Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS HARIAN

CHEST PAIN

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI


Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

OLEH :

ADE ERNA WIDYANI

04021481518017

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
LAPORAN KASUS HARIAN
PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : Tn. H
Umur : 58 tahun
Alamat : Jln. Sei bendung, 9 ilir timur, sekip tengah palembang
Agama : Islam
Tanggal MRS : 08/10/2017
Tanggal Pengkajian : 08/10/2017
No. Medical Record : 000898993

Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Sei bendung, 9 ilir timur, sekip tengah palembang

Diagnosa Medis : Cheat pain

Datang ke RS dengan kendaraan :


Ambulan 118
Mobil pribadi
Lain-lain

B. PENGKAJIAN PRIMER
Keluhan Utama : Nyeri pada bagian dada
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan 1 bulan terakhir sering mengalami nyeri pada bagian dada tiba-tiba, nyeri
seperti diremas-remas, skala nyeri dapat dirasakan 4, nyeri hilang timbul dengan durasi 5-10
menit, pasien mengatakan nyeri akan hilang pada saat pasien istirahat. 1 SMRS pasien
mengatakan nyeri timbul dan nyeri tidak berkurang pada saat istitahat, pasien mengatakan
tidak minum obat pada saat nyeri muncul, nyeri muncul dengan cukup lama lalu pasien
langsung dibawa ke IGD RSMH.
PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
A. Airway Tidak ada Tidak ada
Paten
Tidak paten
Pangkal lidah jatuh
Sputum
Darah
Spasme
Benda asing
Suara nafas
Normal
Stidor
Tidak ada suara nafas
Lain-
lain

B. Breathing Tidak ada Tidak ada

1. Pola Nafas
Apnea
Dyspnea
Bradipnea
Takipnea
Orthopnea
Eupnea

2. Bunyi Nafas
Vesikuler
Whezing
Stidor
Ronchi

3. Irama Nafas
Teratur
Tidak teratur

4. Frekuensi nafas 18 x/menit

5. Penggunaan otot bantu nafas


Pernafasan dada
Pernafasan perut

Lain-lain:
C. Circulation Tidak ada Tidak ada
1. Akral
Hangat
Dingin
2. Pucat : Ya Tidak
3. Cianosis: Ya Tidak
4. Pengisian Kapiler
< 2 detik
> 2 detik
5. Nadi
Teraba
Tidak teraba
6. Tekanan darah: 90/80 mmHg
7. Pendarahan
Ya Tidak
Jika Ya :
Lokasi pendarahan:

8. Kelembaban Kulit
Lembab Kering

9. Turgor:
Elastis Tidak elastis

Lain-lain:

10. Adanya riwayat kehilangan


cairan dalam jumlah besar
Diare
Frek.x/hari
Jumlah..
Muntah
Frek 2x/hari
Luka Bakar
Luas luka:
Grade:
Lain-lain

D. Disability Tidak ada Tidak ada

1. Tingkat Kesadaran :
Composmentis
Nilai GCS : 15
a. Dewasa
E: 4 M: 6 V:5
2. Pupil
a. Respon cahaya: +/+
b. Ukuran Pupil
Isokor
An isokor
c. Diameter
1mm 2mm
3mm 4mm

3. Penilaian ekstremitas
Sensorik ya tidak
Motorik Ya tidak
Kekuatan otot : 5 5

5 5

E. Exposure Nyeri akut 1) Mengukur TTV


2) Mengkaji karakteristik nyeri
Trauma pasien secara komprehensif
Lokasi Trauma: dengan PQRST (P : faktor
penambah nyeri, Q : kualitas
atau jenis nyeri, R : region
Adanya jejas/luka atau daerah yang mengalami
Lokasi: nyeri, S : skala nyeri, T :
waktu dan frekuensi)
3) Mengobservasi reaksi non
Ukuran verbal dan ketidaknyamanan
Luascm2 4) Mengatur posisi yang nyaman
Kedalaman luka.cm dan aman
5) Mengajarkan penggunaan
Keluhan Nyeri teknik manajemen nyeri
Lokasi: pada bagian dada (relaksasi nafas dalam, hand
massage)
Intensitas: Hilang timbul 6) Menganjurkan pasien untuk
istrahat
Skala Nyeri : 4 7) Berkolaborasi dalam
memberikan obat analgesik
Lain-lain: sesuai indikasi
Durasi nyeri yang dirasakan 5-
10menit, nyeri dirasakan seperti
ditimpa
PRIORITAS MASALAH ANALISA MASALAH PEMBAHASAN
KEPERAWATAN
Nyeri akut DS : Suplai O2 dan nutrisi jaringan
Tn. H mengatakan nyeri pada menurun
bagian dada seperti ditimpa,
skala nyeri 4 , nyeri hilang Nyeri dada
timbul
Metabolisme aneorob
DO :
Tampak lemah berbaring Asam laktat meningkat
ditempat tidur
Ekspresi wajah tampak merangsang pengeluaran zat pirogen
meringis bradikinin serotin dan progtaglandin
P : Nyeri timbul pada saat
beraktivitas ringan seperti impuls sampai ke SSP bagian korteks
duduk serebri
Q : Nyeri seperti di timpa
R : pada bagian dada Ditangkap reseptor nyeri perifer
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul Impuls ke otak
TD : 100/90 mmHg
HR : 90 x/menit Persepsi nyeri
RR : 18 x/menit
T : 36,1 C Nyeri akut

Saat dilakukan pengkajian


didapatkan data, pasien mengatakan
nyeri pada bagian dada dengan skala
nyeri 4, nyeri hilang timbul, nyeri
dirasakan seperti ditipa bedan berat
Nyeri adalah pengalaman sensori
dan emosional yang tidak
,menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang aktual
digambarkan dalam hal kerusakan,
dimana faktor yang dapat berhubungan
dengan nyeri seperti adanya agen
cedera baik biologis dan fisik (Nanda,
2015). Nyeri yang dirasakan pada
pasien ini diakibatkan karena pada
pemeriksaan fisik, didapatkan pasien
tampak meringis karena menahan nyeri
pada bagian dada.
Prioritas masalah keperawatan
utama yang diangkat adalah nyeri akut
berhubungan dengan kurang oksigen
dalam jaringan pada daerah dada dan
hasil pengkajian yang telah dilakukan.
Nyeri yang terjadi dapat dikarenkan
karena suplai oksigen yang kurang
terjadinya iskemik pada jaringan.
Implementasi yang telah dilakukan
untuk diagnosa keperawatan nyeri akut
pada pasien chest pain ini adalah
memberikan tindakan keperawatan
teknik non farmakologi yaitu relaksasi
nafas dalam dan hand massage pada
pasien dan keluarga pasien, mengkaji
karakteristik nyeri pasien,
mengobservasi ekspresi non verbal
pasien terhadap ketidaknyamanan,
membantu pasien menemukan posisi
yang nyaman, menganjurkan pasien
untuk istirahat dan berkolaborasi
dalam memberikan analgesik yaitu
pemberian injeksi ketorolac via IV.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdurrahman, N, Anamnesa dan pemeriksaan Jasmani Sistem Kardiovaskuler dalam IPD

Jilid I, Jakarta: FKUI, 1999.

2. Doenges, Marilynn E,Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta : EGC, 2000.

3. Himawan, Buku Kuliah Gangguan Sistem Kardiovaskuler,1994.

4. Hudak&Gallo, Keperawatan Kritis cetakan I, Jakarta : EGC, 1995