SURAT PERNYATAAN

PESERTA SELEKSI KOMPETENSI BIDANG KESAMAPTAAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Agama :
Alamat :
Kondisi Kesehatan : SEHAT

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti seleksi Kesamaptaan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku dalam Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Kementerian
Hukum dan HAM R.I Tahun 2017 pada Kantor Wilayah .................................................

Bila dalam persiapan, pelaksanaan dan setelah mengikuti seleksi kesamaptaan terjadi
suatu gangguan kesehatan, maka saya tidak akan melakukan tuntutan apapun pada Panitia
Daerah maupun Panitia Pusat dan segala sesuatu yang menyangkut kesehatan adalah mutlak
tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
,.2017
Saksi, Yang membuat pernyataan,
(Keluarga/ Yang Mewakili)

Materai Rp.6000,-

() ()

Catatan :
1. Dapat di tulis tangan dengan huruf kapital dan ditandatangani diatas materai 6000.
2. Wajib di bawa saat Seleksi Kompetensi Bidang Kesamaptaan