Lampiran : 5 (Lima ) Lembar Simpang Ulim, 09 Juni 2017

Perihal : Permohonan sebagai Tenaga Enumerator

PSG dan PKG Provinsi Aceh Tahun 2017

Kpd. Yth,
Ketua Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Aceh,
Jln.Soekarno-Hatta Desa Lagang Lampeuneurut Aceh Besar
Telp/Fax.(0651)46121/46126
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya informasi Rekruitmen Tenaga Enumerator Pemantauan

Status Gizi (PSG) dan Pemantauan Konsumsi Gizi (PKG) di Provinsi Aceh Tahun 2017,
dengan ini saya mengajukan kepada Bapak/Ibu Ketua Jurusan Gizi agar sudi kiranya dapat
menerima saya untuk bergabung sebagai Tenaga Enumerator dalam kegiatan tersebut.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Yusra,Amd.Gizi
Tempat dan Tanggal Lahir : Kp.Blang, 14 Juli 1987
Pendidikan : D-III Gizi Poltekkes Kemenkes Aceh
Alamat : Dusun Remaja, Desa Gampong Baro,
Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur
Email : yusra.amd.gizi@gmail.com
Hp/Telp : 085261737187

Bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi untuk dspat menjadi
bahan pertimbangan Bapak/Ibu ;

1. Daftar riwayat hidup

2. Fotocopi Ijazah dan Transkip Nilai
3. Fotocopi Kartu ASKES/BPJS
4. Fotocopi KTP
5. Surat Kesediaan/kesanggupan mengikuti semua kegiatan sampai selesai
6. Pasphoto 4x6 sebanyak 3 lembar (Latar Merah)

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya ucapkan
terima kasih atas segala perhatian.

Hormat saya,
Pemohon,

Yusra,Amd.Gizi
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MENGIKUTI KEGIATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yusra,Amd.Gizi
Tempat dan Tanggal Lahir : Kp.Blang, 14 Juli 1987
Pendidikan : D-III Gizi Poltekkes Kemenkes Aceh
Alamat : Dusun Remaja, Desa Gampong Baro,
Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur
Email : yusra.amd.gizi@gmail.com
Hp/Telp : 085261737187

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dapat bergabung
menjadi tenaga enumerator dalam kegiatan PSG dan PKG di Provinsi Aceh Tahun 2017, saya
bersedia mengikuti segala peraturan yang berlaku dan serangkaian kegiatan yang akan
dilakukan nantinya sampai dengan waktu yang telah ditentukan.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi yang akan
diberikan.

Demikian surat pernyataan kesediaan dan kesanggupan mengikuti kegiatan ini saya buat
dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Simpang Ulim, 09 Juni 2017

Yang membuat pernyataan,

Yusra,Amd,Gizi
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi
Nama : Yusra,Amd.Gizi
Tempat dan Tanggal Lahir : Kp.Blang, 14 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Remaja, Desa Gampong Baro,
Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur
Status : Belum Menikah
Hp/Telp : 085261737187
Email : yusra.amd.gizi@gmail.com

Riwayat Pendidikan
1. SD Negeri 1 Simpang Ulim (Lulus tahun 2000)
2. MTsN Simpang Ulim ( Lulus tahun 2003)
3. MAN Simpang Ulim (Lulus tahun 2006)
4. Prodi D-III Gizi Poltekkes Kemenkes Aceh (Lulus tahun 2010)

Riwayat Pekerjaan
1. Tenaga Kontrak DTPK di Puskesmas Simpang Jernih Kabupaten Aceh Timur pada tahun
2011-2014
2. Tenaga Enumerator PSG dan PKG Kabupaten Aceh Timur pada tahun 2015
3. Tenaga Enumerator PSG dan PKG Kabupaten Aceh Timur pada tahun 2016

Kemampuan
1. Mampu menjalankan program Ms.office (Ms.word, Excel, Powerpoint)
2. Mampu berbahasa Indonesia dan bahasa daerah dengan baik
3. Mampu bekerja dalam tim