

2.2 Clasificacin anatomoclnica de los tumores broncgenos. Sistema TNM.

2.2.1 Categora T- Tumor primario.

TX: No puede evaluarse el tumor primario, o se comprueba que existe por

haber clulas malignas en esputo o secreciones bronquiales pero no puede
visualizarse el tumor por imgenes o broncoscopa.
TO: No evidencias de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de 3 cm o menos de dimensin mxima, rodeado por pulmn
o pleura visceral, que no afecte al bronquio principal.
T2: Tumor con cualquiera de las caractersticas siguientes:

Mayor de 3 cm
Afeccin del bronquio principal pero 2 ms cm distalmente a la
carina.
Invasin de pleura visceral.
Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada, que no afecten
todo el pulmn.

T3: Tumor de cualquier tamao con alguna de las caractersticas

siguientes:

Extensin directa a la pared del trax, incluyendo tumores del

surco superior.
Extensin a diafragma, pericardio parietal, pleura mediastinal.
Situado en bronquio principal a menos de 2 cm de la carina pero
sin comprometerla.
Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada que afecten todo el
pulmn.

T4: Tumor de cualquier tamao con alguna de las caractersticas

siguientes.

Extensin a mediastino, corazn, grandes vasos, carina, trquea,

esfago, vrtebras.
Presencia de otro u otros ndulos tumorales separados, en el
mismo lbulo.
 Existencia de un derrame pericrdico maligno.
Existencia de derrame pleural con citologa positiva. Si mltiples
exmenes citolgicos del lquido son negativos y los criterios
clnicos hacen pensar que el derrame no es de origen tumoral
(derrame no hemtico y no es un exudado), ste debe ser excluido
c o m o un elemento de clasificacin y el tumor se considerar
como T1, T2 T3.

5.3.2.Categora N- Ganglios linfticos regionales.

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales. NO:

No evidencias de metstasis en ganglios regionales.
N1: Metstasis en ganglios intrapulmonares o hiliares homolaterales
(incluye la extensin directa del tumor al ganglio).
N2: Metstasis en ganglios mediastinales homolaterales y/o en ganglios
subcarinales (grupo comn para ambos pulmones).
N3: Metstasis en ganglios mediastinales o hiliares contralaterales, o en
ganglios supraclaviculares o escalenos homo o contralaterales, (si los ganglios
son yugulares son M1)

5.3.2. Categora M- Metstasis a distancia.

M1
MX: No puede evaluarse la presencia de metstasis a distancia.
MO: No evidencias de metstasis a distancia.
: Metstasis a distancia. Incluye:

Lesin tumoral separada del primario en un lbulo diferente

(homo o contralateral).
Lesiones discontinuas en la pared torcica por fuera de la pleura
parietal, o en el diafragma.
Adenopatas cervicales que no sean escalenas o supraclaviculares
(ej. yugulares).

5.4. Clasificacin de los grupos linfoganglionares segn el sistema AJCCS.

5.4.1. Ganglios linfticos N1:

10 hiliares, 11 Interlobares, 12 lobulares, 13 segmentarios, 1 4

subsegmentarios.

5.4.1. Ganglios linfticos N2:

MEDIASTNICOS SUPERIORES: 1 mediastnicos superiores, 2

paratraqueales superiores, 3 pretraqueales y retrotraqueales, 4 paratraqueales
inferiores.
GANGLIOS LINFTICOS ARTICOS: 5 subarticos ( ventana artica), 6
paraarticos.

GANGLIOS LINFTICOS MEDIASTNICOS INFERIORES:7 subcarinales, 8

paraesofgicos, 9 del ligamento pulmonar.
5.5. Agrupamiento por estadios

ESTADIO CATEGORIA CATEGORIA CATEGORIA-

Carcinoma -T TX NO
-N M M
oculto* O
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
Estadio II IIA T1 N1 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio III III T1, 2 N2 M0
A
T3 N1,2 M0
III Cualquier T N3 M0
B T4 Cualquier N M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

*No es en realidad una etapa, sino una categora para expresar nuestra
incapacidad de describir la lesin, al no poder detectarla. Cuando se
encuentre se clasificar definitivamente al paciente.

Cncer hiliar temprano: consiste en una etapa 0 o hiliar. Se considera asi a un tumor
Tis, T1 o T2, que afecta al hilio pulmonar (bronquio principal, lobar o segmentario) con
invasin limitada a la pared bronquial (no invade el parnquima pulmonar o los tejidos
blandos hiliares) y no existen metstasis regionales o a distancia (N0 o N1 y M0). El
pronstico es excelente y el tratamiento puede ser incluso por fototerapia (lser solo o con
fotodinamia) o braquiterapia.

5.5. Clasificacin particular del carcinoma de clulas pequeas.

5.5.1. Enfermedad muy limitada

Subgrupo dentro de la categora de enfermedad limitada, en que el tumor se presenta

Como un ndulo pulmonar solitario (estadio TNM I II). Si se diagnostica antes de
operar se prefiere el tratamiento preoperatorio ( neoadyuvante) con QT y opcionalmente
la RT, complementado con ciruga, por la posibilidad de control prolongado o algunas
curaciones.

5.5.2. Enfermedad limitada

La neoplasia est limitada a un hemitrax, el mediastino o hasta la fosa supraclavicular

homolateral (reas abarcables dentro de un campo de radioterapia). Algunos autores
incluyen en este grupo la presencia de ganglios supraclaviculares contralaterales. En su
concepto ms estrecho corresponde a una etapa IIIA y parte de la IIIB. En su concepto
ms amplio incluye a la categora de enfermedad muy limitada.

5.5.3. Enfermedad extendida

Enfermedad diseminada ms all de un hemitrax, con derrame pleural maligno o con
Metstasis distante (M1).
La neoplasia se extiende ms all de los lmites senalados para la enfermedad
extendida.

6. DIAGNSTICO DE LOS TUMORES PULMONARES

a. Es sospechado por los sntomas y signos c a u s a d o s por los efectos locales (

crecimiento local del tumor, invasin u obstruccin de estructuras vecinas,
crecimiento de los ganglios linfticos y de las metstasis) o sistmicos del
tumor (sndromes paraneoplsicos) o por los hallazgos radiogrficos
anormales detectados en una radiografa simple de trax.
b. Las investigaciones diagnsticas van dirigidas a confirmar la sospecha del
tumor, determinar su histologa, c o m p r o b a r si existen metstasis y
determinar su estadio.
c. La estrategia para la secuencia de su realizacin depender del tipo de
cncer pulmonar (CCP CCNP), del tamao y localizacin del tumor
primario, de la presencia de metstasis y del estado clnico del paciente.
d. La mejor secuencia de estudios e intervenciones depender de un juicio
cuidadoso de la confiabilidad de los mtodos disponibles y evitar la ejecucin
de mltiples o innecesarios procederes invasivos.

6.1. Procedimientos diagnsticos y para la determinacin del estadio

Desde la evaluacin inicial: aconsejar suspender el hbito de fumar en pacientes

fumadores.
Historia y exploracin fsica completa.
Determinacin del estado general y de la prdida de peso.
Estudios de esputo: citologa, bacteriologa, BAAR y cultivo para tuberculosis.
Eritrosedimentacin. Recuento hemtico completo, con determinacin de
plaquetas.
Electrlitos, glucosa, calcio, fsforo y dehidrogenasa lctica sricos (LDH), y
funcin heptica y renal (con vistas a QT). Coagulograma mnimo.
Electrocardiograma. Ecocardiograma en casos seleccionados.
Pruebas cutneas para tuberculosis.
Estudios imagenolgicos:
Radiografa simple y TAC de trax.
US o TAC de abdomen superior: evaluar presencia de metstasis
hepticas o suprarrenales.
Tomografa axial de cerebro si evidencia clnica en esta localizacion o se
se valora ciruga en adenocarcinoma o carcinoma de clulas grandes por
frecuencia de metstasis.
Gammagrafa isotpica sea si evidencia clnica en esta localizacin y en
el CCP.
Resonancia magntica nuclear para valorar extensin tumoral
mediastinal o a pared torcica.
Esofagograma baritado si sntomas esofgicos.
Pruebas funcionales respiratorias (espirometria, pruebas de esfuerzo) y
gasometra arterial.
 Biopsia de lesiones sospechosas accesibles: aspiracin transtorcica con aguja fina
(bajo control fluorocpico, ultrasonogrfico si hay contacto parietal o
excepcionalmente por TAC), transbronquial o transesofgica de lesiones vecinas
o adenopatas metastsicas mediastinales, en particular del grupo subcarinal,
evidenciadas en estudios imagenolgicos.
Fibrobroncoscopa con lavados, cepillados y biopsia de reas sospechosas.
Permite localizacion del tumor y su estadiamiento T.
Evaluacin del mediastino por TAC y/o Tomografa por Emisin de Positrones,
si disponible (TEP).
Mediastinoscopa o mediastinotoma para evaluacin de infiltracin tumoral
mediastinal y/o anlisis histolgico si ganglios N2 y N3 demostrables en los
estudios anteriores.
Toracoscopia para toma de muestras (citologa o biopsia), valoracin de
resecabilidad (hilio pulmonar, mediastino) y evaluacin del trax con derrame
pleural con citologa negativa.
Aspiracin y biopsia de mdula sea en el CCP.

6.2.Otras investigaciones y procederes diagnsticos

3.2.1 De laboratorio: Pruebas moleculares, estudios inmuno-

histoqumicos, estudios inmunolgicos, marcadores tumorales (para
precisar tipo celular del tumor en casos difciles y para su diagnstico y
seguimiento en el marco de ensayos clnicos en centros especializados),
estudios de microscopa electrnica.
3.2.2 Imagenolgicos: Ultrasonido Doppler, ultrasonido toracoscpico,
imgenes de resonancia magntica, broncoscopa digitlica, cavografas
y acigografas.
3.2.3 Endoscpicos: Visualizacin broncoscpica de algunos tumores in
situ o superficiales mediante iluminacin con luz ultravioleta (Krypton ion
lser) de su fluorescencia o tambien despus de la inyeccin IV de un
derivado de la hematoporfirina o dihematoporfirina.
3.2.4 Estudios citolgicos-histolgicos: Biopsias quirrgicas de acceso
cervical de Daniels (exresis de los ganglios pre-escalnicos del
confluente yugulosubclavio) y de Albanese (exresis de los ganglios
paratraqueales altos, grupos I y II), biopsias de masas de partes blandas,
de lesiones seas lticas, de mdula sea o de un bloque celular en un
derrame maligno.
Finalmente la toracotoma puede ser considerada como un mtodo
diagnstico y teraputico. En el caso de ndulos su reseccin y biopsia
por congelacin puede determinar diagnstico y conducta.

7. TRATAMIENTO

- Una vez logrado el diagnstico histolgico, se debe determinar su estadio, el cual

consta de dos partes:

Determinacin de la resecabilidad: Si el estadio o localizacin anatmica de la

lesin permite su reseccion por los procedimientos quirrgicos usuales:
 lobectoma o neumonectoma y en casos seleccionados resecciones segmentarias
y de cua. (ver 3.1 y 3.2).
Determinacin de la operabilidad: Si el estadio cardiopulmonar del paciente le
permite tolerar los diferentes tratamientos antitumorales.
Mtodo de Juhl y Frosy modificado por Zeiher y cols. para
predecir la funcin pulmonar postoperatoria basado en el
Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF1seg.) o en la
Capacidad Vital Forzada (CVF):

- ppo VEF1seg. = (VEF1seg. preoperatorio x (1 0.0526 x S) ) + 250

S = nmero de segmentos a resecar.

ppo = prediccin postoperatoria.

- ppo CVF = (CVF preoperatoria x (1- 0.0526 x S) + 250

Se realizar la reseccin pulmonar programada cuando el valor del VEF1 de la

prediccin postoperatoria sea superior al 40%.

Estas frmulas se aplican fundamentalmente en las lobectomas. En las

neumonectomas, desde un punto de vista prctico, puede considerarse que la
derecha provoca una prdida del 55% respecto al VEF1 preoperatorio y la
izquierda un 45%.
El clculo simple requiere el conocimento del VEF1 preoperatorio y el nmero
de segmentos broncopulmonares a resecar, que puede conocerse en base a los
estudios radiolgicos previamente realizados. El lbulo inferior derecho e
izquierdo se considera que tiene 5 segmentos, el lbulo medio derecho 2
segmentos, el lbulo superior derecho 3 segmentos y el superior izquierdo 4
segmentos. Asumiendo que los 19 segmentos contribuyen en igual proporcin a
la funcin pulmonar total, cada segmento representa 5.26% de dicha funcin.

Criterios espiromtricos que sugieren inoperabilidad

Tipo de reseccin CVF VEF1seg FEF 25- VVM

(% de lo 75% (% de lo
predicho) predicho)
Neumonectoma < 50 % <2L < 1.6 L < 55 %
Lobectoma < 40 % <1L* < 0.6 L < 40 %
Segmentectoma o < 30 % < 0.6 L < 0.6 L < 35%
Reseccin en cua
* Se acepta hasta un mnimo de 0.8 L, en pacientes seleccionados

Otros criterios preoperatorios para reseccin pulmonar:

El VEF1 p r e d i c h o postoperatorio (ppo) e s un buen ndice para predecir complicaciones

postoperatorias. UN VEF1 ppo menor de 1L presenta mayor incidencia de complicaciones
respiratorias (neumona, atelectasias, falla respiratoria) y cardacas (arritmias, IMA), sin
embargo la mortalidad no es mayor.
 Funcin Prueba Paciente de Riesgo
riesgo prohibitivo
Ventilatoria PaO2 en reposo 50 65 mm Hg < 50 mm
PaCO2 en reposo 40 44 mm Hg Hg
SaHbO2 luego de subir < 90% > 45 mm
36 escalones Hg
< 85%
Cardaca ECG en reposo Isquemia, Infarto
Prueba de tolerancia al arritmias miocrdico,
ejercicio auriculare arritmias
Hematolgic Nivel crnico de hemoglobina s> 17 g / L ventriculares
> 20 g / L
a
Valoraci Prueba prctica de ejercicio Incapacidad Incapacidad de
n (subir escaleras) de subir 2 subir 1 tramo
clnica tramos
CVF: capacidad vital forzada; VEF1seg: volumen espiratorio forzado en
1 segundo; FEF25-75%: flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de
la CV; VVM: ventilacin voluntaria mxima.

7.1. Cncer de Clulas no Pequeas del Pulmn (CCNP)

7.1.1. Informacin general

En el momento del diagnstico, los pacientes con CCNP pueden dividirse en tres grupos
que reflejan tanto el grado de la enfermedad co mo el enfoque de tratamiento:

La ciruga es la principal opcin teraputica potencialmente curativa.

Los tumores quirrgicamente resecables (generalmente en estadio I y II) tienen
el mejor pronstico. Si enfermedad resecable con contraindicaciones mdicas a
la ciruga pueden recibir radioterapia (RT) curativa.
Cncer de pulmn avanzado localmente (T3-T4) o regionalmente (N2-N3) se
tratan con RT o con RT en combinacin con otras modalidades de terapia.
Algunos T3-T4 o N2-N3 seleccionados pueden ser tratados eficazmente con
reseccin quirrgica sola.
Con metstasis distantes (M1) se tratarn con RT o QT para aliviar los sntomas
del tumor primario.
Actualmente no existe ningn rgimen de QT sola que pueda recomendarse
para uso rutinario.
La QT sistmica puede producir respuestas parciales objetivas y alivio de
sntomas durante periodos cortos de tiempo en pacientes con enfermedad
avanzada.
Puede lograrse un control local con RT en un gran nmero de pacientes con
enfermedad no resecable, pero la curacin se ve slo en un pequeo nmero de
pacientes.

7.2.1. Tratamiento del CCNP segn estadio

- CCNP oculto: Tx, N0, Mo.

 Su diagnstico incluye rayos X del trax, tomografa computarizada y
broncoscopias selectivas exhaustivas con lavado y cepillado bronquial de cada
bronquio segmentario, para definir sitio y naturaleza del tumor primario.
Dos exmenenes consecutivos positivos en la localizacion se considerara
diagnstico.
Si no se detecta el tumor se seguira vigilancia estrecha hasta encontrarlo.
Su tratamiento implica establecer su estadio y la terapia es idntica a la que se
recomienda para pacientes con CCNP en estadio similar.
Generalmente en estadio inicial, pueden curar con ciruga.

-CCNP en estadio 0: Tis, N0, M0.

El CCNP en estadio 0 o in situ, no son invasores e incapaces de tener

metstasis, su curacin debe ser posible con reseccin quirrgica.
Existe una alta incidencia de segundos cnceres primarios, muchos de los cuales
no son resecables.
La fototerapia endoscpica con un derivado de hematoporfirina es una alternativa
a la reseccin quirrgica en pacientes cuidadosamente seleccionados, ms eficaz
en tumores centrales que se extienden <1 cm dentro del bronquio. La eficacia de
esta modalidad de tratamiento en el manejo del CCNP precoz an no est probada.

- Opciones de tratamiento:

1. Reseccin quirrgica usando la tcnica menos extensa posible (segmentectoma

o reseccin de cua) para preservar el mximo de tejido pulmonar normal, dado
el alto riesgo de segundos cnceres primarios de pulmn.
2. Si criterios medicos de inoperabilidad: RT con intencion curativa, braquiterapia
endoscopica o terapia endoscpica fotodinmica.

- CCNP en estadio I:

T1, N0, M0
T2, N0, M0
La ciruga es el tratamiento de eleccin.
Si deficiencia de la funcin pulmonar reseccin segmentaria o de cua del tumor
primario.Marcar con clips metlicos los lmites de la reseccin o si borde de
seccin quirrgica infiltrado, para tratamiento adyuvante RT.
La lobectoma presenta menor recurrencia local que con la escisin limitada y
una mayor supervivencia para pacientes con tumores >3 cm.
Pacientes inoperables con reserva pulmonar suficiente pueden ser candidatos para
RT con intencin curativa. Muchos pacientes tratados quirrgicamente
subsecuentemente desarrollan metstasis regionales o distantes y son candidatos
para ensayos clnicos que evalan tratamiento adyuvante con QT o RT despus
de la ciruga.

- Opciones de tratamiento:

1. Lobectoma y mapeo mediastinal o reseccin segmentaria, de cua o de manga

segn sea apropiado. Si se descubre N2 en el acto quirrgico: linfadenectoma
 mediastinal (diseccin ganglionar sistemtica) e investigar postoperatoriamente
metstasis sea y craneal.
2. Pacientes potencialmente resecables con contraindicacin mdica para la ciruga:
RT con intencin curativa, braquiterapia endoscopica o tratamiento con lser por
via endoscpica.
3. La terapia endoscpica fotodinmica esta bajo evaluacin clnica en pacientes
T1, N0, M0 altamente seleccionados.
4. Ensayos clnicos de QT adyuvante despus de reseccin.
5. Pruebas de quimioprevencin adyuvante.

- CCNP en estadio II:

T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N0, M0
Si estadio II B (T1-2, N1) la reseccin quirrgica con mapeo mediastinal de al
menos 3 4 estaciones ganglionares es el tratamiento de eleccin. Si se descubre
N2 realizar linfadenectoma mediastinal (diseccin ganglionar sistemtica) e
investigar metstasis sea y craneal postoperatoriamente.
En estadio II B (T3, N0), estados III A (T3, N1) y algunos III B (T4, N0-1)
las opciones de tratamiento dependen de la localizacin el tumor (surco superior,
pared torcica, vas areas proximales o mediastino). Para cada localizacin se
considerar la resecabilidad quirrgica.
Pacientes inoperables con enfermedad en estadio II y con reserva pulmonar
suficiente son candidatos para RT con intencin curativa.

- Opciones de tratamiento:

1. Lobectoma, neumonectoma, o reseccin segmental, de cua o de manga segn

sea apropiado.
2. RT con intencin curativa (para pacientes potencialmente operables que tengan
contraindicacin mdica a la ciruga).
3. Ensayos clnicos con QT adyuvante con o sin otras modalidades despus de una
ciruga curativa.
4. Ensayos clnicos de RT despus de ciruga curativa.

- CCNP en estadio IIIA:

T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
Si T3, N1 se indicar ciruga con evaluacin de la resecabilidad tumoral en el
acto quirrgico.
Si tumor resecable se har la reseccin de los N2
(linfadenectoma ganglionar sistemtica).
Si irresecable se tratar segn estado patolgico.
Si T123, N2 positivos de malignidad (mediante biopsia a travs de
mediastinoscopa, mediastinotoma, BAAF transbronquial o transesofgico y de
la TEP si disponible), tratar:
 T12, N2 con QT definitiva, con RT QT de induccin con o sin
RT :
Si respuesta al tratamiento seguir con ciruga. En
adicin administrar RT postoperatoria si no se us
preoperatoriamente, igualmente QT.
Si la enfermedad progresa y los N2 son irresecables se
tratar con RT si no se administr previamente, con o sin
QT.
En T3N2 QT definitiva.
Los pacientes con enfermedad IIIA N2 tienen una tasa de supervivencia a 5 aos
del 10% al 15% en general.
Debido a los resultados desfavorables a largo plazo, los pacientes en estadio IIIA
pueden ser includos en ensayos clnicos: programas de fraccionamiento, la
braquiterapia y estrategias de modalidad combinada.
A pesar de que la RT postoperatoria puede mejorar el control local en los
pacientes con ganglios positivos cuyos tumores fueron resecados, contina la
controversia en cuanto a si esto mejora la supervivencia.
Hasta ahora no se ha demostrado ningn beneficio consistente con
inmunoterapia alguna en el tratamiento del CCNP.

- Opciones de tratamiento:

1. Ciruga, idealmente asociada a RT pre o postoperatoria y QT preoperatoria.

2. La RT y la QT preoperatoria tienen su indicacion particular en casos de
resecabilidad dudosa y se opera si respuesta favorable significativa.
3. Si criterios de inoperabilidad o irresecabilidad: RT sola para aquellos pacientes
no idneos para recibir QT neoadyuvante ms ciruga, QT combinada con otras
modalidades, o recanalizacion con lser endobronquial.

- Tumor del surco superior (T3, N0 o N1, M0).

Tumor localmente invasor con poca tendencia a metstasis distantes. La terapia

local tiene potencial curativo, especialmente en enfermedad T3, N0.
La RT sola, la RT precedida o seguida por ciruga, o la ciruga sola (en casos
altamente seleccionados) pueden ser curativas en algunos pacientes, con una tasa
de supervivencia a cinco aos del 20% o ms en algunos estudios.
Tumores ms invasores de esta rea, o tumores verdaderos de Pancoast, tienen un
peor pronstico y generalmente no se benefician de un manejo primordialmente
quirrgico. Se puede utilizar la ciruga para verificar respuesta a la RT y para
resecar el tejido necrtico.
La QT y la RT concurrente seguida de ciruga podra proveer mejor resultado,
particularmente en aquellos pacientes con enfermedad T4, N0 o N1.

- Opciones de tratamiento:

1. Irresecables: QT-RT concurrentes definitiva.

2. Resecabilidad marginal: QT-RT concurrente y reevaluacin. Segn resultados:
reseccin quirrgica curso completo definitivo de RT seguido de QT.
3. Resecables: Preferiblemente QT-RT concurrente seguido de reseccin
quirrgica ciruga seguida de RT-QT.
 4. RT complementaria postoperatoria si han quedado restos del tumor en los bordes
de seccion o si N2 positivos y no se aplic RT preoperatoria.

- Tumor en la pared del trax (T3, N0 o N1, M0).

Pacientes seleccionados con tumores primarios voluminosos que invaden

directamente la pared del trax pueden lograr supervivencia a largo plazo con la
ciruga, con la condicin de que la reseccin sea en bloque completa.
Si mrgenes quirrgicos positivos se har nueva reseccin quirrgica seguida
de QT o RT con QT.

- Opciones de tratamiento:

1. Irresecables: QT-RT concurrentes definitiva.

2. Ciruga y RT QT.
3. RT, QT QT-RT previas a la reseccin quirrgica.
4. RT sola.
5. QT combinada con otras modalidades.

Similar tratamiento para tumores resecables de va area proximal o mediastino (T3,

N0-1).

- CCNP en estadio IIIB:

Cualquier T, N3, M0
T4, cualquier N, M0
En general no se benefician de la ciruga sola y se tratan mejor con QT inicial, QT
ms RT, o RT sola, dependiendo de los sitios del tumor y estado general del
paciente.
En tumores T4, N0-1 resecables (aparte de los estadiados T4 por lesiones
satlites), potencialmente curables con la ciruga, las opciones de tratamiento
son iguales a las del estadio III A: ciruga con QT de induccin, RT o QT-RT
previas a la ciruga.
Cuando la estadiacin es por estar presentes lesiones satlites realizar ciruga de
inicio seguida de QT (categora II B).
En T4, N0-1 irresecables sin derrame pleural, se recomienda RT con QT.
Si N3 con confirmacin histolgica de malignidad (biopsias por
mediastinoscopa, mediastinotoma, toracoscopa, ganglios supraclaviculares)
QT y RT. Insistir en la bsqueda de lesiones metastsicas.
En T4, N2-3, grupo considerado irresecable, tratar con QT y RT.
En derrames pericrdicos o pleurales confirmar malignidad por
pericardiocentesis o toracocentesis. Se aceptan como malignos los exudados y
los derrames sanguinolentos en ausencia de una causa no maligna como la
neumona obstructiva.
Independientemente de malignidad o no los tumores con derrame pleural son
irresecables en el 95% de los casos.
Si positivo tratar como M1 con terapia local como drenaje pleural por catter,
pleurodesis, ventana pericrdica, en adicin al tratamiento de enfermedad en
estadio IV.
 Pacientes en estadio IIIB con mal estado general son aptos para irradiacin del
trax para aliviar los sntomas pulmonares: tos, disnea, hemoptisis o dolor
Algunos pacientes con CCNP pueden presentar el sndrome de la vena cava
superior. Independientemente del estadio clnico, debern tratarse con RT con o
sin QT.

- Opciones de tratamiento:

1. RT sola.
2. QT combinada con RT.
3. QT y RT concurrente seguida de reseccin.
4. QT sola.
5. La ciruga, con resultados controversiales solo se ralizara en casos muy
seleccionados potencialmente curables.

- CCNP en estadio IV:

Cualquier T, cualquier N, M1
Si ndulos pulmonares sincrnicos en pulmn contralateral u homolateral:
tratar como dos tumores primarios del pulmn, aunque la histologa de ambos
sea similar.
Pacientes con buen estado general y nmero limitado de sitios de metstasis
distantes tienen respuesta y supervivencia superiores cuando se les administra
QT comparada con otros pacientes.
En pacientes asintomticos mantenidos bajo observacin intensiva, el
tratamiento puede diferirse hasta que se desarrollen sntomas o signos de tumor
progresivo.
La QT es contraindicada en algunos pacientes ancianos debido a reduccin en la
reserva funcional de algunos rganos o condicin comrbida relacionada con la
edad avanzada. Con frecuencia no se les ofrece tratamiento citotxico debido a
preocupaciones sobre la tolerabilidad: leucopenia, prdida de peso y efectos
neuropsiquitricos txicos. Se han demostrado tasas de respuesta, supervivencia y
calidad de vida con resultados similares en pacientes de 70 aos o ms.
La RT puede ser eficaz a la hora de aliviar a pacientes con compromiso local
sintomtico como compresin traqueal, esofgica o bronquial, metstasis seas o
cerebrales, dolor, parlisis de las cuerdas vocales, hemoptisis o sndrome de la vena
cava superior.
Para aliviar lesiones de obstruccin proximal puede emplearse terapia
endobronquial de rayo lser, braquiterapia o ambas.
Pacientes con presentacin sincrnica de un tumor primario resecable en el
pulmn y una sola metstasis cerebral, se indica su reseccin quirrgica y la del
tumor primario, seguida de QT, la RT postoperatoria o ambas para el sitio del
tumor primario e irradiacin postoperatoria de todo el cerebro.
Si ndulo adrenal solitario biopsiarlo para descartar adenoma benigno. Si
metstasis adrenal en lesin pulmonar curable, se puede practicar
adrenalectoma y tratar la lesin pulmonar.

- Opciones de tratamiento:
 RT de haz externo, principalmente para el alivio paliativo del crecimiento local
sintomtico del tumor.
QT. Los siguientes regmenes tienen resultados de supervivencia similares:
o Cisplatino ms vinblastina ms mitomicina.
o Cisplatino ms vinorelbina.
o Cisplatino ms paclitaxel. o
Cisplatino ms docetaxel.
o Cisplatino ms gemcitabina.
o Carboplatino ms paclitaxel.
Ensayos clnicos que evalen el papel de un nuevo rgimen quimioteraputico y
otros agentes sistmicos. Resultados iniciales indican que regmenes
quimioteraputicos ms recientes que no se basan en el platino, podran tener
resultados similares a aquellos producidos por regmenes estndares basados en
el platino.
Terapia endobronquial de rayo lser, braquiterapia o ambas para lesiones
obstructivas.

- CCNP recurrente:

La RT puede proporcionar excelente paliacin de los sntomas de una masa

tumoral localizada.
El uso de QT puede producir respuestas objetivas y una pequea mejora en
supervivencia para pacientes con enfermedad metastsica.
Pacientes con metstasis cerebral solitaria despus de la reseccin de un tumor
primario de un CCNP y sin evidencia de tumor extracraneal, escisin quirrgica
de la metstasis cerebral e irradiacin postoperatoria de todo el cerebro.
Las metstasis cerebrales no resecables en esta situacin pueden
tratarse con radiociruga.
La mayora de los pacientes que no pueden someterse a reseccin
quirrgica debern recibir RT convencional de todo el cerebro.
Pacientes seleccionados con buen estado general y pequeas
metstasis sern considerados para radiociruga estereotctica.
Son raras las metstasis pulmonares solitarias de un carcinoma broncognico
inicialmente tratado por reseccin. En la mayora de los pacientes la lesin
nueva es un segundo tumor primario que deber resecarse, si es posible.

- Opciones de tratamiento:

1. RT paliativa.
2. QT sola.

Para pacientes que no han recibido QT previa, los siguientes regmenes tienen
resultados de supervivencia similares:

o Cisplatino ms vinblastina ms mitomicina.

o Cisplatino ms vinorelbina.
o Cisplatino ms paclitaxel.
o Cisplatino ms gemcitabina.
o Carboplatino ms paclitaxel. o
Cisplatino ms docetaxel.
Para pacientes que han recibido QT previa con platino:

o Docetaxel.
o Pemetrexed.
o Erlotinib despus del fracaso tanto de la quimioterapia basada en platino
como de la basada en docetaxel.

3. Reseccin quirrgica de metstasis cerebrales aisladas (para pacientes altamente

seleccionados).
4. Terapia con rayo lser o radioterapia intersticial para lesiones endobronquiales.

7.2. Cncer del Pulmn de Clulas Pequeas (CCP).

7.2.1. Informacin general.

El CCP tiene el curso clnico ms agresivo de todos los tipos de tumor

pulmonar, con tendencia a estar ampliamente diseminado cuando se
diagnostica, pero es mucho ms sensible a la QT y la irradiacin.
La supervivencia generalmente no se ve afectada por pequeas diferencias en la
cantidad de compromiso tumoral local-regional. Por lo tanto, el sistema detallado
de clasificacin TNM no se emplea comnmente en pacientes con carcinomas
microcticos.
Sin importar la etapa, el pronstico actual del CCP no es satisfactorio.

7.2.2. Clasificacin celular

Carcinoma de clulas pequeas.

Carcinoma mixto de clulas pequeas y grandes.
Carcinoma combinado de clulas pequeas (clulas pequeas de cncer de
pulmn combinadas con componentes neoplsicos escamosos, glandulares o
ambos).

7.2.2.1 L o s carcinomas neuroendocrinos del pulmn representan un

espectro de enfermedad. En un extremo est el CCP de pronstico
precario y en el otro los carcinoides bronquiales, con un excelente
pronstico despus de escisin quirrgica. Entre ambos se encuentra una
entidad poco frecuente, el carcinoide atpico. Entre los CCNP est el
tumor neuroendocrino de clulas grandes, adems de existir otros que
pueden presentar rasgos neuroendocrinos.

7.2.2. Tratamiento del CCP segn estadio.

Los tratamientos bajo evaluacin clnica incluyen estudios para determinar el

mejor momento para agregar radiacin torcica a regmenes de QT (en pacientes
con enfermedad en estadio limitado), evaluar el papel de la ciruga en pacientes
en estadio I y conjuntamente variar las dosis de frmacos en regmenes actuales,
el uso de diferentes horarios de frmacos quimioteraputicos y el uso de nuevos
regmenes de frmacos.
Combinaciones de dosis intensivas de cisplatino, vincristina, doxorubicina y
etopsido junto con dosis estndar de ciclofosfamida, doxorubicina,
 vincristina/etopsido y cisplatino (CAV/EP), muestran que los regmenes de dosis
ms intensas, producen tasa de respuestas ms altas, pero a la vez un aumento en
la mortalidad relacionada con el tratamiento sin mejora en cuanto al avance de la
enfermedad o a la supervivencia en general.

- CCP en estado limitado

o Debido a la presencia frecuente de enfermedad metastsica oculta, la QT

es la base principal para el tratamiento. Para lograr el efecto mximo, se
necesitan altas dosis de combinaciones que contengan dos o ms frmacos.
o En general, los estudios que muestran un efecto positivo de la terapia de
modalidad combinada emplean irradiacin torcica temprana en el curso
del tratamiento, al mismo tiempo que se administra QT.
o El tratamiento estndar actual debe ser una combinacin que incluya la
administracin de etopsido y cisplatino junto con RT torcica durante el
primer o segundo ciclo de QT.
o El uso de regmenes alternativos de QT no ha probado ser ms eficaz que
la administracin consistente de un solo rgimen.
o La duracin ptima de QT no est claramente definida, pero no se
observa una mejora obvia en la supervivencia cuando la administracin
de frmacos excede los 3 a 6 meses.
o No hay prueba de que la QT de mantenimiento prolongue la
supervivencia.
o Si sndrome de la vena cava superior, QT de combinacin con RT o sin
esta.
o Pacientes con funciones pulmonares adecuadas y con tumor limitado al
pulmn de origen o al pulmn y ganglios linfticos hiliares ipsolaterales,
pueden beneficiarse de una reseccin quirrgica con QT adyuvante o sin
esta.
o Pacientes tratados con QT con irradiacin torcica o sin esta, que hayan
alcanzado una remisin completa pueden ser considerados para la
administracin de RT craneal profilctica (RCP). La mayora tienen una
recurrencia del cncer slo en el cerebro y casi todos mueren de la
metstasis craneal.
o La mayora de los pacientes con CCP tienen anormalidades
neuropsicolgicas presentes antes de comenzar la irradiacin craneal y
no muestran un empeoramiento neurolgico 2 aos despus del comienzo
de la irradiacin craneal. No obstante, no se puede concluir que la RCP
no contribuye al deterioro de las funciones intelectuales.

- Opciones de tratamiento:

o QT de combinacin con uno de los siguientes regmenes e irradiacin

torcica (con RCP administrada a pacientes con respuesta completa o sin
esta): Los siguientes regmenes producen resultados similares de
supervivencia:
EC: etopsido + cisplatino + 4,000-4,500 cGy de radioterapia
torcica.
 o QT de combinacin (con RCP o sin este, administrada a pacientes con
respuesta completa), especialmente en pacientes con insuficiencia de la
funcin pulmonar o estado precario de rendimiento.
o Reseccin quirrgica seguida por QT o QT ms RT torcica (con RCP o
sin esta, administrada a pacientes con respuesta completa), para pacientes
con enfermedad en estadio I.
o Reseccin quirrgica con QT adyuvante o sin esta en pacientes con
funciones pulmonares adecuadas y con tumor limitado al pulmn de
origen o al pulmn y ganglios linfticos hiliares ipsolaterales.

- CCP en estadio generalizado.

o La QT de combinacin es la base principal del tratamiento. Para obtener

el beneficio mximo es necesario utilizar combinaciones de dos o ms
frmacos.
o La eficacia relativa de la mayora de los programas de dos a cuatro
combinaciones de frmacos parece similar y hay una gran cantidad de
combinaciones posibles.
o No se ha definido claramente la duracin ptima de la QT, pero no se
observa una mejora obvia en la supervivencia cuando excede 6 meses.
o La QT de combinacin ms la irradiacin torcica no parece mejorar la
supervivencia comparada con la QT sola.
o La RT tiene un papel extremadamente importante en la paliacin de los
sntomas del tumor primario y de la enfermedad metastsica,
especialmente metstasis cerebrales, epidurales y seas.
o Algunas veces se administra irradiacin torcica para el sndrome de la
vena cava superior, pero la QT sola (con irradiacin reservada para los
pacientes que no responden) es apropiada como tratamiento inicial.
o Las metstasis cerebrales se deben tratar con RT a todo el cerebro sin
embargo, pueden responder a la QT tan rpido como otros sitios
metastticos.
o Los pacientes con CCP tratados con QT con irradiacin torcica o sin
esta, que hayan alcanzado una remisin completa pueden ser
considerados para la administracin de RCP.
o La mayora tienen una recurrencia del cncer en el cerebro y casi todos
mueren de la metstasis craneal. El riesgo de desarrollar metstasis del
sistema central nervioso puede ser reducido en ms del 50% con la
administracin de RCP en dosis de 2400 cGy.
o La mayora de los pacientes tienen anormalidades neuropsicolgicas
presentes antes comenzar con la irradiacin craneal y no muestran un
empeoramiento de su estado neurolgico 2 aos despus del comienzo
de la irradiacin craneal.

- Opciones de tratamiento:

1. QT combinada con uno de los siguientes regmenes con RCP o sin este,
administrada a pacientes con respuesta completa: Los siguientes
regmenes producen resultados similares de supervivencia:
CAV: ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina.
CAE: ciclofosfamida + doxorubicina + etopsido.
 EP o EC: etopsido + cisplatino o carboplatino.
ICE: ifosfamida + carboplatino + etopsido.
Cisplatino + irinotecan.

Entre otros regmenes que parecen producir resultados similares de

supervivencia, pero que han sido estudiados con menor amplitud o son de uso
menos comn, tenemos:

Ciclofosfamida + doxorubicina + etopsido + vincristina.

CEV: ciclofosfamida + etopsido + vincristina.
Frmaco nico etopsido.
PET: cisplatino + etopsido + paclitaxel.

2. RT a sitios de enfermedad metastsica que tienen una baja probabilidad

de recibir paliacin inmediata con QT, especialmente metstasis
cerebrales, epidurales y seas.
3. Pacientes tratados anteriormente con QT estndar tienen una tasa de
respuesta ms baja a nuevos frmacos que pacientes no tratados
anteriormente. Se ha sugerido se trate a los pacientes con enfermedad
extensa en estado mdico estable con nuevos frmacos bajo evaluacin,
cambiando tempranamente a terapia estndar de combinacin si no
responden al tratamiento. Entre los frmacos activos que estn siendo
evaluados estn el paclitaxel y el topotecan.

- Tumores neuroendocrinos del pulmn

o Si la biopsia tumoral muestra un CCNP con rasgos neuroendocrinos o

un tumor neuroendocrino de clulas grandes, se tratar de acuerdo a lo
normado para los CCNP.
o Tanto al carcinoide tpico como al atpico en los estadios I, II y III A se
les realizar lobectoma u otro tipo de reseccin anatmica con diseccin
de los ganglios mediastinales. El carcinoide tpico en los estadios I y II
solo se observar postoperatoriamente, en el estadio III A y en la categora
2 B (T 3 N0) se le aplicar RT postoperatoria. El carcinoide atpico en
estadio I se observar postoperatoriamente, en el estadio II se aplicar
RT postoperatoria y en el estadio III A y en la categora II B (T3N0),
QT-RT.
o Si carcinoides tpico o atpico en estadios III B, IV o tumores
irresecables se administrar terapia sistmica y Octeotride si sntomas
del sndrome carcinoide.
o Si la biopsia tumoral muestra una combinacin de CCNP y CCP el
paciente se tratar de acuerdo a las normas para el CCNP.

- CCP recurrente

o La supervivencia promedio esperada es de 2 a 3 meses.

o Pacientes que han respondido en un principio y han recado 6 meses
despus del tratamiento inicial tienen ms probabilidad de responder a la
QT adicional.
 o Los regmenes de QT que han mostrado actividad como tratamiento de
segunda lnea incluyen etopsido oral, etopsido/cisplatino,
ciclofosfamida/doxorubicina/vincristina (CAV), lomustina/metotrexato,
paclitaxel y topotecan.
o Pacientes con lesiones obstructivas endobronquiales intrnsecas o con
compresin extrnseca causada por el tumor logran paliacin satisfactoria
con terapia endobronquial a base de rayos lser (slo para lesiones
endobronquiales), con braquiterapia o con ambas.
o Insertar bajo anestesia local una frula de metal extendible va
broncoscopia en pacientes con obstruccin maligna de las vas
respiratorias.
o Pacientes con tumor intratorcico progresivo despus de no responder a
la QT inicial pueden lograr respuestas significativas del tumor, paliacin
de sntomas y control local a corto plazo con RT de haz externo.
o Pacientes con recurrencia en el sistema nervioso central pueden obtener
alivio de los sntomas con RT, con QT adicional o con ambas.

- Opciones de tratamiento:

1. RT paliativa.
2. QT de rescate, la cual puede proveer algn beneficio paliativo a los
pacientes previamente sensitivos a la quimioterapia estndar.
3. Paliativo local con terapia lser endobronquial, implantes
endobronquiales, braquiterapia o una combinacin de los tres.
4. Ensayos clnicos con frmacos en fase I o fase II.

7.3 Resumen de los esquemas de tratamiento bsicos

CCNP CCP

ETAPA TRATAMIENTO ETAPA TRATAMIENTO

I CIRUGA * I CIRUGA+ QT (RT) **
II CIRUGA * II CIRUGA+ QT (RT) **
III CIRUGA*+ RT III QT (RT) + (CIRUGA en
A (QT) RT y/o QT A T3N1)
III CIRUGA
RT y/o QT (CIRUGA) III QT y/o RT
IV
B QT Y/o RT, IV
B QT y/o RT,
SINTOMTICO SINTOMTICO

NOTAS: * En los casos que no sea posible la ciruga se puede

aplicar RT y/o fototerapia segn el caso con intencin curativa.
No est demostrado que la QT y/o RT adyuvantes mejoren
supervivencia en etapas I y II, pero pueden realizarse en el marco
de ensayos clnicos, en particular con nuevas drogas en esquemas
basados en platino.
* RT adicional si dudas sobre borde de seccion o ganglios
mediastinales.
 ** Si se diagnostica antes de operar se prefiere taratmiento
neoadyuvante con QT.

Cuando un tratamiento se pone entre parntesis significa que es opcional o se

anade en casos particulares.

o Quimioterapia (QT).

Esquemas de QT en CCNP

o Compuestos de Platino (Cis-P, Carbo-P) ms Vinblastina o

Etoposide
o Compuestos de Platino (Cis-P, Carbo-P) ms Taxanes (Paclitaxel,
Docetaxel), o Camptotecinas (Irinotecan,Topotecan), o Gemcitabina .

Esquemas de QT en CCP

o Platino + Etopsido (PE)

o Platino + Etoposido + Ifosfamida (ICE)
o Etopsido (solo, como tratamiento crnico)
o CFM + Adria + Platino (CAP)
o CFM + Adria + Vincristina (CAV)
o CFM + Adria + Etopsido (CAE)

En estudio esquemas con nuevas drogas: taxanes, Camptotecinas, Gemcitabina,

Vinorelbina, JM 216.

Quimioterapia (QT): Dosis

Abreviatura Drogas Dosis

VP VEP Vinblastin 6 mg/ m2 EV da 1
(sin o con a 800 mg/ m2 EV das 1-2-3
etopsido) Etopsido 100 mg/ m2 EV da 1
PE Cisplatin
Cisplatino 100mg/m2 EV da 1
oEtopsido 100-120mg/m2 EV das 1-2-
PI Cisplatino 3 100mg/m2 EV da 1
Ifosfamida 2g/m2 das 1 al 5
PG Cisplatino 100mg/m2 EV da 1
Gemcitabina 1250mg/m2 das 1 al
PV Cisplatino 8 100mg/m2 EV da 1
Vinorelbina 30mg/m2 semanal
CAV Ciclofosfamida 750 mg/m2 EV da 1
(o subst. Vincristina por Adriamicina 50 mg/m2 EV da 1
Platino (CAP) o Vincristina 1mg/m2 EV da 1
Etopsido (CAE)
CAE Ciclofosfamid 750-1000mg/m2 EV da
a 1 50 mg/m2 EV da 1
Adriamicina 1 g/m2 EV da 1
PP Etopsido
Paclitaxe 175 mg/m2 EV
(o Paclitaxel l 80 mg/m2 EV
solo) Cisplatin
o
(o
Carboplatino)
 Los ciclos se repiten cada 3 4 semanas. La respuesta se evala al 2do y al 3er
ciclo. En casos en que la QT es adyuvante a la ciruga (etapas I, II III A
operados) bastan 3 4 ciclos. Si la QT es el tratamiento principal puede
continuarse hasta aplicar 4 6 ciclos.

7.3 Sarcoma primitivo del pulmn

Las mismas normas de exploracin preconizadas para el carcinoma

broncopulmonar son aplicables a! sarcoma primitivo del pulmn.

Diagnstico. Slo es posible hacerlo a travs de biopsia, practicada en la pieza

operatoria.
Tratamiento. Se aplicar tratamiento quirrgico, siguiendo las normas
establecidas para el carcinoma broncgono.

7.3 Procedimientos y detalles de tcnicas trans y postoperatoria en la ciruga del cncer

de pulmn.

La ventilacin selectiva facilita la ciruga, acorta su tiempo y evita

iatrogenias y contaminacin (infecciones o hemorragias masivas).
La correccin de las alteraciones secundarias a la intubacin selectiva se
dirigen a optimizar la ventilacin de forma que el aumento del shunt, la
hipoxemia secundaria, la hipercapnea y el aumento de la presin en la va
area no pongan al paciente en peligro.
Ningn agente anestsico est contraindicado: puede emplearse anestesia
inhalatoria, balanceada, TIVA (anestesia intravenosa total) o combinada.
Los halogenados permiten administrar FiO2 (fraccin inspirada de O2)
elevadas, mitigan la hipereactividad bronquial y la recuperacin
postanestsica es rpida. La ketamina no afecta la VPH (vasoconstriccin
pulmonar hipxica).
Ventilacin mecnica controlada por volumen o presin; VoT (volumen
tidlico o corriente) 10-12ml/kg; Fr (frecuencia respiratoria) para
mantener pCO2 aceptable; R I : E (relacin inspiracin-espiracin) 1:3 ;
si ventilacin de un solo pulmn generalmente se utiliza FiO2 de 1.
Debe evitarse la sobrecarga lquida, no se reponen prdidas del tercer
espacio; BHM positivo total < 20ml / kg en 24h.
Conjuntamente monitorizacin, pulsioximetra, capnografa, ECG, PVC,
control de diuresis, catter intrarterial, SvO2 (saturacin venosa de O2),
catter en arteria pulmonar si patologa cardiovascular.
El tipo de incisin depender del propsito de la intervencin quirrgica:
diagnstico o terapetico (Incisiones posterolateral o medio laterales segn
localizacin y extensin del tumor).
En resecciones pulmonares la anestesia de un pulmn (sonda
endotraqueal de doble luz) hace posible en pacientes en posicin lateral
recta con el brazo en ngulo recto, incisiones mediolaterales:
Transaxilar, que desciende varias costillas por la pared lateral del
trax.
 Mediolateral, paralela a la quinta costilla y que se extiende desde
algunos centmetros delante de la mitad del borde externo de la
escpula hasta el pliegue submamario; sin secciones musculares se
penetra al trax por el lecho de esta costilla que se reseca previa
desincercin del serrato.
No proceder a la exploracin de las lesiones hasta que el pulmn haya
sido totalmente liberado. Seccionar, con hemostasia cuidadosa, el
ligamento triangular del pulmn.
La clave de la diseccin y exposicin quirrgica de los vasos pulmonares
es la abertura de su adventicia, especialmente en las arterias.
No tratar de rodear el vaso que se diseca mientras no queden bien
visibles todas sus vertientes accesibles, en particular las laterales (
regla de oro de Overholt ).
Exponer en lo posible una longitud del vaso que sea al menos el
doble de su calibre colocando entonces dos ligaduras, una doble
central separadas de 1 a 4 mm entre s y otra perifrica , dejando
del lado proximal, al seccionarlo, por lo menos 2/3 del vaso aislado,
10 20 mm de las ligaduras proximales (capuchn de seguridad).
En gruesos troncos vasculares de la doble ligadura proximal es
recomendable que la primera sea de catgut grueso (ligadura de
presujecin) y la segunda preferiblemente por transfixin del
vaso con material no absorbible.
La ligadura de los vasos colaterales no debe ser apretada a
ras de su nacimiento dado el peligro de desgarro vascular.
Las ligaduras se cortarn largas, 5 a 8 mm, despus de que
al menos 4 nudos hayan garantizado la seguridad de la
ligadura.
En cnceres no perifricos si seccin bronquial cerca de la extensin
tumoral realizar biopsia por congelacin de los bordes de seccin
aunque el bronquio parezca macroscpicamente normal.
Evitar muones bronquiales largos. Suturas bronquiales con suturadores
mecnicos o a puntos interrumpidos irreabsorbibles con aguja atraumtica
separados entre s 3 4 mm y a 3 mm del plano de seccin (mtodo de
Sweet) o invaginado la membranosa en el arco cartilaginoso que se cierra
(mtodo de Overholt), una vez comprobada su hermeticidad recubrir la
sutura con un colgajo de pleura (pleuralizacin), pericardio o de todo un
espacio intercostal con su paquete vasculonervioso .
Las lobectomas en etapas precoces con toma cisural pueden
complementarse con una reseccin atpica de la vecindad de otro lbulo o
bilobectomas en el pulmn derecho y en ocasiones neumonectoma si la
toma cisural afecta los tres lbulos. En estos casos la toma de la cisura en
el pulmn izquierdo obliga a la neumonectoma.

Estadiamiento ganglionar intraoperatorio : Cuidadosa exploracin y exresis

de los ganglios linfticos, hiliares y pulmonares (N1) y mediastinales (N2)
aplicando alguno de los procederes ms aceptados:
 No realizado: Solo en toracotomas exploradoras y resecciones
incompletas. No se realiza la estadificacin intrao-peratoria, no se toman
biopsias de los ganglios pulmonares y mediastnicos ni se extirpan. Dado
que el pronstico vendr dado por la imposibilidad de realizar una
reseccin completa del tumor, el estado ganglionar pasa a un segundo
plano.
Biopsia: Extirpacin o toma de uno o varios ganglios pulmonares y
mediastnicos, sin intencin de hacer un muestreo de todas las estaciones
ganglionares. Sus indicaciones son las toracotomas exploradoras y la
imposibilidad de reseccin completa del tumor. En estos casos igualmente
el estado ganglionar pasa a un segundo plano.
Muestreo: Extirpacin de ganglios de un cierto nmero preestablecido de
estaciones ganglionares pulmonares y mediastnicas segn localizacin del
tumor. Se recomienda que, entre las estaciones exploradas, se incluyan las
paratraqueales, subcarinal e hiliar; idealmente incluir la exresis de al
menos una adenopatia de todas las estaciones ganglionares del lado
intervenido, desde las estaciones paratraqueales superiores a las del
ligamento pulmonar inferior. Si positividad en el estudio intraoperatorio,
realizar diseccin gangionar sistemtica.
Estacin ganglionar centinela: Algunas estaciones
ganglionares, en tumores de hasta 3 cm de dimetro de
cualquier localizacin, sin afectacion N1, pueden dejarse
sin explorar si la estacin ms frecuentemente afectada,
est libre de metastasis. Esta es diferente para cada
localizacin lobar:
Lbulo superior derecho: la pretraqueal y
la paratraqueal inferior derecha.
Lbulo medio: la pretraqueal y la
subcarinal.
Lbulo inferior derecho: la subcarinal.
Lbulo superior izquierdo: la subartica y
mediastnica anterior.
Lbulo inferior izquierdo, la subcarinal.

En estos casos si la estacin ganglionar centinela es negativa en el estudio

intraoperatorio, puede evitarse la linfadenectoma del resto de las estaciones
ganglionares. Si positiva, realizar una diseccin ganglionar sistemtica.

Ganglio centinela: (en fase de estudio). Concepto

diferente al de estacin ganglionar centinela,
implica el marcaje intraoperatorio mediante la
inyeccion de una sustancia (colorantes , sustancias
radiactivas o ambas) alrededor del tumor, el ganglio
centinela se identifica por el cambio de color, el
aumento de la actividad radioisotpica medida con
una sonda adecuada o por ambos mtodos. Su
estudio anatomopatolgico debera ser predictivo
del estado de los ganglios ms distantes, si negativo
 no sera necesaria la diseccin ganglionar
sistemtica.
Diseccin ganglionar sistemtica (DGS): extirpacin de todos los
ganglios de todas las estaciones ganglionares del lado operado, de ser
posible en bloque con la grasa circundante con la intencin de no lesionar
vasos linfticos y evitar as la diseminacin tumoral en el campo
operatorio. Sus indicaciones, cuando no se realiza en todos los casos
independientemente del estadio clnico, incluyen:
Pacientes con tumores de cualquier localizacin de
ms de 3 cm de dimetro.
Pacientes con tumores de hasta 3 cm de dimetro
en los que se comprueba intraoperatoriamente que
hay afeccin de las estaciones N1.
Pacientes con tumores de hasta 3 cm de dimetro
sin afeccin N1 comprobada intraoperatoriamente,
pero con afeccin en la estacin ganglionar
centinela correspondiente a la localizacin lobar del
tumor comprobada intraoperatoriamente.
Pacientes en quienes el estudio intraoperatorio de
los ganglios extirpados en un muestreo ganglionar
evidencia una afeccin N2.
Diseccin ganglionar extendida: (Excepcional: en evaluacion clinica en
casos muy seleccionados). Extirpacin de los ganglios pulmonares y
mediastnicos contralaterales, como complemento a la DGS del lado
operado en carcinomas broncognicos izquierdos con afeccin ganglionar
subcarnica o paratraqueal inferior y se realizara por esternotoma media.
En estos casos la diseccion ganglionar extendida derecha por
videotoracoscopia previa, evita la esternotoma media.
Ausencia de afectacion ganglionar: Para aceptarla se deben extirpar al
menos 6 ganglios hiliomediastnicos, de diferentes grupos ganglionares,
que deben ser negativos. El estudio anatomopatolgico comprender, para
cualquier localizacin, todas las estaciones N1 (lobares, interlobares e
hiliares) y dependiendo de la localizacin tumoral:
Tumores derechos: la extirpacin de ganglios de
las estaciones paratraqueal derecha superior e
inferior y subcarnica.
Tumores izquierdos: extirpacin de ganglios
subcarnicos.
Tumores del lbulo superior izquierdo: extirpacin
de ganglios subarticos y mediastnicos anteriores.
Tumores de lbulos inferiores: extirpacin de
ganglios paraesofgicos y del ligamento pulmonar.
El estudio anatomopatolgico intraoperatorio no es necesario en todos y
cada uno de los ganglios que se van extirpando. Est indicado en:
Aquellos casos en los que el conocimiento del estado
ganglionar va a hacer cambiar el procedimiento
quirrgico.
Especial atencin a los ganglios interlobares en la
profundidad de la cisura interlobar a cada lado
(colector linftico de Borrie) a los que drenan
 todos los lbulos del pulmn correspondiente. Si
positivo en congelacin transoperatoria cambiar
estrategia quirrgica de lobectoma para
neumonectoma si posible, o slo realizar
lobectoma con exresis ganglionar lo ms amplia
posible.
En los ganglios intrapulmonares e hiliares en casos de
tumores pequeos, con la finalidad de evitar la diseccin
ganglionar sistemtica en caso de que fueran negativos.
El patlogo debe disecar los ganglios includos en la pieza de lobectoma
y neumonectoma y estudiar los enviados por separado, que deben estar
identificados por territorios.
Si neumonectoma equilibrar al final presiones o dejar sonda de drenaje
torcico para controlar sangramientos.
En otros tipos de resecciones pulmonares colocar dos sondas gruesas de
drenaje multiperforadas exteriorizadas por la base del hemitrax y dirigidas
hacia el vrtice pasando por delante y detrs del hilio pulmonar. Ambas
sondas se conectarn a un drenaje irreversible o a un sistema de aspiracin
negativa controlada a baja presin.
De ser posible extubacin precoz. Si intervenciones largas, resecciones
amplias, grandes prdidas sanguneas o pacientes con funcin
respiratoria limitada, no tener prisa en extubar y realizar un destete
prudente en pocas horas.
Cuidados especiales inmediatos en el Departamento de Recuperacin o
en Sala de Terapia Intensiva.
Postoperatoriamente posicin semifowler y dieta lquida segn
tolerancia. Monitorizacin estricta. Vigilancia de los drenajes.
Movilizacin precoz.
Control del dolor: administracin epidural de opiceos, anestsicos
locales o ambos. AINES parenterales y posteriormente oral como
complemento de agentes epidurales o como nicos analgsicos despus
de 48-72h. Analgesia preventiva.
Fisioterapia respiratoria sobre todo espirometra incentivada con
inspiraciones forzadas.
Profilaxis del tromboembolismo pulmonar.

8. TUMORES BENIGNOS DEL PULMN

1. Diagnstico. Los tumores benignos se considerarn malignos hasta tanto el

exmen anatomopatolgico demuestre lo contrario.
2. Tratamiento:

Quirrgico.
Si en el acto quirrgico se sospecha que la lesin es henigna se practicar
lobectoma o reseccin segmentaria, haciendo cortes por congelacin en
la pieza extirpada. Nunca se practicar enucleacin del tumor o toma
de fragmentos de ste.
CONCLUSIONES

El cncer de pulmn es una neoplasia prevalente entre los tumores malignos, con mayor frecuencia
de presentacin en el sexo masculino, sin embargo, en aumento en el sexo femenino. La mayor
vinculacin carcinogentica est en relacin al tabaco, otras causas son la exposicin a humo de lea
domstico, asbestos, hidrocarburos, radiaciones, entre otros. Los estudios genticos establecen que
las clulas malignas del cncer de pulmn presentan mutaciones y deleciones en genes determinados,
las que son cada vez mejores entendidas. El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma,
cuya clasificacin histolgica ha sido modificada recientemente. La deteccin temprana de
microndulos, con el uso de tomografa espiral multicorte de bajas dosis, se viene evaluando en
poblaciones de alto riesgo, mediante estudios prospectivos, cuyos resultados an no han concluido.
El diagnstico con la ayuda de imgenes es fundamental y los estudios de extensin de enfermedad
mejoran con los avances de la imagenologa, incluyendo tcnicas de tomografa, medicina nuclear y
tomografa con emisin de protenas con fusin a la tomografa computarizada que permite la
clasificacin TNM por estadios clnicos. El diagnstico citohistolgico es fundamental para precisar
la naturaleza y pronstico de la enfermedad. El tratamiento quirrgico en estadios tempranos tiene
una excelente sobrevida en pacientes considerados elegibles luego de la evaluacin del riesgo
quirrgico, de reserva pulmonar, entre otros. El tratamiento multidisciplinario que incluye la ciruga,
la quimioterapia y la radioterapia se ha considerado en estadios moderadamente avanzados. La
quimioterapia y radioterapia tienen un rol de paliacin en estadios avanzados, con criterio de calidad
de vida y mejora de la sobrevida, eventualmente.
BIBLIOGRAFIA

1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Non-small cell lung cancer [Internet]. Fort
Washington: NCCN; 2011 [citado el 12 de octubre de 2011]. Disponible en:
http://www.nccn.org/professio-nals/physician_gls/f_guidelines.asp [ Links ]

2. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2008 [Internet]. Lyon: OMS; c2010
[citado el 13 de noviembre de 2012]. Disponible en:
http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp#BOTH [ Links ]

3. Wilkins N, Yrekli A, Hu T. Anlisis econmico de la demanda de tabaco. Washington, DC:

OPS/Banco Mundial; 2004. [ Links ]

4. Organizacin Mundial de la Salud. Control del tabaco: reforzar las actividades nacionales. En:
Informe sobre la salud en el mundo 2003. Ginebra: OMS; 2003. p. 100-4. [ Links ]

5. Barrueco Ferrero M, Hernndez Mezquita MA, Torrecilla Garca M. Manual de prevencin y

tratamiento del tabaquismo. Madrid: ERGON; 2003. [ Links ]

6. Bach PB, Jett JR, Pastorino U, Tockman MS, Swensen SJ, Begg CB. Computed tomography
screening and lung cancer outcomes. JAMA. 2007;297(9):953-61. [ Links ]

7. Desai MA, Metha S, Smith KR. Indoor smoke from solid fuels. Assessing the environmental
burden of disease at national and local levels. Geneva: World Health Organization;
2004. [ Links ]

8. Delgado J, Martinez LM, Snchez TT, Ramirez A, Iturria C, Gonzlez-Avila G. Lung cancer
pathogenesis associated with wood smoke exposure. Chest. 2005;128(1):124-31. [ Links ]

9. Gorlova OY, Weng SF, Zhang Y, Amos CI, Spitz MR. Aggregation of cancer among relatives of
never-smoking lung cancer patients. Int J Cancer. 2007;121(1):111-8. [ Links ]

10. Coyle YM, Minahjuddin AT, Hynan LS, Minna JD. An ecological study of the association of
metal air pollutants with lung cancer incidence in Texas. J Thorac Oncol. 2006;1(7):654-
61. [ Links ]

11. Field JK, Youngson JH. The Liverpool Lung Proyect: molecular epidemiological study of early
lung cancer detectin. Eur Respir J. 2002;20(2):464-79. [ Links ]

12. Zhang Z, Stiegler AL, Boggon TJ, Kobayashi S, Halmos B. EGFR-mutated lung cancer: a
paradigm of molecular oncology. Oncotarget. 2010;1(7):497-514. [ Links ]

13. Fossella FV, Komaki R, Putnam JB Jr, Lung cancer. New York: Springer; 2002. [ Links ]

14. Hansen H. Textbook of Lung Cancer. 2nd Edition. London Informa Healthcare.
2008. [ Links ]

15. Defranchi SA, Cassivi SD, Nichols FC, Allen MS, Shen KR. N2 disease in T1 non-small cell
lung cancer. Ann Thorac Surg. 2009;88(3):924-8. [ Links ]