Once reglas para desarrollar una mejor

psicologa clnica
No es un misterio que me interesa la psicologa clnica, no slo como prctica,
sino tambin como campo a desarrollar. Como hemos descripto en otros artculos, un
buen abordaje clnico, que tenga en cuenta el contexto en el que opera, puede tener un
profundo impacto en una poblacin.

Lo que tampoco es un misterio es que soy un nerd. Por eso me encontr,

mientras buscaba otra cosa, con un excelente artculo de Steven Hayes (este seor al
que hemos entrevistado aqu), que forma parte de un nmero especial del Journal of
Clinical Psychology sobre educacin en psicologa clnica (Hayes, 2005).

La consigna gira en torno a cmo generar una mejor psicologa clnica, y Hayes
da su opinin al respecto, bajo la forma de 11 reglas o recomendaciones a tener en
cuenta. Su opinin es mayormente estratgica; no se ocupa de contenidos o temas
especiales, sino de cmo abordar ms exitosamente la disciplina.

Baste revisar el exordio del artculo, del cual hemos traducido los fragmentos
que nos han parecido ms relevantes:

Existe la idea de que la disciplina se fortalecer y se obtendrn mejores

resultados si nos ocupamos de (elija su favorito), el nivel de la comunidad, nios,
minoras, fortalezas, la tercera edad, espiritualidad, farmacoterapia, prevencin, el
nivel institucional, neurociencia cognitiva, estudios de efectividad, constructivismo,
etctera. Mientras que me agrada en general la lista, existe poca evidencia sobre la
produccin de resultados superiores o de una disciplina ms progresiva a travs de
cualquiera de estos tems. () Lo que parece faltar es una visin comprehensiva de la
psicologa y cul es el papel de la psicologa clnica en ella. La psicologa clnica no
est sola y apartada. Probablemente sea una buena idea ver el papel de la comunidad,
o enfocarse en la tercera edad, y as pero estas son soluciones de sentido comn a
una tarea intelectual compleja. El sentido comn, incluyendo el sentido comn
clnico, se ha equivocado ms a menudo de lo que ha acertado cuando se ha tratado
de estructurar preguntas cientficas. La historia de la ciencia sugiere que el sentido no
comn que la ciencia provee genera soluciones ms efectivas. () Qu es la
psicologa? Si la psicologa clnica no est aislada, cmo creamos una mejor y ms
progresiva disciplina de la psicologa? Si la psicologa clnica es ms que un arte,
cul es la mejor manera de vincular la prctica con el conocimiento de la disciplina?
(p.2)

As que de eso se trata este artculo: cmo abordar la psicologa clnica de

manera que podamos tener mejores resultados y equivocarnos lo menos posible?
Hayes propone 11 reglas, cuya explicacin en parte vamos a traducir y en parte
vamos a comentar. Por supuesto, Hayes es un conductista, de manera que partes de
sus opiniones estn enunciadas desde su perspectiva, por lo cual vamos a omitir
algunas de esas partes para enfocarnos en lo que creemos tienen de til para los
clnicos de cualquier orientacin.

En otras palabras: vamos a hacer una carnicera con lo que Hayes escribi,
aprovechando que Hayes no lee espaol y si nos quiere moler a palos por
tergiversarlo, estamos lejos y corremos rpido.

A continuacin, las 11 reglas (las traducciones del texto de Hayes van en

cursiva).

1. Ser claros respecto a nuestros supuestos filosficos y guiarnos por ellos

Es ms difcil desarrollar la psicologa que las ciencias fsicas como un campo

porque estamos haciendo las mismas cosas que estamos tratando. La falta de claridad
respecto a los supuestos filosficos significa falta de claridad sobre la propia
cosmovisin, y con ella una falta de claridad sobre la naturaleza del campo y la
investigacin en l.

Con respecto a la primera oracin, baste tener en cuenta la dificultad de

estudiar, por ejemplo, sesgos cognitivos siendo uno mismo vctima ineludible de tales
sesgos. Sin claridad en la filosofa de la ciencia que adoptamos solemos terminar en
el peor lugar posible para investigar y teorizar: el realismo ingenuo.
 2. Definir psicologa claramente y apegarnos a esa definicin

Esto ayuda a evitar teorizaciones inertes o irrelevantes en la psicologa clnica,

y ayuda a vincular investigacin bsica con resultados aplicados. Es importante
mantener esto claro de manera que el xito relativo de las diferentes perspectivas
pueda ser sopesado con el tiempo.

No se trata de tener una definicin correcta de la psicologa no hay tal cosa

sino de tener claridad respecto a cul es la definicin que elegimos. Vamos a
considerarla como el estudio de organismos interactuando con el contexto? O como
el estudio de procesos mentales? O una rama de la neurociencia? (entre varias otras
decenas de opciones).

Cualquiera sea la definicin, es importante ser claro al respecto y ser

consistente con esa definicin, al menos, como dice Hayes, si nos interesa evaluar el
xito relativo de una perspectiva. Si no nos interesa eso, podemos abstenernos de
definir qu entendemos por psicologa y variar la definicin para ajustarnos a la
discusin de turno (no s por qu, pero esa estrategia me suena de algn lado).

3. No hay nada tan prctico como una buena teora, si es lo suficientemente

amplia

El problema para la psicologa clnica no es la precisin de sus anlisis, sino su

amplitud. La precisin puede ser obtenida a travs de meramente la descripcin
cuidadosa. El discurso de sentido comn acerca de eventos especficos es preciso (por
ejemplo Este evento individual es como esto), pero produce amplitud a travs de la
prdida de precisin (por ejemplo las relaciones son como jardines que deben ser
cuidados). La ciencia necesita ambos. () Lo que hace que esto sea posible son las
buenas teoras () sin embargo, el campo mismo se ha desilusionado tanto con sus
fallas tericas que es cada vez menos comn ver los tipos de teoras que necesitamos.
() Las teoras clnicamente tiles necesitan ser relativamente amplias, al tiempo que
retienen su precisin. Las microteoras populares en psicologa bsica y aplicada-
son generalmente de poca ayuda porque son demasiadas como para dominarlas a
todas e intercambian amplitud por precisin.
 Nuevamente, si no tenemos buenas teoras corremos el riesgo de caer en el
realismo ingenuo, y terminar con teoras ingenuas que ms se parecen a refraneros
populares. Es una buena manera de hacerse unos pesos, pero una mala manera de
ayudar al desarrollo de la disciplina.

4. Buscar procesos centrales comunes

Habiendo dividido el campo en sndromes, subsndromes, abordajes,

tecnologas, etc., nos encontramos con que hemos creado una matriz de mltiples
niveles que es imposible de ensear, investigar, o dominar () La solucin yace en el
desarrollo de sntesis, no meramente anlisis. Es un claro signo de madurez cuando la
comprensin cientfica encuentra formas de colapsar categoras dispares sin prdida
de precisin. Solo la ciencia ha encontrado una forma de hacer esto consistentemente
(por ejemplo, E=mc2 es un concepto enormemente sinttico. En el rea clnica, esto
se ve quiz mejor reflejado en la bsqueda de procesos funcionales que subyacen a
distinciones sindrmicas y topogrficas.

Cada vez ms, estamos viendo investigaciones y atencin a procesos centrales

comunes -por supuesto, no hablo aqu de factores comunes, que la mayor parte de las
veces funciona como argumentacin para todo sirve, hagamos cualquier cosa, sino
a los procesos de cambio que pueden ser movilizados de diversas maneras y que
permiten explicar una amplia gama de fenmenos clnicos (el concepto de evitacin
experiencial de ACT es un buen ejemplo de esto, en mi opinin).

5. Incluir variables manipulables en las teoras

Muchas de nuestras teoras bsicas son, y van a permanecer, de utilidad

dudosa para los clnicos porque no incluyen variables realmente independientes. La
condenada alianza de mecanicismo, mediacionalismo y mentalismo implica que
muchas de nuestras teoras estn orientadas puramente a la prediccin, no a la
prediccin e influencia.

Con frecuencia tenemos explicaciones que al carecer de variables manipulables

permiten predecir o explicar un fenmeno, pero no hacer nada al respecto. Por
ejemplo -y s que me van a colgar del cuello por escribir esto, qu le vamos a a hacer-
al da de hoy no conozco una sola intervencin clnica original y eficaz que provenga
principalmente del campo neurocientfico s he visto explicaciones neuro de
intervenciones clnicas (por ejemplo, explicaciones neuro de mindfulness), pero no
intervenciones originales que procedan de ese campo.

Por eso me parece que es una buena idea desde el punto de vista clnico que las
teoras incluyan variables manipulables, es decir, que especifiquen qu es lo que
podemos modificar para generar los cambios teraputicos buscados, en lugar de dejar
al clnico a la deriva, tratando de traducir clnicamente terminologa puramente
terica.

6. Ocuparse de procesos, no slo de resultados

El movimiento de Tratamientos con Soporte Emprico (TSE) ya est

empezando a empantanarse en un asfixiante flujo de manuales y escalas de
adherencia. La nica forma de reducir la creciente pila de TSEs es reunir nuestros
trastornos y tratamientos en agrupamientos funcionalmente coherentes. La nica
forma de hacer esto es comprender la etiologa y procesos de cambio y mostrar una
estrecha relacin entre nuestras teoras y las variables funcionales que son
efectivamente alteradas por nuestras intervenciones. La evaluacin de procesos de
cambio vinculados a nuestras teoras es una forma clave de avanzar, pero slo si
estamos preparados para abandonar nuestras teoras si no son productivas.

La lista de tratamientos con soporte emprico cada vez es ms larga, pese a lo

cual los tratamientos con frecuencia son muy parecidos entre s. Lo mismo sucede
con los diagnsticos, que son cada vez ms numerosos pero su validez es baja.
Indagar cmo suceden las cosas, en lugar de slo evaluar los resultados de paquetes
de tratamiento, puede ayudarnos a desarrollar procesos ms flexibles y menos
aparatosos (vase el punto siguiente).

7. Armar paquetes de tratamiento desde abajo y testear su efectividad enseguida

En la narrativa usual, el desarrollo de tratamientos se supone que sucede a

travs de la identificacin de intervenciones eficaces, delineacin de las poblaciones
para las que funcionan, evaluacin de los procesos de cambio, anlisis de componente
y estudios de efectividad. Una buena parte de esto ha demostrado ser
estratgicamente inefectivo. Los paquetes de tratamiento tienden a incluir muchos
componentes comunes que alteran procesos en formas desconocidas. Son grandes,
aparatosos, y difciles de entrenar. Los anlisis de componente raramente se llevan a
cabo; cuando se termina uno, los tratamientos han perdido su inters. La
investigacin de efectividad espera al final del camino, de manera que estudiar la
utilidad prctica del tratamiento se demora enormemente.

Un abordaje ms efectivo es el inductivo. El trabajo enfocado con individuos y

componentes de tratamiento, en los primeros momentos, genera tests probablemente
ms exitosos de los procesos tericos. La investigacin temprana en efectividad
permite eliminar intervenciones prcticamente intiles que no pueden ser
transportadas exitosamente.

El trabajo con creencias centrales en Terapia Cognitiva para depresin puede

ser un buen ejemplo de esto. Fue postulado como algo central cuando se present el
tratamiento en 1979, luego varios anlisis de componente lo pusieron en duda
(Jacobson et al., 1996; Longmore & Worrell, 2007), y recientemente hemos visto que
algunas investigaciones incluso lo sealan como contraproducente (Hawley et al.,
2017), casi 40 aos despus de que fuera postulada en el manual.

Empezar investigando componentes de tratamiento, en lugar de paquetes de

tratamiento, probablemente sea una mejor opcin.

8. Involucrar a los clnicos en la produccin de investigacin

Uno de los puntos empricos clave es ms un tema de validez externa que de

validez interna. Para eso, necesitamos a los clnicos, porque los investigadores
acadmicos ven un estrecho rango de problemas y poblaciones. Los clnicos deben
involucrarse en innovaciones de tratamiento y en investigacin de efectividad y
eficacia, particularmente con poblaciones complejas y resistentes al tratamiento,
porque probablemente slo los clnicos vayan a ver esos casos.
 Es un fenmeno frecuente: los congresos de clnicos y los congresos de
investigadores suelen ser cosas distintas, y con frecuencia hay poco dilogo entre
unos y otros, lo cual va en detrimento de ambas partes.

9. Ajustar la investigacin a las realidades econmicas y polticas

No tiene utilidad desarrollar conocimiento que no puede ser utilizado. Los

investigadores acadmicos por momentos estn asombrosamente aislados de las
realidades de la escena prctica. En parte, esto sucede porque el financiamiento en
ciencia en s est poco vinculado a la practicidad. Sostenidos por dinero pblico y
privado, los investigadores clnicos pueden y de hecho desarrollan intervenciones
complicadas que son difciles de entrenar y se enfocan en un rango muy pequeo de
problemas. Los datos que de eso resultan son mayormente irrelevantes: las agencias
no pueden implementar esos protocolos a causa de sus costos de entrenamiento y
foco estrecho. Por tanto se necesita especialmente investigacin en entornos clnicos
reales, estudios de costo-efectividad, e investigaciones en efectividad.

Hace un tiempo estuve en un congreso en donde una investigadora describa un

tratamiento novedoso con evidencia muy favorable que haban desarrollado para el
trastorno de pnico. El problema? El tratamiento depende de un aparato que slo se
utiliza en salas de emergencia o de operaciones y del cual no existe an una versin
para venta al pblico.

Es un tratamiento muy interesante sin duda, y la evidencia es prometedora, pero

cules son las probabilidades de que un tratamiento as, que requiere de un aparato
muy costoso y de un entrenamiento especial para usarlo, prospere en Latinoamrica,
por ejemplo, en donde la inversin en salud mental es descorazonadora incluso para
los trastornos ms severos?

Es por eso que es una buena recomendacin tener en cuenta los contextos de las
intervenciones (por eso hemos escorchado tan abundantemente sobre la relevancia de
tratamientos econmicos para depresin).

10. Desarrollar una ciencia bsica capaz de sustentar la ciencia aplicada

 En los primeros das de la terapia conductual, los procedimientos clnicos se
basaban mayormente en principios que emergan del laboratorio bsico. () Estos
principios an son altamente relevantes a pesar de que el anlisis conductual bsico
hace tiempo que ha perdido el favor popular. Los principios conductuales funcionan
porque tienen alta precisin, estn enfocados en el contexto, y especifican eventos
manipulables.

Se refiere, eminentemente, a exposicin. Han cambiado los nombres, las formas

de llevarla a cabo, y las explicaciones de cmo funciona la exposicin, pero los
principios bsicos siguen siendo ms o menos similares desde hace ms de medio
siglo, y en la mayora de los trastornos de ansiedad contina siendo el procedimiento
con mejor evidencia de eficacia y efectividad, y es un procedimiento que surgi de
ciencia bsica.

11. Sostener todo con liviandad, especialmente las teoras.

El enemigo del desarrollo cientfico exitoso es la rigidez. Necesitamos evaluar

constantemente lo que estamos haciendo y seguir los datos. Esto no es fcil: los
humanos amamos tener razn, incluso si esto significa ser relativamente inefectivo.
Los estudiantes de clnica necesitar ser entrenados para ser creativos, e
intelectualmente giles. El consejo de sostener las cosas con liviandad aplica tambin
a las reglas que he listado aqu. Parecen ser efectivas ahora, pero las cosas pueden
cambiar.

Referencias

Hawley, L. L., Padesky, C. A., Hollon, S. D., Mancuso, E., Laposa, J. M., Brozina,
K., & Segal, Z. V. (2017). Cognitive-Behavioral Therapy for Depression Using
Mind Over Mood: CBT Skill Use and Differential Symptom Alleviation.
Behavior Therapy, 48(1), 2944. http://doi.org/10.1016/j.beth.2016.09.003

Hayes, S. C. (2005). Eleven rules for a more successful clinical psychology. Journal
of Clinical Psychology, 61(9), 10551060. http://doi.org/10.1002/jclp.20136

Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J.
K., Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral
 treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2),
295304. http://doi.org/10.1037//0022-006X.64.2.295

Longmore, R. J., & Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in

cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27(2), 17387.
http://doi.org/10.1016/j.cpr.2006.08.001