DELEGACIN TEXCOCO REA DE SERVICIOS MDICOS

R.F.C CRM 670210 9K6

Certificado Mdico N 94008

NOMBRE: _________________________________________________________ SEXO: M F EDAD:________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S) (aos)
DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________________
Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad Municipio CP
FECHA DE NACIMIENTO: ________ / ____________ / _________ GRUPO/RH:__________________________________
Da Mes Ao
DERECHOHABIENTE AL: IMSS______ ISSSTE ________ ISSEMYM______ OTRO ___________ NINGUNO____________________
(EN CASO DE SER MENOR DE 18 AOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR)
NOMBRE: ________________________________________________________ PARENTESCO: ______________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
SIGNOS VITALES: FC________ FR__________ T/A_____________ PESO _________ TALLA ________________________

ENFERMEDADES EXANTEMTICAS: SI___________ NO _________ INFECTOCONTAGIOSAS: SI________ NO _________________

SARAMPIN ______ RUBOLA______VARICELA______ HEPATITIS ________ ESCARLATINA_______OTRAS______________________

CIRUGIAS: SI _______ NO ______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

ALERGIAS: SI________ NO______________________________________________________________________________________

TRANSFUCIONES: SI_____ NO___________________________________________________________________________________

ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

MEDICACIN ACTUAL: _________________________________________________________________________________________

6. EN SU OPININ, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:

EXCELENTES ( ) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS ( )

ESPECIFIQUE:_________________________________________________________________________________________________

7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: ______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
EL QUE SUSCRIBE C: _________________________________________________ MEDICO CIRUJANO, LEGALMENTE
AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIN DESPUS DE HABERSEPRACTICADO EXAMEN MDICO MINUCIOSO,
CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES:
APTO_______ NO APTO _______ PARA ______________________________________________________________

OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS EXMENES
MDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES.

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
DIAGNSTICO CLNICO: _____________________________________________________________________________________
SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN

TEXCOCO MXICO A _________ DE ______________________ DE ____________ FIRMA Y NOMBRE DEL MDICO

AVFI_________________________
HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE MEX TELS.01(595)9540328 *9554332
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Certificado Mdico

AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE MEX TELS.01(595)9540328 *9554332