SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua dari :

Nama : _____________________________
NIM : _____________________________
Kelas : _____________________________
No. HP Mahasiswa : _____________________________
No.HP Ortu/Wali : _____________________________
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan inagurasi
yang diadakan oleh Universitas Harapan Medan. Bersamaan dengan ini saya lampirkan bahwa
anak saya tersebut memiliki riwayat penyakit sbb : (Isi Jika ada riwayat Penyakit) :
Riwayat Penyakit : _____________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Diderita sejak : _____________________________
________________________________________________
________________________________________________
Demikian surat keterangan ini saya perbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Orang Tua / Wali

( )

FORMULIR KEIUKUT SERTAAN

MAHASISWA PADA KEGIATAN INAGURASI

Nama Mahasiwa : _____________________________________________________

NIM : _____________________________________________________
No. HP : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________

Hormat Saya

( )