Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( Informed Consent )
Setelah mendapat penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat
penelitian yang berjudul Perilaku Masyarakat Di Desa Benculuk
Mengenai Pemberantasan Sarang Nyamuk Terhadap Kejadian Demam
Berdarah Dengue Di Wilayah Kerja Puskesmas Benculuk, Kabupaten
Banyuwangi Tahun 2017 saya mengerti bahwa saya diminta untuk
mengisi kuesioner dan menjawab pertanyaan tentang keadaan yang sesuai
dengan yang saya rasakan saat ini. Saya memerlukan waktu 10 15 menit
sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Saya memahami bahwa
penelitian ini tidak membawa risiko. Apabila ada pertanyaan yang
menimbulkan respon emosional, penelitian akan dihentikan dan peneliti
akan memberikan dukungan.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan,
dan kerahasiannya akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak
akan ditulis pada instrumen penelitian dan akan disimpan secara terpisah
di tempat yang aman.
Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan menjadi
responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau
kehilangan hak hak saya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau
mengenai keterlibatan saya dalam penelitian ini, dana telah dijawab dengan
memuaskan.
Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini
dengan menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.

Banyuwangi, ................... 2017

Responden,

( _______________)
LAMPIRAN

Lampiran 1

I. DATA RESPONDEN
Identitas Ibu
*) lingkari yang dipilih
Nama : ...........................................................
Usia : ...........................................................
Pendidikan terakhir : SD / SMP / SMA / Diploma / Sarjana *)
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta / Pegawai / PNS / Buruh / Ibu
Rumah Tangga *)

Pekerjaan Suami : Wiraswasta / Pegawai / PNS / Buruh / Tidak


Bekerja *)
Pendapatan per bulan: 1.450.550 / > 1.450.550 *)
Jumlah anggota keluarga : ................... orang
Identitas Balita
No. Nama Balita L/P Tgl.Lahir / BB TB LILA
Usia (kg) (cm) (cm)
1.
2.
3.

Jawab pertanyaan berikut dengan memberikan tanda silang (X) pada


poin yang dipilih.
1. Apakah Ibu pernah mendapat informasi tentang gizi seimbang pada
balita ?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
c. Lupa
2. Jika Pernah, darimana Ibu memperoleh informasi tentang gizi
seimbang pada balita ?
a. Kader kesehatan / Posyandu / Puskesmas
b. Media cetak (Koran / Majalah / Poster / Selebaran)
c. Media elektronik (TV / Radio / Internet)
3. Seberapa sering Ibu mengukur berat dan tinggi badan balita ?
a. Setiap bulan
b. Tidak pernah
c. Lainnya : .........................
4. Di mana Ibu mengukur berat dan tinggi badan balita ?
a. Posyandu / Puskesmas
b. Dokter / Bidan Praktek
c. Rumah Sakit / Klinik
II. KUESIONER PENGETAHUAN IBU TENTANG GIZI SEIMBANG
PADA BALITA

1. Apa arti dari GIZI?


a. Zat yang ada di dalam makanan untuk menghilangkan rasa lapar
b. Zat yang ada di dalam makanan yang penting untuk tubuh agar
bisa tumbuh dan berkembang
c. Zat yang ada di dalam makanan agar makanan terasa enak

2. Manakah di bawah ini yang benar tentang GIZI SEIMBANG ?


a. Susunan makanan bergizi dengan jenis yang benar sesuai
kebutuhan
b. Susunan makanan bergizi dengan jumlah yang benar sesuai
kebutuhan
c. Susunan makanan bergizi dengan jenis dan jumlah yang benar
sesuai kebutuhan

3. Zat zat gizi dalam makanan yang dibutuhkan balita terdiri dari ....
a. Karbohidrat, protein, lemak
b. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin
c. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, air

4. Manakah menu makanan berikut yang sesuai dengan konsep makanan


4 SEHAT 5 SEMPURNA ?
a. Nasi putih, ayam, sayur bayam, jagung rebus, susu
b. Nasi putih, telor, daging sapi, sayur, apel, susu
c. Nasi putih, ikan, sayur sop, tahu, pepaya, susu

5. Manakah bahan makanan di bawah ini yang banyak mengandung


KARBOHIDRAT ?
a. Nasi, kentang, roti
b. Ikan, ayam, tempe
c. Pisang, apel, pepaya

6. Apakah manfaat LEMAK bagi tubuh ?


a. Membantu menyerap vitamin A, D, E, K di usus
b. Mengganti sel sel jaringan tubuh yang rusak
c. Membantu proses pembekuan darah

7. Manakah bahan makanan di bawah ini yang merupakan sumber


PROTEIN HEWANI ?
a. Wortel, tomat, bayam
b. Tempe, sari kedelai, kacang hijau
c. Susu sapi, telur ayam, udang

8. Penyakit apakah yang bisa timbul akibat kekurangan VITAMIN A ?


a. Beri beri
b Rabun senja
c. Sariawan

9. Bahan makanan berikut ini yang banyak mengandung VITAMIN C


adalah ...
a. Apel, wortel, tomat
b. Jeruk, mangga, jambu biji
c. Sawi, bayam, kangkung

10. Bila anak tampak pucat dan mudah lelah, kemungkinan anak tersebut
kekurangan MINERAL ...
a. Zat Besi
b. Kalsium
c. Yodium

11. Mineral YODIUM bisa diperoleh dari bahan makanan ...


a. Garam
b. Gula
c. Merica

12. Sejak usia berapakah Makanan Pendamping ASI (MPASI) dapat


diberikan pada bayi ?
a. 3 bulan
b. 6 bulan
c. 9 bulan

13. Sejak usia berapakah anak dapat diberi MAKANAN RUMAHAN (sama
seperti anggota keluarga) ?
a. 6 bulan
b. 1 tahun
c. 2 tahun

14. Sejak usia berapakah anak mulai diberi MAKANAN SELINGAN ?


a. 6 bulan
b. 9 bulan
c. 12 bulan

15. Manakah urutan bentuk makanan yang BENAR untuk balita ?


a. bubur cair tim lunak tim kasar nasi
b. bubur cair tim kasar nasi
c. tim lunak tim kasar nasi
16. Apa tujuan pengukuran berat dan tinggi badan balita secara teratur?
a. Asal tahu saja
b. Menilai status gizi balita
c. Untuk pendataan di Puskesmas/Posyandu

17. Berapakah berat badan ideal untuk anak usia 1 tahun ?


a. 8 kg
b. 11 kg
c. 15 kg

18. Bagaimana menilai balita anda cukup gizinya ?


a. Badannya gemuk dan montok
b. Berat badan balita ada di atas garis merah pada Kartu Menuju
Sehat (KMS)
c. Balita yang aktif bermain sampai sulit dihentikan

19. Tanda - tanda anak kurang gizi ......


a. Rambut kemerahan, kulit kusam, berat badan kurang
b. Berat badan kurang, anak aktif bermain
c. Berat badan tetap, sering sakit

20. Apa saja yang diukur untuk menentukan status gizi anak ?
a. Berat badan saja
b. Berat badan, tinggi badan
c. Berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas

21. Menurut Ibu, seberapa sering sebaiknya mengukur berat dan tinggi
badan balita ?
a. 6 bulan sekali
b. 1 bulan sekali
c. 1 tahun sekali

22. Manakah pernyataan di bawah ini yang BENAR ?


a. Mencuci tangan sebaiknya dilakukan sebelum memasak
b. Mencuci tangan sebaiknya dilakukan sebelum dan sesudah
memasak
c. Mencuci tangan sebaiknya dilakukan sebelum dan sesudah
memasak serta sebelum menyuapi balita

23. Salah satu cara yang dapat dilakukan untuk mengurangi hilangnya
vitamin larut dalam air saat proses pengolahan adalah ...
a. Mencuci bahan makanan setelah dipotong
b. Memasak bahan dalam keadaan utuh lalu dipotong sesaat
sebelum disajikan
c. Memasukkan bahan yang akan dimasak sebelum air mendidih

24. Apa yang sebaiknya ibu lakukan bila menemui tanda tanda kurang
gizi pada anak ?
a. Memberi anak makan lebih sering dan lebih banyak
b. Biarkan saja karena berat badan akan naik seiring bertambahnya
usia anak
c. Segera bawa anak ke Puskesmas atau RS

25. Pemberian makanan pada balita sebaiknya disesuaikan dengan ...


a. Usia dan kebutuhan gizi anak
b. Kesenangan anak
c. Kesenangan orang tua