PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : September 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL TEMPAT
PERJALANAN
1. SELVI SELISTIAWATI 8 September Rumah penderita Pembagian
/19880401 201001 1 002 2015 Jl. P.Sukarma abate di rumah
RT/RW 14/04 penderita dan
Kel. Padang dan Surveylens
2. IMRON ROSIDI / Rumah Sakit pasien DBD
19811110 200312 1 008 tempat pasien di
rawat

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : Juni 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL TEMPAT
PERJALANAN
1. SELVI SELISTIAWATI SMP 1 Sukamara Mendata
/19880401 201001 1 002 Penyakit PTM
pada seluruh
pegawai / Guru
2. DYNNY IKA PRATIWI / SMP 1
19850703 201101 2 003 sukamara

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Tanggal : Juni 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL TEMPAT
PERJALANAN
1. SELVI SELISTIAWATI MTS Sukamara Mendata
/19880401 201001 1 002 Penyakit PTM
pada seluruh
pegawai / Guru
2. DYNNY IKA PRATIWI / MTS sukamara
19850703 201101 2 003

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : Juni 2015
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL TEMPAT
PERJALANAN
1. SELVI SELISTIAWATI SMP 3 Sukamara Mendata Penyakit
/19880401 201001 1 002 PTM pada
seluruh pegawai /
Guru SMP 3
2. sukamara

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : Mei 2015
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL TEMPAT
PERJALANAN
1. Sri Furyani Harahap/ Kantor Kepala Mendata
19781028 200501 2 025 Desa Natai Penyakit PTM
Sedawak pada seluruh
pegawai Kantor
2. Munawwarotul Isnaniah/ Kepala Desa
19740808 200902 2 001 Natai Sedawak
sukamara

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : Mei 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL TEMPAT
PERJALANAN
1. DARMADI Kantor Kelurahan Mendata
/ 19721202 199303 1 011 Mendawai Penyakit PTM
sukamara pada seluruh
pegawai Kantor
2. SELVI SELISTIAWATI Kelurahan
19880401 201001 1 002 Mendawai
sukamara

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : Mei 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL TEMPAT
PERJALANAN
1. Ana Noorsyamiati / Kantor Kepala Mendata
19791214 200501 2 014 Desa Pudu Penyakit PTM
Rundun pada seluruh
pegawai kepala
2. Santi Marini / desa Pudu
19820314 200902 2 002 Rundun
sukamara

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : Mei 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

NIP : 19721202 199303 1 011

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL TEMPAT
PERJALANAN
1. DARMADI Kantor Kelurahan Mendata
/ 19721202 199303 1 011 Padang sukamara Penyakit PTM
pada seluruh
pegawai
2. SELVI SELISTIAWATI kelurahan
19880401 201001 1 002 padang
sukamara

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : Mei 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL TEMPAT
PERJALANAN
1. DARMADI Kantor UPT Mendata
/ 19721202 199303 1 011 Dikpora Penyakit PTM
kecamatan pada seluruh
sukamara pegawai kantor
2. SELVI SELISTIAWATI UPT Dikpora
19880401 201001 1 002 sukamata

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : Mei 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL TEMPAT
PERJALANAN
1. Hotmian Purba Kantor Kepala Mendata
/ 19770604 200604 2 008 Desa Karta Mulya Penyakit PTM
pada seluruh
pegawai kantor
2. Meilly Yusmala,A.Md.Keb Kepala Desa
/19870514 201001 2 002 Karta Mulya
sukamara

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

memberikan tugas kepada :

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL
TUJUAN PERJALANAN
1. ROZALINA SD IT Melaksanakan
19821224 200501 2 010 kegiatan
Penyuluhan
2. NORMALIANA Tentang DBD
19800101 200501 2 019

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui,

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

memberikan tugas kepada :

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL
TUJUAN PERJALANAN
1. dr. ABDUL LATIF SDN Melaksanakan
19700502 200212 1 006 Mendawai kegiatan
1 Penyuluhan
2. ERNY ROOSHANTY Tentang DBD
19780808 200312 2 004

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui,

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL
TUJUAN PERJALANAN
1. AHMAD FUAT JEN SDN Melaksanakan
19730503 199303 1 005 Padang 1 kegiatan
Penyuluhan
2. SELVI SELISTIAWATI Tentang DBD
19880401 201001 1 002

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui,

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2014

Tanggal : Mei 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

NO NAMA/ NIP TANGGAL TEMPAT MAKSUD

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

TUJUAN PERJALANAN
1. SELVI SELISTIAWATI / 5 Mei 2014 Rumah penderita Pembagian
19880401 201001 2 002 Jl. Cilik Riwut abate di rumah
RT/RW -/- kel. penderita dan
Mendawai dan Surveylens
2. DYNNY IKA PRATIWI / Rumah Sakit pasien DBD
19850703 201101 2 003 tempat pasien di
rawat

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2014.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui,

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL
TUJUAN PERJALANAN
1. dr. ANGGASARI SDN Melaksanakan
19780330 201410 2 001 Mendawai kegiatan
2 Penyuluhan
2. DORMAULI SIMANJUNTAK Tentang DBD
19820715 200902 2 005

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui,

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL
TUJUAN PERJALANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

1. dr. ANGGASARI P. SDN Melaksanakan

19780330 201410 2 001 Mendawai kegiatan
5 Penyuluhan
2. DINNY IKA PRATIWI Tentang DBD
19850703 201101 2 003

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui,

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : April 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL
TUJUAN PERJALANAN
1. SELVI SELISTIAWATI / 9 April 2015 Rumah Pembagian abate
19880401 201001 2 002 penderita di rumah
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Jl. Pelita penderita dan

RT/RW 5/2 Surveylens
2. IMRON ROSIDI / Kel Padang pasien DBD
19811110 200312 1 008 dan Rumah
Sakit tempat
pasien di rawat

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui,

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : April 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL
TUJUAN PERJALANAN
1. SELVI SELISTIAWATI / 13 April Rumah penderita Pembagian
19880401 201001 2 002 2015 Jl. Matsah RT/RW abate di rumah
10/03 Kel. penderita dan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Mendawai dan Surveylens

2. MUCHAMAD NUR Rumah Sakit pasien DBD
ROHIM / tempat pasien di
19881126 201001 1 002 rawat

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui,

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2014

Tanggal : Mei 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL
TUJUAN PERJALANAN
1. SELVI SELISTIAWATI / Mei 2014 SMP 1 Pemeriksaan
19880401 201001 2 002 Sukamara jentik dan
pembagian
abate
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

2. ERNY ROOSHANTY /
19760808 200012 2 004

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2014.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui,

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2014

Tanggal : Mei 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
TEMPAT
NO NAMA/ NIP TANGGAL PERJALANA
TUJUAN
N
1. SELVI SELISTIAWATI / 17 Mei 2014 Rumah Pembagian
19880401 201001 2 002 penderita Jl. abate di rumah
Iskandar penderita dan
RT/RW 09/03 Surveylens
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

2. DORMAULI SIMANJUNTAK Kel. Mendawai pasien DBD

/ 19820715 200902 2 005 dan Rumah
Sakit tempat
pasien di rawat

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2014.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2014

Tanggal : Juni 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL
TUJUAN PERJALANAN
1. SELVI SELISTIAWATI / 23 Juni 2014 Rumah penderita Pembagian
19880401 201001 2 002 Jl. Iskandar abate di rumah
RT/RW 10/03 penderita dan
Kel.Mendawai Surveylens
2. DARMADI dan Rumah Sakit pasien DBD
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

/ 19721202 199303 1 011 tempat pasien di

rawat

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2014.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2014

Tanggal : Juni 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN
PERJALANAN
1. SELVI SELISTIAWATI / 24 Juni 2014 Rumah penderita Pembagian
19880401 201001 2 002 Jl. Ali Ahmad abate di rumah
RT/RW 09/03 Kel. penderita dan
Mendawai dan Surveylens
2. BRIAN AMBARY Rumah Sakit pasien DBD
/ 19841119 200902 1 002 tempat pasien di
rawat
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2014.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2014

Tanggal : Juni 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL
TUJUAN PERJALANAN
1. SELVI SELISTIAWATI / 18 Juni 2014 Rumah penderita Pembagian
19880401 201001 2 002 Jl. Iskandar abate di rumah
RT/RW 10/03 penderita dan
Kel.Mendawai Surveylens
2. DARMADI dan Rumah Sakit pasien DBD
/ 19721202 199303 1 011 tempat pasien di
rawat
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2014.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2015

Tanggal : April 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL
TUJUAN PERJALANAN
1. SELVI SELISTIAWATI / 10 April 2015 Rumah penderita Pembagian
19880401 201001 2 002 Jl. Cilik Riwut abate di rumah
RT/RW -/- Kel. penderita dan
Mendawai dan Surveylens
2. BRIAN AMBARY Rumah Sakit pasien DBD
/ 19841119 200902 1 002 tempat pasien di
rawat
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2015.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2014

Tanggal : Juli 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL
TUJUAN PERJALANAN
1. SELVI SELISTIAWATI / 14 Juli 2014 Rumah penderita Pembagian
19880401 201001 2 002 Jl. Meranti abate di rumah
RT/RW 10/03 penderita dan
Kel. Mendawai Surveylens
2. BRIAN AMBARY dan Rumah Sakit pasien DBD
/ 19841119 200902 1 002 tempat pasien di
rawat

Pembiayaan perjalanan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2014.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2014

Tanggal : Juli 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
TEMPAT
NO NAMA/ NIP TANGGAL PERJALANA
TUJUAN
N
1. SELVI SELISTIAWATI / 1 Juli 2014 Rumah Pembagian
19880401 201001 2 002 penderita Jl. abate di rumah
Tjilik Riwut penderita dan
RT/RW 13/04 Surveylens
2. DORMAULI SIMANJUNTAK Kel. Mendawai pasien DBD
/ 19820715 200902 2 005 dan Rumah
Sakit tempat
pasien di rawat
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2014.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2014

Tanggal : Agustus 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
TEMPAT
NO NAMA/ NIP TANGGAL PERJALANA
TUJUAN
N
1. dr.ANGGASARI 5 Agustus 2014 Rumah penderita Pembagian
PUJIASTUTI / Jl. Ahmidi abate di rumah
15.1.0049277 RT/RW 09/09 penderita dan
Kel. Padang dan Surveylens
2. SELVI SELISTIAWATI / Rumah Sakit pasien DBD
19880401 201001 2 002 tempat pasien di
rawat

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2014.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :

Nomor : 094/ /PKM Sukamara/2014

Tanggal : September 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMADI
NIP : 19721202 199303 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

memberikan tugas kepada :

MAKSUD
TEMPAT
NO NAMA/ NIP TANGGAL PERJALAN
TUJUAN
AN
1. NORMALIANA 4 September Rumah penderita Pembagian
/ 19800101 200501 2 019 2014 Jl.H.Terang Desa abate di
Pudu dan Rumah rumah
SELVI SELISTIAWATI / Sakit tempat penderita dan
2. 19880401 201001 2 002 pasien di rawat Surveylens
pasien DBD

Pembiayaan perjalanan
di bebankan pada : Dipa Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara tahun 2014.

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jl. P. Sukarma no.35 No. Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74711

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Mengetahui :