ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

TB PARU DI RUANG JAMBRUD RSUD DR.MOCH

ANSARI SALEH BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Fitria

NPM : 161491110066
Tanggal Pengkajian : 04 Juli 2017
Ruangan : Ruang Jamrud

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. W
Jenis kelamin : Perempuan
Umur/tanggal lahir : 37 Tahun / 27-11-1979
Alamat : Jl. Plamboyan Ujung Kab. Kota
Baru
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Madura
Tanggal Masuk RS : 01 Juli 2017
Diagnosa medik : TB Paru
No. RM : 35-13-XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. I
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Plamboyan Ujung Kab. Kota
Baru
Hubungan dengan klien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 04 Juli 2017 Pukul 15.00, klien
mengatakan klien sesak napas dan bertambah jika beraktivitas.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan dirujuk ke IGD RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh
Banjarmasin pada tanggal 01 Juni 2017 pukul 23.00 WITA dengan
keluhan sesak napas dan batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu.
Sebelumnya klien dirawat di RSUD Kota Baru, tapi tidak ada perubahan.
Klien didiagnosa medis mengalami TB Paru. Saat dilakukan pengkajian
 di ruangan klien mengatakan sesak napas dan bertambah jika
beraktivitas, badan lemas, dan batuk berdahak.

3. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan klien sekitar 2 tahun yang lalu pernah mengalami
penyakit paru dan klien mendapatkan pengobatan TB 6 bulan, namun
pengobatan TB 6 bulan yang dilakukan terputus sehingga klien mulai
mengalami batuk berdahak, sesak napas, dan badan terasa lemas.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama
seperti klien.

(
Ny. W
37 th

Keterangan:
= perempuan = laki-laki

= klien = serumah

= laki-laki meninggal = perempuan meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Saat pengkajian tanggal 04 Juli 2017 didapatkan.
Klien terlihat tampak batuk berdahak dan sesak napas, klien tampak
lemah dan gelisah.
Kesadaran Composmentis GCS 4,5,6 (4 (respon mata) : membuka mata
spontan, 5 (respon verbal) : orientasi baik, 6 (respon motorik) :
mengikuti perintah).
 Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5C
Nadi : 97 kali / menit
Pernapasan : 28 kali / menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
BB : 39 kg
TB : 150 cm

2. Kulit
Berdasarkan hasil inpeksi keadaan kulit klien terlihat berwarna sawo
matang, keadaan kulit bersih dan lembab. Turgor kulit baik (kembali
kurang dari 2 detik), tidak ada lesi dan tidak ada kelainan pada bagian
kulit yang lain.

3. Kepala dan Leher

Berdasarkan hasil inspeksi, kepala klien tampak bersih, tidak ada
ketombe, keadaan rambut tumbuh merata, bentuk rambut lurus dan
berwarna hitam. Keadaan kulit kepala baik, tidak ada lesi. Klien tampak
menggerakkan kepala kekanan dan kiri. Sedangkan berdasar hasil
palpasi, bentuk kepala klien normal dan tidak ada benjolan. Tidak ada
pelebaran vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran
kelenjar limfe.

4. Penglihatan dan Mata

Hasil pengkajian fungsi sistem penglihatan normal, mata tidak
mengalami peradangan, konjungtiva baik (tidak anemis, tidak ada
peradangan dan trauma), tidak adanya abnormalitas pada mata/kelopak
mata, hasil visus tidak ada masalah penglihatan, daya akomodasi mata,
tidak ada kelainan pada sclera seperti icterus, vaskularisasi, lesi /
benjolan, klien tidak memakai penggunaan alat bantu penglihatan
seperti kacamata.
a. Inspeksi :
1) Palpebra tidak edema, tidak ada radang, kelopak mata menutup
sempurna
2) Pupil isokor kiri dan kanan
3) Keadaan bulu mata tumbuh merata
b. Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata
2) Respon berkedip baik

5. Penciuman dan Hidung

Penciuman klien baik, hidung terlihat simetris, tidak terdapat secret
yang menempel dilobang hidung.
a. Inspeksi:
1) Hidung tampak simetris
2) Tampak tidak ada pernapasan cuping hidung
3) Tidak terdapat polip dan secret serta radang
 b. Palpasi:
Tidak ada kelainan dan klien tidak merasa nyeri pada saat di sentuh
dihidung

6. Pendengaran dan Telinga

Dari data hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem
pendengaran, keadaan umum telinga terlihat simetris, tidak ada
gangguan saat mendengar, tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
tidak adanya kelainan bentuk dan tidak ada gangguan lainnya.
a. Inspeksi :
1) Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan
2) Kanalis auditorius bersih, tidak ada serumen
3) Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
4) Pendengaran baik
b. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan

7. Mulut dan Gigi

Dari hasil pengkajian didapatkan pada mulut dan fungsi pencernaan
bagian atas terlihat bersih, keadaan umum mulut sedikit kering dan gigi
terlihat tidak lengkap. Klien tidak menggunakan gigi palsu.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Pemeriksaan
a. Inspeksi
1) Posisi hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak terdapat polip atau secret, tidak ada
radang, dan keadaan septum tidak bengkok.
2) Klien terlihat sesak nafas menggunakan oksigen nasal kanul
sebanyak 4 liter, terdapat pergerakan otot bantu nafas dan
suara nafas kuat.
3) Daerah dada simetris antara kiri dan kanan, retraksi dinding
dada mengembang tidak sempurna.
4) Bentuk dada klien normal
5) Pernafasan : 28 x/menit
6) Keadaan klien menggunakan O2 Nasal Kanul SPO2 = 92%
7) Keadaan klien tidak menggunakan O2 Nasal Kanul SPO2 =
85%
8) Tidak terdapat pelebaran ICS
9) Bentuk trakea normal
b. Palpasi
Saat dilakukan pemeriksaan Taktil Fremitus didapatkan hasil
bahwa 3 bagian paru-paru kiri dan kanan terasa bergetar dan tidak
mengembang sempurna.
 + +
+ +
+ +

c. Perkusi
Bunyi suara redup pada paru kanan.

d. Auskultasi
1) Bunyi paru pada saat di auskultasi terdengar suara ronki tidak
terdengar whizing dan mengi..
2) Terdengar suara ronchi.

Warna ujung-ujung jari normal tidak ada tanda-tanda clubbing finger,

bibir kering, kelembapan kulit kurang, urine output, keluhan pusing,
dada berdebar-debar nyeri dada, dan sesak nafas saat berubah posisi
CRT>2 detik..

9. Abdomen
a. Inspeksi :
1) Tidak ada benjolan, tidak ada lesi / luka
2) Tidak terlihat terjadi distensi abdomen
3) Warna kulit sama dengan sekitarnya
b. Palpasi :
1) Terdapat nyeri tekan
2) Saat ditekan perut teraba keras
3) Tidak ada pembesaran hepar
c. Perkusi :
1) Bunyi timpani pada abdomen
2) Bunyi pekak pada bagian perut kanan bawah
d. Auskultasi
Bising usus 10x/menit

10. Genitalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan memiliki anak 4
orang, tidak ada kelainan reproduksi, tidak terdapat kesulitan dalam
buang air kecil klien tidak terpasang kateter.

11. Ekstrimitas atas bawah

a. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
1) Skala kekuatan otot klien
4444 4444
4444 4444
 Keterangan: 4 (Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari
normal)
2) Skala aktivitas : 3 (aktifitas memerlukan bantuan & pengawasaan)
3) Ekstremitas klien tampak lemah. .
4) Struktur ekstremitas atas antara kiri dan kanan simetris, bagian
bawah ekstremitas antara kiri dan kanan simetris, tidak ada
kelainan bentuk tulang.

b. Sistem musculoskeletal
1) Inspeksi :
a) Tidak ada atrofi dan hipertrofi otot.
b) Tidak ada edema

1) Palpasi :
a) Tidak terdapat kelemahan otot.
b) Terdapat nyeri tekan di daerah ulu hati

12. Sistem Syaraf

a. Fungsi cerebral
1) Status Mental: orientasi baik, daya ingat klien jangka panjang
2) Bahasa: Kualitas ucapan spontan
3) Tingkat Kesadaran : Composmentis (15)
4) GCS = 4,5,6 (4 : Respon mata membuka mata spontan, 5: respon
verbal orientasi baik, 6 : respon motorik mengikuti perintah)

b. Fungsi cranial

Nervus FungsiSaraf HasilPemeriksaan

I Sensorik/penciuman Klien mampu mencium bau minyak
kayuputih
II Sensorik/penglihatan Klien mampu melihat dgn jarak
pandang 1m
III Motoric/untuk mengangkat kelopak mata Mampu menggerakan kelopak mata
keatas, kontriksi pupil dan pupil
IV Motoric/gerakan mata kebawah dan Klien mampu melihat kebawah
kedalam

V Motoric/mengunyah Masih mampu mengunyah

VI Motoric/deviasi matake lateral Klien mampu menggerakan mata

dan pupil
VII Motoric/ekspresi wajah Klien dapat tersenyum 5cm,
mengangkat alis mata
VIII Sensorik/pendengaran dan keseimbangan Klien mampu mendengar bunyi
jarum jam sampai jarak 3cm
IX Sensorikdan motoric (sensasi rasa) Klien mampu membedakan rasa
manis dan asam
X Sensorik dan motoric (reflex muntah dan Klien tidak muntah, klien dapat
menelan) menelan
XI Motoric/gerakan bahu Klien dapat menggerakan bahu
sebelah kanan dan bahu kiri
XII Motoric/gerakan lidah Klien dapat menggerakan lidah

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat tidur
Di Rumah :
Klien sebagai ibu rumah tangga, klien di rumah biasanya beraktivitas
seperlunya saja,

Di Rumah Sakit :
Klien mengatakan sulit tidur dikarenakan sesak napas dan batuk
berdahak, dan sering terbangun dimalam hari, kadang tidak dapat tidur
lagi dan tidak ada kegiatan yang dilakukan selama terbangun.

2. Personal Hygiene
Di Rumah :
Saat dirumah klien mengatakan mandi 2x sehari tidak di bantu

Di Rumah Sakit :
Saat di RS klien mengatakan diseka 2x sehari dibantu oleh ibu klien.

3. Nutrisi
Di Rumah :
Sebelum dirawat di RS klien makan 3x /hari, sebelumnya klien tidak ada
makanan pantangan.

Di Rumah Sakit :
Klien mendapat makanan 3x /hari dengan porsi sedang. Klien hanya
mampu menghabiskan porsi makanan yang disediakan rumah sakit.

4. Eleminasi
Di Rumah :
Di rumah klien BAB 1 kali/ hari dan BAK 2-3 kali sehari dengan waktu
tidak tentu, warna urine kuning pekat, tidak ada nyeri saat BAB ataupun
BAK
 Di Rumah Sakit :
Di rumah sakit klien tidak mengeluhkan sulit BAB dan BAK, jumlah
masukan/ minum klien 500 cc, jumlah urine 450 cc dengan warna
kuning pekat.

5. Seksualitas
Di Rumah :
Sebelum dirawat di RS klien melakukan hubungan seksual 1x/minggu.

Di Rumah Sakit :
Saat menderita penyakit klien menjadi lemas dan lekas lemah, sehingga
mempengaruhi kebutuhan seksualnya.

6. Psikososial
Di Rumah :
Hubungan klien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin baik.

Di Rumah Sakit :
Saat berada di RS merasa terbatas dalam melakukan aktifitas karena
terpasangnya infus, nasal kanul dan sesak napas. Klien tampak gelisah
dan sering bertanya kenapa sesak napasnya tidak hilang.

7. Spiritual
Di Rumah :
Klien beragam Islam dan biasanya menjalankan ibadah shalat lima
waktu.

Di Rumah Sakit :
Saat berada dirumah sakit klien tidak dapat sholat karena sesak napas,
terpasang nasal kanul, terpasang infus dan merasa lemas, klien dan
keluarga hanya dapat berdoa agar dapat sembuh dari penyakit yang
diderita sekarang.

E. DATA FOKUS
Diagnosa 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
sekresi yang tertahan (00031)

DS :
a. Klien mengatakan sesak napas
b. Klien menggatakan batuk berdahak
DO :
a. Klien terlihat sesak nafas menggunakan oksigen nasal kanul sebanyak 4
liter, terdapat pergerakan otot bantu nafas dan suara nafas kuat.
b. Retraksi dinding dada mengembang tidak sempurna.
c. Keadaan klien menggunakan O2 Nasal Kanul SPO2 = 92%
d. Keadaan klien tidak menggunakan O2 Nasal Kanul SPO2 = 85%
e. Bunyi suara redup pada paru kanan.
f. Terdengar suara ronchi.
g. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 97 kali / menit
Pernapasan : 28 kali / menit
Suhu : 36,5C

Diagnosa 2 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen (00092)
DS :
a. Klien mengatakan sesak napas dan bertambah jika beraktivitas
b. Klien mengatakan badannya lemas

DO :
a. Ekstremitas klien tampak lemah.
b. Skala aktivitas : 3 (aktifitas memerlukan bantuan & pengawasaan)
c. Skala kekuatan otot klien
4444 4444
4444 4444
Keterangan: 4 (Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal)
d. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 97 kali / menit
Pernapasan : 28 kali / menit
Suhu : 36,5C
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium:
02 Juli 2017
Darah Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemogloin 11,4 12,50-16,70 g / dl
Leukosit 7,6 4,65-10,3 ribu/ul
Eritrosit 3,98 4,10-6,00 juta/ul
Trombosit 129 150-356 ribu/ul
Hematokrit 33,8 2,00-52,00 vol%
RDW-CV 12,8 12,1-14,0 %
Darah Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan
MV,MHC,MCHC
MCV 85,4 75,0-96,0 Fl
MCH 28,0 28,0-32,0 Pg
MCHC 33,7 33,0-37,0 %
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah 179 <200 mg/dl
sewaktu
HATI
SGOT 34 0-46 U/I
SGPT 18 0-45 U/I
GINJAL
Ureum 42,9 10-50 mg/dl
Creatinin 1,4 0,7-1,4 mg/dl

Photo Thorak

Pulmo : Tampak infiltrat/nodul, hilus kanan dan kiri

Sinus phrenicocostalis kanan kiri anterior posterior tajam
Tulang-tulang yan tervisuallisasi tampak baik
 G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)
Infus RL : 15 tpm
Injeksi IV Ceptriaxon 1 gr
Obat nebulizer: Combivent 2,5 ml + Pulmicort
Obat oral :
Codein

H. THERAPY SAAT INI

Cara
Golongan
Nama Obat Komposisi Indikasi/kontraindikasi Dosis pembe
Obat
rian
Infus RL Na,Cl, Ca, Terapi Indikasi: 15 tpm IV
danlaktat cairan Cairan fisiologis untuk
kebutuhan volume cairan dalam
jumlah besar.

Kontraindikasi:
Hipernatremia,kelainan
ginjal,kerusakan sel hati,laktat
asidosis

Ceptriaxon Ceptriaxon Obat Indikasi : 1gr IV

resep pengobatan infeksi saluran nafas
bagian bawah, otitis media
bakteri akut, infeksi kulit dan
struktur kulit, infeksi tulang dan
sendi, infeksi intrabdominal,
infeksi saluran urin, penyakit
inflamasi pelvic, gonorrhea,
bakteri septicemia dan
meningitis

Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap
Ceftriaxone atau sefalosporin
lainnya.
Combivent Ipratropium Obat Indikasi : 2,5 ml Nebu
Bromida 0,5 mg, keras Pengobatan bronkhospasme
Salbutamol sulfat yang berhubungan dengan
2,5 mg. penyakit penyumbatan paru
kronis sedang sampai berat pada
klien yang memerlukan lebih
dari satu bronkhodilator.

Kontraindikasi :
Kardiomiopati obstruktif
hipertrofik, takhiaritmia
Pulmicort Budesonide Obat Indikasi : 2 ml Nebu
keras Pengobatan bronkhospasme
yang berhubungan dengan
penyakit penyumbatan paru
kronis sedang sampai berat pada
klien yang memerlukan lebih
dari satu bronkhodilator.

Kontraindikasi :
Kardiomiopati obstruktif
 hipertrofik, takhiaritmia
OAT 1. (R) Indikasi : Dengan Oral
RIFAMPISIN penanganan obat tuberkulosa dosis 10 ( 8
dan infeksi mikobakterial - 12 ) untuk
oppurtunis tertentu. dosis perhari
dan 10 ( 8 -
Kontraindikasi: 10 ) untuk
hipersensitivitas, riwayat 3xseminggu
hepatitits yang diinduksi oleh
2. (H) obat, penyakit hati akut, neuritis dengan dosis
ISONIAZID
periferal atau optikal, disfungsi 5 ( 4 - 6 )
ginjal, epilepsi, alkoholisme untuk dosis
kronis. perhari dan
10 ( 8 - 10 )
untuk
3xseminggu.

dengan dosis
3. (E)
15 ( 15 - 20 )
ETHAMBUTOL
untuk dosis
perhari dan
30 ( 25 - 35 )
untuk
3xseminggu.

4. (Z)
PYRAZINAMID dengan dosis
25 ( 20 - 30 )
untuk dosis
perhari dan
35 ( 30 - 40 )
untuk
3xseminggu.

.
Codein Codein 10 mg Analgesik Indikasi: 10 mg Oral
Tiap tablet agonis Antitusif
mengandung: opioid Analgesik
Kodein Fosfat
hemihidrat setara
dengan Kodein 10
 mg Kontraindikasi:
Asma bronkial, emfisema paru-
paru, trauma kepala, tekanan
intrakranial yang meninggi,
alkoholisme akut, setelah
operasi saluran empedu.

II. ANALISA DATA

Selasa 04 Juli 2017
No Data Subyektif & Obyektif Etiologi Problem
1. DS : Sekresi yang Ketidakefektifan
a. Klien mengatakan sesak napas tertahan bersihan jalan
b. Klien menggatakan batuk berdahak nafas (00031)

DO :
a. Klien terlihat sesak nafas
menggunakan oksigen nasal kanul
sebanyak 4 liter, terdapat
pergerakan otot bantu nafas dan
suara nafas kuat.
b. Retraksi dinding dada
mengembang tidak sempurna.
c. Keadaan klien menggunakan O2
Nasal Kanul SPO2 = 92%
d. Keadaan klien tidak menggunakan
O2 Nasal Kanul SPO2 = 85%
e. Bunyi suara redup pada paru kanan.
f. Terdengar suara ronchi.
g. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 97 kali / menit
Pernapasan : 28 kali / menit
Suhu : 36,5C

2. DS : Ketidakseimbangan Intoleransi
a. Klien mengatakan sesak napas dan antara suplai dan aktivitas (00092)
bertambah jika beraktivitas kebutuhan oksigen
b. Klien mengatakan badannya lemas

DO :
a. Ekstremitas klien tampak lemah.
b. Skala aktivitas : 3 (aktifitas
memerlukan bantuan &
pengawasaan)
c. Skala kekuatan otot klien
4444 4444
4444 4444
 Keterangan: 4 (Pergerakan
melawan tahanan, namun kurang
dari normal)
d. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 97 kali / menit
Pernapasan : 28 kali / menit
Suhu : 36,5C

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas Masalah :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
tertahan (00031)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen (00092)

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
Keperawatan Intervention
1. 00031 Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC Label : NIC Label
bersihan jalan tindakan Airway :Airway
nafas keperawatan Management Management
berhubungan selama 3 x 24 jam 1. Posisikan klien 1. Untuk
dengan sekresi klien menunjukkan semi fowler memaksimalk
yang tertahan keefektifan 2. Auskultasi an potensial
bersihan jalan suara nafas, ventilasi
nafas, dengan catat hasil 2. Memonitor
kriteria hasil: penurunan kepatenan
NOC Label : daerah jalan napas
Respiratory ventilasi atau 3. Memonitor
Status: Airway tidak adanya respirasi dan
patency suara adventif keadekuatan
a.Frekuensi, irama, 3. Monitor oksigen
kedalaman pernapasan dan
pernapasan dalam status oksigen
batas normal yang sesuai
b.Tidak NIC Label :
menggunakan Oxygen NIC Label :
otot-otot bantu Therapy Oxygen Therapy
pernapasan 4. Mempertahank 4. Menjaga
an jalan napas keadekuatan
paten ventilasi
5. Kolaborasi 5. Meningkatkan
NOC Label : Vital dalam ventilasi dan
Signs pemberian asupan
Tanda Tanda vital oksigen dan oksigen
dalam rentang terapi nebulizer 6. Menjaga
normal (tekanan 6. Monitor aliran aliran oksigen
darah, nadi, oksigen mencukupi
pernafasan) (TD kebutuhan
120-80 mmHg, klien
 nadi 80-100 NIC Label :
x/menit, RR : 12- Respiratory NIC Label :
20x/menit, suhu Monitoring Respiratory
36,0 37,5 C) 7. Monitor Monitoring
kecepatan, 7. Monitor
ritme, keadekuatan
kedalaman dan pernapasan
usaha klien
saat bernafas
8. Catat
pergerakan 8. Melihat
dada, simetris apakah ada
atau tidak, obstruksi di
menggunakan salah satu
otot bantu bronkus atau
pernafasan adanya
gangguan
pada ventilasi
9. Monitor suara 9. Mengetahui
nafas seperti adanya
snoring sumbatan
pada jalan
napas
10. Monitor pola 10. Memonitor
nafas: keadaan
bradypnea, pernapasan
tachypnea, klien
hiperventilasi,
respirasi
kussmaul,
respirasi
cheyne-stokes
dll
2. 00092 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen
aktivitas tindakan aktivitas:
berhubungan keperawatan 1. Kaji tanda- 1. Mengevaluas
dengan selama 3 x 24 jam tanda vital i pengaruh ttv
ketidakseimbanga klien menunjukkan ketika
n antara suplai toleransi terhadap beraktivitas
dan kebutuhan aktivitas, dengan
oksigen kriteria hasil: 2. Kaji skala 2. Mengetahui
a.Klien tidak lemah aktivitas tingkat
b.Skala aktivitas aktivitas
klien 0 (mandiri)
c.TTV dalam batas 3. Kaji skala 3. Mengetahui
normal kekuatan otot tingkat
kekuatan otot

4. Kaji tingkat 4. Mengetahui

kemampuan aktivitas yang
klien dalam bisa
beraktivitas dilakukan
klien secara
mandiri

5. Anjurkan klien 5. Istirahat yang

untuk adekuat dapat
istirahat/tidur mencegah
 klien dari
kelelahan
ketika
memulai
aktivitas

6. Anjurkan klien 6. Asupan

meningkatkan nutrisi dapat
asupan nutrisi meningkatka
n kekuatan
otot

7. Anjurkan 7. Mengurangi
keluarga untuk sesak napas
membantu ketika
klien ketika beraktivitas
beraktivitas

8. Ajarkan teknik 8. Teknik napas

relaksasi napas dalam selama
selama beraktivitas
aktivitas dapat
mengurangi
tidak
nyamanan
dalam
beraktivitas
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Selasa 04 Juli 2017
No Jam No Diagnosa
Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 16.00 00031 1. Memposisikan klien semi 1. Klien masih
fowler sesak
Tindakan :
(Memposisikan klien Head
op 30)

16.05 2. Mengauskultasi suara nafas, 2. Tidak ada suara

catat hasil penurunan daerah nafas tambahan
ventilasi atau tidak adanya
suara adventif
Tindakan :
(Mengauskultasi suara
napas pada bagian paru
pada lobus kanan dan kiri)

16.10 3. Memonitor pernapasan dan 3. RR 27x/mnt,

status oksigen yang sesuai SPO2: 97
Tindakan :
(Memasang SPO2 dan
memonitor O2 Klien)
16.15 4. Mempertahankan jalan 4. Masih sesak
napas paten. SPO2: 97
(Mengatur pernapasan klien
dengan mempertahankan
O2 NK 4 liter.

5. Berkolaborasi dalam 5. Aliran oksigen

17.00 pemberian terapi nebulizer mencukupi
Tindakan : kebutuhan klien
(Melakukan pemberian
Nebulizer dengan obat
Combivent)

6. Memonitor aliran oksigen 6. RR 24x/mnt

17.35
Tindakan :
(Memonitor O2 NK 4 liter)

17.40 7. Memonitor kecepatan, 7. Pernafasan

ritme, kedalaman dan usaha dangkal. Cepat
klien saat bernafas pendek
Tindakan :
(Memonitor kedalaman
napas dangkal cepat pendek
pada saat bernapas)

17.45 8. Mencatat pergerakan dada, 8. Menggunakan

simetris atau tidak, otot bantu
menggunakan otot bantu pernafasan
pernafasan. perut
Tindakan :
(Memperhatikan pergerakan
dada klien simetris dan
 klien menggunkan otot
bantu perut saat bernapas)

9. Monitor suara nafas seperti 9. Tidak ada

17.50
snoring sumbatan pada
Tindakan : jalan napas
(Mengauskultasi suara
napas pada dada di semua
lobus paru klien )

18.00 10. Monitor pola nafas: 10. Takipnea RR

bradypnea, tachypnea, 27x/mnt,
hiperventilasi, respirasi hiperventilasi,
kussmaul, respirasi cheyne- irregular, nafas
stokes dll dangkal cepat
Tindakan :
( Memperhatikan pola napas
klien saat klien berbaring
dan bernapas)

2. 18.15 00092 1. Mengkaji tanda-tanda vital 1. TTV

Tindakan : TD: 110/70
(Mengukur TD, nadi, mmHg
respirasi, dan suhu tubuh N: 96x/m
klien) R: 27x/m
T: 36,6oC

18.25 2. Mengkaji skala aktivitas 2. Skala aktivitas 3

Tindakan : (Memerlukan
(Melakukan pemeriksaan bantuan dan
skala aktivitas klien) pengawasan)

3. Mengkaji skala kekuatan 3. Skala kekuatan

18.30 otot otot
Tindakan :
(Melakukan pemeriksaan 4444 4444
skala kekuatan otot pada
4444 4444
ekstrimitas bawah)
Keterangan: 4
(Pergerakan
melawan
tahanan, namun
kurang dari
normal)

18.35 4. Mengkaji tingkat

4. Klien hanya
kemampuan klien dalam
mampu makan
beraktivitas
sendiri
Tindakan :
(Menanyakan kemampuan
klien dalam beraktivitas
secara mandiri)

5. Menganjurkan klien untuk

18.40 5. Klien tampak
istirahat/tidur
 Tindakan : mengerti tentang
(Memberikan penjelasan penjelasan
kepada klien tentang perawat
pentingnya istirahat untuk
mengurangi sesak napas
ketika beraktivitas)

6. Menganjurkan klien 6. Klien hanya

18.45 meningkatkan asupan mampu
nutrisi menghabiskan
Tindakan : porsi yang
(Menjelaskan pentingnya disediakan
meningkatkan makan dan rumah sakit
minum untuk mengurangi
badan terasa lemas)

18.50 7. Menganjurkan keluarga 7. Keluarga tampak

untuk membantu klien mengerti dengan
ketika beraktivitas penjelasan
Tindakan : perawat dan
(Menjelaskan kepada keluarga tampak
keluarga untuk membantu membantu klien
aktivitas klien untuk dalam
mengurangi sesak ketika beraktivitas
beraktivitas)

8. Mengajarkan teknik 8. Klien tampak

18.55
relaksasi napas selama mempraktikkan
aktivitas cara napas dalam
(Mnegajarkan klien untuk
menarik napas dalam
melalui hitung tahan 3
detik dan keluarkan
melalui mulut)

Kamis 06 Juli 2017

No Jam No Diagnosa
Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 06.30 00031 1. Memposisikan klien semi 1. Klien masih
fowler sesak
Tindakan :
(Memposisikan klien Head
op 30)

06.35 2. Mengauskultasi suara 2. Tidak ada suara

nafas, catat hasil nafas tambahan
penurunan daerah ventilasi
atau tidak adanya suara
adventif
Tindakan :
(Mengauskultasi suara
napas pada bagian paru
pada lobus kanan dan kiri)
06.40 3. Memonitor pernapasan dan 3. RR 26x/mnt,
status oksigen yang sesuai SPO2: 96%
Tindakan :
(Memasang SPO2 dan
memonitor O2 Klien)

06.45 4. Mempertahankan jalan 4. Masih sesak

napas paten. SPO2: 96%
(Mengatur pernapasan klien
dengan mempertahankan
O2 NRM 10 liter.

5. Berkolaborasi dalam 5. Aliran oksigen

07.00 pemberian terapi nebulizer mencukupi
Tindakan : kebutuhan klien
(Melakukan pemberian
Nebulizer dengan obat
Combivent)

6. Memonitor aliran oksigen 6. RR 26x/mnt

07.05
Tindakan :
(Memonitor O2 NRM 10
liter)
07.10 7. Pernafasan
7. Memonitor kecepatan, dangkal. Cepat
ritme, kedalaman dan usaha pendek
klien saat bernafas
Tindakan :
(Memonitor kedalaman
napas dangkal cepat pendek
pada saat bernapas)
07.15 8. Menggunakan
8. Mencatat pergerakan dada, otot bantu
simetris atau tidak, pernafasan perut
menggunakan otot bantu
pernafasan.
Tindakan :
(Memperhatikan pergerakan
dada klien simetris dan
klien menggunkan otot
bantu perut saat bernapas)
07.20 9. Tidak ada
9. Monitor suara nafas seperti sumbatan pada
snoring jalan napas
Tindakan :
(Mengauskultasi suara
napas pada dada di semua
lobus paru klien )
07.25 10. Takipnea RR
10. Monitor pola nafas: 27x/mnt,
bradypnea, tachypnea, hiperventilasi,
hiperventilasi, respirasi irregular, nafas
kussmaul, respirasi cheyne- dangkal cepat
stokes dll
Tindakan :
( Memperhatikan pola napas
klien saat klien berbaring
dan bernapas)
2. 07.30 00092 1. Mengkaji tanda-tanda vital 1. TTV
Tindakan : TD: 100/70
(Mengukur TD, nadi, mmHg
respirasi, dan suhu tubuh N: 94x/m
klien) R: 26x/m
T: 36,5oC

07.35 2. Mengkaji skala aktivitas 2. Skala aktivitas 3

Tindakan : (Memerlukan
(Melakukan pemeriksaan bantuan dan
skala aktivitas klien) pengawasan)

3. Mengkaji skala kekuatan 3. Skala kekuatan

07.40 otot otot
Tindakan :
(Melakukan pemeriksaan 4444 4444
skala kekuatan otot pada
4444 4444
ekstrimitas bawah)
Keterangan: 4
(Pergerakan
melawan
tahanan, namun
kurang dari
normal)

07.45 4. Mengkaji tingkat

4. Klien hanya
kemampuan klien dalam
mampu makan
beraktivitas
sendiri
Tindakan :
(Menanyakan kemampuan
klien dalam beraktivitas
secara mandiri)

07.50 5. Menganjurkan keluarga

5. Keluarga tampak
untuk membantu klien
mengerti dengan
ketika beraktivitas
penjelasan
Tindakan :
perawat dan
(Menjelaskan kepada
keluarga tampak
keluarga untuk membantu
membantu klien
aktivitas klien untuk
dalam
mengurangi sesak ketika
beraktivitas
beraktivitas)
 Jumat 07 Juli 2017
No Jam No Diagnosa
Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 09.30 00031 1. Memposisikan klien semi 1. Klien masih
fowler sesak
Tindakan :
(Memposisikan klien Head
op 30)

09.35 2. Mengauskultasi suara 2. Tidak ada suara

nafas, catat hasil nafas tambahan
penurunan daerah ventilasi
atau tidak adanya suara
adventif
Tindakan :
(Mengauskultasi suara
napas pada bagian paru
pada lobus kanan dan kiri)

09.40 3. Memonitor pernapasan dan 3. RR 26x/mnt,

status oksigen yang sesuai SPO2: 93%
Tindakan :
(Memasang SPO2 dan
memonitor O2 Klien)

09.45 4. Mempertahankan jalan 4. Masih sesak

napas paten. SPO2: 94%
(Mengatur pernapasan klien
dengan mempertahankan
O2 NK 5 liter.

5. Berkolaborasi dalam 5. Aliran oksigen

09.50 pemberian terapi nebulizer mencukupi
Tindakan : kebutuhan klien
(Melakukan pemberian
Nebulizer dengan obat
Combivent)

6. Memonitor aliran oksigen 6. RR 24x/mnt

09.55 Tindakan :
(Memonitor O2 NK 5 liter)

10.00 7. Memonitor kecepatan, 7. Pernafasan

ritme, kedalaman dan usaha dangkal. Cepat
klien saat bernafas pendek
Tindakan :
(Memonitor kedalaman
napas dangkal cepat pendek
pada saat bernapas)

10.15 8. Mencatat pergerakan dada, 8. Menggunakan

simetris atau tidak, otot bantu
menggunakan otot bantu pernafasan perut
pernafasan.
Tindakan :
(Memperhatikan pergerakan
 dada klien simetris dan
klien menggunkan otot
bantu perut saat bernapas)

9. Monitor suara nafas seperti

snoring
10.20 Tindakan : 9. Tidak ada
(Mengauskultasi suara sumbatan pada
napas pada dada di semua jalan napas
lobus paru klien )

10. Monitor pola nafas:

bradypnea, tachypnea,
10.25 hiperventilasi, respirasi 10. Takipnea RR
kussmaul, respirasi cheyne- 26x/mnt,
stokes dll hiperventilasi,
Tindakan : irregular, nafas
( Memperhatikan pola napas dangkal cepat
klien saat klien berbaring
dan bernapas)

2. 10.30 00092 1. Mengkaji tanda-tanda vital 1. TTV

Tindakan : TD: 110/80
(Mengukur TD, nadi, mmHg
respirasi, dan suhu tubuh N: 96x/m
klien) R: 26x/m
T: 36,6oC

10.35 2. Mengkaji skala aktivitas 2. Skala aktivitas 3

Tindakan : (Memerlukan
(Melakukan pemeriksaan bantuan dan
skala aktivitas klien) pengawasan)

3. Mengkaji skala kekuatan 3. Skala kekuatan

10.40 otot otot
Tindakan :
(Melakukan pemeriksaan 4444 4444
skala kekuatan otot pada
4444 4444
ekstrimitas bawah)
Keterangan: 4
(Pergerakan
melawan
tahanan, namun
kurang dari
normal)

12.45 4. Mengkaji tingkat

4. Klien hanya
kemampuan klien dalam
mampu makan
beraktivitas
dan minum
Tindakan :
sendiri
(Menanyakan kemampuan
klien dalam beraktivitas
secara mandiri)
12.50 5. Menganjurkan keluarga 5. Keluarga tampak
untuk membantu klien mengerti dengan
ketika beraktivitas penjelasan
Tindakan : perawat dan
(Menjelaskan kepada keluarga tampak
keluarga untuk membantu membantu klien
aktivitas klien untuk dalam
mengurangi sesak ketika beraktivitas
beraktivitas)
 XIII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN
SOAP)
Selasa, 04 Juli 2017
Perencanaa
Nomor Respon Respon Analisis
Jam n
No Diagnosa Subjektive Objektive Masalah Paraf
Evaluasi selanjutnya
Nanda (S) (O) (A)
(P)
1 20.30 00031 Klien a) Klien Masalah Ulangi
mengatakan tampak belum intervensi
masih sesak gelisah teratasi
nafas dan b) Terpasang
batu nasal
berdahak kanul 4
liter
c) R: 26x/m
d) SpO2:
93%
2 20.35 00092 Klien a) Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak belum dilanjutkan
badan lemah teratasi
masih b) Skala
terasa aktivitas:
lemas dan 3
sesak napas c) Skala
ketika kekuatan
beraktivitas otot
4444 4444
4444 4444
d) TTV:
TD: 110/70
mmHg
N: 94x/m
R: 26x/m
T: 36,6oC

Kamis, 06 Juli 2017

Perencanaa
Nomor Respon Respon Analisis
Jam n
No Diagnosa Subjektive Objektive Masalah Paraf
Evaluasi selanjutnya
Nanda (S) (O) (A)
(P)
1 07.50 00031 a) Klien Masalah Ulangi
tampak belum intervensi
Klien
gelisah teratasi
mengatakan
b) Terpasang
masih sesak
NRM 10
nafas dan
liter
batu
c) R: 25x/m
berdahak
d) SpO2:
97%
2 07.55 00092 Klien e) Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak belum dilanjutkan
badan lemah teratasi
masih f) Skala
terasa aktivitas:
lemas dan 3
sesak napas g) Skala
ketika kekuatan
beraktivitas otot
4444 4444
4444 4444
h) TTV:
TD: 100/70
mmHg
N: 96x/m
R: 27x/m
T: 36,5oC

Jumat, 07 Juli 2017

Perencanaa
Nomor Respon Respon Analisis
Jam n
No Diagnosa Subjektive Objektive Masalah Paraf
Evaluasi selanjutnya
Nanda (S) (O) (A)
(P)
1 13.30 00031 a) Klien Masalah Ulangi
tampak belum intervensi
Klien gelisah teratasi
mengatakan b) Terpasang
masih sesak nasal
nafas dan kanul 5
batu liter
berdahak c) R: 26x/m
d) SpO2:
95%
2 07.55 00092 Klien a) Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak belum dilanjutkan
badan lemah teratasi
masih b) Skala
terasa aktivitas:
lemas dan 3
sesak napas c) Skala
ketika kekuatan
beraktivitas otot
4444 4444
4444 4444
d) TTV:
TD: 110/80
mmHg
N: 91x/m
R: 26x/m
T: 36,7oC
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB
PARU DI RUANG JAMRUD RSUD. DR. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Oleh :
FITRIA
NIM. 1614901110066

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
BANJARMASIN, 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Fitria

NPM : 1614901110066
Asuhan Keperawatan Pada Ny. W Dengan Diagnosa Medis TB Paru Di Ruang
Jamrud RSUD. Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

Banjarmasin, 08 Juli 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

( .............................................. ) (................................................)