PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI PENDAFTARAN/REKAM MEDIK

BULAN ..........................JULI....................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
waktu
tanggap
pely. 7
PENINGKATAN menit
1 KOMUNIKASI
Jumlah
EFEKTIF
waktu
tanggap
pely. 7
menit
Tidak
adanya
kejadian
kesalahan
pemberian
KETEPATAN
nomor
2 IDENTIFIKASI
rekam
PASIEN
medik
kejadian
kesalahan
pemberian
nomor
rekam
medik
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI PENDAFTARAN/REKAM MEDIK

BULAN .....................AGUSTUS...............................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah waktu
tanggap pely.
Pasien
baru : 10
menit,
Pasien
PENINGKATAN lama : 7
1 KOMUNIKASI menit
EFEKTIF Jumlah waktu
tanggap pely.
Pasien baru :
10 menit,
pasien
lama : 7
menit
Tidak
adanya
kejadian
KETEPATAN
kesalahan
2 IDENTIFIKASI
pemberian
PASIEN
nomor
rekam
medik
kejadian
kesalahan
pemberian
nomor
rekam
medik
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI PENDAFTARAN/REKAM MEDIK

BULAN .......................SEBTEMBER.........................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL JML

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah
waktu
tanggap
pely.
Pasien
baru :
10 menit,
Pasien
PENINGKATAN lama : 7
1 KOMUNIKASI menit
EFEKTIF Jumlah
waktu
tanggap
pely. Pasien
baru : 10
menit,
pasien
lama : 7
menit
 Tidak
adanya
kejadian
kesalahan
pemberian
nomor
KETEPATAN
rekam
2 IDENTIFIKASI
medik
PASIEN
kejadian
kesalahan
pemberian
nomor
rekam
medik
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI PENDAFTARAN/REKAM MEDIK

BULAN .......................OKTOBER.........................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL JML

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
waktu
tanggap
pely.
Pasien
baru :
10 menit,
Pasien
PENINGKATAN lama : 7
1 KOMUNIKASI menit
EFEKTIF Jumlah
waktu
tanggap
pely. Pasien
baru : 10
menit,
pasien
lama : 7
menit
 Tidak
adanya
kejadian
kesalahan
pemberian
nomor
KETEPATAN
rekam
2 IDENTIFIKASI
medik
PASIEN
kejadian
kesalahan
pemberian
nomor
rekam
medik
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI POLI UMUM

BULAN ..........................JULI....................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah waktu
tanggap
dokter 7
PENINGKATAN
menit
1 KOMUNIKASI
EFEKTIF Jumlah waktu
tanggap
dokter 7
menit
Tidak ada
Kesalahan
pemberian
resep (salah
KETEPATAN identifikasi
pasien,
2 IDENTIFIKASI
salah
PASIEN penulisan
resep, salah
pemberian
terapi
pengobatan)
 Kesalahan
pemberian
resep (salah
identifikasi
pasien,
salah
penulisan
resep, salah
pemberian
terapi
pengobatan)
Melakukan
cuci tangan 6
PENGURANGAN langkah di
RESIKO ruangan Poli
Umum
INFEKSI
3 Tidak
MELALUI 6 melakukan
LANGKAH CUCI cuci tangan 6
TANGAN langkah di
ruangan Poli
Umum
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI POLI UMUM

BULAN .............................AGUSTUS.........................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah waktu
tanggap
dokter 7
PENINGKATAN
menit
1 KOMUNIKASI
EFEKTIF Jumlah waktu
tanggap
dokter 7
menit
Tidak ada
Kesalahan
pemberian
resep (salah
KETEPATAN identifikasi
pasien,
2 IDENTIFIKASI
salah
PASIEN penulisan
resep, salah
pemberian
terapi
pengobatan)
 Kesalahan
pemberian
resep (salah
identifikasi
pasien,
salah
penulisan
resep, salah
pemberian
terapi
pengobatan)
Melakukan
cuci tangan 6
PENGURANGAN langkah di
RESIKO ruangan Poli
Umum
INFEKSI
3 Tidak
MELALUI 6 melakukan
LANGKAH CUCI cuci tangan 6
TANGAN langkah di
ruangan Poli
Umum
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI POLI UMUM

BULAN ...................SEBTEMBER.............................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Jumlah waktu
tanggap
dokter 7
PENINGKATAN
menit
1 KOMUNIKASI
EFEKTIF Jumlah waktu
tanggap
dokter 7
menit
Tidak ada
Kesalahan
pemberian
resep (salah
KETEPATAN identifikasi
pasien,
2 IDENTIFIKASI
salah
PASIEN penulisan
resep, salah
pemberian
terapi
pengobatan)
 Kesalahan
pemberian
resep (salah
identifikasi
pasien,
salah
penulisan
resep, salah
pemberian
terapi
pengobatan)
Melakukan
cuci tangan 6
PENGURANGAN langkah di
RESIKO ruangan Poli
Umum
INFEKSI
3 Tidak
MELALUI 6 melakukan
LANGKAH CUCI cuci tangan 6
TANGAN langkah di
ruangan Poli
Umum
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI POLI UMUM

BULAN .............................OKTOBER.........................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah waktu
tanggap
dokter 7
PENINGKATAN
menit
1 KOMUNIKASI
EFEKTIF Jumlah waktu
tanggap
dokter 7
menit
Tidak ada
Kesalahan
pemberian
resep (salah
KETEPATAN identifikasi
pasien,
2 IDENTIFIKASI
salah
PASIEN penulisan
resep, salah
pemberian
terapi
pengobatan)
 Kesalahan
pemberian
resep (salah
identifikasi
pasien,
salah
penulisan
resep, salah
pemberian
terapi
pengobatan)
Melakukan
cuci tangan 6
PENGURANGAN langkah di
RESIKO ruangan Poli
Umum
INFEKSI
3 Tidak
MELALUI 6 melakukan
LANGKAH CUCI cuci tangan 6
TANGAN langkah di
ruangan Poli
Umum
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI POLI GIGI

BULAN .......................SEPTEMBER.......................

SASARAN KESELAMATAN JUMLAH

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
konsultasi
10 menit
Penanganan
pada pasien
dewasa 40
menit,
pada anak-
anak 15
PENINGKATAN
menit dan
1 KOMUNIKASI
konsultasi
EFEKTIF
10 menit
Penanganan
pada pasien
dewasa 40
menit,
pada anak-
anak 15
menit dan
PENGURANGA Melakukan
cuci tangan 6
N RESIKO
2 langkah di
INFEKSI ruangan Poli
MELALUI 6 Gigi
 LANGKAH Tidak
CUCI TANGAN melakukan
cuci tangan 6
langkah di
ruangan Poli
Gigi
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI POLI GIGI

BULAN .....................JULI.........................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
konsultasi
10 menit
Penanganan
pada pasien
dewasa 40
menit,
pada anak-
anak 15
PENINGKATAN
menit dan
1 KOMUNIKASI
konsultasi
EFEKTIF
10 menit
Penanganan
pada pasien
dewasa 40
menit,
pada anak-
anak 15
menit dan
PENGURANGA Melakukan
cuci tangan 6
N RESIKO
2 langkah di
INFEKSI ruangan Poli
MELALUI 6 Gigi
 LANGKAH Tidak
CUCI TANGAN melakukan
cuci tangan 6
langkah di
ruangan Poli
Gigi
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI POLI GIGI

BULAN ..................AGUSTUS................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
konsultasi
10 menit
Penanganan
pada pasien
dewasa 40
menit,
pada anak-
anak 15
PENINGKATAN
menit dan
1 KOMUNIKASI
konsultasi
EFEKTIF
10 menit
Penanganan
pada pasien
dewasa 40
menit,
pada anak-
anak 15
menit dan
PENGURANGA Melakukan
cuci tangan 6
N RESIKO
2 langkah di
INFEKSI ruangan Poli
MELALUI 6 Gigi
 LANGKAH Tidak
CUCI TANGAN melakukan
cuci tangan 6
langkah di
ruangan Poli
Gigi
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI POLI GIGI

BULAN ..................OKTOBER................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
konsultasi
10 menit
Penanganan
pada pasien
dewasa 40
menit,
pada anak-
anak 15
PENINGKATAN
menit dan
1 KOMUNIKASI
konsultasi
EFEKTIF
10 menit
Penanganan
pada pasien
dewasa 40
menit,
pada anak-
anak 15
menit dan
PENGURANGA Melakukan
cuci tangan 6
N RESIKO
2 langkah di
INFEKSI ruangan Poli
MELALUI 6 Gigi
 LANGKAH Tidak
CUCI TANGAN melakukan
cuci tangan 6
langkah di
ruangan Poli
Gigi
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI POLI KIA/KB

BULAN ....................JULI.............................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penanganan
pada pasien
ANC Baru <
15 menit
dan
pelay.suntk
PENINGKATAN KB< 15
1 KOMUNIKASI Menit
Penanganan
EFEKTIF pada pasien
ANC Baru
15 menit
dan
pelay.suntk
KB 15
Menit
PENGURANGA Melakukan
cuci tangan 6
N RESIKO
2 langkah di
INFEKSI ruangan Poli
MELALUI 6 KIA/KB
 LANGKAH Tidak
CUCI TANGAN melakukan
cuci tangan 6
langkah di
ruangan Poli
KIA/KB
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI POLI KIA/KB

BULAN .............AGUSTUS............................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penanganan
pada pasien
ANC Baru <
15 menit
dan
pelay.suntk
PENINGKATAN KB< 15
1 KOMUNIKASI Menit
Penanganan
EFEKTIF pada pasien
ANC Baru
15 menit
dan
pelay.suntk
KB15
Menit
PENGURANGA Melakukan
cuci tangan 6
N RESIKO
2 langkah di
INFEKSI ruangan Poli
MELALUI 6 KIA/KB
 LANGKAH Tidak
CUCI TANGAN melakukan
cuci tangan 6
langkah di
ruangan Poli
KIA/KB
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI POLI KIA/KB

BULAN ..................SEPTEMBER...............................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Penanganan
pada pasien
ANC Baru <
15 menit
dan
pelay.suntk
PENINGKATAN KB< 15
1 KOMUNIKASI Menit
Penanganan
EFEKTIF pada pasien
ANC Baru
15 menit
dan
pelay.suntk
KB 15
Menit
PENGURANGA Melakukan
cuci tangan 6
N RESIKO
2 langkah di
INFEKSI ruangan Poli
MELALUI 6 KIA/KB
 LANGKAH Tidak
CUCI TANGAN melakukan
cuci tangan 6
langkah di
ruangan Poli
KIA/KB
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI POLI KIA/KB

BULAN .................OKTOBER............................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penanganan
pada pasien
ANC Baru <
15 menit
dan
pelay.suntk
PENINGKATAN KB< 15
1 KOMUNIKASI Menit
Penanganan
EFEKTIF pada pasien
ANC Baru
15 menit
dan
pelay.suntk
KB 15
Menit
PENGURANGA Melakukan
cuci tangan 6
N RESIKO
2 langkah di
INFEKSI ruangan Poli
MELALUI 6 KIA/KB
 LANGKAH Tidak
CUCI TANGAN melakukan
cuci tangan 6
langkah di
ruangan Poli
KIA/KB
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI APOTIK

BULAN ............JULI..........................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
pasien yg
diberikan
obat
TIDAK dikurangi
TERJADINYA kesalahan
1 KESALAHAN pemberian
PEMBERIAN obat
OBAT
jumlah
pasien yg
dilayani
farmasi

TIDAK jumlah
pasien yg
TERJADINYA
diidentifikasi
KESALAHAN
tepat dlm
2 IDENTIFIKASI pemberian
PASIEN obat yg
DALAM disurvei
PEMBERIAN
OBAT jumlah
pasien yg
diberi obat
yg disurvei
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI APOTIK

BULAN ..........AGUSTUS..............................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
pasien yg
diberikan
obat
TIDAK dikurangi
TERJADINYA kesalahan
1 KESALAHAN pemberian
PEMBERIAN obat
OBAT
jumlah
pasien yg
dilayani
farmasi

jumlah
TIDAK
pasien yg
TERJADINYA diidentifikasi
2 KESALAHAN tepat dlm
IDENTIFIKASI pemberian
PASIEN obat yg
 DALAM disurvei
PEMBERIAN
OBAT
jumlah
pasien yg
diberi obat
yg disurvei
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI APOTIK

BULAN .................SEPTEMBER...................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
pasien yg
diberikan
obat
TIDAK dikurangi
TERJADINYA kesalahan
1 KESALAHAN pemberian
PEMBERIAN obat
OBAT
jumlah
pasien yg
dilayani
farmasi

TIDAK jumlah
pasien yg
TERJADINYA
diidentifikasi
KESALAHAN
tepat dlm
2 IDENTIFIKASI pemberian
PASIEN obat yg
DALAM disurvei
PEMBERIAN
OBAT jumlah
pasien yg
diberi obat
yg disurvei
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI APOTIK

BULAN ..................OKTOBER...............................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
pasien yg
diberikan
obat
TIDAK dikurangi
TERJADINYA kesalahan
1 KESALAHAN pemberian
PEMBERIAN obat
OBAT
jumlah
pasien yg
dilayani
farmasi

TIDAK jumlah
pasien yg
TERJADINYA
diidentifikasi
KESALAHAN
tepat dlm
2 IDENTIFIKASI pemberian
PASIEN obat yg
DALAM disurvei
PEMBERIAN
OBAT jumlah
pasien yg
diberi obat
yg disurvei
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI LABORATORIUM

BULAN ..............JULI.............................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
pasien yg
diambil
TIDAK spesimen
TERJADINYA kejadian
KESALAHAN kesalahan
identifikasi
IDENTIFIKASI
1 yg disurvei
PASIEN
DALAM jumlah
PENGAMBILA pasien yg
N SPESIMEN diambil
spesimen
yg disurvei

PENGURANGA
N RESIKO
Melakukan
INFEKSI cuci tangan
MELALUI 6 6 langkah &
2 LANGKAH penggunaan
CUCI TANGAN APD di
ruangan
&
LAB
PENGGUNAAN
APD
Tidak
melakukan
cuci tangan
6 langkah &
penggunaan
APD di
ruangan
LAB
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI LABORATORIUM

BULAN ...........AGUSTUS...........................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
pasien yg
diambil
spesimen
TIDAK kejadian
TERJADINYA kesalahan
KESALAHAN identifikasi
yg
IDENTIFIKASI
1 disurvei
PASIEN
DALAM jumlah
PENGAMBILA pasien yg
N SPESIMEN diambil
spesimen
yg
disurvei

PENGURANGA Melakukan
N RESIKO cuci tangan
INFEKSI 6 langkah
&
2 MELALUI 6 penggunaa
LANGKAH n APD di
CUCI TANGAN ruangan
& LAB
PENGGUNAAN
APD
Tidak
melakukan
cuci tangan
6 langkah
&
penggunaa
n APD di
ruangan
LAB
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI LABORATORIUM

BULAN ..........SEPTEMBER...............................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
jumlah
pasien yg
diambil
spesimen
TIDAK kejadian
TERJADINYA kesalahan
KESALAHAN identifikasi
yg
IDENTIFIKASI
1 disurvei
PASIEN
DALAM jumlah
PENGAMBILA pasien yg
N SPESIMEN diambil
spesimen
yg
disurvei

PENGURANGA Melakukan
N RESIKO cuci tangan
INFEKSI 6 langkah
&
2 MELALUI 6 penggunaa
LANGKAH n APD di
CUCI TANGAN ruangan
& LAB
PENGGUNAAN
APD

Tidak
melakukan
cuci tangan
6 langkah
&
penggunaa
n APD di
ruangan
LAB
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI LABORATORIUM

BULAN ..........OKTOBER...............................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
pasien yg
diambil
spesimen
TIDAK kejadian
TERJADINYA kesalahan
KESALAHAN identifikasi
yg
IDENTIFIKASI
1 disurvei
PASIEN
DALAM jumlah
PENGAMBILA pasien yg
N SPESIMEN diambil
spesimen
yg
disurvei

Melakukan
PENGURANGA cuci tangan
N RESIKO 6 langkah
2 INFEKSI &
MELALUI 6 penggunaa
LANGKAH n APD di
ruangan
CUCI TANGAN LAB
 & Tidak
PENGGUNAAN melakukan
APD cuci tangan
6 langkah
&
penggunaa
n APD di
ruangan
LAB
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR BERSALIN/NIFAS

BULAN ........JULI..........................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kejadian
infeksi pada
pasien
PENGURANGA
1 N RESIKO
Tidak adanya
INFEKSI
kejadian
infeksi pada
pasien

Melakukan
cuci tangan 6
langkah &
MELALUI 6 penggunaan
LANGKAH APD di
ruangan
CUCI TANGAN
2 Kamar
& Bersalin/Nifas
PENGGUNAAN Tidak
APD melakukan
cuci tangan 6
langkah &
penggunaan
APD di
ruangan
Kamar
Bersalin/Nifas
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR BERSALIN/NIFAS

BULAN .............AGUSTUS..................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kejadian
infeksi pada
pasien
PENGURANGA
1 N RESIKO
Tidak adanya
INFEKSI
kejadian
infeksi pada
pasien

Melakukan
cuci tangan 6
langkah &
penggunaan
MELALUI 6 APD di
LANGKAH ruangan
Kamar
CUCI TANGAN
2 Bersalin/Nifas
& Tidak
PENGGUNAAN melakukan
APD cuci tangan 6
langkah &
penggunaan
APD di
ruangan
Kamar
Bersalin/Nifas
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR BERSALIN/NIFAS

BULAN .............SEPTEMBER..................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kejadian
infeksi pada
pasien
PENGURANGA
1 N RESIKO
Tidak adanya
INFEKSI
kejadian
infeksi pada
pasien

Melakukan
cuci tangan 6
langkah &
penggunaan
MELALUI 6 APD di
LANGKAH ruangan
Kamar
CUCI TANGAN
2 Bersalin/Nifas
& Tidak
PENGGUNAAN melakukan
APD cuci tangan 6
langkah &
penggunaan
APD di
ruangan
Kamar
Bersalin/Nifas
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR BERSALIN/NIFAS

BULAN .........OKTOBER................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kejadian
infeksi pada
pasien
PENGURANGA
1 N RESIKO
Tidak adanya
INFEKSI
kejadian
infeksi pada
pasien

Melakukan
cuci tangan 6
langkah &
penggunaan
MELALUI 6 APD di
LANGKAH ruangan
Kamar
CUCI TANGAN
2 Bersalin/Nifas
& Tidak
PENGGUNAAN melakukan
APD cuci tangan 6
langkah &
penggunaan
APD di
ruangan
Kamar
Bersalin/Nifas
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI UGD

BULAN ...........JULI...............................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu
pelayanan
tindakan
sesuai
dengan
PENINGKATAN penetapan
KOMUNIKASI indikator
1
EFEKTIF Waktu
pelayanan
tindakan
tidak sesuai
dengan
penetapan
indikator

PENGURANGA Melakukan
cuci tangan 6
2 langkah dan
N RESIKO
penggunaan
INFEKSI APD di
ruangan UGD
MELALUI 6
LANGKAH Tidak
CUCI TANGAN melakukan
cuci tangan 6
langkah dan
penggunaan
APD di
ruangan UGD
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI UGD

BULAN .............AGUSTUS...................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu
pelayanan
tindakan
sesuai
dengan
PENINGKATAN penetapan
KOMUNIKASI indikator
1
EFEKTIF Waktu
pelayanan
tindakan
tidak sesuai
dengan
penetapan
indikator

PENGURANGA Melakukan
cuci tangan 6
2 langkah dan
N RESIKO
penggunaan
INFEKSI APD di
ruangan UGD
MELALUI 6
LANGKAH Tidak
CUCI TANGAN melakukan
cuci tangan 6
langkah dan
penggunaan
APD di
ruangan UGD
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI UGD

BULAN ..........SEPTEMBER...................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Waktu
pelayanan
tindakan
sesuai
dengan
PENINGKATAN penetapan
KOMUNIKASI indikator
1
EFEKTIF Waktu
pelayanan
tindakan
tidak sesuai
dengan
penetapan
indikator

PENGURANGA Melakukan
cuci tangan 6
2 langkah dan
N RESIKO
penggunaan
INFEKSI APD di
ruangan UGD
MELALUI 6
LANGKAH Tidak
CUCI TANGAN melakukan
cuci tangan 6
langkah dan
penggunaan
APD di
ruangan UGD
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BOJO BARU
Jl. A. Parenrengi No. 10 Lapakaka No. Telp (0421) 3310443
Kode Pos 90753, Email : puskesmas.bojobaru@yahoo.com
PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI UGD

BULAN ..........OKTOBER.................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO JML
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu
pelayanan
tindakan
sesuai
dengan
PENINGKATAN penetapan
KOMUNIKASI indikator
1
EFEKTIF Waktu
pelayanan
tindakan
tidak sesuai
dengan
penetapan
indikator
 Melakukan
PENGURANGA cuci tangan 6
langkah dan
N RESIKO penggunaan
APD di
INFEKSI ruangan UGD
2 Tidak
MELALUI 6 melakukan
cuci tangan 6
LANGKAH
langkah dan
CUCI TANGAN penggunaan
APD di
ruangan UGD