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Proyecto La Granja

Documento ID : HSE-PRS-014.F1
Fecha : 19.11.2014
Revisin : 6.0
Aprobado Por : RTMP

Reporte de Incidente - Parte 1

Comuncalo previo? Si No
PERSONA QUE REPORTA
Nombre: Robert Estrada Silva Contratista? Si No
Fecha de reporte: 29/11/2014 Nombre de la empresa: Garcia EIRL
Hora en que se conoce el evento: 10:00 a.m. p.m. Supervisor del rea de RTMP: Bethman Rios
DETALLES DEL INCIDENTE
Fecha (dd/mm/aa): 29/11/2014 Hora de inicio: 00:00 a.m. p.m.
Hora de fin: 05:00 a.m. p.m.
Descripcin de la localidad: La Granja
Lugar (Distrito/Provincia/Departamento): Querocoto, Chota, Cajamarca
rea de trabajo: Hridrologa Unidad Organizacional: Garcia EIRL
Impacto: Seguridad Industrial Sub- Tipo: Incidente sin efecto Fue un incidente presuntivamente
Salud resultante laboral? SI NO
Medio Ambiente Fatalidad
Security Lesiones Si es SI, marque lo siguiente:
Comunidad Enfermedades En turno regular? SI NO
Proceso Excedencia de lmites Trabajo habitual? SI NO
Calidad ocupacionales
Integridad del negocio Excedencia de lmites
ambientales

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE


Dnde y cmo ocurri el incidente? Qu estaba haciendo la persona en el incidente? Qu sucedi inesperadamente?
Incluya las condiciones de terreno, herramientas/equipo usado, diagramas o fotos. Describa las condiciones ambientales, incluyendo aquellas que ayuden
a explicar el comportamiento de sustancias o energa liberada (direccin del viento, temperatura del ambiente, humedad, etc.)

Tipo de actividad laboral: Bombeo de agua superficial Ubicacin / Tipo de sitio: PM5

A las 10:00 horas del da 29/11/2014, fui comunicado por el seor Ricardo Lobatn de la PTA que estaba recogiendo sus
equipos de la PM5, percatndose que no se encontraba la bomba de succin LISTER PETTER de 6" 7.3 Kw, presumiendose
que haya sido sustrida en horas de la madrugada

Coordenadas UTM DATUM WGS84 E SLO PARA INCIDENTES AMBIENTALES


ESTE: NORTE:

En caso de tramos afectados, indicar coordenadas de inicio y fin.

DEL POSIBLE ORIGEN DEL INCIDENTE E SLO PARA INCIDENTES AMBIENTALES


Por factores climticos Por falla humana Por factores tecnolgicos
Por actos de terceros Por otros factores

Precisar: Agregue descripcin

El incidente involucr un vehculo? SI NO Si es SI, Tipo de vehculo :


El incidente activ el BRRP? SI NO Si es SI, Tipo de Plan :
Se debe reportar a la autoridad? SI NO Si es SI, Nivel de autoridad : Comisara PNP Querocoto

Personas involucradas en el incidente/testigos: Completar la declaracin de los involucrados en caso sea necesario (HSE-PRS-014-F4)
Rol: persona involucrada herida/enferma, persona involucrada no herida, testigo. Tipo: Contratista, RTMP, comunidad, otro (especificar)
Nombre Rol Tipo Nombre Rol Tipo Nombre Rol Tipo Nombre Rol Tipo
1. 2. 3. 4.
Proyecto La Granja
Documento ID : HSE-PRS-014.F1
Fecha : 19.11.2014
Revisin : 6.0
Aprobado Por : RTMP

DERRAME O FUGA E
En caso de derrame o fuga, seale lo siguiente:

Fuente del Derrame: Tipo de Derrame: Causa del derrame:


rea afectada (m2): Cantidad (galones): Cantidad recuperada:

PERSONA LESIONADA HS SLO PARA INCIDENTES CON LESIONES O ENFERMEDAD


Nombre: Ocupacin:
DNI N : Licencia de Conducir N :
Nombre de Empresa: Incidente ocurri en propiedad de la compaa:
SI NO
Experiencia laboral aproximada en la tarea relevante: <6m 6m-1a 1-2a 2-5a 5-10a 10 a+

CONSECUENCIAS DEL EVENTO E IMPACTOS Y/O DAOS AMBIENTALES


Describa los daos generados, las personas afectadas y las consecuencias respectivas. Indicar las caractersticas del dao de cada rea afectada:
agua, suelo, flora, fauna, reserva natural, restos arqueolgicos, bofedales, etc. Afectacin a la salud de las personas derivadas de los impactos y/o daos
ambientales.

Agregue descripcin

RESPUESTA INICIAL Y ACCIONES INMEDIATAS


Identifique la respuesta inicial del incidente. Incluya equipo usado en la respuesta y el uso de asistencia de terceros. Cantidad recuperada de suelo
contaminado. Acciones inmediatas en caso de derrames.

Se comunic a centro de control La Granja


Se inici con la busqueda de la motomba por los alrrededores por personal de seguridad de RTMP sin resultado alguno .

Agregue evidencia de las acciones inmediatas tomadas E SLO PARA INCIDENTES AMBIENTALES

CLASIFICACIN DEL INCIDENTE

Usando la Matriz de Evaluacin de Riesgos de HSE de RTMP, clasifique:

Cada impacto debe ser evaluado independientemente. Se debe repetir el cuadro inferior por cada tipo de impacto. En caso de haber varios
lesionados / enfermos se debe considerar aquel con la peor consecuencia.

Impacto analizado Robo de propiedad de RTMP


Clasificacin del impacto Seguridad Industrial Salud Medio Ambiente Security
Comunidad Proceso Calidad Integridad del negocio
Consecuencia Actual: Mximo Resultado Razonable:
Consecuencia: Probabilidad: Mximo Resultado
0 Casi incidente/near miss 1 menor A casi seguro Razonable:
1 Menor 2 media B probable bajo
2 Media 3 seria C posible moderado
3 Seria* 4 mayor D improbable alto **
4 Mayor* 5 catastrfica E raro crtico**
5 Catastrfica*

Incidente significativo SPI


Proyecto La Granja
Documento ID : HSE-PRS-014.F1
Fecha : 19.11.2014
Revisin : 6.0
Aprobado Por : RTMP

VERIFICACIN DEL PROCESO

Revisin : (1)
(Gerente responsable del rea)
Persona del rea asignada a registrar la Parte 1 en el MSST: (2)

PARA SER COMPLETADO POR HSE DENTRO DE LAS 24 HORAS DE CONOCIDO EL EVENTO
Revisor HSE : (3) Recepcin de la Parte 1
Fecha:
Hora:
Notificacin inicial (a Gerencias HSE&S, General/ExCo y/o involucrada) Autorizacin para ingreso al MSST y
Fecha: comunicacin a (1) y (2)
Hora: Fecha:
Hora:
En caso excedencia de los lmites ocupacionales o ambientales
Fecha de resultados confirmatorios:

Incidentes Mayores o Catastrficos (y los sealados por la Ley Peruana)


Gerencia General : (4)
Represente Legal: (5)

Notificacin inicial externa (slo corporativa) del evento


Fecha:
Hora:
Reporte formal externo del evento
Corporativo
Fecha:
Hora:
Autoridades Locales
**Los Incidentes Mortales, e Incidentes Peligrosos (sin dao pero con potencial de causar
lesiones/enfermedades a los trabajadores o a la poblacin) se reportan al MINTRA segn el
DS 012-2014-TR
**Los Incidentes Mortales, Incidentes con Mltiples Lesionados con Tiempo Perdido, e
Incidentes Ambientales se reportan a la autoridad minera OEFA- segn la RSD-013-2010-
OS/CD de acuerdo con lo requerido por el DS-055-2010-EM
NOMBRE DE LA INSTITUCIN
Fecha:
Hora:
NOMBRE DE LA INSTITUCIN
Fecha:
Hora:

Incluir las firmas o adjuntar evidencia de la participacin de (1), (2), (3), (4) y (5), segn sea aplicable