Documento ID : HSE-PRS-014.F1
Fecha : 19.11.2014
Revisin : 6.0
Aprobado Por : RTMP
Comuncalo previo? Si No
PERSONA QUE REPORTA
Nombre: Robert Estrada Silva Contratista? Si No
Fecha de reporte: 29/11/2014 Nombre de la empresa: Garcia EIRL
Hora en que se conoce el evento: 10:00 a.m. p.m. Supervisor del rea de RTMP: Bethman Rios
DETALLES DEL INCIDENTE
Fecha (dd/mm/aa): 29/11/2014 Hora de inicio: 00:00 a.m. p.m.
Hora de fin: 05:00 a.m. p.m.
Descripcin de la localidad: La Granja
Lugar (Distrito/Provincia/Departamento): Querocoto, Chota, Cajamarca
rea de trabajo: Hridrologa Unidad Organizacional: Garcia EIRL
Impacto: Seguridad Industrial Sub- Tipo: Incidente sin efecto Fue un incidente presuntivamente
Salud resultante laboral? SI NO
Medio Ambiente Fatalidad
Security Lesiones Si es SI, marque lo siguiente:
Comunidad Enfermedades En turno regular? SI NO
Proceso Excedencia de lmites Trabajo habitual? SI NO
Calidad ocupacionales
Integridad del negocio Excedencia de lmites
ambientales
Tipo de actividad laboral: Bombeo de agua superficial Ubicacin / Tipo de sitio: PM5
A las 10:00 horas del da 29/11/2014, fui comunicado por el seor Ricardo Lobatn de la PTA que estaba recogiendo sus
equipos de la PM5, percatndose que no se encontraba la bomba de succin LISTER PETTER de 6" 7.3 Kw, presumiendose
que haya sido sustrida en horas de la madrugada
Personas involucradas en el incidente/testigos: Completar la declaracin de los involucrados en caso sea necesario (HSE-PRS-014-F4)
Rol: persona involucrada herida/enferma, persona involucrada no herida, testigo. Tipo: Contratista, RTMP, comunidad, otro (especificar)
Nombre Rol Tipo Nombre Rol Tipo Nombre Rol Tipo Nombre Rol Tipo
1. 2. 3. 4.
Proyecto La Granja
Documento ID : HSE-PRS-014.F1
Fecha : 19.11.2014
Revisin : 6.0
Aprobado Por : RTMP
DERRAME O FUGA E
En caso de derrame o fuga, seale lo siguiente:
Agregue descripcin
Agregue evidencia de las acciones inmediatas tomadas E SLO PARA INCIDENTES AMBIENTALES
Cada impacto debe ser evaluado independientemente. Se debe repetir el cuadro inferior por cada tipo de impacto. En caso de haber varios
lesionados / enfermos se debe considerar aquel con la peor consecuencia.
Revisin : (1)
(Gerente responsable del rea)
Persona del rea asignada a registrar la Parte 1 en el MSST: (2)
PARA SER COMPLETADO POR HSE DENTRO DE LAS 24 HORAS DE CONOCIDO EL EVENTO
Revisor HSE : (3) Recepcin de la Parte 1
Fecha:
Hora:
Notificacin inicial (a Gerencias HSE&S, General/ExCo y/o involucrada) Autorizacin para ingreso al MSST y
Fecha: comunicacin a (1) y (2)
Hora: Fecha:
Hora:
En caso excedencia de los lmites ocupacionales o ambientales
Fecha de resultados confirmatorios:
Incluir las firmas o adjuntar evidencia de la participacin de (1), (2), (3), (4) y (5), segn sea aplicable