KARTU RAWAT JALAN

NO. REGISTER PASIEN : .

Nama : Nama KK :
Tanggal Lahir/ Umur : Pekerjaan :
Alamat : No. Telp :
Jenis Kelamin : L/P Riw. Alergi Obat:

Tgl./ Pemeriksaan Pemeriksaan Diagnosa Pengobatan/ Nasihat TTD &

Jam Subjektif/ Anamnesa Objektif Nama
Jelas