ILMU KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal Praktek : 15-06-2017

Tanggal Pengkajian : 15-06-2017
Tanggal klien masuk RS : 15-06-2017/01.00 WIB No.RM : 981298

DATA BAYI/KELUARGA
Nama Bayi : By. Novia Amelda BB/PB : 1500 gr/48 cm
Jenis Kelamin : perempuan Apgar Score : 8 (normal)
Tanggal lahir/ usia : 13-06-2017/ 2 hr Anak ke : 1 (pertama)
Nama ibu : Novia Amleda Nama ayah : Roli Agusman
Pekerjaan ibu : IRT Pekerjaan : Honorer
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Alamat : Kerinci, sei. penuh
Diagnosa medis : SEPSIS Neonatorum

PENGKAJIAN NEONATUS
Instruksi : Berilah tanda (V) dan lingkarilah istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah
ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.
1. Refleks :
Moro ( v ) Menggenggam ( - ) Menghisap ( - )
2. Tonus/aktivitas :
a. Aktif/tenang/letargi/kejang*)
b. Menangis keras/lemah/melengking/sulit menangis*)
3. Kepala/leher :
a. Fontanel anterior : lunak/tegas/datar/menonjol/cekung
b. Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh
c. Gambaran wajah : simetris/asimetris
d. Molding : caput succedanum/ cephalhematoma
4. Mata : bersih/sekresi
5. THT :
a. Telinga : normal/abnormal
b. Hidung : normal/abnormal
6. Abdomen :
a. Lunak ( - ) tegas ( - ) datar ( v ) kembung ( - )
b. Lingkar perut 27 cm
c. Liver : kurang 2 cm ( v ) lebih 2 cm ( - )
7. Toraks :
a. Simetris ( v ) asimetris ( - )
b. Klavikula : normal ( v ) abnormal ( - )
8. Paru-paru :
a. Suara nafas kanan dan kiri : sama/tidak sama*)
b. Bunyi nafas disemua lapang paru : terdengar/tidak terdengar/menurun*)
c. Suara nafas bersih : bersih/ronchi/rales/sekresi*)
d. Respirasi : spontan/alat bantu*)
9. Jantung :
a. Bunyi : normal/abnormal/murmur
b. Frekuensi : 56 x/menit
c. Waktu pengisian kapiler : 2 detik
10. Ekstremitas :
a. Gerakan : bebas/ROM terbatas
Nadi perifer Keras Lemas Tidak ada
Brakial kanan V
Brakial kiri V
Femoral kanan V
Femoral kiri V

b. Ektremitas atas : normal/abnormal, sebutkan....

c. Ekstremitas bawah : normal/abnormal, sebutkan....
d. Panggul : normal/abnormal
11. Umbilikus :
Normal/abnormal
Inflamasi ( - ) drainase ( - )
Jumlah pembuluh darah : lengkap
12. Genital :
Perempuan : normal/abnormal
Laki-laki : normal/abnormal
13. Anus : paten/imperforata
14. Kulit :
a. Warna : pink/pucat/joundice, sebutkan
b. Sianosis : kuku/sirkumoral/periorbital/seluruh tubuh
c. Kemerahan/rash ( - )
d. Tanda lahir : (-)
15. Suhu :
a. Lingkungan : inkubator/boks terbuka/pengaturan suhu
b. Suhu kulit : 36,6 c
PEMERIKSAAN PRENATAL (PNC)
1. Jumlah kunjungan : 2x
2. Bidan/dokter : bidan
3. Pendkes yang didapat : tanda bahaya kehamilan
4. HPHT : 30-10-2016
5. Kenaikan BB selama hamil : +- 9 kg
6. Komplikasi hamil : PEB
7. Komplikasi obat :-
8. Obat-obat yang didapat :-
9. Riwayat hospitalisasi :-
10. Golongan darah ibu :A
11. Kehamilan direncanakan/tidak: direncanakan
RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)
1. Awal persalinan : jam 10.00 WIB
2. Lama persalinan : +- 3 jam
3. Komplikasi persalinan :-
4. Terapi yang diberikan :-
5. Lama antara ruptur vagina dan saat partus : -
6. Jumlah air ketuban : ketuban jernih
7. Anastesi yang diberikan : anestesi lokal
8. Ada/tidak mekonium : ada
RIWAYAT KELAHIRAN
1. Cara melahirkan Pervaginam ( v )
Bantuan forceps/vacum ( - )
Caesar ( - )
2. Tempat melahirkan RS/rumah bersalin ( v )
Rumah (- )
Tempat lain (- )
3. Presentasi presentasi kepala/bahu/lain-lain, sebutkan........

RIWAYAT POSTNATAL
1. Usaha nafas dengan bantuan/tanpa bantuan
2. Apgar score
a. 5 menit pertama : 8
b. 5 menit kedua :8
3. Kebutuhan resusitasi : -
4. Adanya trauma lahir ( - )
5. Keluarnya urin ( - )
6. Prosedur yang dilakukan
A. Aspirasi gaster ( - )
B. Suction ( v )
C. Lain-lain ( - )
RIWAYAT SOSIAL
1. Perencanaan makanan bayi : ASI ekslusif
2. Hubungan orangtua bayi
Ibu Tingkah laku Ayah
V Menyentuh
V Memeluk
V Berbicara V
V Berkunjung V
V Memanggil V
V Kontak mata V

3. Orangtua berespon terhadap sosialisasi : (v)

4. Anak lain : tidak ada
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Jenis imunisasi
- - -
XV. ANALISA DATA
Data Patofisiologi Masalah
Ds : -
Do :
- Mukosa bibir kering Imaturitas, otot abdominal Ketidakseimbangan nutrisi
- Turgor kulit lemah kurang dari kebutuhan tubuh
menurun
- Kulit tampak sedikit
kuning
- Daya isap lemah
- BB : 1500 gr
- PB : 48 cm

Ds : -
Do :
- T=36,2 (jam 07.00 Imaturitas Termoregulasi tidak efektif
wib)
- T=38 (jam 09.00
wib)
- Akral dingin
- Disinari lampu
penghangat

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
O Keperawatan
1 Ketidakseimba Status nutrisi - monitor BB - menimbang S=-
ngan nutrisi Kriteria hasil: bayi dan mencatat O=
kurang dari - Tidak ada - monitor BB bayi dalam - BB 1500 gr
kebutuhan sianosis turgor kulit kurva - Terpasang
tubuh - Albumin - monitor Hb, - memonitor OGT
serum DBN Ht, mual dan turgor kulit - Terpasang
- Ht, Hb DBN muntah - memonitor Iv line
- Limfosit - monitor mual muntah - ASI 20
DBN pucat, - memonitor cc/jam
kemerahan pucat, A = masalah
dan kemerahan belum teratasi
kekeringan - memonitor P = intervensi
kongjungtiv intake dan dilanjutkan
a output
- monitor - mempertahank
intake nutrisi an terapi IV
- atur posisi line
semi fowler - memonitor
atau fowler kepatenan
tinggi OGT
selama
makan
- pertahankan
terapi IV
line

2 Termoregulasi Pengaturan - monitor suhu - mengukur dan S=-

tidak efektif suhu sesering mendokument O=
Kriteria hasil : mungkin asikan suhu - Suhu pukul
- Suhu kulit - monitor secara berkala 7.00 wib
DBN warna kulit - memonitor 36,2
- Suhu tubuh - monitor warna kulit - Suhu pukul
DBN nadi, - mengukur dan 9.00 wib
- Tidak pernafasan, memonitor 38
terdapat penurunan vital sign - Warna
iritabilitas kesadaran - memberikan kulit
- Tidak terjadi - monitor antipiretik kuning
perubahan intake output sesuai dengan kemerahan
warna kulit - monitor anjuran dokter - RR =50x/i
TTV - memberikan - N = 135x/i
kompres A = masalah
hangat belum
teratasi
P=
intervensi
dilanjutkan