PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Jl. May Jend. Sutoyo Kelurahan Gn.Sari Ulu

No.Telp.(0542)-792022, 792028, 792029, 792030, 792032, 792033
email: rsud_bpn@gmail.com.

Bapak/Ibu/Saudara Pengguna Jasa Pelayanan Kesehatan RSUD Balikpapan yang kami

hormati, terima kasih atas kepercayaan Anda telah memilih pelayanan kesehatan RSUD
Balikpapan. Anda adalah pusat pelayanan kami, dan kami berusaha untuk selalu meningkatkan
kualitas pelayanan demi kepuasan Anda. Jika pelayanan yang kami berikan tidak sesuai
dengan harapan Anda, kami mohon kesediaan Anda untuk menuliskan keluhan dan saran
Anda pada lembaran ini secara obyektif untuk meningkatkan pelayanan kami. Semua masukan
dan saran Anda sangat bermanfaat bagi kami. Apabila Anda mengharapkan tanggapan dari
kami, mohon berkenan mengisi identitas Anda di bawah ini dengan lengkap. Terima kasih.

I. DATA PELAPOR

Nama : ..
Alamat : ..
Tempat/Tanggal Lahir : ..
No. Telp : ..
Hubungan dengan Pasien : ..

II. DATA PASIEN

Nama : ...
Alamat : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Ruangan :
Diagnosa : ...
Masuk Rumah Sakit (MRS) : Hari..,//2017, Pukul:
Tempat Pelayanan : IGD/Rawat Jalan/Rawat Inap..
Nama DPJP : ..
Section 1 (ditulis oleh yang menyampaikan keluhan/petugas RSUD Balikpapan yang pertama kali menerima
keluhan)

Rincian Keluhan dan Saran:

Tgl,pukul Tgl,pukul...
Petugas RS Penerima Keluhan Yang Menyatakan Keluhan

.. .
(nama dan tanda tangan) TINDAK LANJUT (nama dan tanda tangan)
(diisi oleh petugas RSUD Balikpapan)

Berdasarkan level complain

Section 2 (diisi oleh petugas RSUD Balikpapan yang pertama kali menerima keluhan)

Klarifikasi dan Analisis Akar Permasalahan:

Tanggal,..,Pukul.. Tanda Tangan

Nama Petugas RSUD Balikpapan: ..

Section 3 (diisi oleh Unit Admisi RSUD Balikpapan yang pertama kali menerima keluhan)
Tindak Lanjut :

Tanggal,..,Pukul.. Tanda Tangan

Nama Petugas RSUD Balikpapan : .

Section 4 (diisi oleh Customer Care RSUD Balikpapan dan ditandatangani oleh yang mengkonfirmasi)
Tindak Lanjut :

Tanggal,..,Pukul.. Tanda Tangan

Nama Pelapor : ..
Section 5 (diisi oleh Customer Care RSUD Balikpapan yang dan ditandatangani oleh yang menyampaikan
keluhan)

Tindak Lanjut :

Tanggal,..,Pukul.. Tanda Tangan

Nama Pelapor : ..

Section 6 (diisi oleh Humas RSUD Balikpapan)

Status Masalah :

Tanggal,..,Pukul.. Tanda Tangan

Nama Petugas RSUD Balikpapan :