A.

KONSEP DASAR PENDOKENTASIAN

Dokumantasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi

tentang kondisi dan perkembangan kesehatan reproduksi dan semua kegiatan yang

dilakukan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan (rajal dan ranap ).dokumentasi

kebidanan juga merupakan suatu sistem pencatatan dan pelaporan tentang layanan

mandiri yang dilakukan bidan .

Tujuan pencatatan asuhan kebidanan

1. Bukti pelayanan yang bermutu /standar

2. Tanggung jawab legal

3. Informasi untuk perlindungan nakes

4. Data statistik untuk perencanan layanan

5. Informasi pembiayaan /asuransi

6. Informasi untuk penelitian dan pendidikan

7. Perlindungan hak pasien

Dokumentasi SOAP

Dokumentasi soap (subjektif,objektif,assesment,planning )

a. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan pengelolaan informasi yang

sistematis yang mengatur penemuan dan konklusi kita menjadi suatu rencana

asuhan .

b. Metode ini merupakan inti sari dari proses penatalaksanaan kebidanan guna

menyusun dokumentasi asuhan .

c. SOAP merupakan urutan langkah yang dapat membantu kita mengatur pola

pikir kita dan membeerikan asuhan yang menyeluruh .

SOAP

SUBJEKTIF

a. Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnese

b. Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien ( ekspresi mengenal

kekhawatiran dan keluhannya )

c. Pada orang yang bisu ,dibelakang data diberi tanda O atau X

OBJEKTIF

a. Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien

b. Hasil pemeriksaan laboratorium /pemeriksaan diagnostik lain

c. Informasi dari keluarga atau orang lain

ASSESSMENT

a. Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi ( kesimpulan )data subjektif dan

data objektif

b. Diagnosis atau masalah

c. Diagnosis /masalah potensial

d. Antisipasi diagnosis /maaslah potensial /tindakan segera

PLANNING

Pendokumentasian tindakan (I) dan evaluasi (E) meliputi: asuhan mandiri

,kolaborasi,tes diagnostik/laboratorium, konseling ,dan tindak lanjut ( follow up).(

asuhan kebidanan 7 langkah soap,betty mangkuji,dkk.7-8,2009)