Isoinmunizacin materno-fetal

Isoinmunizacin ABO

La isoinmunizacin ABO es muy diferente a la sensibilizacin Rh, y su manejo es totalmente

distinto.

La enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO tiene lugar casi exclusivamente en

madres del grupo O, con fetos del grupo A o B. Es, en cambio, muy rara en las madres A y B
frente a fetos B y A, respectivamente. La razn es que la mayor tolerancia antignica de las
madres del grupo O permite a las IgG anti-A o anti-B atravesar la placenta y alcanzar los
hemates fetales, aunque raramente producen una anemia con concentraciones de Hb
inferiores a 9 g/100 ml o hidropesa.

Las razones para explicar esta paradjica respuesta hemoltica leve son las siguientes:

1. Hay pocos antgenos A y B en la membrana de los hemates fetales.

2. La mayora de los anticuerpos anti-A y anti-B son IgM, los cuales no atraviesan la placenta.

3. Las IgG anti-A y anti-B que cruzan la placenta tienen afinidad por mltiples antgenos
distintos a los de la membrana de los hemates.

La enfermedad hemoltica ABO ocurre frecuentemente en el primer embarazo y no hay

progresin en la gravedad de la enfermedad en los embarazos sucesivos.

Conducta.

El control de los embarazos con sensibilizacin ABO ser el habitual.

A. La amniocentesis para el estudio del lquido amnitico no est indicada.

B. No hay que adelantar el parto.

El ttulo de anticuerpos anti-A y anti-B tiene poco valor predictivo respecto a la enfermedad
hemoltica antes del nacimiento. Menos del 2% de los fetos isoinmunizados con madres que
presentaron ttulos altos requieren exanguinotransfusin.

El tratamiento de la eritroblastosis ABO es peditrico, y consiste en el manejo apropiado de la

hiperbilirrubinemia del recin nacido para prevenir un posible kernicterus.
Isoinmunizacin Rh

La isoinmunizacin Rh es consecuencia de la entrada en la circulacin de una mujer Rh

negativa de hemates que contienen antgeno Rh (D) positivo. La sensibilizacin se produce en
las mujeres Rh negativo por pasaje de sangre fetal Rh positiva a la circulacin materna ya sea
de manera espontnea o debido a una Hemorragia Feto- Materna.

La causa ms comn de pasaje de sangre fetal se produce cuando la placenta se separa en el

parto, y por lo tanto esta es la razn para la administracin de Inmunoglobulina anti-D dentro
de las 72 horas de este evento.

Se habla de incompatibilidad cuando la madre es Rh negativa y el padre Rh positivo. Si el padre

es homocigoto, el 100% de fetos concebidos son Rh positivos, y si es heterocigoto, lo sern el
50%. Aproximadamente, el 40% de las personas Rh positivas son heterocigotas.

La enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido es una afeccin inmunolgica
aloinmune, en la cual la sobrevida del hemate fetal y del recin nacido est acortada debido a
la accin de anticuerpos maternos que pasan a travs de la placenta y que son especficos
contra antgenos de origen paterno presentes en las clulas rojas fetales y del recin nacido.

El grado de afectacin del neonato vara desde la anemia y/o sndrome ictrico,
hepatoesplenomegalia hasta hidrops y muerte fetal intratero.

Estructura del sistema Rh y su localizacin

El sistema Rh est compuesto por varios antgenos situados exclusivamente en la membrana

de los hemates. Esta localizacin nica explica la posible gravedad de la enfermedad, ya que
los anticuerpos no pueden unirse a otros tejidos o estructuras.

Los antgenos ms importantes son: D, C, E, c, d, e, etc. El 85% de la poblacin expresa el

antgeno D y, por este motivo, es Rh positiva. La ausencia del antgeno D determina el grupo
Rh negativo.

Los genes que codifican los antgenos del sistema Rh son dos, localizados en la regin 34-36
del brazo corto del cromosoma 1.

Fisiopatologa

La enfermedad hemoltica resulta de la isoinmunizacin materna a factores antignicos

presentes en los eritrocitos fetales. Cuando el eritrocito fetal que posee el antgeno atraviesa
la placenta y pasa a la circulacin materna, puede sensibilizarla con la consiguiente formacin
de anticuerpos.
Posteriormente, los anticuerpos cruzan la barrera placentaria y se unen a los eritrocitos
fetales, quedando estos recubiertos, de manera que al pasar por el bazo quedan retenidos por
el sistema retculoendotelial, determinando una hemlisis extravascular.

Esto produce anemia fetal, hiperbilirrubinemia a predominio indirecta y

hepatoesplenomegalia, debido a que el hgado se empieza a ocupar exclusivamente de
producir glbulos rojos, esto conlleva a una reduccin en la sntesis de albmina, generndose
hipoalbuminemia, con descenso en la presin onctica en el plasma y consecuente desarrollo
de hydrops. Si el deterioro persiste se desarrolla acidosis metablica, insuficiencia cardiaca y
muerte.

La sensibilizacin materna puede tener origen en causas obsttricas o de otro tipo. Entre las
obsttricas se encuentran: transfusin transplacentaria durante el embarazo, el parto, aborto,
embarazo ectpico, cesrea, sangrado transvaginal y la amniocentesis, entre otros. Diferentes
patologas que producen lesin placentaria aumentan ese pasaje tales como preclampsia,
hipertensin arterial y placenta previa. La transfusin de hemoderivados incompatibles es otra
causa de aloinmunizacin.

Los anticuerpos producidos son cuatro: IgM, IgG, IgA e IgD. Chown s y Mollison demostraron
que en el primer trimestre del embarazo (6 a 10 semanas), ya se produce el paso
transplacentario de anticuerpos, pero es lento y pequeo, solo es significativo cuando la
concentracin de anticuerpos anti-Rh es alta.

La IgM no atraviesa la placenta por su gran peso molecular, en cambio, IgG si lo hace. En la
mayora de los casos, esta ltima presenta ms de una subclase, pero son predominantes las
IgG1 e IgG3.

Las IgG2 e IgG4 sensibilizan a los hemates fetales pero no disminuyen su vida media debido a
la poca o ninguna unin a los receptores Fc. de los macrfagos y a la no activacin del sistema
de complemento. La IgG1 comienza a pasar a la circulacin fetal a las 18 semanas de gestacin
aproximadamente, es de bajo poder hemoltico, pero se acumula en el feto, causando de esta
manera los casos ms graves de enfermedad hemoltica. La IgG3 inicia su pasaje a la
circulacin fetal a partir de la semana 28, con alto poder hemoltico, y es responsable de las
hemlisis postnatales.

Es muy importante en una pareja incompatible, determinar si el hombre es homocigoto o

heterocigota para el factor Rh, y de esta manera establecer un riesgo futuro. Si es homocigota,
el feto ser Rh positivo, en cambio s es heterocigota hay posibilidades de que el nio sea Rh
positivo.

Clnica

La incompatibilidad Rh produce EHPN (enfermedad hemoltica perinatal), lo cual es el

resultado del grado de hemlisis y produccin compensatoria de eritrocitos por parte del feto.

Esta enfermedad hemoltica del recin nacido varia en su forma, puede presentarse en forma
leve produciendo un moderado grado de ictericia la cual suele responder a la luminoterapia.
Pero tambin puede presentarse en su forma ms severa que puede causar discapacidad fsica
y retardo mental.

El resultado de la hemlisis y el secuestro de eritrocitos fetales son dos: la anemia hemoltica

que constituye el denominador comn de esta enfermedad y la hiperbilirrubinemia a
predominio indirecta que afectara al feto pero ms gravemente al recin nacido.
La afeccin del feto primero y del neonato despus se basan en un fenmeno nico que es la
hemlisis, la anemia hemoltica que se presenta afecta principalmente al feto, mientras que al
neonato lo afecta tambin la anemia pero se ve ms afectado por la hiperbilirrubinemia

En el feto el grado de anemia va a depender de la capacidad de la medula sea para producir

hemates en respuesta al proceso hemoltico. El hgado se empieza a ocupar exclusivamente
de la eritropoyesis lo cual lleva a una reduccin en la sntesis de albmina, como consecuencia
se produce una hipoalbuminemia, esto hace que disminuya la presin onctica en plasma que
lleva al desarrollo de hydrops y anasarca.

A nivel cardiovascular la hemlisis provoca una disminucin en la capacidad de transporte de

oxigeno por los eritrocitos, la hipoxia determina un incremento de la frecuencia cardiaca y si
con esto no se logra compensar se provocara una falla cardiaca con insuficiencia cardiaca
congestiva.

En el neonato la ictericia producto de la hiperbilirrubinemia aparece dentro de las primeras 24

horas del nacimiento y alcanza su mximo nivel en el tercer y cuarto da en los pacientes no
tratados. La aparicin de ictericia se debe a la incapacidad del recin nacido para excretar la
bilirrubina derivada de la hemlisis del hemate. Una vez separado de la placenta, el recin
nacido no es capaz de excretar una excesiva carga de bilirrubina, la bilirrubina se excreta en
forma conjugada con cido glucurnico proceso que ocurre en el hgado, en los recin nacidos
y prematuros esta actividad enzimtica es baja. La bilirrubina indirecta circula en plasma unida
a albmina, cuando la capacidad de unin de la albmina es excedida comienza a aparecer
bilirrubina libre en plasma, esa bilirrubina se acumula en el tejido nervioso y causa kernycterus
adems de signos de disfuncin cerebral como letargo, hipertonicidad y desaparicin del
reflejo de moro.