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#23.

3
2013 - 10$/10e

La revista internacional para el veterinario de animales de compaa

Patologas renales
Hemodilisis en el perro Patologas renales congnitas y hereditarias en el gato Obstruccin ureteral
en el perro y en el gato Enfermedad renal crnica en el perro y el gato Patologas renales infecciosas
en el perro Biomarcadores para el diagnstico precoz de la enfermedad renal crnica en el gato Manejo
nutricional de la enfermedad renal crnica en el gato Implicaciones diagnsticas de la proteinuria
PERROS

Estadios de la Enfermedad Renal Crnica (ERC)


PASO 1. El establecimiento del estadio en principio se basa en los valores sricos de creatinina plasmtica, medida al
menos dos veces en un paciente estable.

Creatinina
Funcin renal
plasmtica mol/L Comentarios
remanente *
mg/dL

La historia clnica sugiere que el animal est en riesgo de


< 125 desarrollar en un futuro, una ERC debido a factores como
100%
< 1,4 la administracin de frmacos nefrotxicos, raza o a la alta
prevalencia de enfermedades infecciosas en la zona.

Sin azotemia: presencia de alguna alteracin renal (por ejemplo


< 125 incapacidad para concentrar la orina sin otra causa no renal
ESTADIO 1 identificable, palpacin renal anmala o imagen renal alterada,
< 1,4 proteinuria de origen renal, biopsia renal alterada, aumento de las
concentraciones de creatinina en sangre en muestras seriadas).

33% Azotemia renal leve (el nivel ms bajo se encuentra dentro de los
rangos de referencia para muchos laboratorios, pero la falta de
125-180 sensibilidad de la creatinina implica que los animales con valores
ESTADIO 2 de creatinina cerca del lmite de referencia superior a menudo
1,4-2,0 tienen insuficiencia excretora). Los signos clnicos suelen ser
leves o ausentes.

25%
181-440 Azotemia renal moderada: es probable la presencia de varios
ESTADIO 3 signos clnicos sistmicos.
2,1-5,0

< 10%
> 440 Azotemia renal grave: aumento del riesgo de aparicin de signos
ESTADIO 4 clnicos sistmicos y crisis urmicas.
> 5,0

PASO 2. Cada estadio se divide en subestadios en funcin de la proteinuria y de la presin arterial.


Ntese que el UPC y la presin arterial varan independientemente entre s y del estadio de la ERC, por lo que puede aparecer cualquier rango de proteinuria o de hipertensin en cualquier
estadio de ERC, por ejemplo, con cualquier nivel de azotemia.
Cociente protena/creatinina en orina (UPC)
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

No proteinuria (NP) proteinuria lmite (PL) proteinuria (P)

Riesgo de lesiones orgnicas como consecuencia de la hipertensin (presin arterial sistlica mmHg)
130 140 150 160 170 180 190

Riesgo mnimo (AP0) Riesgo bajo (AP1) Riesgo moderado (AP2) Riesgo elevado (AP3)

Adaptado del Manual of Canine & Feline Nephrology & Urology (Fig: 5.5) 2 Edicin por J. Elliott & G. Grauer (2006) con permiso de la British Small Animal Veterinary Association.
*Los porcentajes relativos de funcin residual son estimaciones nicamente conceptuales. Esta terminologa se ha utilizado previamente sin una definicin precisa y debe sustituirse por un sistema de clasifi-
cacin numrico.
20070002-01

Con la colaboracin de Novartis Animal Health Inc.


Basado en la clasificacin en estadios de IRIS de la ERC, 2013.
www.iris-kidney.com
Gatos

Estadios de la Enfermedad Renal Crnica (ERC)


PASO 1. El establecimiento del estadio en principio se basa en los valores sricos de creatinina plasmtica, medida al
menos dos veces en un paciente estable.

Creatinina
Funcin renal
plasmtica mol/L Comentarios
remanente *
mg/dL

La historia clnica sugiere que el animal est en riesgo de


< 140 desarrollar en un futuro, una ERC debido a factores como
100%
< 1,6 la administracin de frmacos nefrotxicos, raza o a la alta
prevalencia de enfermedades infecciosas en la zona.

Sin azotemia: presencia de alguna alteracin renal (por ejemplo


< 140 incapacidad para concentrar la orina sin otra causa no renal
ESTADIO 1 identificable, palpacin renal anmala o imagen renal alterada,
< 1,6 proteinuria de origen renal, biopsia renal alterada, aumento de las
concentraciones de creatinina en sangre en muestras seriadas).

33% Azotemia renal leve (el nivel ms bajo se encuentra dentro de los
rangos de referencia para muchos laboratorios, pero la falta de
140-250 sensibilidad de la creatinina implica que los animales con valores
ESTADIO 2 de creatinina cerca del lmite de referencia superior a menudo
1,6-2,8 tienen insuficiencia excretora). Los signos clnicos suelen ser leves
o ausentes.

25%
251-440 Azotemia renal moderada: es probable la presencia de varios
ESTADIO 3 signos clnicos sistmicos.
2,9-5,0

< 10%
> 440 Azotemia renal grave: aumento del riesgo de aparicin de signos
ESTADIO 4 clnicos sistmicos y crisis urmicas.
> 5,0

PASO 2. Cada estadio se divide en subestadios en funcin de la proteinuria y de la presin arterial.


Ntese que el UPC y la presin arterial varan independientemente entre s y del estadio de la ERC, por lo que puede aparecer cualquier rango de proteinuria o de hipertensin
en cualquier estadio de ERC, por ejemplo, con cualquier nivel de azotemia.
Cociente protena/creatinina en orina (UPC)
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

No proteinuria (NP) proteinuria lmite (PL) proteinuria (P)

Riesgo de lesiones orgnicas como consecuencia de la hipertensin (presin arterial sistlica mmHg)
130 140 150 160 170 180 190

Riesgo mnimo (AP0) Riesgo bajo (AP1) Riesgo moderado (AP2) Riesgo elevado (AP3)

Adaptado del Manual of Canine & Feline Nephrology & Urology (Fig: 5.5) 2 Edicin por J. Elliott & G. Grauer (2006) con permiso de la British Small Animal Veterinary Association.
*Los porcentajes relativos de funcin residual son estimaciones nicamente conceptuales. Esta terminologa se ha utilizado previamente sin una definicin precisa y debe sustituirse por un sistema de clasifi-
cacin numrico.
20070002-01

Con la colaboracin de Novartis Animal Health Inc.


Basado en la clasificacin en estadios de IRIS de la ERC, 2013.
www.iris-kidney.com

El equipo de Veterinary Focus acepta ofrecimientos de ideas para escribir artculos, as como sugerencias de temas y autores, que deben dirigirse al director. Veterinary Focus tiene completamente reservado el
derecho de reproduccin. Ninguna parte de esta publicacin puede reproducirse, copiarse ni transmitirse de ninguna manera ni por ningn medio (ya sea grfico, electrnico o mecnico), sin el consentimiento
por escrito de los editores Royal Canin 2013. No se han identificado de una manera especial los nombres patentados (marcas registradas). No obstante, de la omisin de esa informacin no puede deducirse
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respecto. Las opiniones expresadas por los autores o los colaboradores no reflejan necesariamente las opiniones de los editores, los directores o los asesores editoriales.
E d i t o r i a l

02 Aproximacin prctica
a la hemodilisis en la
Reconocer la importancia del rin en el
mantenimiento de la fisiologa normal, es
enfermedad renal canina un hecho relativamente reciente, si bien
Ilaria Lippi y Grazia Guidi es cierto, que ya en tiempos bblicos a
este rgano depurador de la sangre se
10 Enfermedades hereditarias
y congnitas renales felinas
le atribua un vnculo divino y se ofreca
en sacrificio para obtener la pureza
Maruska Surez Rey espiritual.

En el Antiguo Testamento, los riones se consideran como el


17 Cmo abordar...
Obstrucciones ureterales
lugar donde convergen el temperamento, las emociones, la
prudencia, el vigor y la sabidura, y por entonces se pensaba que
en perros y gatos los riones y el corazn eran los rganos examinados por Dios a
Allyson Berent la hora de juzgar a las personas.

26 Hallazgos clnicos
en perros y gatos con
Sin embargo, en otras civilizaciones antiguas, los riones eran
considerados menos importantes que el corazn, e incluso que
enfermedad renal crnica el hgado, los pulmones y los intestinos. Los eruditos sostienen
Sandi Lefebvre que se deba a que no se visualizaban con facilidad, por su
localizacin retroperitoneal, o simplemente a que su funcin no
28 Enfermedad renal
infecciosa en perros
estaba del todo clara. El filsofo griego Aristteles, en sus
enseanzas, menospreciaba a estos rganos y mediante sus
Gilad Segev observaciones en los animales, concluy que no eran esenciales
para la vida, y que su funcin era la de sujetar los vasos sanguneos
del cuerpo y la de secretar ms que eliminar fluidos. No obstante,
34 Biomarcadores para el
diagnstico precoz de la
se dio cuenta de que podran ser el origen de algunas enfer-
medades. As la grasa renal la consider como la causa del
enfermedad renal crnica felina cncer y de la gangrena, y en su obra De Partibus Animalium (Las
Rebecca Geddes partes de los animales) escrita alrededor del 350 a.c. seal que
"muy a menudo, los riones se encuentran llenos de piedras,
40 Manejo nutricional en la
enfermedad renal crnica
tumores y pequeos abscesos".

felina Ms de dos mil aos despus, sabemos un poco ms sobre la


Yann Quau estructura del rin, su funcin y sus patologas y reconocemos
que es vital para el bienestar animal. Aunque este nmero del
47 Gua Royal Canin para
recortar y guardar
Veterinary Focus no pretende tener la autoridad de las enseanzas
bblicas o la visin de un filsofo, anticipamos que ofrecer al
Implicaciones diagnsticas lector sabidura y aprendizaje sobre el rin y sus enfermedades.
de la proteinuria
Astrid van Dongen Ewan McNeill - Editor jefe

Comit editorial Philippe Marniquet, DVM, Dipl. ESSEC, Veterinary Editor Los arreglos de licencia de los agentes
Franziska Conrad, DVM, Scientific Communications, Communication Manager, Royal Canin, Francia Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS teraputicos propuestos para uso en
Royal Canin, Alemania Yann Quau, DVM, Dipl. ACVN, Research especies de pequeos animales varan
Secretara editorial
mucho a nivel mundial. En ausencia de
Craig Datz, DVM, Dipl. ACVN, Nutrition and Nutritionist, Royal Canin, Francia Laurent Cathalan una licencia especfica, debe conside-
Scientific Affairs Manager, Royal Canin, EEUU lcathalan@buena-media.fr rarse advertir sobre los posibles efectos
Pauline Devlin, BSc, PhD, Scientific Communications Control de la traduccin Material grfico secundarios, antes de la administracin
and External Affairs, Royal Canin, Reino Unido Elisabeth Landes, DVM (Alemn) Pierre Mnard del medicamento.
Laura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific Noemi Del Castillo, PhD (Espaol)
Communications, Royal Canin, Argentina Giulio Giannotti, BSc (Italiano) Impreso en la Unin Europea
Mara Elena Fernndez, DVM, Scientific Matthias Ma, DVM (Chino) ISSN 0965-4577
Communications, Royal Canin, Espaa Yoshiko Nakamura, DVM (Japons) Circulacin: 80.000 copias
Joanna Gale, BVetMed, CertLAS ,MRCVS, Boris Shulyak, PhD (Ruso)
Depsito legal: Noviembre 2013
Science and Technical Communications Manager, Portada: Shutterstock
WALTHAM Centre for Pet Nutrition, Reino Unido Editor adjunto: Buena Media Plus
Giulio Giannotti, BSc, Product Manager, Royal CEO: Bernardo Gallitelli
Veterinary Focus se publica en Ingls, Francs,
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Royal Canin, Francia Telfono: +33 (0) 1 72 44 62 00


Aproximacin prctica a la hemodilisis
en la enfermedad renal canina

Ilaria Lippi, DVM, PhD


Hospital Clnico Veterinario Mario Modenato de la Universidad de Pisa, Italia
La Dra. Lippi se licenci con matrcula de honor en la Universidad de Pisa en 2006 y fue galardonada con el premio
SCIVAC-Pfizer Salud Animal al ao siguiente, lo que le permiti pasar algn tiempo en el Servicio de Medicina Interna
Felina de la Universidad de Bristol, en el Reino Unido, antes de trasladarse a la Universidad de Davis en California en
2010 para formarse en hemodilisis. Obtuvo su doctorado en 2011 por un proyecto de investigacin sobre
marcadores de diagnstico y pronstico precoz de la enfermedad renal crnica en perros y gatos. La Dra. Lippi
trabaja actualmente en el Servicio de Hemodilisis y Depuracin sangunea (CEPEV) del Departamento de Ciencias
Veterinarias de la Universidad de Pisa. Sus principales reas de inters son la nefrologa, la urologa y la hemodilisis.
Grazia Guidi, DVM, PhD
Hospital Clnico Veterinario Mario Modenato de la Universidad de Pisa, Italia
La Dra. Guidi se licenci con matrcula de honor en 1978 y actualmente es Profesora Titular de Patologa Clnica en
el Departamento de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Pisa, donde tambin realiza tareas clnicas con
inters particular en la medicina felina, en nefrologa y urologa en pequeos animales. Su investigacin se
centra principalmente en las enfermedades del tracto urinario superior e inferior, marcadores de diagnstico y
pronstico precoz de la enfermedad renal crnica en perros y gatos, y es autora de varias publicaciones
nacionales e internacionales sobre este tema. La Profesora Guidi trabaja como clnica en los departamentos de
Medicina Interna y de Cuidados Intensivos y es Directora del CEPEV.

Introduccin
Aunque la hemodilisis (HD) en medicina humana se
Puntos clave considera una medida teraputica estndar, en el caso
Los avances en la tecnologa han conseguido de los animales con enfermedad renal grave, esta opcin
no solo que la hemodilisis sea posible, est ms limitada dada su escasa disponibilidad. Ha sido
sino que adems sea segura, eficaz e solo en esta ltima dcada cuando la posibilidad de ofre-
indispensable para el manejo de los pacientes cer la HD ha ido en aumento, y hoy en da en muchos
con uremia incompatible con la vida.
pases se puede realizar esta tcnica. Tradicionalmente,
La hemodilisis se puede suministrar bien la dilisis intracorprea (dilisis peritoneal) se utilizaba
como terapia intermitente o como continua.
En ambas situaciones, la sangre azotmica para tratar a los pacientes con enfermedad renal aguda
se bombea a travs de un dializador, donde grave. Sin embargo, siempre y cuando sea posible, las
se produce el intercambio de solutos y agua, tcnicas de reemplazo renal extracorpreas (TRRE) son
antes de que la sangre depurada retorne al preferibles ya que los resultados son mejores y la logs-
paciente. tica es ms cmoda (1,2). Al utilizarse equipos de medi-
El flujo de molculas a travs de la cina humana (Figura 1), el tamao del paciente puede
membrana de dilisis est impulsado
ser un factor limitante; sin embargo, pese a ello la hemo-
principalmente por dos fuerzas: la difusin y
la conveccin. dilisis mediante TRRE se realiza con xito en medicina
Se deben tener en cuenta varios factores a la
veterinaria (2).
hora de seleccionar un protocolo de dilisis
para cada paciente. Las TRRE pueden realizarse como hemodilisis intermi-
Es fundamental asegurar que la sangre no tente (HDI) o como terapia de reemplazo renal continua
se coagule durante la dilisis, y existen (TRRC) (Figura 2). Aunque difieren en la ejecucin,
diferentes mtodos para evitarlo. ambos mtodos se basan en los mismos principios fisio-
lgicos. Una vez que se ha establecido el acceso vascular,

2 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIII

normalmente a travs de un catter yugular, el paciente


se conecta a un circuito extracorpreo. La mquina de
dilisis regula el flujo de sangre dentro del circuito cerrado,
de modo que la sangre azotmica ("contaminada") se
bombea desde el paciente y a travs del dializador, donde
se intercambian solutos y agua antes de que la sangre
"limpia" retorne al paciente (Figura 3). La cantidad de
sangre que pasa a travs del dializador depender de
varios factores. Durante una sesin de dilisis normal,
todo el volumen de sangre del paciente se puede procesar
varias veces (3).

Principios de la hemodilisis
El dializador (rin artificial) es la pieza clave de la TRRE.
Una vez en el dializador, la sangre y el dializado se sepa-
ran por una membrana semipermeable, que permite el
paso libre del agua y de molculas pequeas (normal-
mente < 500 Da). El flujo de molculas a travs de la
membrana est impulsado principalmente por dos fuerzas:
la difusin y la conveccin.

La transferencia de soluto por difusin se basa en el


flujo de partculas de mayor a menor concentracin, a
travs de la membrana. Al alcanzar el equilibrio, en ningn
lado de la membrana se producira un cambio neto de
concentracin de soluto (1); sin embargo gracias a la
reposicin constante del dializado fresco dentro del
Dr. Ilaria Lippi

dializador se evita llegar a la situacin de equilibrio y se


mantiene la difusin activa (3). La eficiencia de la difusin
se puede aumentar mediante el uso de un sistema de
Figura 1. Unidad tpica de dilisis renal adecuada para la
contracorriente entre la sangre y el flujo de dializado que terapia HDI.
maximice el gradiente de concentracin (4). Un factor
importante en el proceso, es el peso molecular del com-
ponente, ya que cuanto menor sea ste la velocidad
ser mayor, as los pequeos solutos como la urea Figura 2. La mquina de TRRC por su flexibilidad
(60 Da) se difunden con ms facilidad que las molculas para administrar las tcnicas extracorpreas ofrece la
ms grandes como la creatinina (113 Da). El tamao de posibilidad de diferentes opciones de tratamiento.
los poros de la membrana limita el movimiento de los
solutos ms grandes, de las protenas del plasma y de
los componentes celulares de la sangre.

La transferencia de soluto por conveccin se lleva a


cabo por ultrafiltracin, de forma que el agua se
impulsa a travs de la membrana del dializador por
gradiente de presin hidrosttico. Los solutos disueltos
en el agua se arrastran a travs de la membrana por un
proceso llamado arrastre por solvente (1, 5, 6). Aunque
el transporte por conveccin influye en el aclaramiento
Dr. Ilaria Lippi

de las molculas grandes con una capacidad de difu-


sin limitada, durante una hemodilisis estndar, su
contribucin a la eliminacin de solutos total es

3 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIIIIIlIIII Aproximacin prctica a la hemodilisis en la enfermedad renal canina lIIIIIII

transmembrana generada por la bomba de sangre inicia


El recorrido de la hemodilisis
y controla la velocidad y el volumen del ultrafiltrado.
Va arterial
En general, la eliminacin neta de sustancias urmicas est
influida por: (i) el gradiente de concentracin para la difu-
sin, (ii) la capacidad de difusin del soluto, (iii) las caracte-
rsticas de permeabilidad y el rea de superficie de la mem-

Dializado
Sangre
brana, (iv) la sangre y el flujo de dializado en el dializador, (v)
la duracin de la dilisis, (vi) el volumen de distribucin de
los solutos, y (vii) la cantidad de ultrafiltracin.
Dr. Ilaria Lippi

Va venosa Las molculas muy grandes o ligadas a protenas no se


pueden eliminar por una hemodilisis estndar, pero s se
pueden eliminar mediante hemoperfusin (4), que consiste
Figura 3. Esquema del recorrido de la hemodilisis.
en hacer pasar la sangre a travs de un dispositivo con
partculas absorbentes (normalmente carbn activado)
que elimina las molculas de la circulacin al concurrir
con las protenas del plasma.

Esta tcnica es mucho ms eficiente que la HD en la


depuracin de sustancias ligadas a protenas y frmacos
solubles en lpidos. Existe un listado de frmacos y mol-
culas que se pueden depurar mediante hemodilisis dis-
ponible en internet (7).

Indicaciones de la hemodilisis
Dr. Ilaria Lippi

Fallo renal agudo


En medicina veterinaria, la indicacin ms frecuente para
Figura 4. El volumen sanguneo tiene que monitorizarse la hemodilisis es el fallo renal agudo (FRA). La causa ms
durante el tratamiento de dilisis. frecuente de FRA en perros, es la exposicin a nefrotoxinas
exgenas y endgenas. La mayora de los animales remi-
tidos para HD presentan uremia aguda y no responden a
normalmente < 5%. El proceso de ultrafiltracin en la la fluidoterapia intravenosa ni al tratamiento farmaco-
HD, tiene como principal objetivo regular la eliminacin lgico para recuperar la diuresis. Muchos pacientes
de lquido. Cuando el principal objetivo es la depuracin tienen una sobrecarga de volumen tras intentar forzar la
de la sangre, el proceso se denomina hemofiltracin. diuresis en caso de oliguria y tambin pueden tener una
Para lograr el aclaramiento adecuado del soluto hiperpotasemia potencialmente mortal. La HD mitiga
mediante conveccin, se puede aumentar la ultrafiltra- rpidamente la hiperpotasemia y puede restaurar el equi-
cin de manera significativa (> 35 ml/kg/h), mante- librio de lquidos, estabilizando as al paciente y dando
niendo el mismo volumen de sangre del paciente con tiempo a que la funcin renal se recupere. La HD debera
fluidos de reemplazo intravenosos (Figura 4) que se iniciarse cuando las consecuencias clnicas de la uremia
pueden administrar de forma independiente, o bien no pueden manejarse con tratamiento mdico de forma
incorporados en el circuito dializador (1 -6). efectiva.

El transporte por conveccin no requiere un gradiente de Enfermedad renal crnica


concentracin a travs de la membrana y no genera gra- La hemodilisis tambin es eficaz para el manejo de los
dientes de difusin o altera las concentraciones sricas. animales con enfermedad renal crnica (ERC) en fase ter-
El gradiente de presin hidrosttica transmembrana, la minal, aunque el coste y la disponibilidad limitada restrin-
permeabilidad hidrulica y el rea superficial de la mem- gen su uso. La hemodilisis puede mejorar la azotemia y
brana, determinan la tasa de ultrafiltracin y la trans- los desequilibrios de electrolitos, minerales y cido-bsicos,
ferencia de soluto. Durante la ultrafiltracin, la presin as como la hipertensin sistmica, que complican la

4 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIII

Tabla 1. Comparacin entre la hemodilisis intermitente y la terapia de reemplazo renal continuo.

Hemodilisis intermitente

Ventajas Inconvenientes
Adecuado
 para el manejo de pacientes con uremia Mayor riesgo de trastornos hemodinmicos
aguda y crnica Alto coste del sistema de tratamiento de agua
El tiempo de tratamiento es relativamente corto Necesidad de un ritmo de flujo sanguneo alto
B ajo coste de los materiales desechables Necesidad de personal veterinario capacitado
durante todo el tratamiento

Terapia de reemplazo renal continuo

Ventajas Inconvenientes
H
 emodinmicamente bien tolerado Alto coste del dializado pre-envasado
M
 ejor control fisiolgico de los desrdenes de uremia, Alto coste de los materiales desechables
electrolitos y cido- base Los tiempos de tratamiento son largos (o continuos)
N
 o requiere un sistema de purificacin de agua por Es necesario personal veterinario capacitado durante
separado el tratamiento
 quinas porttiles que permiten la terapia in situ
M No es adecuado para el tratamiento de pacientes
crnicos

ERC. Estos animales necesitarn HD indefinidamente, rpida y eficiente, con una sola sesin de HD. Los bene-
pero muchos propietarios prefieren perodos cortos de ficios de estas tcnicas incluyen la capacidad para eliminar
dilisis para poder mentalizarse de la situacin de su las toxinas que hayan sido absorbidas en la luz intestinal,
mascota. Los animales tratados con hemodilisis tam- la eliminacin de sustancias que no se adhieren al carbn
bin requieren el resto del tratamiento de la ERC. Hay que activado entrico y el hecho de que tanto el compuesto
tener en cuenta que el mayor tiempo de supervivencia original como sus metabolitos activos txicos pueden ser
conseguido por la HD, tambin conlleva la aparicin de eliminados. La hemodilisis est indicada para el trata-
otras consecuencias de la enfermedad renal crnica miento de intoxicaciones comunes por etilenglicol, metanol,
(hiperpotasemia, retencin de lquidos, osteodistrofia salicilato, etanol, fenobarbital, acetaminofeno (paraceta-
renal e hipertensin refractaria) que rara vez se identifican mol), teofilina, aminoglucsidos y muchos otros.
en animales nicamente tratados con terapia mdica.
Hipervolemia
La hemodilisis tambin se utiliza con frecuencia en el La sobrehidratacin, que provoca hipertensin sist-
manejo perioperatorio de los pacientes candidatos para mica, ascitis, edema perifrico y pulmonar, efusin plural
un trasplante renal con complicaciones concomitantes e insuficiencia cardaca congestiva, es una complicacin
como la anemia y los trastornos metablicos, que son frecuente en pacientes con fallo renal sometidos a una
frecuentes e impediran el xito quirrgico. Las sesiones fluidoterapia agresiva. La sobrecarga de volumen puede
breves de hemodilisis prequirrgicas ayudan a mejorar ser potencialmente mortal y no se resuelve con el trata-
la uremia y a estabilizar al receptor mientras se busca al miento convencional de los pacientes oligricos. La sobre-
donante adecuado. La hemodilisis postrasplante puede hidratacin es una caracterstica constante de la enfer-
ayudar en los perodos de funcin retrasada del injerto, medad renal en fase terminal, cuando los animales no
as como al control de las posibles complicaciones tcnicas tienen la capacidad excretora suficiente para eliminar la
o quirrgicas, rechazo agudo o pielonefritis (3). fluidoterapia, ya sea administrada por va intravenosa, o
subcutnea, o los suplementos de fluidos orales o el
Intoxicaciones agudas agua ingerida. La carga excesiva de fluidos se puede
Las tcnicas de dilisis son las ms apropiadas para el eliminar fcilmente gracias a la capacidad de ultrafiltracin
manejo de la intoxicacin aguda. Los frmacos y las sus- de la HD.
tancias qumicas con caractersticas fsicas que permiten
el paso a travs de los poros de la membrana del diali- HDI frente a TRRC
zador y que no estn vinculados a las protenas plasmti- Los pros y los contras de ambos sistemas se reflejan en
cas pueden eliminarse del torrente sanguneo de forma la Tabla 1. Por definicin, la HDI consiste en tratamientos

5 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIIIIIlIIII Aproximacin prctica a la hemodilisis en la enfermedad renal canina lIIIIIII

Dr. Ilaria Lippi

Dr. Ilaria Lippi


Figura 5. Catteres venosos centrales temporales diseados para Figura 6. La colocacin del catter de hemodilisis
hemodilisis. se debe comprobar mediante radiografa

intermitentes de duracin limitada (generalmente 4-5 Un catter de 7-8 Fr es el ms adecuado para un perro
horas, 2 a 3 veces a la semana), que pueden ajustarse pequeo, mientras que uno de 12-14 Fr es ms ade-
segn las necesidades del paciente. La HDI se utiliza cuado para un perro mediano o grande. El catter debe
tanto en el tratamiento de pacientes con FRA o con ERC, estar compuesto de un material que sea mnimamente
como para la correccin de otras alteraciones como los trombognico y no irritante para el vaso sanguneo.
desequilibrios electrolticos y la hipervolemia. La TRRC
est indicada principalmente para el tratamiento de Los catteres de doble luz son los ms utilizados en
pacientes con FRA. Mientras que la HDI se basa princi- perros, y permiten la eliminacin y el retorno simultneo de
palmente en la difusin para la depuracin de solutos, la la sangre. Lo ms frecuente es usar un catter en doble
TRRC se basa tanto en la difusin como en la conveccin. D, que proporciona la luz de mayor dimetro con el rea
La TRRC es generalmente ms eficiente en la eliminacin de superficie ms baja en contacto con la sangre, redu-
de molculas de mayor tamao, pero requiere un trata- ciendo as la tensin (8) (Figura 5). Aunque ambas luces
miento continuo y lento para alcanzar una reduccin ms parten del mismo vaso sanguneo, la luz que aspira la
fisiolgica de las toxinas urmicas (4,6), y el paciente debe sangre del paciente, por conveccin, se conoce como el
estar unido a la mquina de manera casi continua (ms puerto arterial y la que devuelve la sangre procesada al
de 23 horas al da). paciente se conoce como puerto venoso. La luz arterial
normalmente se abre ms proximalmente sobre el catter
Acceso vascular para la HD con el fin de reducir la reaspiracin (recirculacin) de la
Independientemente del mtodo utilizado, mantener un sangre depurada que regresa a travs de la luz venosa.
adecuado acceso vascular es fundamental para permitir En algunos casos el grado de recirculacin puede ser signi-
el paso de un flujo grande y continuo de sangre a travs ficativo, lo que puede reducir drsticamente la eficiencia
del circuito extracorpreo. La eleccin del catter, su del tratamiento. A menudo hay ms de una abertura a lo
colocacin y el manejo a largo plazo, pueden afectar a largo del catter para reducir al mnimo los riesgos de obs-
la funcin del mismo, lo que influye directamente en la truccin y la posibilidad de irritacin de la pared del vaso (3).
posibilidad de realizar un tratamiento de alta calidad.
Colocacin del catter
Eleccin del catter Las venas yugulares, considerando su accesibilidad,
La eleccin del catter depende del tamao del paciente, tamao y flujo de sangre son las vas de acceso ms fre-
del material del que est hecho y del tiempo que se vaya cuentes en caso de TRRE. Los catteres pueden ser
a utilizar. Como regla general, es recomendable utilizar el temporales o permanentes. Los catteres temporales
catter de mayor tamao que se pueda colocar de forma estn diseados con una punta afilada, que facilita la
segura en la vena yugular. El flujo de sangre, sabiendo colocacin mediante la tcnica de Seldinger percutnea.
que es proporcional al dimetro del catter e inversa- Aunque este tipo de catteres est diseado para un uso
mente proporcional a su longitud, debe ser el mximo (3). temporal, con una estricta asepsia y un mantenimiento

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IIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIII

cuidadoso, se pueden utilizar durante varias semanas. vaso ya que se corre un grave riesgo de que el paciente
Generalmente, su colocacin requiere sedacin o anes- sufra alteraciones de la coagulacin o (con alta concen-
tesia general y es esencial que la tcnica sea completa- tracin de citrato) una hipocalcemia grave. La mayora de
mente asptica. El catter intravascular perifrico, sobre los pacientes, durante el periodo entre los tratamientos
aguja introductora, permite introducir una gua; a medida de HD reciben anticoagulantes por va sistmica, gene-
que sta avanza a lo largo de la vena, se debe monitorizar ralmente aspirina oral (0,5-2 mg/kg una vez al da), para
con electrocardiograma para poder identificar posibles minimizar la trombosis asociada al catter (8).
complicaciones por tocar el miocardio (p. ej., complejos
prematuros) (Figura 6). El vaso sanguneo se dilata con Preparacin de la hemodilisis
cuidado antes de que el catter avance sobre la gua y se Los objetivos de los tratamientos de HD pueden variar
sutura para fijarlo. Se debe tener en cuenta que el catter significativamente entre pacientes e incluso en un mismo
se debe llenar con solucin salina heparinizada antes de paciente. A la hora de elegir el dializador se deben tener
su colocacin. Si el paciente est gravemente sobre- en cuenta factores tales como el volumen del circuito
hidratado, o no es posible acceder a la vena yugular, extracorpreo, el tamao del paciente (expresado como
puede ser necesaria una tcnica de corte (8). rea superficial), la biocompatibilidad y otras caractersti-
cas de la membrana de filtracin. Los dializadores ms
Es preferible el uso de catteres permanentes en los pequeos y de bajo flujo son ms apropiados cuando se
casos en los que el paciente necesite un tratamiento cr- requiere un tratamiento menos eficiente (p. ej., azotemia
nico. Lo ideal sera que la colocacin de estos catteres grave para prevenir el sndrome de desequilibrio) y para
se hiciera guiada mediante fluoroscopia y con una tc- los pacientes ms pequeos. Por el contrario, los dializa-
nica completamente estril. Se utiliza la tcnica del tnel, dores de alto flujo son preferibles si se requiere un aclara-
de manera que el punto de entrada en la vena est a miento alto por conveccin o un tratamiento ms intenso.
algunos centmetros de la salida cutnea. Muchos cat-
teres tienen un manguito situado a mitad de camino La intensidad del tratamiento es otro factor clave y vara
entre la piel y la vena yugular, que acta tanto de barrera en funcin del volumen total de sangre que se va a proce-
para minimizar la infeccin como de anclaje. Aunque por sar durante la sesin de dilisis, lo cual tambin depende
lo general son ms caros y difciles de colocar, los cat- de si se realiza una HDI o una TRRC. Con HDI, el volumen
teres de larga duracin se pueden utilizar durante meses total de sangre procesada est asociado a la relacin de
o incluso aos, siempre con el debido cuidado (8). reduccin de urea (RRU), de modo que la RRU se puede
utilizar como un parmetro para establecer la intensidad
Manejo del catter del tratamiento (1). Con la TRRC, la capacidad de dilisis
Los catteres se deben utilizar solamente para la HD y se estima mediante la relacin de Kt/V, donde Kt es una
no para ningn otro tratamiento (p. ej., fluidos intraveno-
sos, frmacos, tomas de muestras sanguneas, nutricin Figura 7. Los catteres permanentes deben estar protegidos
parenteral) para minimizar el riesgo de contaminacin. por un vendaje estril entre un tratamiento y otro. La zona de
Deben mantenerse protegidos por un vendaje estril insercin debe inspeccionarse minuciosamente por defectos
e inflamacin antes de cada uso.
entre un tratamiento y otro (Figura 7) y se deben inspec-
cionar minuciosamente por posibles defectos e inflama-
cin en el punto de insercin antes de cada uso. La
asepsia debe ser estricta tanto al principio como al final
de cada tratamiento de dilisis. Entre cada tratamiento,
el catter se perfunde con un anticoagulante, normal-
mente heparina no fraccionada (1000-5000 UI/mL).
Como medida de precaucin, se pueden aadir antibi-
ticos (cefazolina a 10 mg/mL) a la heparina, o citrato de
sodio ((se ha demostrado que altas concentraciones de
citrato (> 30%) presentan propiedades antimicrobianas
(9, 10)). Los anticoagulantes se deben extraer antes de la
Dr. Ilaria Lippi

dilisis, aunque a veces la coagulacin o el mal funciona-


miento del catter pueden complicarlo, pero aun as hay
que evitar siempre la inyeccin de anticoagulante en el

7 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIIIIIlIIII Aproximacin prctica a la hemodilisis en la enfermedad renal canina lIIIIIII

medida de depuracin instantnea de urea y V es el volu- Anticoagulantes


men de la distribucin (6). Una vez que se establece el Durante la TRRE la sangre se expone a diversas superfi-
volumen de sangre total que se va a procesar, se deter- cies (p. ej., el catter, tubos para la sangre y componen-
minan las combinaciones adecuadas entre la velocidad tes del dializador) con diferentes grados de trombogeni-
del flujo de sangre y el tiempo de tratamiento. Si la azotemia cidad; en concreto, las cmaras de presin arterial y
es de moderada a grave, es aconsejable planificar una venosa son altamente trombognicas, ya que presentan
sesin de dilisis ms larga con un flujo de sangre ms una amplia interfase aire-sangre. La turbulencia sangunea
lento. Los perodos de tratamiento cortos y el flujo san- y la tensin de cizallamiento durante la dilisis pueden
guneo rpido pueden provocar cambios drsticos en el provocar la activacin de las plaquetas. La coagulacin
BUN srico y predisponer al paciente a enfermedades en el circuito extracorpreo puede reducir significativa-
potencialmente mortales, como el sndrome de desequili- mente la eficacia del tratamiento. La inspeccin visual del
brio dialtico (SDD). En pacientes pequeos con azotemia circuito es el mtodo ms simple para evaluar la coagu-
grave, puede que no sea posible mantener el flujo de san- lacin, pero incluso si los cogulos no son visibles, se
gre lo suficientemente lento como para reducir el BUN con debe tener en cuenta si la sangre es muy oscura o si la
seguridad, debido al riesgo de coagulacin en el circuito fibrina est presente en la interfase aire-sangre.
extracorpreo. En estos pacientes es conveniente prolon-
gar el tiempo de tratamiento alternando la dilisis con pero- Por lo tanto, los anticoagulantes se usan de forma rutinaria
dos de derivacin (donde la sangre contina movindose durante la dilisis. La heparina es lo que ms se utiliza
a travs del circuito, pero el flujo de dializado se detiene). debido a su bajo coste, corta vida media y facilidad de
administracin. En el hombre la administracin puede cau-
Otros factores importantes que hay que tener en cuenta sar el sndrome de trombocitopenia inducida por heparina
son la composicin del dializado y la temperatura. Las (TIH), (11) pero hasta la fecha esto no ha sido demos-
frmulas de dializado convencionales para pequeos trado en medicina veterinaria. El protocolo de la heparina
animales contienen una mezcla de diferentes electrolitos, estndar para la HD es la administracin de un solo bolo
y la composicin se puede ajustar durante el tratamiento (10-50 UI/kg) cinco minutos antes de comenzar el trata-
segn las necesidades del paciente. Por ejemplo, la con- miento, seguido por una infusin a velocidad constante
centracin de sodio se puede aumentar o disminuir gra- (CRI o constant rate infusion) a 10-50 UI/kg/h en el lado
dualmente. Normalmente un aumento de sodio (de hipo- arterial del circuito extracorpreo, desconectado cada
natremia o isonatremia a hipernatremia) se utiliza para 20-30 minutos antes de terminar el procedimiento. Como
reducir al mnimo el riesgo de SDD en pacientes con azo- una alternativa a la CRI, se pueden administrar bolos de
temia grave, pero las concentraciones altas de sodio dia- heparina (10-50 UI/kg) cada 30 minutos (12).
lizado pueden provocar sed tras la dilisis y sobrecarga
de volumen. Otro componente manipulado con frecuencia El citrato se puede utilizar como una alternativa a la
es el bicarbonato; generalmente es preferible una baja heparina. El citrato ejerce su efecto quelante de calcio, lo
concentracin de bicarbonato en el dializado (25 mmol/L) que impide la coagulacin, y aunque la mayora de los
en los pacientes con acidosis metablica severa, para complejos de citrato de calcio se pierden en el dializado
evitar as la rpida correccin de la acidosis, lo que podra efluente, algunos s que retornan al paciente. Con el fin
causar acidosis cerebral paradjica. de prevenir la hipocalcemia sistmica, el calcio debe ser
administrado en CRI. Es necesaria la monitorizacin
De vez en cuando, puede ser necesario aadir algunos cuidadosa para minimizar el riesgo de graves hipo- o
componentes a la dilisis, por ejemplo, en pacientes con hipercalcemias y de alcalosis metablica (6).
intoxicacin por etilenglicol, se puede aadir etanol (inhi-
bidor competitivo de la alcohol deshidrogenasa), dismi- Los factores que pueden contribuir a la formacin de
nuyendo el metabolismo de etilenglicol y permitiendo cogulos durante un tratamiento de dilisis pueden clasi-
una eliminacin ms completa mediante la dilisis. La ficarse en: relacionados con la sangre, relacionados con
temperatura del lquido de dilisis est regulada por la el circuito o relacionados con los anticoagulantes. Entre
mquina de dilisis y puede tener un efecto significativo los factores relacionados con la sangre, los ms impor-
en la estabilidad hemodinmica del paciente. El dializado tantes son el flujo lento, la interrupcin frecuente del flujo
calentado puede promover la vasodilatacin e hipoten- sanguneo debido a las alarmas de la mquina o el mal
sin, mientras que una temperatura ms baja puede funcionamiento del catter, la tasa de ultrafiltracin rpida,
resultar en vasoconstriccin e hipertensin (1). hematocrito elevado del paciente y las transfusiones de

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sangre durante el tratamiento. Los factores relacionados En personas con alto riesgo, el protocolo de tratamiento
con el circuito incluyen la presencia de aire en el dializador y sin heparina es el ms comn, y consiste en tratar previa-
la biocompatibilidad de la membrana del dializador. Final- mente el circuito extracorpreo con heparina durante la
mente, los factores relacionados con los anticoagulantes fase de recirculacin antes de someter al paciente a dilisis.
incluyen una carga de dosis inadecuada o insuficiente de A continuacin, se vaca el circuito de heparina antes de
heparina o la interrupcin precoz de la heparina en CRI. conectar al paciente. Durante el tratamiento de HD, se
requieren bolos de solucin salina para eliminar filamentos
Algunos pacientes pueden tener un mayor riesgo de sufrir de fibrina del circuito y minimizar la coagulacin, midiendo
hemorragias (p. ej., hemorragia gastrointestinal, hemorra- el tiempo activo de coagulacin cada 15-30 minutos con
gia activa en otros puntos, o si otros procedimientos inva- el fin de controlar la coagulacin adecuadamente (12).
sivos como la ciruga o la biopsia se han realizado dentro
de las 48 horas anteriores a la dilisis) y pueden requerir Conclusin
protocolos anticoagulantes ms arriesgados. Gracias a la tecnologa moderna, la HD no solo es posible
sino que adems es segura, eficaz, e incluso indispensable
En estos casos, se puede recurrir al control de la coagu- para el manejo de animales con una azotemia potencial-
lacin del circuito extracorpreo para reducir los riesgos mente mortal. Permite establecer tratamientos que sal-
al mnimo. Esto implica una infusin constante de la van la vida a pacientes con lesin renal sin otras opciones
heparina en el lado arterial del circuito extracorpreo y la teraputicas. Es importante que los propietarios com-
infusin simultnea de protamina (para unirse y neutralizar prendan que la dilisis no repara los riones daados
a la heparina) en el lado venoso. pero s puede sustituir muchas de las funciones renales
normales, de modo que el paciente puede tener una
Hay muchos riesgos asociados a esta prctica, inclu- mejor calidad de vida. Por lo general, no es posible deter-
yendo los posibles efectos secundarios de la protamina minar desde el principio durante cunto tiempo ser
(disnea, bradicardia e hipotensin) y un rebote del efecto necesaria la terapia de dilisis. En trminos generales,
del anticoagulante (ya que la heparina y la protamina se con necrosis tubular aguda, los propietarios deben estar
metabolizan a un ritmo diferente). preparados (tanto econmica como emocionalmente)
para llevar a cabo 2-4 semanas de tratamiento, aunque
El mtodo de control de la coagulacin local ms comn algunos pacientes pueden recuperarse ms rpidamente.
consiste en la infusin continua de citrato trisdico en el
circuito, aadiendo calcio para neutralizar el citrato inme- Por el contrario, algunos pacientes recuperan la funcin
diatamente antes de que la sangre regrese al paciente renal despus de muchos meses de dilisis y algunos
(12); esto resulta ms efectivo para reducir el riesgo de pacientes nunca se recuperan. El pronstico y la duracin
sangrado (13), aunque pueden surgir complicaciones de la terapia pueden variar enormemente de un paciente
relacionadas con los niveles de calcio del paciente y los a otro y dependen de la etiologa y del grado de fallo renal,
trastornos metablicos simultneos. as como del estado y comorbilidad del paciente.

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Enfermedades hereditarias y
congnitas renales felinas
Maruska Surez Rey, DVM, PhD
Departamento de Ciencias Clnicas Veterinarias, Facultad de Veterinaria de Lugo, Universidad de Santiago de
Compostela (USC), Espaa
La Dra. Surez se licenci en Veterinaria en la Facultad de Veterinaria de Lugo de la Universidad de Santiago de
Compostela en 1991 y obtuvo el ttulo de Doctora en Veterinaria en la misma Universidad en 1997. En la
actualidad, es Profesora Titular de Medicina Interna en el Departamento de Ciencias Clnicas Veterinarias de la
Facultad de Veterinaria de Lugo de la USC y desarrolla su actividad clnico-asistencial en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Veterinario Universitario Rof Codina.

Introduccin los progenitores a su descendencia siguiendo distintos


Las enfermedades congnitas son aquellas enfermeda- patrones de herencia, debido a mutaciones en la secuencia
des estructurales o funcionales que estn presentes en el del ADN, que determinan modificaciones proteicas con la
momento del nacimiento, aunque en muchos casos no consiguiente alteracin de su funcionalidad biolgica (1,2)
se manifiesten hasta los primeros aos de vida del ani-
mal. La etiologa vara y pueden estar provocadas por Son pocas las enfermedades de las que conocemos con
diversos factores externos que afecten durante el desa- certeza su patrn de herencia y las mutaciones concretas
rrollo embrionario o fetal, o pueden ser el resultado de que lo provocan. Las enfermedades renales congnitas
factores genticos aleatorios o heredados. Algunas enfer- son poco frecuentes, exceptuando la poliquistosis renal
medades congnitas pueden ser hereditarias. Las enfer- (PKD) para la que afortunadamente se dispone de pruebas
medades hereditarias son aquellas que se transmiten de diagnsticas fiables para su identificacin temprana (3).

Caractersticas clnicas
La frecuencia real de estas nefropatas y su espectro
Puntos clave clnico completo, todava no se han caracterizado ade-
cuadamente, pero en la Tabla 1 se muestran las nefro-
A excepcin de la enfermedad poliqustica patas familiares y hereditarias reconocidas. A efectos
renal, las enfermedades renales congnitas
son poco frecuentes en el gato. prcticos, el sndrome clnico bajo el cual se engloban la
mayora de ellas, es la enfermedad renal crnica (ERC)
Hay pocas enfermedades renales en las
que se conozca con certeza su patrn de con las alteraciones hematolgicas, bioqumicas, urinarias
herencia y las mutaciones concretas que lo y clnicas, propias de la disfuncin renal.
provocan.
La mayora de las enfermedades renales Los signos clnicos y la edad de presentacin varan
hereditarias afectan a gatos de raza, aunque dependiendo de la severidad del proceso. La aparicin
de forma espordica pueden afectar a
de los signos suele ser insidiosa y progresiva y a veces no
cualquier animal.
son advertidos claramente por el propietario hasta que la
Algunos pacientes pueden padecer estas
enfermedades y no presentar sintomatologa enfermedad es casi terminal, a no ser que en los planes
durante aos, puesto que entre individuos, de reproduccin de la raza se incluya su identificacin
existe una gran variabilidad en cuanto a la temprana. En algunas enfermedades la muerte sobre-
severidad y ritmo de progresin. viene a los pocos meses de vida despus de padecer
Normalmente, la presentacin clnico- signos como anorexia, poliuria/polidipsia (PU/PD), retraso
patolgica se engloba dentro del sndrome en el crecimiento, osteodistrofia renal, anemia, letargia y
clnico de la enfermedad renal crnica, en
diversos signos gastrointestinales. En otras como en la
sus diferentes estadios.
poliquistosis o la amiloidosis, ya sea por la penetracin
parcial o por la naturaleza de la enfermedad en s, la funcin

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renal inicialmente es normal y los gatos pueden vivir nstico presuntivo y su tratamiento mdico adecuado.
durante aos, progresando hacia la enfermedad renal Por otra parte, son muchos los pacientes que se diagnos-
con la aparicin de signos como PU/PD (1,2). tican ya en fases muy avanzadas, por lo que las lesiones
primarias no se pueden identificar, y lo que predomina
El desarrollo de fallo renal a una temprana edad suele son la fibrosis, los cambios degenerativos e inflamatorios
indicar una etiologa congnita, aunque los animales jve- secundarios, caractersticos de estadios terminales (1,2).
nes pueden verse tambin afectados por procesos
adquiridos, de forma que en tan solo 2 meses sus riones Las tcnicas de diagnstico molecular han supuesto un
pueden sufrir cambios estructurales hacia un rin terminal. gran avance en el estudio de estas enfermedades, sin
Por otra parte, en muchas de estas enfermedades here- embargo, no es posible en todos los casos realizar prue-
ditarias, los riones pueden ser normales al nacimiento y bas genticas especficas, ya que hay entidades en las
la enfermedad va progresando segn avanza la edad, no que an no se conoce el gen responsable. Las ventajas
evidencindose los signos hasta edades tardas. del diagnstico molecular son innumerables, pues adems
de la confirmacin diagnstica, permite el diagnstico
El diagnstico presuntivo se puede establecer basn- presintomtico a edades tempranas, lo que posibilita des-
dose en un procedimiento diagnstico adecuado que cartar al individuo afectado de los planes reproductivos (3).
incluya la anamnesis, pruebas laboratoriales y tcnicas
de diagnstico por imagen (Tabla 2). El diagnstico defi- No existe un tratamiento eficaz para las nefropatas cong-
nitivo suele requerir de la demostracin de las lesiones nitas. Se benefician de las mismas estrategias de manejo
caractersticas en las muestras de rin obtenidas de los pacientes con ERC (disminucin de signos urmicos
mediante biopsia o en la necropsia. Disponer de la biopsia y medidas nefroprotectoras), pero con la dificultad aa-
renal sera de gran inters en todos los pacientes con dida de que en animales muy jvenes las dietas indicadas
fallo renal, pero esto puede no estar justificado en para ERC no cubren todas las necesidades nutritivas de
pacientes en estadios avanzados, ya que el paciente crecimiento.En su lugar se sugiere que podra ser de
necesita todo el parnquima renal funcional restante y la mayor utilidad y ms adecuado la administracin de
evaluacin clnica suele bastar para establecer un diag- quelantes de fsforo (2).

Tabla 1. Nefropatas familiares y hereditarias en Tabla 2. Aportaciones diagnsticas de las


gatos. pruebas de imagen renales habituales.

Enfermedad Razas Afectadas Mtodo Indicaciones

Permite determinar la silueta,


Abisinia tamao y posicin de los riones
Amiloidosis
Siams Permite determinar la existencia de
anomalas del contorno que
Radiografa sugieran masas renales (no
Persa simple distingue entre estructuras lquidas
Displasia renal
Bosque de Noruega o slidas)
Permite identificar la presencia de
litiasis radiopacas
Persa
Americano de pelo corto
British de pelo corto Permite determinar el tamao renal
Enfermedad Burmilla Permite valorar la estructura del
poliqustica Himalayo parnquima renal
Cruces de pelo largo (Persa, Posibilita el diagnstico de
Angora, Himalayo, Manx, Ecografa renal procesos obstructivos
Maine Coon) Permite identificar la presencia de
litiasis radiotransparentes
Distingue entre estructuras slidas
Glomerulonefritis
Abisinia y lquidas
inmunomediada

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IIIIIIIIIIIlIIII E nfermedades hereditarias y c o ng nitas renales felinas lIIIIIII

gen es necesaria para causar la enfermedad y hasta la


fecha nunca se ha identificado un gato con dos alelos,
pues la combinacin de homocigoto se considera letal.
En los planes de cra esto se traduce en el hecho de que
si un progenitor se encuentra afectado, la descendencia
tiene un 50% de probabilidades de heredar el gen mutado.
Si los dos progenitores poseen una copia del gen mutado
las probabilidades se incrementan hasta un 66%,
teniendo en cuenta que los embriones con dos copias
moriran antes de nacer (4,10).
Hospital Veterinario Universitario USC

En todos los gatos Persas afectados se ha identificado la


misma mutacin. La mutacin es simple; una citosina
localizada en el exn 29 es sustituida por una adenina
(mutacin de transversin). Este simple cambio de bases
genera una produccin insuficiente de policistina para
Figura 1. Aspecto macroscpico de un rin aumentado
poder asegurar una funcin renal normal (4). La policis-
de tamao en un gato Persa con PKD durante el examen tina es una glicoprotena de membrana ubicada en las
post-mortem. clulas del epitelio ciliar que recubre los tbulos renales,
y controla la proliferacin celular y el mantenimiento de
Poliquistosis renal las clulas tubulares en un estado de diferenciacin ter-
La poliquistosis renal felina (PKD), tambin denominada minal. La disminucin de la policistina por debajo de un
poliquistosis renal autosmica dominante, es la enferme- nivel crtico da como resultado un cambio fenotpico que
dad renal hereditaria ms frecuente en la especie felina se caracteriza por la incapacidad para mantener la pola-
(4). Se observa fundamentalmente en gatos de raza Persa, ridad celular, aumento de la tasa de proliferacin y apop-
en todas aquellas razas que han incluido en sus planes tosis, la expresin de un fenotipo secretorio y la remode-
de cra una lnea Persa para la adquisicin de un determi- lacin de la matriz extracelular, provocando as la
nado rasgo y, de forma espordica, en otras razas (5,6). aparicin de quistes (11).

El desarrollo de los quistes renales comienza desde la


La enfermedad tiene una distribucin mundial y se etapa embrionaria y continua durante toda la vida del indi-
estima, en la raza Persa, una prevalencia del 37-49% viduo. Es posible que al igual que ocurre en personas,
(7,8). Su elevada prevalencia, unido a la popularidad de existan fases diferenciadas de la quistognesis; una fase
esta raza, hace que sea una de las enfermedades here- sera la de iniciacin dependiente de la mutacin gentica
ditarias ms frecuentes y mejor reconocidas en la especie y la otra, una fase de crecimiento independiente de la
felina. En otras razas, tales como el American Shorthair, mutacin. Posiblemente los factores genticos y medio-
Siams, American Curl y Scottish Fold se describen ambientales modificadores pueden ser los responsables
prevalencias de hasta un 16% (9). de la variabilidad individual observada respecto a la gra-
vedad de las manifestaciones renales (10).
La PKD es una enfermedad monognica que se caracteriza
por la presencia de mltiples quistes renales (Figura 1) A nivel histolgico los quistes se originan como dilataciones
ms o menos desarrollados y que provocan destruccin focales de los tbulos renales y luego pierden la conexin
del parnquima renal (1-3), aunque la progresin vara con estos. En los estadios iniciales el parnquima renal
individualmente. En ocasiones pueden aparecer quistes presenta una apariencia relativamente normal, pero en los
en otros rganos como el hgado, pero el porcentaje de estadios terminales los riones adquieren un gran tamao,
estos casos no se ha estudiado con detalle, reportndose presentan innumerables quistes llenos de lquido y contie-
en un estudio un 48%, pero sobre una poblacin de solo nen zonas parcheadas aisladas de parnquima relativa-
23 gatos (4). mente normal rodeado de abundante tejido fibroso (4).

La PKD se hereda de forma autosmica dominante con En las personas existe una forma autosmica recesiva
penetracin completa, es decir, solo una mutacin del de PKD que provoca una enfermedad grave de los riones

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Hospital Veterinario Universitario USC

Hospital Veterinario Universitario USC

Figura 2. Corte del rin en la Figura 1 que demuestra Figura 3. Imgenes ecogrficas de un rin con PKD que
mltiples quistes de tamao variable, tanto en la muestran mltiples estructuras anecognicas circulares
corteza como en la mdula, alterando completamente la bien definidas por todo el parnquima renal, con quistes
morfologa normal. Algunos de los quistes mostraron reas renales en su interior.
hemorrgicas.

y de las vas biliares. Se identific una enfermedad similar en mentales. Los estudios indican que una vez que el gato
6 gatitos de 4 camadas familiarmente emparentadas, que tiene 10 meses de edad, la sensibilidad de la ecografa
mostraron distensin abdominal evidente y murieron antes para la deteccin de la PKD es tan alta como el 95%.
de las 7 semanas de edad. La necropsia de estos ani- Los falsos negativos pueden deberse a presencia de
males mostr PKD y quistes en los conductos biliares (12). quistes pequeos, inexperiencia del operador o quiz
por la presencia de quistes en una localizacin medular
Los gatos afectados de PKD pueden no mostrar signos cuya ecogenicidad es similar a la del quiste (7). Los ani-
clnicos relacionados con la enfermedad o presentar males se consideran positivos para PKD cuando se
varios signos diferentes. Los quistes renales son respon- identifica en al menos uno de los riones una estructura
sables de muchas complicaciones tales como hematuria, anecognica mayor de 2 mm de dimetro (Figura 3). En
infecciones de las vas urinarias, cuadros spticos por la actualidad, el avance de los equipos en las tcnicas
infeccin secundaria de los quistes, pero la complicacin ecogrficas ha supuesto un aumento en la sensibilidad
ms grave es el fallo renal por la destruccin gradual del diagnstica incluso a edades tan tempranas como 6-8
parnquima, por la expansin de los quistes (Figura 2) semanas de vida, no obstante su ausencia no descarta
(13). La enfermedad renal puede ocurrir a cualquier edad que la enfermedad se desarrolle a edades ms avan-
pero es ms frecuente entre los 3-7 aos de edad. En zadas (8,14-16).
medicina humana son muchos los pacientes con PKD que
muestran complicaciones derivadas de la hipertensin, Pese a la sensibilidad de la ecografa y su utilidad para
sin embargo, esta complicacin no parece muy frecuente valorar la progresin de los individuos afectados, para
en la especie felina (1-4,13). establecer un diagnstico precoz en individuos potencial-
mente reproductores, el estudio gentico tiene mayores
Diagnstico ventajas porque los pacientes pueden evaluarse fcil-
Se diferencian en este sentido dos tipos de pacientes: mente a edades tempranas con un hisopo bucal o con
aquellos sometidos a estudios para la deteccin tem- una muestra de sangre. El gen responsable de la enfer-
prana de la enfermedad y aquellos en los que se detecta medad poliqustica se describi en gatos el ao 2005 y
la enfermedad por sus consecuencias. para su identificacin se usan tcnicas de amplificacin
de la cadena de polimerasa (PCR). Al ser una mutacin
Cuando el diagnstico se hace de forma precoz, la eco- idntica por descendencia se puede emplear en todos los
grafa y los test genticos son las herramientas funda- individuos afectados (3). No obstante, los test genticos

13 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIIIIIlIIII E nfermedades hereditarias y c o ng nitas renales felinas lIIIIIII

pueden no identificar todas las formas de enfermedad


poliqustica en gatos. En estudios recientes, un pequeo
porcentaje de gatos con alteraciones ecogrficas e histo-
lgicas compatibles con PKD posean el genotipo origi-
nal silvestre (6).

Hospital Veterinario Universitario USC


Con independencia de que el animal no presente signos,
si se ha identificado la PKD, se debe comenzar una moni-
torizacin anual o bianual segn el grado de afectacin
de cada individuo; la mejor forma de valorar la progresin
de la enfermedad es la ecografa (10).

En personas, el aumento del tamao renal y de los quistes


Figura 4. Radiografa abdominal lateral de un gato con
es el factor predictivo ms importante de prdida de la
la silueta renal aumentada (el aumento de tamao era
funcin renal. No obstante existen pacientes donde la evidente a la palpacin). Se observan opacidades de
resistencia vascular parece jugar tambin un papel desta- tejidos blandos grandes, ovalados y superpuestos dentro
cado y explica aquellos casos en los que el fallo funcional del abdomen, desplazando las asas intestinales ventral y
caudalmente. El diagnstico diferencial debe incluir PKD,
es desproporcionado respecto a la gravedad de la enfer- pseudoquiste perirrenal, hidronefrosis severa y (menos
medad qustica (17). probable) un proceso neoplsico como el linfoma.

En gatos, si los quistes progresan rpidamente podran (segn sistema IRIS), un aumento del tamao renal bila-
acelerar el desarrollo de los signos clnicos. Posiblemente teral detectado mediante palpacin o en la radiografa
la gravedad del proceso se debe tanto al desarrollo de un abdominal (Figura 4) es altamente sospechoso de poli-
nmero mayor de quistes a una edad temprana como a quistosis (Tabla 3). Mediante el uso de la ecografa, la
una mayor velocidad de crecimiento de los quistes ya identificacin de estructuras qusticas nos permite esta-
existentes. Se estima, que cuando el tejido ocupado por blecer un diagnstico presuntivo bastante acertado de
los quistes supera el 75%, la PKD pueda ser la causa PKD, y aunque pueden aparecer quistes en los riones
potencial de ERC, aunque debe tenerse en cuenta que por otras razones esto es extremadamente raro (Figura 5).
en animales de edad avanzada puede que existan otros
factores que ejerzan un papel sumatorio en la merma de Tratamiento
la funcionalidad (10). Se ha visto que el drenaje de los quistes no enlentece la
progresin haca el fallo renal y hay pocos estudios sobre
En pacientes enfermos, adems de las alteraciones propias la eficacia de los IECA en gatos con PKD (13). No hay
que caracterizan la ERC en sus diferentes estadios evidencias que avalen el uso de IECA en todos los gatos
que presentan PKD. La administracin de dietas renales
sigue los mismos principios que en el manejo de la ERC
Tabla 3. Principales diagnsticos a considerar en y deberan iniciarse cuando se alcance el estadio 2 (18).
pacientes con renomegalia. Con frecuencia los pacientes pueden mostrar episodios
de hematuria que remite en reposo y puede ser necesa-
Unilateral Bilateral
ria la analgesia con el fin de aliviar las molestias. Si existe
Tumor renal Acromegalia sospecha de infeccin qustica, lo ideal sera realizar un
primario Amiloidosis cultivo del contenido y tratar segn los resultados de las
Hipertrofia Glomerulopata pruebas de sensibilidad, teniendo en cuenta que no
compensatoria Hidronefrosis
todos los antibiticos pueden penetrar adecuadamente
Hidronefrosis Linfoma renal
en el interior de la cavidad qustica. En este sentido los
Pielonefritis Nefritis granulomatosa por
Quistes peritonitis infecciosa felina antibiticos lipoflicos (quinolonas como marbofloxacino
perinfricos Pielonefritis a 2.75-5.5 mg/kg PO una vez al da) suelen ser los prefe-
Quistes perinfricos ridos. La duracin del tratamiento debera ser de 4-6
Rin poliqustico semanas. El manejo de posibles infecciones urinarias
tambin es importante, pues pueden ocasionar cuadros
spticos por infeccin secundaria de los quistes.

14 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIII

Recomendaciones de cra domsticos es la reactiva; en la que se produce un dep-


La identificacin cada vez ms factible, sea por medios sito tisular de la protena srica de fase aguda (amiloide A)
genticos, sea mediante ecografa, plantea un importante en respuesta a la presencia de enfermedades inflamatorias
dilema para la cra de los individuos afectados. Una elimi- o neoplsicas crnicas. En gatos es poco frecuente y la
nacin completa de los planes de reproduccin de todos mayora de los casos se han descrito en gatos Abisinios,
los Persas afectados supondra la eliminacin de casi un Orientales y Siameses, considerndose una predispo-
40% de la diversidad de la raza, provocando un cuello de sicin familiar.
botella que podra conducir a la aparicin de otros rasgos
indeseados. Puesto que cuando cruzamos a un progeni- En los gatos de raza Abisinia se considera una enfer-
tor afectado con uno sano, el 50% de la descendencia medad familiar y probablemente heredada de forma
estar libre de la enfermedad, permitir este tipo de cruces autosmica dominante con penetracin variable sin
sera una forma de no perder una determinada lnea predileccin sexual (19). En los pacientes severamente
gentica al tiempo que se mantiene la diversidad gentica afectados el depsito de amiloide ocurre entre los 9 y
de la raza. No obstante debemos ser conscientes de que 24 meses de edad, fundamentalmente a nivel medular
el 50% de la descendencia padecer la enfermedad (10). provocando necrosis papilar, fibrosis medular y fallo
renal crnico. La ausencia de depsito amiloide a nivel
Se desconoce el nmero de pacientes en los que real- cortical explica la baja frecuencia de proteinuria, y la
mente la PKD es la causa de fallecimiento. Sabemos, por presentacin clnico-patolgica ms frecuente es la de
la experiencia, que algunos gatos nunca desarrollan fallo fallo renal crnico, rpidamente progresivo y renomegalia.
renal, siendo cualquier otra, la causa de su muerte. Posi- La mayora de los pacientes muestran sintomatologa
blemente estos animales si son utilizados en la reproduc- avanzada a los 3 aos de vida. Algunos animales pueden
cin generen cras con bajo grado de afectacin y eviten mostrar penetracin incompleta y tener una esperanza
la prdida de la diversidad gentica (10). de vida normal (1, 2, 9, 19).

Amiloidosis En gatos Orientales y Siameses con amiloidosis familiar


La amiloidosis se caracteriza por el depsito extracelular el depsito de amiloide ocurre preferentemente en el
patolgico de material proteinceo, formado por la poli- hgado y la hemorragia abdominal por rotura de la
merizacin de subunidades proteicas con una confor- vscera, suele ser la principal presentacin clnica, aun-
macin biofsica especfica denominada de hoja beta que en algunos individuos puede provocar tambin ERC
plegada. La amiloidosis ms frecuente en los animales (20). El amiloide identificado en estas razas difiere ligera-
mente del observado en Abisinios y posiblemente este
hecho explique las diferentes localizaciones de los dep-
Figura 5. Lesin llena de lquido pseudo-hemorrgico que
rodea el rin como consecuencia de un pseudoquiste sitos de amiloide entre razas.
perirrenal en un gato.
Tras la sospecha clnica y analtica, el diagnstico solo
puede confirmarse mediante la realizacin de una biop-
sia renal con la posterior tincin con rojo Congo, obser-
vando con microscopio de polarizacin la birrefringencia
verde manzana caracterstica del amiloide. El problema
fundamental de la biopsia en estos pacientes, reside en
que el amiloide suele depositarse en la mdula renal, por
lo que en ocasiones las biopsias renales pueden resultar
normales porque son biopsias corticales. La amiloidosis
es una enfermedad progresiva y los tratamientos pro-
Hospital Veterinario Universitario USC

puestos con dimetil sulfxido y colchicina no parecen dar


buenos resultados. El nico tratamiento posible una vez
identificada la enfermedad, es el manejo de la ERC.

Otras entidades menos frecuentes


En conclusin, los trastornos renales felinos congnitos,
con la excepcin de PKD, son poco frecuentes, pero hay

15 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIIIIIlIIII E nfermedades hereditarias y c o ng nitas renales felinas

que tener en cuenta otras anomalas inusuales para tubular atpico, conductos metanfricos persistentes y
completar este tema. metaplasia disontognica (22). La extensin de las anor-
malidades puede afectar a todo el tejido renal o simple-
La displasia renal, se define como un desarrollo desor- mente a una parte, lo que hace que algunos individuos no
ganizado del parnquima renal debido a una anormal dife- manifiesten signos clnicos. Aunque macroscpicamente
renciacin, lo que conduce al fallo renal a edades tempra- pueden ser normales, en ocasiones los riones afectados
nas. Al nacer, en los riones hay estructuras inmaduras son generalmente ms pequeos de lo normal y con
que consisten en tejidos no diferenciados (glomrulos, estructuras qusticas distribuidas de forma segmentaria o
tbulos fetales y tejido mesenquimatoso y posible tejido difusa a nivel cortical (21).
cartilaginoso metaplsico) que completan su normal
desarrollo antes de los dos meses de vida, sin embargo, En gatos de raza Abisinia de ambos sexos y familiar-
en los individuos afectados estos tejidos indiferenciados mente relacionados se ha descrito una posible nefritis
perdurarn a lo largo de la vida del animal. Las causas de glomerular hereditaria caracterizada por hematuria y
esta anormal nefrognesis no estn plenamente definidas. proteinuria en grados variables, detectada en todos
Podra ser consecuencia de daos experimentados ellos, entre los 5 y 36 meses (23). Solo un paciente pre-
durante el perodo fetal o en el perodo neonatal. Entre las sent alteraciones laboratoriales indicativas de fallo
causas potenciales se citan la infeccin por el virus de la renal en el momento de la presentacin, y 6 de los 8
panleucopenia (2). Se ha descrito un caso aislado en un animales afectados desarrollaron sndrome nefrtico
gato, concretamente en un Bosque de Noruega de 5 con edema perifrico.
meses de edad con poliuria, anorexia y alteraciones labo-
ratoriales indicativas de ERC (21). El diagnstico definitivo Histolgicamente se detectaron cambios consistentes
se obtiene tan solo mediante estudio histolgico con la con glomerulopata proliferativa focal, no obstante se
presencia de al menos tres de los criterios indicados para requieren estudios ms profundos que incluyan pruebas
definir la displasia renal: diferenciacin asincrnica del inmunohistoqumicas y ultraestructurales para su mejor
nefrn, presencia de tejido mesenquimatoso, epitelio clasificacin e inclusin definitiva dentro de este grupo.

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16 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


CMO ABORDAR...

Obstrucciones ureterales
en perros y gatos
Allyson Berent, DVM, Dipl. ACVIM
Animal Medical Center, Nueva York, EE.UU.
La Dra. Berent se licenci en la Universidad Cornell en 2002 y posteriormente realiz un internado rotativo en la
Universidad de Minnesota y una residencia en Medicina Interna en el Hospital Veterinario de la Universidad de
Pennsilvania. Tras finalizar una beca en radiologa intervencionista y endourologa continu trabajando en el
Hospital Veterinario de la Universidad de Pennsilvania como profesora adjunta, para trasladarse a su actual
puesto en el Animal Medical Center de Nueva York como Jefe del Servicio de endoscopia intervencionista.
Dentro de su inters por la endoscopia destaca la endourologa y las enfermedades ureterales.

Introduccin han permitido al veterinario diagnosticar y tratar simultnea-


En la ltima dcada, se ha descrito un aumento en la inci- mente la presencia de clculos en el tracto urinario superior
dencia de nefrolitos y ureterolitos sintomticos en medicina de una manera mucho ms eficaz y mnimamente invasiva
veterinaria (1-6). Las tcnicas quirrgicas tradicionales son (1,5,6), a pesar de que sean necesarios un equipo especial y
invasivas, con una elevada morbilidad (por ejemplo, nefro- personal experimentado. Los avances en la endourologa
toma, ureterotoma, reimplantacin ureteral, reseccin humana casi han erradicado la necesidad de ciruga abierta
ureteral y anastomosis), pudiendo plantear un dilema sobre para la enfermedad del tracto urinario superior ((por ejemplo,
el procedimiento a seguir (2-4), sin embargo las tcnicas clculos, estenosis, tumores, anomalas congnitas (7-10)),
recientes de intervencin endoscpica (IE) y radiolgica (IR) y la medicina veterinaria est siguiendo la misma tendencia.

En gatos, ms del 98% de los clculos del tracto superior,


Puntos clave y en perros ms del 50%, son de oxalato clcico, lo que
significa que no se pueden disolver con tratamiento farma-
Las obstrucciones ureterales estn
infradiagnosticadas suponiendo en ocasiones un colgico (2-5,11,12), por lo que deben expulsarse espon-
desafo para el veterinario. tneamente, eliminarse, o saltarse (bypass) para poder
Las opciones de tratamiento intervencionista han permitir una diuresis adecuada. Este artculo se centrar en
reducido la morbilidad y la mortalidad descritas el empleo de la endourologa para el manejo de nefrolitos y
con las intervenciones quirrgicas tradicionales. ureterolitos problemticos. Las opciones teraputicas tra-
Los nefrolitos no suelen ser problemticos en dicionales se tratarn brevemente sin abordar los detalles
perros y gatos ya que la mayora no requiere especficos de los mtodos quirrgicos. Ntese que la
tratamiento.
mayor parte de los datos acerca del tratamiento IR/IE son
La colocacin de un stent ureteral mediante exclusivamente experiencias de la autora, algunos de los
endoscopia como tratamiento de las obstrucciones
ureterales en el perro es una terapia efectiva en cuales solo se han publicado en forma de resumen.
casi todos los pacientes, siendo normalmente un
procedimiento ambulatorio. Nefrolitiasis
Las obstrucciones ureterales dan lugar una Los nefrolitos no suelen ser problemticos (<10%) en
disminucin drstica de la funcin renal en un perros y gatos, pero si se complican pueden derivar en
corto perodo de tiempo, por lo que deben tratarse enfermedad renal progresiva, pielonefritis que no responde
con rapidez y eficacia.
al tratamiento mdico, obstrucciones ureterales intermiten-
En todos los gatos con azotemia aguda se debe tes, hidronefrosis progresiva, dolor crnico o hematuria
descartar la presencia de una posible obstruccin
ureteral antes de establecer un diagnstico
crnica. En el caso de nefrolitos complicados, puede ser
presuntivo de nefritis intersticial crnica o necesario el tratamiento quirrgico para evitar el dao per-
enfermedad renal crnica. manente de las nefronas, pero las nefrotomas, pielotomas
o las uretero-nefrectomas de rescate pueden ser cirugas

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IIIIIIIIIIIlIIII Obstrucci o nes ureterales en perr o s y gat o s lIIIIIII

prolongadas, invasivas y complicadas, lo que podra resultar En medicina humana se emplean varias tcnicas mnima-
en una morbilidad significativa y una disminucin progresiva mente invasivas para los casos de nefrolitiasis, incluyendo
de la tasa de filtracin glomerular (TFG) (13-15). Estos proce- la litotricia extracorprea (LEC) para nefrolitos menores de
dimientos no previenen futuras obstrucciones en los animales 1-2 cm y la nefrolitotoma percutnea (NLP) para los clcu-
propensos a la formacin de clculos, por lo que siempre los ms grandes. La ciruga abierta y la laparoscopia no
se debe discutir con el propietario la posibilidad de recidivas. suelen ser necesarias y, por lo general, se tienen en cuenta
solo si otras opciones menos invasivas han fracasado o no
Las complicaciones postquirrgicas de la ciruga tradicional son las adecuadas. Los estudios han demostrado que la
pueden ser graves y potencialmente mortales, e incluyen LEC y la NLP tienen efectos mnimos sobre la TFG en per-
hemorragia, disminucin de la funcin renal, obstruccin ure- sonas propensas a la formacin de clculos, particular-
teral postoperatoria por fragmentos remanentes y uroabdomen mente en comparacin con la nefrotoma (11-13), y ambos
(14-15). Un estudio en gatos sanos describi que la TFG dis- mtodos (en particular la NLP) son muy eficaces en la elimi-
minuye en un 10-20% tras una nefrotoma, situacin que se nacin de todos los fragmentos de clculos. La inspeccin
consider clnicamente insignificante (8), pero en un paciente del cliz renal mediante endoscopia con NLP es preferible al
con sintomatologa e hipertrofia mxima de las nefronas, esta resto de procedimientos para la visualizacin y recuperacin
reduccin podra ser dramtica. Gatos con una TFG compro- de los fragmentos (17).
metida por enfermedad crnica por clculos junto con un
30% de probabilidad de desarrollar azotemia renal con la En el perro, la LEC se emplea para eliminar clculos del
edad, podran desarrollar una disminucin significativa de la tracto urinario superior situados en la pelvis renal o en los
funcin renal tras la nefrotoma, siendo incapaces de asumir urteres. La tcnica utiliza ondas de choque externas que
una nueva disminucin del 10-20% en la TFG. En general pasan a travs de un medio acuoso y bajo gua fluorosc-
est estipulado que la nefrotoma debe evitarse siempre que pica (Figura 1). Las ondas golpean los clculos entre
sea posible, sobre todo en animales con enfermedad renal o 1.000-3.500 veces con diferentes niveles de energa,
clculos en el rin contralateral (16). dando lugar a pequeos fragmentos (normalmente ~ 1 mm),
permitiendo as su paso desde el urter a la vejiga a lo largo
Figura 1. Un perro bajo anestesia sometido a litotricia de 1-2 semanas, aunque la eliminacin completa de los
extracorprea (LEC) para el tratamiento de un nefrolito de
gran tamao. Ntese que esta es una unidad en seco, con clculos puede llevar 3 meses. Este procedimiento se
una bolsa de agua colocada directamente sobre el rin. puede realizar de forma segura para nefrolitos de menos de
10 mm y ureterolitos de menos de 5 mm, sin embargo, el
urter del gato tiene un dimetro de 0,3 mm y los fragmentos
de los clculos suelen ser mayores o iguales a 1 mm, por
lo que no resulta un tratamiento eficaz en esta especie.

Para clculos grandes que ejercen presin lo indicado es


la colocacin de un stent ureteral permanente de doble J
(consultar el apartado "Opciones mnimamente invasi-
vas" en la pgina 22), previamente a la LEC para ayudar
a prevenir la obstruccin ureteral durante el paso del cl-
culo (10). Sin embargo, esto puede alterar el peristaltismo
ureteral, y hacer que los fragmentos tarden ms tiempo
en pasar (18).

Se cree que la LEC es segura y que los riones del perro la


toleran bien (13), con mnimos descensos en la TFG, recu-
perando los niveles iniciales en la primera semana de trata-
miento (13,19). Result una terapia de xito en aproxima-
damente el 85% de los perros con nefroureterolitos de
calcio (14). La fragmentacin de clculos renales se consi-
Dr. Allyson Berent

gui en el 90% de los perros, aunque en algunos fue nece-


saria ms de una sesin (13). Las nuevas unidades en seco
son ms potentes, con un haz ms concentrado, por lo

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Dr. Allyson Berent

a b
Figura 2. NLP en un perro.
(a) Imagen endoscpica durante una nefroscopia. Un litotriptor (asterisco) rompe el clculo (flecha) dentro de la pelvis renal.
(b) Nefrolitos de oxalato clcico bilaterales de gran tamao (flecha) en una radiografa abdominal lateral previa a la NLP.

que son necesarios menos tratamientos (15-20% segn de forma que el flujo sanguneo renal disminuye en un 60%
la experiencia de la autora) cuando se usa apropiada- durante las primeras 24 horas, y un 80% en 2 semanas
mente. El xito de la LEC depende en gran parte del cl- (24,25). Esta presin excesiva reduce la TFG (24) y el rin
culo y del paciente. El tamao del clculo y su composi- contralateral (si es normal y tiene el potencial de compensa-
cin juegan un papel importante, y los clculos de oxalato cin hipertrfica) aumenta su TFG como respuesta compen-
clcico, estruvita y urato se consideran ms sensibles a la satoria. Cuanto ms tiempo permanece el urter obstruido
LEC que los clculos de cistina. mayor es el dao (lesin progresiva); hay estudios que mues-
tran que despus de 7 das la TFG puede disminuir de forma
La NLP se suele emplear para nefrolitos grandes o impac- permanente en un 35%, y despus de 2 semanas hasta un
tados (> 15-30 mm) en personas (20). En pequeos ani- 54% (24,25), pero estas cifras estn descritas en perros
males, la autora aconseja la NLP o la nefrolitotoma endos- sanos, por lo que se podra esperar un peor resultado en un
cpica quirrgicamente asistida (NEQA) cuando la LEC paciente con los mecanismos de hipertrofia agotados. Ade-
falla, cuando los clculos son de cistina o si el tamao del ms, ya que ms del 30% de todos los gatos adultos suelen
clculo es > 15 mm (Figura 2) (10, 21). desarrollar azotemia renal (26) con una reduccin de la fun-
cin renal del 25%, se debe intentar evitar cualquier nueva
La combinacin de ecografa, nefroscopia y fluoroscopia disminucin de la TFG. Ntese que las obstrucciones parcia-
permite el acceso a la pelvis renal y sirve de gua para una les han demostrado dar lugar a una menor y ms lenta des-
litotricia nefroscpica intracorprea (a travs de medios elec- truccin de las nefronas, permitiendo una intervencin menos
trohidrulicos, ecografa y/o lser). El tamao del paciente agresiva (24), aunque lo recomendable es la intervencin
no suele ser un factor limitante en la NLP, esta tcnica se ha temprana tanto en obstrucciones parciales como totales.
empleado en un perro que pesa 3,1 kg; y la NLP/NEQA se
realiza actualmente de forma rutinaria en los perros con En medicina humana la ureteroscopia es la primera opcin
nefrolitos problemticos en el Animal Medical Center. para evaluar y tratar clculos ureterales de ms de 5 mm de
tamao. Las piedras pequeas (< 5 mm) tienen una probabili-
Ureterolitiasis dad de 98% de eliminacin espontnea nicamente con trata-
Los ureterolitos son la principal causa de obstrucciones miento mdico (por ejemplo, agentes alfabloqueantes), mien-
ureterales en perros y gatos (2-5), aunque tambin se han tras que para los clculos ms grandes, o los que no pasan de
dado casos de estenosis ureterales (22) y neoplasia del tr- forma espontnea, la LEC es eficaz en el 50-67% de los casos.
gono (23). La respuesta fisiolgica a una obstruccin urete- La ureteroscopia en personas da muy buenos resultados
ral es muy compleja; tras una obstruccin ureteral completa cuando se emplea litotricia, pero segn la experiencia de la
hay un aumento inmediato de la presin en la pelvis renal, autora esta tcnica solo es posible en perros de ms de

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IIIIIIIIIIIlIIII Obstrucci o nes ureterales en perr o s y gat o s lIIIIIII

18- 20 kg, por lo que es un procedimiento poco frecuente Diagnstico por imagen
en medicina veterinaria ya que la mayora de las ureteroli- Las obstrucciones ureterales bilaterales se presentan en
tiasis tienen lugar en Terriers pequeos o razas miniatura. aproximadamente el 20-25% de los gatos (1-3, 5, 6) y el
12% de los perros (4). La evaluacin radiolgica es obliga-
La colocacin del stent ureteral se comenz a emplear en toria entre las pruebas diagnsticas. Normalmente los cl-
personas con obstrucciones ureterales malignas (8), y culos radiopacos se identifican en una radiografa, as
actualmente se est ampliando su uso a una variedad de como el tamao del clculo, el nmero, la localizacin y la
situaciones. En medicina veterinaria, los stents se consideran presencia de nefrolitiasis concomitante ((descrito en un
una solucin a largo plazo y son mucho mejor tolerados 60-86% de los gatos y el 50% de los perros (1-6)), pero la
que en personas. Hoy en da, en el Animal Medical Center ecografa tambin es fundamental para la identificacin de
se emplean diversas modalidades de tcnicas endouro- hidrourter o hidronefrosis, y la localizacin exacta de la
lgicas mnimamente invasivas para el manejo de obstruc- obstruccin ms proximal. Si hay un hidrourter muy proxi-
ciones ureterales (1, 5, 6). mal, sin evidencia de clculo en la unin de urter normal y
anormal, puede que el origen del hidrourter sea una este-
Por lo general, los gatos con una o varias obstrucciones nosis ureteral. En un estudio reciente, el 60% de los gatos
ureterales se presentan con sntomas inespecficos como con estenosis ureteral present evidencia de tejido peri-
vmitos, letargia, prdida de peso e inapetencia (4). A menos ureteral hiperecoico en la zona de estenosis identificada
que coexistan clculos en la vejiga o en la uretra, la disuria mediante ecografa, siendo ms frecuente en el lado derecho
no es comn. Ntese que en los gatos, una obstruccin asociado con un urter circuncaval (22). Conocer el dimetro
ureteral unilateral puede ser asintomtica por lo que conti- exacto de la pelvis renal dilatada (por ecografa) y la identi-
nan orinando con normalidad, ya que permanece un urter ficacin de nefrolitos/ureterolitos concurrentes es esencial
sin obstruccin y una uretra normal, por lo que valorar la para la toma de decisiones teraputicas.
progresin de la enfermedad exclusivamente en funcin de
la sintomatologa clnica es difcil. Las infecciones conco- Cuando el hidrourter y la hidronefrosis se encuentran en
mitantes del tracto urinario (ITU) se observan en aproxima- un rea especfica del urter normalmente hay presencia
damente el 33% de los gatos y el 77% de los perros (2-4) de obstruccin ureteral (parcial o completa). Si se opta por
con obstruccin ureteral. La presencia de dolor a la palpacin un mtodo quirrgico tradicional es importante conocer la
del rin afectado es ms frecuente en las obstrucciones causa de la obstruccin. Ningn clculo se debe dejar en
agudas y en perros con pielonefritis severa, pero la ausencia el urter, mientras que si hay presencia de estenosis, la
de dolor no significa que no haya obstruccin ureteral. reseccin y la anastomosis pueden preverse. Si se ha pla-
nificado una tcnica intervencionista (por ejemplo, colocacin
Bioqumica de stent o un bypass), estos datos se utilizan para decidir
Los gatos suelen presentar anemia en el momento del diag- qu dispositivo y enfoque teraputico son los ms apropia-
nstico (48%), normalmente por la coexistencia de enfer- dos, y ambos pueden manejar con seguridad la mayora
medad renal crnica, otras patologas crnicas o por el de las obstrucciones ureterales. Con los tratamientos inter-
exceso de tomas de muestras de sangre durante la hospi- vencionistas otras tcnicas como la pielografa intravenosa
talizacin (2). Es frecuente advertir neutrofilia moderada/ preoperatoria, pielografa antergrada o pielografa TC no
severa en los perros con pielonefritis asociada, el 44% de suelen ser necesarias.
los perros con obstruccin por ureterolitiasis presentan
cierto grado de trombocitopenia (llegando a ser severas en La mayora de ureterolitos en perros (~ 50%) y gatos
ocasiones, es decir, < 40.000 plaquetas/mL), ya sea por (> 98%) son de oxalato clcico (11,12). Debido a que estos
sepsis o enfermedad inmunomediada (4). clculos no se pueden disolver con tratamiento mdico se
debe intentar que pasen de manera espontnea, o bien
La azotemia es frecuente en el momento del diagnstico, que permanezcan en su lugar, eliminarlos o desviar la orina.
incluso con una obstruccin unilateral ((83-95% de los gatos La disolucin de ureterolitos obstructivos est contraindi-
y 50% de los perros (2-5)), pero el grado de azotemia no cada, independientemente de la composicin, debido a
parece estar asociado con el xito de la descompresin que el tiempo que requerira su disolucin derivara en dao
(27). Se observ hiperfosfatemia (54%), hiperpotasemia renal excesivo. A continuacin se detalla el tratamiento
(35%), hipercalcemia (14%) e hipocalcemia (22%) en una mdico tradicional de una obstruccin ureteral. Si este pro-
gran nmero de gatos con obstruccin ureteral (2). El 29% cedimiento no funciona muchos veterinarios optan por un
de los urianlisis de los gatos demostraron la presencia de seguimiento conservador debido a la relacin beneficio/
cristales, la mayora de oxalato clcico o amorfos. riesgo del tratamiento quirrgico, aunque la literatura indica

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IIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIII

Figura 3.
Stent ureteral
Lazo proximal Lazo distal permanente de
doble J.
Dr. Allyson Berent

que la ciruga proporciona una mayor tasa de xito que si hemodilisis intermitente (HDI) o la terapia de reemplazo
solo se emplea tratamiento mdico (2,3). En el gato, las renal continua (TRRC) cuando sea posible. Durante los
tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con la ciru- das necesarios para la estabilizacin, existe la posibilidad
ga tradicional son elevadas. de que el ureterolito pueda pasar de forma espontnea, lo
que hara innecesaria una intervencin. Ntese que
Las alternativas menos invasivas que dan lugar a la des- muchos pacientes con estenosis ureterales tienen ITU
compresin ureteral inmediata, un menor nmero de com- concurrente, por lo que se recomienda antibioterapia de
plicaciones y una menor tasa de estenosis ureterales son amplio espectro en todos los pacientes, en funcin del
muy prometedoras. El tratamiento mdico es eficaz en algu- cultivo de orina y antibiograma.
nos casos (8-17%), y la ciruga tradicional se asocia a un
alto riesgo de complicaciones post-operatorias (~ 20-40%) La intervencin quirrgica incluye habitualmente uretero-
con tasas de mortalidad elevadas (~ 20-30%) (2-4), por lo toma, neoureterocistostomia, uretero-nefrectoma, o
que se indica valorar el tratamiento mdico durante 24-48 transplante renal (2-4). En un pequeo estudio en perros,
horas antes de cualquier intervencin, pero segn la expe- los resultados tras la ureterotoma por clculos se asocia-
riencia de la autora, las nuevas opciones de intervencin ron con una mortalidad del 25% y un 17% requiri ciruga
(como veremos ms adelante) tienen una menor morbilidad adicional por nueva obstruccin en los 4 meses siguientes
y mortalidad. La autora encuentra que ms all de este (4). En gatos, las complicaciones asociadas al procedi-
perodo, la posibilidad de expulsin del clculo es baja y el miento y las tasas de mortalidad son del 30% y 18% res-
riesgo de dao renal permanente es elevado. pectivamente. Las tasas de complicaciones pueden ser
ms altas cuando no se dispone de microscopios quirr-
Tratamiento gicos y especialistas en microciruga. Muchas de las com-
El tratamiento mdico se basa en la fluidoterapia intrave- plicaciones quirrgicas se deben a la presencia de edema,
nosa (4 mL/kg/h) mientras se monitoriza la presin venosa a la recidiva de clculos que pasan de la pelvis renal a la
central, el peso corporal, las concentraciones de electro- zona de la ciruga, al desarrollo de estenosis, a la obstruc-
litos y el estado de hidratacin. En los pacientes sin com- cin persistente, a los ureterolitos remanentes, y la ciruga
promiso cardaco se debe considerar la administracin -o tubo de nefrostoma- asociada a la prdida de orina.
de manitol (un bolo en 0,25-0,5 g/kg durante 20-30
minutos, seguido por infusin continua a 1 mg/kg/min Es importante darse cuenta de que la ureteronefrectoma
durante 24 h) y dosis bajas de prazosina por va oral no es apropiada para pacientes propensos a la formacin
(0.25 mg/gato cada 12 h 1 mg/15 kg en el perro cada de clculos, sobre todo en aquellos con azotemia renal
12 h). Si despus de 24 horas no hay evidencia de mejora, concomitante (2-6). Un estudio reciente observ que el
en funcin del diagnstico por imagen y los anlisis de 97% de los gatos presentaban azotemia en el momento
sangre seriados, este tratamiento debe interrumpirse. del diagnstico de obstruccin ureteral, incluso cuando
sta era unilateral (5). La azotemia persistente es un pro-
Otras alternativas mdicas incluyen el tratamiento con blema comn, incluso despus de la intervencin con
amitriptilina o glucagn, pero, segn la experiencia de la xito (40-70% de los gatos), pero normalmente disminuye
autora, son menos eficaces. Si el tratamiento mdico falla, y permanece estable durante muchos aos (2-6). En un
o el paciente est inestable (por ejemplo, hiperpotasemia, estudio, el 40% de los gatos desarroll una segunda obs-
sobrehidratacin excesiva, oliguria/anuria o desarrollo de truccin ureteral despus de la eliminacin de clculos (3)
hidronefrosis progresiva), se debe considerar la descom- y el 85% present nefrolitiasis en el momento de la pri-
presin renal inmediata, lo que implica una opcin quirr- mera ciruga. Los nefrolitos tienen la capacidad de introdu-
gica o intervencionista. Si esto no es posible, o el paciente cirse y obstruir el urter durante una diuresis post-obs-
est demasiado inestable, se debe tener en cuenta la tructiva, pudiendo ocurrir inmediatamente despus de la

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IIIIIIIIIIIlIIII Obstrucci o nes ureterales en perr o s y gat o s lIIIIIII

ciruga, por lo que una nefrotoma simultnea aumenta el 4) o mediante endoscopia y fluoroscopia (por lo general
riesgo de complicaciones postoperatorias y es probable en perros - Figura 5) evita muchas complicaciones qui-
que empeore la funcin renal. Debido a estas altas tasas de rrgicas perioperatorias y reduce el tiempo de recupera-
morbilidad, mortalidad y re-obstruccin, se investigan cin. Antes de considerar esta opcin, se debe informar
opciones alternativas que se consideran seguras y eficaces. de los riesgos a los propietarios, aunque con un profesio-
nal experimentado, la colocacin de un stent es un
Opciones mnimamente invasivas acierto. Las principales complicaciones se suelen obser-
Stents ureterales var meses o aos despus de la colocacin, incluyendo
Actualmente, se dispone de stents ureterales permanentes disuria, migracin del stent, oclusin del stent (ms fre-
de doble J adecuados para uso veterinario (Figura 3) y cuente en el tratamiento de estenosis ureterales en gatos)
ofrecen muchos beneficios: permiten la descompresin e incrustacin del stent, pero por lo general no son mor-
inmediata de la pelvis renal y la dilatacin ureteral pasiva, tales y la mayora se pueden manejan con tratamiento
lo que permite que la orina y el clculo pasen alrededor del ambulatorio.
stent. La colocacin del stent evita las complicaciones que
se pueden dar con otros tratamientos y tambin previene En los gatos, se ha intentado el acceso a travs de cistos-
la obstruccin ureteral tras LEC (1, 5, 22, 23, 27). copia retrgrada (xito en < 20% de las hembras) o por
ciruga usando fluoroscopia con la colocacin antergrada
La colocacin de un stent, mediante la ayuda de fluorosco- de una aguja para nefrostoma (xito en > 95% de todos
pia y asistencia quirrgica (por lo general en gatos - Figura los gatos). Una vez ms, es necesario personal experimen-

a c
Dr. Allyson Berent

b d

Figura 4. Colocacin de un stent ureteral retrgado por fluoroscopia guiada en una gata bajo anestesia general.
(a) Un alambre de gua (flechas negras) avanza hasta la (c) El alambre gua se recoloca con el catter en la pelvis
luz ureteral a travs de la unin ureterovesical (UUV) renal. El stent ureteral avanza a travs del alambre
por gua endoscpica. gua hasta la pelvis renal.
(b) Una catter de dilatacin ureteral abierto (flechas (d) Una radiografa lateral muestra la endoprtesis uretral
amarillas) avanza sobre el alambre gua hasta la colocada; ntese cmo un extremo est dentro de la
altura de los clculos (flecha roja) antes de que se pelvis renal y el otro en la vejiga de la orina.
retire el cable y se lleve a cabo un ureteropielograma
retrgrado; la pelvis renal se identifica llena de
contraste (punta de flecha verde).

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a c e
Dr. Allyson Berent

b d f

Figura 5. Colocacin de un stent ureteral retrgado por cistoscopia y guiado por fluoroscopia en una perra.
(a) Un alambre gua avanza hasta la luz ureteral de la UUV por endoscopia.
(b) Un catter ureteral abierto avanza sobre el alambre gua hasta la luz ureteral.
(c) Bajo fluoroscopia, se puede ver que la gua (flecha blanca) y el catter ureteral abierto (flecha negra) avanzan de
forma retrgrada hacia el urter.
(d) A continuacin se retira el alambre gua, el catter permanece en el urter y se lleva a cabo un
ureteropielograma retrgrado para delimitar la obstruccin ureteral.
(e) El alambre gua avanza a travs del catter ureteral (flecha blanca) hasta la pelvis renal.
(f ) La vejiga se llena con un medio de contraste para identificar la UUV por fluoroscopia, y el stent ureteral sujeto
por el catter (flecha negra) avanza sobre el alambre gua en la pelvis renal.
El alambre gua se retira a continuacin, y el extremo distal de la endoprtesis se empuja dentro de la vejiga
de la orina. Una vez que el stent est en la vejiga, el catter de empuje y de alambre se retiran por completo; la
permeabilidad se verifica si el fluido se puede ver durante el drenaje a travs de las fenestraciones del stent.

tado y, si bien este procedimiento no se recomienda para tras que la mortalidad perioperatoria fue del 7,5%, nin-
todos los pacientes con obstruccin, la tasa de xito es guna de las muertes fue por complicaciones quirrgicas
del 95% a pesar del hecho de que muchos casos se o por obstruccin ureteral. La tasa de complicaciones
consideran candidatos para la ciruga (debido a la canti- a corto plazo (< 1 mes) fue del 9% (por ejemplo, mala
dad de clculos, la localizacin de la estenosis, nefrolitos colocacin del stent, rotura ureteral, escape de orina
concurrentes y la estabilidad del paciente). en la zona de la ureterotoma) y las complicaciones a
largo plazo (> 1 mes) fueron menos severas ((disuria
Un anlisis en nuestro centro puso de manifiesto una 35%, con una persistencia del 4%), migracin del stent
media de 4 clculos por urter, y en la mayora de los (6%), reaccin al catter ureteral (3%), y fibrosis alrede-
casos (86%) con nefrolitos concurrentes. Alrededor del dor del stent (11%)). La fibrosis se asocia normalmente
25% de los gatos present estenosis ureteral (con o sin con una ureterotoma concomitante o una estenosis
clculos). El 95% de los casos present una mejora sig- anterior y puede ocurrir 3-6 meses despus de la colo-
nificativa en su azotemia despus del tratamiento, y mien- cacin; el 57% de los casos que desarroll fibrosis

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IIIIIIIIIIIlIIII Obstrucci o nes ureterales en perr o s y gat o s lIIIIIII

tena una estenosis anterior en su urter en el momento de


Acceso al puerto la colocacin del stent. Estas estenosis tambin se han
de derivacin asociado con un urter circuncavo (1, 5, 22). Para los gatos
con 2 salidas de
con estenosis, normalmente se recomienda la colocacin
catter
de un bypass ureteral por va subcutnea (SUB) en lugar
de un dispositivo de stent ureteral, lo que evita el riesgo de
re-obstruccin (1, 5, 6, 27).

Sonda vesical, En perros con ureterolitiasis, la colocacin de stents se


Curva para fenestrada con
bloquear el rin manguito realiza casi siempre mediante endoscopia y fluoroscopia
con una marca de (Figura 5) retrgrada, considerndose un procedimiento
referencia
ambulatorio. La tasa de xito es cercana al 98% presen-
tando menos complicaciones en el gato en cualquiera de
a
los perodos (peri-operatorio, a corto y a largo plazo).

Las complicaciones incluyen la ITU recurrente (< 20%, con


ms del 75% con infeccin antes de la colocacin del stent),
proliferacin de tejido alrededor del lazo distal de la endopr-
tesis en la unin ureterovesical (~ 15%), la migracin del stent
(< 5%), la oclusin (< 5%) y la incrustacin (< 5%). La disuria
es mucho menos comn en perros que en gatos despus de
la colocacin del stent (< 1%), y ambas especies responden
a los glucocorticoides si no hay una resolucin espontnea.

Los datos preliminares (1, 5, 6, 22, 27) sugieren que la colo-


cacin de los stents ureterales, tanto en perros como en
gatos, es segura y efectiva, lo que resulta en la descompre-
sin inmediata del sistema colector renal. Hay pocas com-
b
plicaciones registradas en los principales procedimientos
teraputicos o peri-operatorios, y la mayora no son poten-
cialmente mortales y pueden ser tratados mdicamente,
pero los propietarios deben estar preparados para "el coste
del mantenimiento del stent". Recientemente, el material ha
mejorado de manera drstica, por lo que la colocacin de
los stents es menos complicada y ms rpida, pero sigue
siendo un desafo tcnico. En los gatos, la colocacin o
Dr. Allyson Berent

manipulacin de stents puede ser necesaria si se desarrolla


una complicacin, y debido a esto, normalmente, la autora
c prefiere los dispositivos SUB para la mayora de los gatos y
el uso de stents para los perros.
Figura 6. Dispositivo bypass ureteral subcutneo
en un gato. Permite el flujo de orina desde el rin a Bypass ureteral subcutneo
travs del puerto de derivacin y a la vejiga, sin pasar
por el urter.
El uso de un dispositivo SUB se ha descrito recientemente
(Figura 6) (6), se basa en la colocacin de un catter de
(a) Identificacin de los componentes del dispositivo.
nefrostoma permanente en la pelvis renal unido por un
(b) Imagen de fluoroscopia VD que muestra las sondas puerto a una sonda de cistostoma colocada dentro de la
de nefrostoma y cistostoma conectadas al puerto
vejiga, evitando de forma eficaz la obstruccin ureteral y per-
de derivacin.
maneciendo en su totalidad en el interior del individuo (intra-
(c) Imagen de fluoroscopia lateral que muestra el
corpreo). El puerto de derivacin, asegurado por va subcu-
contraste en la pelvis renal despus de que el
sistema ha sido lavado a travs del puerto. tnea en la pared abdominal ventral debajo de la piel, permite
que el dispositivo se vace cada 3 meses para evitar la oclu-

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sin, y tambin permite la recogida de orina para cultivo, con vencia tras recibir el alta (las muertes estaban relacionadas
un xito considerable (28). En el Animal Medical Center se ha con la obstruccin ureteral o con complicaciones quirrgi-
realizado este procedimiento en ms de 100 urteres (95% cas), el mayor riesgo post operatorio en todos los gatos con
gatos) hasta la fecha por diversos motivos, en un principio obstruccin ureteral es el desarrollo de pancreatitis o compli-
se utiliz esta tcnica para el tratamiento de las estenosis caciones por sobrecarga de fluidos.
ureterales proximales o para solventar fallos del stent urete-
ral, pero ltimamente es la primera opcin para las estenosis Conclusin
ureterales en el gato. Realizado con asistencia quirrgica y En general, el manejo mnimamente invasivo de la urolitiasis
guiado por fluoroscopia, muestra excelentes resultados a del tracto superior en medicina veterinaria sigue la tendencia
largo plazo, con buena tolerancia del dispositivo y mante- de la medicina humana. En los ltimos 5-10 aos se han
niendo la permeabilidad en aproximadamente el 94% de los logrado grandes avances en la adaptacin de la tecnologa de
gatos y el 90% de los perros durante una media de 2 aos. medicina humana en perros y gatos. La modificacin de algu-
Solo 6 dispositivos se obstruyeron por restos de los clculos, nos dispositivos ha permitido superar muchos obstculos, y
4 de los cuales tuvieron que ser reemplazados, mientras que en la actualidad podemos tratar a pacientes que hubieran
los otros volvieron a ser tiles tras lavados seriados. requerido cirugas invasivas en el pasado. Estas nuevas opcio-
nes de tratamiento an estn en fase de investigacin y a da
La principal complicacin fue la aparicin de fugas en la de hoy la mayora solo estn disponibles en algunos centros
zona de la sonda de nefrostoma, pero recientes modifica- de todo el mundo. Sin embargo, los resultados son promete-
ciones en el diseo han dado lugar a un 97% de supervi- dores y el uso de dichos dispositivos es cada vez mayor.

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25 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


Hallazgos clnicos en perros y gatos
con enfermedad renal crnica
Sandi Lefebvre, DVM, PhD
Banfield Pet Hospital, Portland, Oregn, EE.UU.
La Dra. Lefebvre se incorpor a Banfield en 2011 como asesora veterinaria asociada al equipo
Banfield Applied Research & Knowledge. Se licenci en 2003 en la Facultad de Veterinaria de
Ontario, donde realiz su doctorado en Epidemiologa, investigando y estableciendo las pautas
de visita de las mascotas en hospitales de medicina humana. Recientemente ha ejercido como
editora cientfica de las revistas JAVMA y AJVR.

Introduccin segn tamao, esterilizacin y alimentacin, as como


La enfermedad renal crnica (ERC), antes denominada con la poblacin general de animales snior (es decir,
insuficiencia renal crnica, es una patologa frecuente en 10 aos) respecto a la prevalencia de diferentes pato-
animales de edad avanzada; el 7,9% de los gatos y el logas. Los valores de p < 0,01 fueron significativos.
1,5% de los perros de ms de 10 aos de edad que
acudieron a los Hospitales Banfield durante el ao 2012 Resultados
se diagnosticaron de ERC. El carcter progresivo e irre- Un total de 11.752 gatos y 7.293 perros cumplieron con
versible del dao renal influye en la esperanza y la cali- los criterios de inclusin del estudio. La edad media DE
dad de vida de los animales afectados. Por lo tanto, es de los gatos con ERC fue de 13,5 4,2 aos, siendo un
importante entender las condiciones demogrficas y cl- 81% (9.516/11.752) 10 aos de edad. La edad media de
nico-patolgicas tpicas de los animales diagnosticados los perros fue de 10,9 4,1 aos, siendo un 65,3%
por primera vez con ERC en la prctica veterinaria general. (4762/7293) 10 aos de edad. Las gatas esterilizadas
(6022/11752; 51,3%) y gatos esterilizados (5266/11752;
Metodologa 44,8%) con ERC aparecieron sobrerrepresentados de
Se incluyeron en este estudio a perros y gatos diagnos- forma estadsticamente significativa (p < 0,001) en relacin
ticados por primera vez de ERC en el perodo compren- a la poblacin general (36,6%, y 36,5%, respectivamente).
dido entre 2011 y 2012 en cualquiera de los 815 Hospi- Lo mismo sucedi con las perras esterilizadas (3630/7293;
tales Banfield. Uno de los requisitos fue haber acudido al 49,8% en comparacin con 36,5% en la poblacin gene-
Hospital al menos una vez antes del diagnstico de la ral), pero no as en el caso de los perros esterilizados
ERC. Las variables registradas en el momento de diag- (2590/7293; 35,5% en comparacin con 36,6% en la
nstico de ERC fueron la edad y el peso corporal, el poblacin general). Por lo que los machos y las hembras
sexo, el estado reproductivo (entero o esterilizado) y enteras de ambas especies tuvieron una menor representa-
tamao (solo en perros). Otras variables obtenidas, cer- cin de ERC. No hubo diferencias significativas evidentes
canas al diagnstico de ERC (o bien antes o bien despus) en cuanto la distribucin por tamao en perros con ERC, en
fueron: creatinina, fsforo, calcio, potasio, densidad de comparacin con la distribucin en la poblacin general, ni
orina, presencia de sobrepeso, obesidad o mala condicin hubo ninguna diferencia evidente en cuanto a la alimenta-
corporal, as como la alimentacin del paciente (hmeda, cin entre perros y gatos con ERC y la poblacin en general.
seca o mixta). Tambin se registr la presencia de otras
patologas como enfermedad periodontal, cistitis, hiper- La prevalencia de perros y gatos con ERC, y adems
tiroidismo, hipertensin o diabetes mellitus. con enfermedad periodontal y mala condicin corporal,
fue mucho mayor que en la poblacin general > 10 aos
La estadstica se calcul en forma de porcentajes y de edad (Tabla 1). Los perros y gatos con ERC tambin
medias la desviacin estndar (DE) en los casos de fueron ms propensos a padecer cistitis, hipertiroidismo,
distribucin normal o bien con la mediana (rango) en los diabetes mellitus y/o hipertensin.
casos que no presentaban una distribucin normal. El
test de Chi-cuadrado se utiliz para comparar la proporcin En funcin de la clasificacin IRIS (1), que recomienda el uso
de animales con ERC respecto a la poblacin general de los valores de creatinina plasmtica para establecer el

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Tabla 1. Distribucin de la comorbilidad en perros y gatos con ERC.


No (%) de todos % en la poblacin No (%) de todos % en la poblacin
Diagnstico los gatos con general de gatos los perros con general de perros
ERC (n = 11.752) snior (n = 162.102) ERC (n = 7.293) snior (n = 420.203)
Sobrepeso 813 (6,9)a 23,5 705 (9,7)a 26,0
Bajo peso 1.212 (10,3)b 5,5 396 (5,4)b 1,8
Enfermedad
3.312 (28,2)b 19,6 3.006 (41,2)b 27,4
periodontal
Cistitis 1.838 (15,6)b 6,8 1.081 (14,8)b 3,7
Hipertiroidismo 1.081 (9,2)b 6,3 13 (0,2)b 0,1
Diabetes mellitus 406 (3,5)b 3,2 120 (1,7)b 1,1
Hipertensin 122 (1,0)b 0,3 81 (1,1)b 0,2
a
El valor es significativamente inferior al de la poblacin general. (p < 0,01) b El valor es significativamente superior al de la poblacin general.

Tabla 2. Valores de las variables clnico-patolgicas en los gatos y perros con ERC.
Nmero de Nmero de Intervalo de
Intervalo de
Variable gatos que la Valor perros que la Valor referencia
referencia (2)
presentan presentan (2)
Creatinina srica 3,2 2,6
9.285 0,9-2,2 6.372 0,5-1,7
(mg/dL) (0,4-33,6) (0,4-36,0)
1,019 1,018
Densidad de la orina 6.046 1,020-1,040 3.804 1,016-1,060
0,038 0,010
Potasio srico
6.106 4,3 1,0 3,7-6,1 3.939 5,0 1,8 3,9-5,1
(mEq/L)
Calcio total (mmol/L) 9.302 10,3 1,0 8,7-11,7 6.432 10,8 1,3 9,1-11,7
Fosfato srico 5,3 5,9
9.316 3,0-6,1 6.435 2,9-5,3
(mg/dL) (0,1-32,2) (0,2-30,4)
Los datos distribuidos normalmente se presentan como media DE, y los datos no distribuidos normalmente se resumen como mediana (rango).

estadio clnico de la enfermedad, se distribuyeron a los un posible indicio de ERC en perros y gatos 10 aos,
gatos en los siguientes estadios (en relacin a los valores de con mala condicin corporal y con otras enfermedades
creatinina plasmtica, n = 9285): no azotmicos (< 1,6 mg/ concomitantes. Los signos clnicos asociados a la enfer-
dL), 366 (3,9%); azotemia leve (1.6 a 2.8 mg/dL), 3.121 medad renal (p. ej., letargia, deshidratacin, vmitos,
(33,6%); azotemia moderada (2,9-5,0 mg/dL), 3.403 poliuria/polidipsia), aunque no sean especficos s pue-
(36,7%), y azotemia grave (> 5,0 mg/dL), 2.395 (25,8%). La den ser indicativos de ERC. La existencia de valores
distribucin de los perros con los valores de creatinina dis- sricos de creatinina dentro de los rangos de referencia
ponibles (n = 6372) fue la siguiente: no azotmicos (< 1,4 mg/ en los primeros estadios en ERC as como la alta preva-
dL), 506 (7,9%); azotemia leve (1,4 a 2,0 mg/dL), 1.492 lencia de esta patologa en gatos aparentemente sanos,
(23,4%), azotemia moderada (2,1-5,0 mg/dL), 3.221 dificultan el diagnstico si solo nos basamos en dichos
(50,5%), y azotemia severa (> 5,0 mg/dL), 1.153 (18,1%). lmites de referencia. Son necesarios ms estudios para
Los valores de estos y otros valores clnico-patolgicos comprender mejor el curso de la ERC y las variaciones
para gatos y perros se resumen en la (Tabla 2). porcentuales de los anlisis que se pueden esperar en
los primeros estadios de la enfermedad, momento en el
Discusin que el manejo adecuado puede retrasar la progresin
Este anlisis bsico revel algunos resultados interesan- de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los
tes que pueden ser tiles al veterinario para sospechar pacientes.

Bibliografa
1. Iris 2009 staging of CKD. Available at: www.iris-kidney.com/pdf/IRIS2009_ Available at: http://www.merckmanuals.com/vet/appendixes/reference_
Staging_CKD.pdf. Accessed May 13, 2013. guides/normal_rectal_temperature_ranges.html?WT.z_
2. Reference Guides. In: Aiello SE, Moses MA, eds. The Merck Veterinary resource=Reference%20Guides. Accessed May 15, 2013.
Manual. 8th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Sharp & Dohme Corp, 2012.

27 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


Enfermedad renal
infecciosa en perros
Gilad Segev, BSc, DVM, Dipl.ECVIM-CA (Medicina Interna)
Escuela Koret de Medicina Veterinaria, Rehovot, Israel
El Dr. Segev se licenci en la Escuela Koret de Medicina Veterinaria, de la Universidad
Hebrea de Jerusaln, en el ao 2000 y continu su formacin con unas prcticas
rotativas y una residencia en Medicina Interna de Pequeos Animales en dicha
Universidad. Obtuvo su diplomatura en Medicina Interna en 2005 y posteriormente se
traslad a la Universidad de Davis, California, para disfrutar de una beca en nefrologa
y hemodilisis, antes de regresar a la Escuela Koret, donde actualmente es jefe del
departamento de la unidad de Medicina Interna de Pequeos Animales.

Introduccin consecuencia de la enfermedad sistmica o sus compli-


El fallo renal agudo (FRA), que cursa con uremia grave, caciones (p. ej., sepsis, pimetra) (3-6). El depsito de
se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad (1,2). inmunocomplejos en el glomrulo como consecuencia
El FRA tiene mltiples etiologas, incluyendo agentes de la respuesta del sistema inmune a un agente infec-
infecciosos, sustancias nefrotxicas e isquemia, entre cioso, es una causa adicional intrnseca de fallo renal
otras. Las enfermedades infecciosas se consideran glomerular agudo o, con ms frecuencia, crnico (p. ej.,
como causa frecuente e importante de dao renal. Los leishmaniosis).
riones pueden verse daados por el agente infeccioso
directamente (p. ej., Leptospirosis, pielonefritis) o como La prevalencia de agentes infecciosos como causa de
dao renal vara entre las distintas zonas geogrficas,
pero recientemente en un estudio retrospectivo, las
enfermedades infecciosas se identificaron como causa
de fallo renal en aproximadamente 1/3 de los perros con
Puntos clave FRA (1).
Las enfermedades infecciosas representan una
de las etiologas ms frecuentes e importantes Leptospirosis
de la enfermedad renal. Un agente infeccioso La leptospirosis es una zoonosis a nivel mundial produ-
puede daar directamente al rin o bien, cida por las especies patgenas y los diferentes serotipos
la lesin renal puede ser secundaria a la de la bacteria Leptospira interrogans, en sentido amplio
patologa sistmica o a sus complicaciones; (Figura 1). Esta bacteria es una espiroqueta, aerobia
el fallo renal tambin puede tener su origen en
reacciones inmunomediadas. obligada, que comparte caractersticas de gram-negativo
y de gram-positivo.
La prevalencia de dao renal por causas
infecciosas vara en funcin de la zona
geogrfica. Cada serotipo de Leptospira tiene un hospedador prima-
rio especfico que tambin sirve como reservorio. La
La leptospirosis es una enfermedad que ha
bacteria permanece en los tbulos renales de la especie
vuelto a emerger y su incidencia ha aumentado
durante la ltima dcada, tanto en personas hospedadora y contamina el medio ambiente principal-
como en animales. En cualquier perro con fallo mente a travs de la orina. El perro es el hospedador
renal agudo de origen desconocido se debe reservorio de Leptospira interrogans serotipo canicola.
descartar la presencia de leptospirosis.
Muchas enfermedades infecciosas que La leptospirosis es una enfermedad que ha vuelto a
sufre el perro cursan con el depsito de emerger diagnosticndose ms en esta ltima dcada
inmunocomplejos en el rin y, por lo tanto, tanto en personas como en animales (3,4). En el pasado,
provocan glomerulopatas.
Leptospira interrogans serotipo canicola e icterohaemo-
rrhagiae fueron responsables de la mayora de las

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Dr. Richard Goldstein

a b c
Figura 1. Corte histolgico (microscopa ptica (a), inmunohistoqumica (b) e hibridacin fluorescente in situ (FISH) (c) de un
perro con infeccin por leptospirosis. Las bacterias se identifican por la tincin marrn en (b) y la tincin rosa en (c).

infecciones por leptospira en el perro, pero gracias a la Otros rganos y sistemas afectados pueden estar invo-
utilizacin de las nuevas vacunas bivalentes, la incidencia lucrados, incluyendo los pulmones, la coagulacin, y
de estos serotipos como causa de leptospirosis canina, (con menor frecuencia) el sistema nervioso central. Hay
se ha reducido. algunas evidencias que sugieren una relacin entre la
gravedad de la enfermedad y el serotipo, siendo el sero-
Estudios recientes sugieren que actualmente, los seroti- tipo pomona el responsable de la presentacin ms
pos responsables de esta enfermedad son: grippo- grave, y con mayor tasa de mortalidad (5).
typhosa, pomona, autumnalis y bratislava (5-7). De
hecho, en muchos pases se han introducido vacunas El diagnstico de leptospirosis se basa en la presenta-
frente a los serotipos pomona y grippotyphosa. cin clnica y en su confirmacin mediante pruebas labo-
ratoriales. Se deben realizar pruebas para confirmar o
Los perros pueden contagiarse por exposicin a un descartar leptospirosis, en cualquier perro con lesin
entorno contaminado o, con menor frecuencia, por va renal aguda de causa desconocida. Siempre se debe
venrea, por va transplacentaria, por mordedura, o por intentar emitir un diagnstico definitivo debido al poten-
ingerir tejidos infectados. Tanto la incidencia de la leptos- cial zoontico de la enfermedad y a la posibilidad de que
pirosis como la distribucin de los diferentes serotipos, un perro infectado pueda actuar como reservorio. El
vara entre las reas geogrficas (5, 8-12). Segn un mtodo de diagnstico ms comn para la deteccin de
estudio reciente, los factores de riesgo en la especie leptospirosis es la prueba de aglutinacin microscpica
canina incluyen: contacto con roedores o con agua (PAM), aunque la PCR cada vez est ms extendida y es
clida estancada o con poco movimiento, modo de vida probable que se emplee con mayor frecuencia en el
libre en zonas rurales o en pases en desarrollo e ingesta futuro. A pesar de su uso generalizado, la prueba sero-
de carne cruda. Los perros de trabajo no esterilizados lgica PAM tiene muchas desventajas, ya que es subje-
presentan un mayor riesgo (13). Sin embargo, la leptos- tiva, los resultados pueden variar segn el laboratorio
pirosis puede darse en cualquier perro. utilizado (14), carece de sensibilidad (la respuesta inmune
puede no haberse desarrollado an en la fase temprana
Los signos clnicos de la enfermedad varan desde leves de la enfermedad), y su especificidad se ve obstaculi-
a graves, y suelen ser inespecficos. La gravedad de la zada debido a la presencia de anticuerpos vacunales.
enfermedad puede variar desde una infeccin subclnica
a una hiperaguda e incluso muerte. Los signos ms Por lo tanto, es necesario que los ttulos sean elevados
comunes son los vmitos, la letargia y anorexia, y la pre- (p. ej., cuadriplar el ttulo PAM) para confirmar el diagns-
sentacin clnica suele parecerse a la del fallo renal tico. Si solo se mide un ttulo, se confirma la presencia de
agudo. leptospirosis patgena cuando ste es mayor a 1: 3200
en un animal vacunado o superior a 1: 1600 en un perro
La insuficiencia heptica es menos frecuente, dada la sin vacunar. Se ha sugerido que el serotipo responsable
menor incidencia del serotipo icterohaemorrhagiae. de la enfermedad es el que presente el ttulo PAM ms

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IIIIIIIIIIIlIIII E nfermedad renal infecci o sa en perr o s lIIIIIII

alto, pero durante el curso de la enfermedad cada perro grave como para requerir dilisis, las tasas de recuperacin
puede mostrar diferentes niveles de ttulos frente a dife- alcanzan el 80% (1). La recuperacin es relativamente
rentes serotipos, por lo que es difcil conocer cul es el rpida, y pueden ser necesarias aproximadamente, unas
serotipo patgeno en ese momento (14). Afortunada- 4 sesiones de hemodilisis.
mente, y a pesar de su importancia desde el punto de
vista epidemiolgico, este hecho no influye en el trata- Pielonefritis
miento, ya que no depende del serotipo. La PCR puede La pielonefritis se define como la inflamacin de la pelvis
utilizarse para identificar a la bacteria en la sangre o en la renal, siendo la principal causa, una infeccin bacteriana
orina en las primeras etapas de la enfermedad, antes que ascendente desde el tracto urinario inferior.
con la PAM (15), pero es fundamental que las muestras
se obtengan antes de iniciar la antibioterapia. El reflujo vesicoureteral se produce cuando la presin
intravesical aumenta por encima de la presin ureteral, lo
El tratamiento de la leptospirosis se basa en el control de que predispone a la pielonefritis. Normalmente, cuando se
la bacteria mediante el uso de antibiticos, y en las medi- llena la vejiga de la orina, la propia presin intravesical
das de apoyo segn los signos clnicos y las alteraciones comprime los urteres debido a su posicin oblicua a tra-
clnico-patolgicas asociadas con la lesin renal. El diag- vs de la pared de la vejiga (vlvula vesicoureteral), evi-
nstico precoz y el inicio temprano del tratamiento dismi- tando as el reflujo de orina. La longitud y el dimetro de la
nuyen el riesgo de zoonosis, por lo que la terapia anti- porcin de submucosa ureteral, su accin peristltica, el
microbiana debera iniciarse en los casos sospechosos gradiente de presin entre la vejiga urinaria y los urteres y
lo antes posible, incluso antes de que los resultados de la integridad del msculo detrusor, influyen en la funcin
las pruebas de laboratorio estn disponibles. La propa- de la vlvula vesicoureteral. El reflujo vesicoureteral se da
gacin o eliminacin de leptospiras normalmente finaliza en el 10% de los perros adultos clnicamente normales
tras 24 horas del inicio de la antibioterapia, pero los pro- (con ms frecuencia en hembras) y suele ser bilateral (17).
pietarios y el equipo veterinario deben tener cuidado al
manipular a perros sospechosos. Adems del reflujo vesicoureteral, existen otros factores
predisponentes para la pielonefritis que incluyen la inmuno-
En la fase aguda, se suelen utilizar penicilinas (p. ej., ampi- supresin (p. ej., diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo)
cilina, 20 mg/kg IV cada 8 h). Adems, se recomienda el y la enfermedad renal crnica (ERC). Dado que la mayora
uso de doxiciclina (10 mg/kg PO cada 24 h ) durante 3 de las infecciones del tracto urinario inferior (excepto la
semanas para eliminar las bacterias de los tejidos y para infeccin prosttica) no cursan con sintomatologa sist-
evitar que el perro quede como portador. Con el reciente mica, se debe sospechar de pielonefritis en cualquier
cambio en la incidencia de los diferentes serotipos de perro con una infeccin del tracto urinario y signos sist-
leptospiras, el FRA es ms frecuente que la insuficiencia micos (p. ej., fiebre, letargia, anorexia). La pielonefritis
heptica grave, por lo que el tratamiento de soporte tambin debe considerarse en cualquier perro con fallo
debe incluir la rpida rehidratacin, la restauracin de la renal agudo con un urocultivo positivo. Sin embargo, en
diuresis con diurticos (p. ej., manitol, furosemida), mante- un estudio en el que se evaluaron 182 perros con FRA
nimiento de la homeostasis (p. ej., la correccin de la que recibieron hemodilisis, solo se observ pielonefritis
presin arterial, electrolitos y el equilibrio cido-base en aproximadamente un 2% de los casos (16).
segn sea necesario), y el control de otros signos clnicos
hasta conseguir la recuperacin. Por el contrario, la pielonefritis es una causa relativa-
mente comn de reagudizacin de la ERC, y por lo tanto,
La leptospirosis se asocia con dao renal reversible y debe tenerse en cuenta cuando un perro con una ERC
tiene una tasa de supervivencia relativamente alta estable presenta un empeoramiento inesperado de la
(~ 80%) en comparacin con otras etiologas de FRA azotemia. Por otra parte, en los perros con ERC, se
(16). Sin embargo, y a pesar del potencial de recuperacin, deben realizar de forma rutinaria cultivos urinarios, ya
los perros pueden morir debido a las consecuencias de que las cistitis suelen ser asintomticas, y si no se admi-
la uremia o a otras complicaciones asociadas a la enfer- nistra un tratamiento, la infeccin puede ascender hasta
medad. Cuando el tratamiento mdico falla, la hemo- la pelvis renal. El cultivo urinario tambin se debe realizar
dilisis est indicada para el control de los signos clnicos en perros con diabetes mellitus o hiperadrenocorticismo,
y de las alteraciones clnico-patolgicas. Se ha demos- ya que en estos casos la cistitis bacteriana es comn, y
trado que, incluso cuando la lesin es lo suficientemente a menudo, asintomtica.

30 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


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tente), antes de interrumpir el tratamiento (para descartar


una sobreinfeccin) y varios das despus del final del
tratamiento (para evitar la recada). Cuando la pielonefritis
aparece en el curso de una obstruccin ureteral, el trata-
miento debe ser agresivo e inmediato, con el objetivo de
eliminar la obstruccin o intentar eliminar la orina, ya que
el dao renal puede agravarse muy rpidamente en
dichos casos.
Koret School of Veterinary Medicine

El pronstico del fallo renal agudo por pielonefritis es


bueno, ya que la terapia, basndose en los resultados
del cultivo y del antibiograma es especfica. Aunque los
datos son limitados, la tasa de supervivencia de perros
con pielonefritis, probablemente es alta, tal y como se ha
demostrado en gatos con pielonefritis aguda (18).
Figura 2. Los signos ecogrficos compatibles con
pielonefritis incluyen pelvis hiperecognica y dilatada junto
con acortamiento de la papila de la pelvis renal. Infecciones sistmicas con
repercusin renal
En el perro, algunas infecciones bacterianas como la pi-
Es posible que la pielonefritis est infradiagnosticada, metra y la sepsis, pueden tener repercusin renal. La
porque el veterinario espera que la enfermedad est aso- pimetra se ha asociado con fallo renal por varios meca-
ciada con signos clnicos graves. No obstante, es impor- nismos, incluyendo la formacin de inmunocomplejos
tante tener en cuenta que la pielonefritis no siempre est circulantes y dao tubular directo.
acompaada de signos sistmicos, y la ausencia de sig-
nos no debe excluir la posibilidad de que la enfermedad En un estudio reciente, se evalu el dao renal, mediante
est presente. Tambin se debe sospechar de pielonefritis el uso de biomarcadores, en perras con pimetra y se
en perros con infecciones crnicas persistentes o reinci- observ que la prevalencia de lesin renal asociada a
dentes del tracto urinario. El diagnstico definitivo de la pimetra, es sustancialmente mayor a lo que se haba
pielonefritis es un reto, y se basa en la presentacin sugerido en estudios previos (19). En este estudio, al inicio,
clnica, en el estudio de las pruebas de diagnstico por 1/3 de las perras presentaron un aumento en la concen-
imagen y en el resultado del urocultivo. Los resultados tracin de creatinina srica y 2/25 perras desarrollaron
ecogrficos compatibles con pielonefritis consisten en la un fallo renal agudo evidente segn los biomarcadores
visualizacin de una pelvis hiperecognica dilatada y el rutinarios. Sin embargo, el 68% de las perras no azo-
acortamiento de la papila de la pelvis renal (Figura 2). tmicas tambin tenan evidencias de fallo renal, segn
Sin embargo, estos cambios son variables y no deben otros biomarcadores, lo que sugiere que la lesin renal
ser considerados patognomnicos. debe considerarse en cualquier perra con pimetra,
incluso aunque los marcadores rutinarios estn dentro de
El tratamiento de la pielonefritis vara, dependiendo de la los rangos de referencia (p. ej., creatinina srica y urea) (19).
gravedad de la enfermedad. La pielonefritis aguda, a
menudo requiere la hospitalizacin del paciente para Este estudio tambin demuestra que la evaluacin de la
administrar una antibioterapia parenteral y, si hay azote- lesin renal a travs de biomarcadores rutinarios probable-
mia, para instaurar el tratamiento de soporte. La eleccin mente subestima la verdadera prevalencia de diversas
del antibitico se basa en los resultados del urocultivo y enfermedades sistmicas (ver artculo de la pg. 34 Bio-
del antibiograma, y el tratamiento debe mantenerse marcadores para el diagnstico precoz de la enfermedad
durante un mnimo de 4-8 semanas. Tambin es impor- renal crnica felina" para ms informacin).
tante seleccionar un antibitico (p. ej., quinolonas) con
una buena difusin en el parnquima renal. En caso de La sepsis es otra de las causas ms frecuentes de fallo
azotemia, si el antibitico elegido tiene una excrecin renal agudo en personas hospitalizadas en la unidad de
renal, se debe ajustar la dosis. El urocultivo se debe rea- cuidados intensivos, y tambin puede darse en perros,
lizar: antes del tratamiento, durante el tratamiento (para aunque se desconoce la prevalencia real. La fisiopato-
asegurar la eficacia in vivo y excluir la infeccin persis- loga de la sepsis asociada al fallo renal agudo, probable-

31 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIIIIIlIIII E nfermedad renal infecci o sa en perr o s lIIIIIII

Figura 3. Los inmunocomplejos renales se pueden mente es multifactorial, incluyendo la isquemia, la vaso-
identificar por microscopa ptica (utilizando una constriccin, y la lesin por reperfusin, apoptosis, y
variedad de tinciones) (a), tcnica de anticuerpos inmuno-
fluorescentes (b), o microscopa de electrones (c), la flecha presencia de radicales libres.
de la ltima imagen identifica un inmunocomplejo.
El tratamiento de la sepsis asociada a fallo renal agudo
debe ser agresivo y enfocado en la eliminacin de la
causa subyacente, adems se debe instaurar un trata-
miento de soporte adecuado. No hay datos sobre el
pronstico de la sepsis asociada al fallo renal agudo en
perros, pero en personas la tasa de mortalidad supera
el 70%.

Infecciones fngicas
Las infecciones fngicas del sistema urinario son poco
frecuentes en el perro. Las infecciones primarias, por
hongos del tracto urinario, estn causadas por Candida
Dr. Larry Cowgill, UC Davis

spp. (20). Los animales afectados generalmente estn


inmunodeprimidos, a nivel local o sistmico, lo que los
predispone a la infeccin. Otros agentes que pueden
a causar pielonefritis fngica son Aspergillus y Cryptococcus
spp. (21). Se puede sospechar de infeccin fngica tras
un examen rutinario del sedimento urinario, pero debe
confirmarse mediante cultivo. El tratamiento consiste en
la administracin de antifngicos con excrecin renal
(p. ej., fluconazol) y en la eliminacin de la causa sub-
yacente siempre que sea posible. El tratamiento debe
continuar durante al menos 4-6 semanas y se debe
Dr. Larry Cowgill, UC Davis/Dr. George Less, TVRPS

repetir el estudio del sedimento urinario para confirmar la


resolucin de la enfermedad.

Enfermedades inmunomediadas
Muchos agentes infecciosos se han asociado con la esti-
mulacin del sistema inmune, y consecuente depsito
de inmunocomplejos en el parnquima renal y glomeru-
lopata (Figura 3). Estas lesiones inmunomediadas pue-
b den manifestarse como fallo renal agudo, aunque lo ms
frecuente es que sea como una enfermedad renal cr-
nica progresiva. El sello distintivo de la enfermedad glo-
merular es la presencia de proteinuria, y por lo tanto, la
proteinuria persistente debe plantear la sospecha de
enfermedad glomerular, y posiblemente de causa infec-
ciosa. Existe una creciente evidencia, tanto en la biblio-
Dr. Larry Cowgill, UC Davis/Dr. George Less, TVRPS

grafa veterinaria como humana, que sugiere que la pro-


teinuria se asocia con una progresin ms rpida de la
enfermedad renal crnica, mayor frecuencia de las crisis
urmicas y una mayor tasa de mortalidad (22). Tambin
se ha demostrado que el pronstico empeora si hay una
marcada proteinuria (23).

Cuando se sospecha de una enfermedad glomerular, se


c debe realizar un procedimiento diagnstico para detectar

32 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


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el origen de la proteinuria y de la enfermedad sub- formacin de inmunocomplejos. El pronstico en estos


yacente, incluyendo los posibles agentes infecciosos. Es casos se considera reservado, debido a la naturaleza
necesario realizar una anamnesis completa, una explora- rpida y progresiva de la enfermedad, aunque el soporte
cin fsica exhaustiva y las anlisis laboratoriales y de con una terapia inmunosupresora podra ser til (24).
PCR para detectar enfermedades infecciosas. Es impor-
tante descartar la presencia de cualquier agente infec- Conclusin
cioso, ya que el tratamiento de algunas enfermedades En resumen, el rin puede verse afectado , mediante de
glomerulares puede ser inmunosupresor, lo que empeo- una variedad de mecanismos, por las enfermedades
rara cualquier infeccin no diagnosticada. infecciosas. En algunos casos, la infeccin tiene su ori-
gen en el rin, pero en otros, el rin se ve afectado por
La nefritis asociada a la enfermedad de Lyme es un las repercusiones sistmicas de la enfermedad infec-
ejemplo de una enfermedad presumiblemente de etiologa ciosa. En muchos casos de infeccin asociada al fallo
infecciosa (Borrelia burgdorferi) que se ha asociado con renal agudo, una antibioterapia adecuada puede eliminar
glomerulonefritis membranoproliferativa, rpidamente la causa, ofreciendo por tanto un pronstico ms favorable
progresiva y concurrente con necrosis tubular severa, en comparacin con otros casos de fallo renal agudo o
inflamacin corticointersticial y uremia aguda. Posible- de la enfermedad renal crnica, que suelen ser progresivos
mente la patognesis principal de la enfermedad sea la y con frecuencia de etiologa desconocida.

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33 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


Biomarcadores para el diagnstico
precoz de la enfermedad renal
crnica felina
Rebecca Geddes, MA, VetMB, GPCert(FelP), MRCVS
Royal Veterinary College, Londres, Reino Unido
Rebecca Geddes se licenci en veterinaria en la Universidad de Cambridge, Reino Unido, en el ao
2007. A continuacin trabaj durante 3 aos en una clnica veterinaria privada de pequeos
animales, tiempo durante el cual obtuvo el certificado ESVPS en medicina felina, antes de
trasladarse al Royal Veterinary College en 2010 para realizar un doctorado sobre la enfermedad
renal crnica y las alteraciones de calcio y fsforo en el metabolismo de los gatos de edad avanzada.
Sus intereses se centran en la nefrologa y la endocrinologa.

Introduccin Segn se ha descrito, para que aparezca azotemia es


La enfermedad renal crnica (ERC) es una enfermedad necesaria la prdida de la funcionalidad de al menos el
frecuente en gatos, especialmente, en individuos de 75% de las nefronas, pero muchos gatos no muestran sig-
edad avanzada. Ms del 30% de los gatos mayores de nos clnicos evidentes de ERC incluso aunque tengan azo-
15 aos presentan ERC (1). La ERC puede ser una causa temia. El diagnstico precoz de la ERC permite al veterina-
importante de morbilidad y mortalidad; en un estudio en rio comenzar con las medidas de tratamiento como la
gatos con ERC y sin recibir tratamiento se indic una administracin de una dieta renal, la cual ha demostrado
esperanza de vida media de tan solo 233 das (2). El mejorar la esperanza de vida en pacientes azotmicos
diagnstico rutinario de la ERC felina se basa en la historia (3,4). La capacidad de identificar los primeros estadios de
clnica, la exploracin fsica, determinacin de los niveles la ERC en el gato, permitira monitorizar estrechamente al
de creatinina y urea sricas, de la densidad de la orina y paciente y detectar la azotemia tan pronto como se desa-
de la proteinuria. rrolle. Tambin puede facilitar el tratamiento precoz de la
causa subyacente de la ERC si sta se identifica.

La ERC puede aparecer como resultado de enfermedades


Puntos clave inflamatorias, infecciosas, neoplsicas o genticas. Sin
La enfermedad renal crnica (ERC) es muy embargo, en la mayora de los casos, la ERC felina es con-
frecuente en gatos adultos, con una morbilidad y
secuencia de una nefritis tubulointersticial crnica de causa
mortalidad significativas.
desconocida, caracterizada por la dilatacin y atrofia tubular
El diagnstico precoz permite instaurar un
junto con inflamacin intersticial y fibrosis (5). Independien-
tratamiento temprano para aumentar la esperanza
de vida. temente de la etiologa subyacente, la prdida de nefronas
En la actualidad, las investigaciones acerca de supone una reduccin en la tasa de filtracin glomerular
la ERC se centran en la identificacin de nuevos (TFG), que en ltima instancia conduce a la incapacidad
biomarcadores para el diagnstico temprano y no para concentrar la orina y al desarrollo de azotemia.
invasivo de la enfermedad renal.
Se han estudiado biomarcadores indicadores Las herramientas diagnsticas no invasivas (sin recurrir a la
de lesin o insuficiencia tubular, marcadores biopsia) de ERC en sus estadios ms tempranos, cada vez
endgenos de la tasa de filtracin glomerular
se demandan ms, por lo que es un rea activa de investi-
(TFG) y biomarcadores hormonales, pero an no
se ha identificado al biomarcador ideal. gacin. Las tcnicas disponibles en la actualidad y las que
Las recomendaciones actuales para el diagnstico se estn investigando, se centran en la medicin de la TFG,
precoz de la ERC incluyen las mediciones y en la identificacin de marcadores de dao o lesin renal.
seriadas de creatinina srica, la determinacin de Los biomarcadores se pueden medir y evaluar objetiva-
la densidad urinaria (DU) as como del cociente mente como indicadores de procesos biolgicos normales,
protena/creatinina en orina (UPC) en gatos sanos de procesos patolgicos o de respuestas a un tratamiento
de mediana o avanzada edad.
determinado (6). En este artculo se tratarn los biomarcado-
res que han sido y estn siendo investigados para facilitar el

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lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIII

diagnstico precoz de la ERC felina, y adems se revisarn gato bien hidratado, e idealmente adems la densidad de
las recomendaciones actuales. Las tcnicas de medicin de la orina es < 1,035) o si se ha detectado alguna anomala
la TFG se encuentran fuera del alcance de este artculo, pero que implica un riesgo de desarrollar azotemia, como la
existe bibliografa respecto a este tema (7). proteinuria persistente o un resultado de la biopsia renal
anormal.
Marcadores endgenos de la TFG
La herramienta ms til para identificar y clasificar la ERC en La urea se sintetiza en el hgado a partir del amoniaco. La
los diferentes estadios, es la medicin de la TFG, y de forma concentracin de urea srica es otro marcador endgeno
rutinaria en medicina humana se usa la frmula de TFG esti- pero es peor indicador de la TFG que la creatinina. La urea
mada (TFGe). Esta frmula tiene en cuenta la concentracin se filtra libremente en el glomrulo pero tambin se reab-
de creatinina plasmtica y otros factores como la edad, el sorbe por el tbulo colector bajo el efecto de la hormona
sexo y la raza. A pesar de que se estn estudiando numero- antidiurtica. La urea que queda atrapada en el intersticio
sos marcadores y mtodos de muestreo para la medicin de medular participa en los mecanismos de concentracin
la TFG en el gato, actualmente, no hay un consenso sobre el de la orina, de forma que en caso de deshidratacin, la
protocolo ptimo a seguir, ni existe una frmula de TFGe urea srica aumenta, sin que exista enfermedad renal,
especfica para el gato. En medicina veterinaria se utiliza por mantenindose la TFG. La urea srica tambin aumenta
tanto, el sistema de clasificacin en estadios IRIS (ver interior cuando se induce el catabolismo proteico tras la ingesta
de la contraportada) que se basa en la medicin de la crea- de alimentos y puede disminuir en caso de insuficiencia
tinina srica como marcador indicativo indirecto de la TFG. heptica grave. A la hora de valorar la funcionalidad renal,
la concentracin de urea srica solo debe interpretarse
La azotemia es el aumento de las concentraciones sricas junto con la concentracin de creatinina srica. Los estu-
de los residuos de nitrgeno no proteicos como la creatinina dios sobre otros marcadores endgenos de la TFG en el
y la urea. La creatinina es un biomarcador adecuado para gato son escasos.
estimar la TFG, ya que se produce en el cuerpo a un ritmo
constante como producto de la degradacin de fosfocrea- Biomarcadores urinarios
tina en el msculo, se filtra libremente en el glomrulo y no La orina es un fluido corporal que se puede obtener fcil-
se reabsorbe por los tbulos renales. La relacin entre la mente y que puede ser de gran utilidad para evaluar un
creatinina y la TFG es exponencial; la creatinina se duplica paciente con sospecha de enfermedad renal. Dado que
cuando la TFG se reduce a la mitad, no llegando a superar la mayora de los casos de ERC en el gato se deben a
el rango de referencia hasta que la TFG disminuya un 75%. una nefritis tubulointersticial, los marcadores ms tiles
La creatinina srica se incrementa a medida que disminuye para la identificacin temprana de la ERC felina son los
la TFG en las primeras etapas de la ERC, pero debido a la que indican una lesin tubular o una disfuncin.
relacin exponencial, esta modificacin es leve, de forma
que la creatinina se mantiene dentro del rango de referencia, La densidad urinaria (DU) ofrece informacin sobre la
lo que limita su uso como marcador biolgico para la enfer- funcin tubular, y se puede medir fcilmente con un
medad renal precoz. Una limitacin adicional en el uso de la refractmetro (Figura 1). Una DU 1.035 en un gato,
creatinina srica como biomarcador de ERC temprana es la indica que los riones tienen una capacidad de concen-
falta de unanimidad en los intervalos de referencia entre
laboratorios, ya que varan en gran medida. Sin embargo, la Figura 1. La densidad urinaria es indicativa de la funcin
medicin de la creatinina srica s es un buen mtodo para tubular y se mide fcilmente con un refractmetro.
predecir qu gatos desarrollarn azotemia en los siguientes
12 meses (8).

Se debe tener cuidado a la hora de interpretar los niveles de


creatinina srica en el gato. Antes de realizar el anlisis de
sangre hay que asegurase de que el gato est en ayunas y
bien hidratado, adems, las mediciones se deben repetir
antes de clasificar la enfermedad en el estadio IRIS y se
Dr. Rebecca Geddes

deben evaluar los cambios en la masa muscular corporal.


Cabe sealar que solo se debe establecer el estadio IRIS una
vez confirmado el diagnstico de ERC (p. ej., si los niveles de
creatinina persisten por encima del rango de referencia en un

35 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIIIIIlIIII biomarcadores para el diagnstico precoz de la enfermedad renal crnica felina lIIIIIII

la concentracin de albmina en la orina, lo que permite con


la concentracin de creatinina obtener el cociente albumina/
creatinina. La medicin del cociente protena/creatinina en
orina est disponible en la prctica, pero esta medida no es
vlida en caso de infeccin del tracto urinario (ITU) (Figura
2). Tambin hay que sealar que la hemorragia severa y la
inflamacin pueden afectar al UPC. La proteinuria leve
puede deberse tanto a una proteinuria glomerular como
tubular, pero las causas tubulares son ms frecuentes en el
Dr. Rebecca Geddes

gato. Las causas de una proteinuria de moderada a severa


asociada junto con un UPC 1,0 son poco frecuentes en el
gato, pero en ese caso se debera sospechar una enferme-
dad glomerular una vez descartada la infeccin de orina. Se
Figura 2. Muestra de orina con E. coli y numerosos recomienda investigar la causa de la proteinuria en todos
leucocitos, obtenida por cistocentesis (x40 aumentos). los pacientes no azotmicos con un UPC 1.0 (9).
La infeccin del tracto urinario siempre se debe descartar
antes de interpretar el cociente protena/creatinina.
La presencia de proteinuria leve en un gato de edad avan-
tracin de la orina adecuada. En un estudio se observ zada predice el desarrollo de azotemia durante los prxi-
que los gatos que desarrollarn azotemia durante el trans- mos 12 meses (8). En el estudio, los gatos sanos que desa-
curso de los siguientes 12 meses, tienen una densidad de rrollaron azotemia en los 12 meses posteriores presentaron
orina significativamente menor que los gatos que perma- al inicio un cociente albmina/creatinina y un UPC significa-
necern sin azotemia (8). Sin embargo, en este estudio, tivamente mayor que los gatos que no desarrollaron azote-
ms de la mitad de los gatos que desarrollaron azotemia mia. En el anlisis multivariable, que incluy la edad y los
ya partan con una DU 1.035 al inicio del estudio, por lo valores de la densidad urinaria, presin arterial sistlica,
que la correcta capacidad de concentrar la orina no per- creatinina, actividad de la N-acetil-b-D-glucosaminidasa
mite descartar la presencia de una ERC temprana. (NAG) (vase ms adelante), el cociente protena/creatinina
y UPC, solo resultaron como factores predictivos indepen-
Una DU < 1,035, puede ser indicativa de dao renal en un dientes del desarrollo de azotemia la creatinina, el cociente
gato no azotmico, especialmente en un animal deshidra- albmina/creatinina y el UPC. El cociente albmina/creatinina
tado. Hay que tener en cuenta que los gatos alimentados no ofreca ninguna ventaja adicional respecto al UPC en la
exclusivamente con alimento hmedo pueden tener una prediccin del desarrollo de azotemia. Este estudio no per-
densidad urinaria baja, y adems primero hay que descar- miti clarificar si la proteinuria era consecuencia del dao
tar otras posibles causas de disminucin de la capacidad renal o, simplemente, un marcador de la inminente azotemia.
de concentracin de la orina (p. ej., diabetes mellitus, uso
de diurticos). Los biomarcadores de una lesin tubular o Actividad de la enzima N-acetil-b-D-
de disfuncin, que se han investigado en el gato, se trata- glucosaminidasa (NAG)
rn a continuacin. La NAG es una enzima lisosomal presente en las clulas
epiteliales del tbulo contorneado proximal. Se libera en la
Proteinuria orina cuando hay dao tubular y, por lo tanto, podra ser un
En el rin sano, las protenas de medio y bajo peso mole- marcador de lesin tubular.
cular se filtran libremente en el glomrulo y se reabsorben
en los tbulos proximales, de modo que en condiciones Hay dos isoenzimas diferentes; NAG A y NAG B. La iso-
normales, la concentracin de protenas en la orina es enzima NAG A se excreta de forma continua y en aumento
baja. Las causas de un aumento de la proteinuria pueden cuando se procesan las protenas, mientras que la iso-
ser: pre-renales, renales (funcional o patolgica) y post- enzima NAG B solo se libera cuando existe dao en las
renales (ms informacin en la pg. 47). El procedimiento clulas tubulares proximales. La enzima NAG se puede
para identificar el origen de la proteinuria se ha publicado medir mediante pruebas enzimticas, que permiten adap-
(9) y si se sigue es posible confirmar la ERC cuando la tarse ms fcilmente a las diferentes especies, a diferencia
proteinuria sea persistente y de origen renal. de otros inmunoensayos de anticuerpos especficos de
especie. En gatos, se dispone de una tcnica colorimtrica
La proteinuria puede medirse semi-cuantitativamente con no automatizada, que se puede utilizar tanto si existe ERC
un urianlisis rutinario, ya sea mediante la determinacin del como si no (10). Una vez que se ha medido la actividad de
cociente protena/creatinina en orina (UPC) o bien midiendo la NAG, se puede estimar el ndice de NAG mediante el

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clculo del cociente de la actividad de la NAG en orina entre una disfuncin tubular. Se ha demostrado que la RBP est
los gramos de creatinina en orina. No se ha encontrado una aumentada en gatos con ERC y con hipertiroidismo (14).
correlacin entre el ndice de la NAG felina y la concentra- La RBP urinaria disminuye cuando se trata a los gatos
cin de creatinina plasmtica, pero el ndice de la NAG s se hipertiroideos con iodo radioactivo, a no ser que el gato
correlaciona con la gravedad de la proteinuria (10), siendo desarrolle azotemia tras el tratamiento. Sin embargo no
un buen predictor del desarrollo de azotemia en un plazo de sirve como valor predictivo del desarrollo de azotemia tras
12 meses en gatos de edad avanzada (8). el tratamiento (15). Ningn estudio hasta la fecha ha eva-
luado el valor predictivo de la RPB para el desarrollo de
Esta correlacin se pierde una vez que el modelo se corrige azotemia en gatos sanos de edad avanzada.
con el cociente UPC, por lo que la medicin del ndice de
la NAG actualmente no ofrece ninguna ventaja sobre el Protemica
UPC en cuanto a la prediccin de la azotemia. Se necesi- La protemica es el anlisis de las protenas expresadas en
tan ms estudios para determinar si la actividad de las los tejidos, clulas y fluidos biolgicos. Esta tcnica se basa
isoenzimas NAG A y B se puede medir por separado para en la espectrometra de masas para identificar simultnea-
facilitar el uso de la NAG como marcador del dao tubular mente mltiples biomarcadores potenciales que podran
en la ERC temprana. utilizarse para ayudar a identificar a los gatos con riesgo de
desarrollar azotemia.
Cauxin
Cauxin es una protena urinaria felina sintetizada en los En un estudio muy reciente se investig la protemica felina
tbulos proximales, y que se encuentra en concentraciones y se analizaron muestras de orina de 10 gatos no azotmicos
particularmente altas en gatos machos enteros (11). La durante 12 meses y de 10 gatos que se desarrollaron azo-
funcin de la protena cauxin no ha sido totalmente diluci- temia durante los 12 meses. Se identificaron 6 "grupos"
dada, pero se sabe que est implicada en la sntesis de la segn las trazas producidas y que podran representar 6
feromona felina felinina. Se ha demostrado que la expresin
de esta protena est reducida en gatos con nefritis tubulo- Figura 3. Este esquema ilustra las concentraciones de
PTH en gatos adultos con diversos grados de afectacin
intersticial y azotemia (12). renal como primera medicin antes del seguimiento
durante 12 meses (17). Ningn gato presentaba azotemia
Se ha validado un inmunoensayo para medir la protena al inicio del estudio, posteriormente se agruparon segn
su funcin renal al final del estudio tras 12 meses: Grupo 1
cauxin en la orina del gato, pero parece que esta prueba lo (n = 35) creatinina plasmtica 1.6 mg/dL ( 140 mol/L),
que mide es la cauxin desnaturalizada, por lo que se nece- Grupo 2 (n = 52) creatinina plasmtica > 1.6 mg/dL
sita almacenar la muestra durante un mnimo de 7 das a (> 140 mol/L) sin azotemia y Grupo 3 (n = 31) con azote-
mia. Las concentraciones de PTH para el Grupo 3 fueron
-20 C antes de realizar la medicin (13). Al utilizar esta
significativamente mayores que para el Grupo 1 (p < 0,017),
prueba, se encontr que el cociente cauxin/creatinina en pero no para el Grupo 2. Sin embargo, las concentraciones
orina era significativamente diferente en los gatos de edad de PTH se superponen en gran medida entre el Grupo 3 y
avanzada en funcin de los niveles de proteinuria, siendo los Grupos 1 y 2, lo que limita la utilidad de la PTH como
un biomarcador para predecir el desarrollo de la azotemia.
significativamente mayor en los gatos sanos que desarro-
llaron azotemia a los 12 meses, respecto a los gatos que
no desarrollaron azotemia en ese tiempo (13). Sin embargo, 600
la superposicin de este cociente, entre los gatos no azo-
tmicos y los gatos azotmicos, durante los 12 meses fue
considerable por lo que no se puede considerar como un
buen nico marcador para predecir el desarrollo de azote- 400
PTH (pg/mL)

mia (13). Se necesitan ms estudios para confirmar si este


marcador puede ser til cuando se combina con otros.

Protena de unin al retinol (RBP) 200


La RBP es una protena de bajo peso molecular sintetizada
en el hgado que acta como transporte de la vitamina A
lipoflica (retinol). La RBP libre puede filtrarse en el glom-
rulo y se reabsorbe en su totalidad en los tbulos proximales. 0
A medida que disminuye la funcin tubular, la reabsorcin
AVMA

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3


de la RBP tambin disminuye, aumentando su concentra-
cin en la orina y sirviendo as como marcador biolgico de

37 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIIIIIlIIII biomarcadores para el diagnstico precoz de la enfermedad renal crnica felina lIIIIIII

biomarcadores potenciales para la identificacin de gatos en plasmtica ionizada, para aumentar la concentracin del cal-
riesgo de desarrollar azotemia (16). Esta tcnica actualmente cio plasmtico gracias a la mayor absorcin de calcio desde
est en desarrollo y se deben realizar ms estudios para el intestino y desde el hueso, y a la menor reabsorcin renal
identificar estos posibles biomarcadores y para evaluar su de fosfato plasmtico. Hace tiempo, se validaron diferentes
utilidad en el diagnstico precoz de ERC en gatos. pruebas para medir la PTH en gatos en varios estudios, pero
lamentablemente muchas de estas pruebas ya no estn dis-
Biomarcadores plasmticos ponibles. En un estudio se encontr que la PTH est ms
hormonales aumentada en gatos no azotmicos que van a desarrollar
La hormona paratiroidea (PTH) se secreta en la glndula para- azotemia en los prximos 12 meses, en comparacin con
tiroidea principalmente como respuesta a la hipocalcemia los gatos que permanecen sin azotemia (17) (Figura 3).

Figura 4. Diagrama para la interpretacin de biomarcadores en el diagnstico precoz de la ERC en el gato.

Revisar a los gatos 9 Anamnesis


Si se identifican causas
aos de edad cada 6 Exploracin fsica
no renales realizar las
meses Presin arterial sistlica
pruebas diagnsticas
Peso y condicin corporal
Los gatos deben estar apropiadas.
Urianlisis: tira reactiva,
en ayunas durante 8
densidad urinaria, estudio del
horas y bien hidratados
sedimento, cociente protena/ Creatinina srica:
Enviar las muestras creatinina
Se encuentra dentro del
siempre al mismo Anlisis de sangre: hematologa,
rango de referencia de
laboratorio bioqumica, T4 total
laboratorio?

SI NO
Se puede obtener una
Compruebe lo siguiente:
muestra de orina?

SI NO

La densidad de La creatinina se encuentra


La densidad Cociente
Hay alteraciones de forma persistente por
de orina es protena/ orina es
renales a la palpacin? encima del rango de
< 1,035 ? * creatinina < 1,035 ? *
referencia de laboratorio?

SI NO SI NO < 0,4 > 0,4 > 1,0 SI NO NO SI

Volver a medir Volver a medir Si es Seguimiento


Monitor* **
Screen again Screen again Ifpersistente
persistently
dentro de 6 dentro de 6
in 6 months in 6 months >>0.4,
0,4,monitor*
segui-
meses meses miento **

Clasificar en estadios segn el


Stage using IRIS, advise owner
sistema IRIS, instaurar el
Descartar otras to instigate renal diet and other
Considerarfurther
Consider la posibilidad Descartar
Rule out infeccin urinaria
UTI and systemic tratamiento diettico y mdico
causas
Rule outdeother
dismi-
causes treatments as appropriate
investigations:
de nuevas pruebas: e hipertensin sistmica
hypertension. ms adecuado.
nucin
of a lowdeUSG
la densidad
then
ultrasound,biopsia.
ecografa, biopsy. SiIf persiste, descartar
persistent, investigate for
de orina y hacer
monitor*
Monitor*
Seguimiento ** enfermedad glomerular
glomerular disease ** Para los casos con mayor riesgo de desarrollar ERC:
seguimiento **
mantener la hidratacin
evitar frmacos nefrotxicos
hacer un seguimiento de la creatinina plasmtica
cada 3-4 meses

* Los gatos alimentados exclusivamente con alimentos hmedos pueden tener una densidad urinaria baja.

38 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIII

Sin embargo, las medidas de PTH se superponen en gran Qu hacer en la actualidad


medida entre los gatos que fueron azotmicos y los que no, Hasta el momento se han estudiado mltiples biomarcadores
lo que limita su uso como marcador de azotemia inminente como posibles indicadores de azotemia inminente en gatos
en cada gato de forma individual. Adems, la prueba con ERC, sin embargo, no existe un biomarcador "perfecto"
empleada en el estudio ya no est disponible. que permita diagnosticar precozmente la ERC en un gato a
nivel individual. En este artculo se han comentado algunos
El factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23) es una de los biomarcadores para la prediccin del desarrollo de
hormona que acta sobre los cotransportadores sodio- azotemia en ERC sobre una poblacin de gatos, y por lo
fosfato en los tbulos proximales renales, para disminuir la tanto podran ser de utilidad como ayuda en el diagnstico
reabsorcin de fosfato a partir de la orina. Esta hormona es precoz de la ERC felina. En la actualidad, la mejor forma de
secretada por los osteocitos y los osteoblastos como res- identificar la ERC es mediante la combinacin de los marca-
puesta al aumento de la concentracin de fosfato plasm- dores disponibles hasta el momento, y sobre todo realizando
tico, pero al ser una protena de bajo peso molecular tam- mediciones seriadas a lo largo del tiempo, sin ser necesario
bin se filtra libremente en el glomrulo, aumentando el clculo directo de la TFG. La Figura 4 muestra un dia-
cuando la TFG disminuye (18). Se ha validado una prueba grama para la interpretacin de los marcadores disponibles
de ELISA humana para su uso con muestras de plasma actualmente, con el objetivo de ayudar a identificar a los
felino (19), pero actualmente la prueba para medir FGF-23 pacientes felinos con ERC tan pronto como sea posible.
no est disponible de forma comercial. Los estudios iniciales
de esta hormona indican que se encuentra incrementada en Conclusin
los gatos con azotemia (19), se correlaciona con la TFG (20) El diagnstico precoz de la ERC en el gato permite la inter-
y se incrementa an ms en los gatos con concentraciones vencin temprana para frenar la progresin de la enfermedad
elevadas de fosfato plasmtico (19). Tambin se encuentra y mejorar la supervivencia. El estudio de biomarcadores de
aumentada en gatos no azotmicos que van a desarrollar la ERC precoz en el gato, supone en la actualidad un rea
azotemia en los siguientes 12 meses respecto a los gatos de investigacin y aunque no se conoce hasta la fecha un
no azotmicos en ese tiempo (20), pero de nuevo, hay un biomarcador perfecto, en un futuro prximo, con el uso de
considerable solapamiento de la medicin entre los diferentes la protemica podrn identificarse nuevos marcadores. Los
grupos de gatos. Por lo tanto, el uso del FGF - 23 como biomarcadores ms tiles para la prctica diaria se basan
marcador de gatos en riesgo de desarrollar azotemia es de en las mediciones seriadas de la creatinina srica junto con
momento limitado. la densidad urinaria y el cociente protena/creatinina en orina.

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39 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


Manejo nutricional en la
enfermedad renal crnica felina
Yann Quau, DVM, Dipl. ACVN
Centro de Investigacin Royal Canin, Aimargues, Francia
El Dr. Quau se licenci en la Escuela Nacional de Veterinaria de Toulouse (Francia) en 2007. Posteriormente
realiz una tesis sobre los efectos del envejecimiento en la tasa de filtracin glomerular en perros. Tras obtener su
ttulo, realiz un internado en Nefrologa y Hemodilisis y una residencia en la Clnica de Nutricin de Pequeos
Animales de la Universidad de Davis en California. Obtuvo su diplomatura por el Colegio Americano de Nutricin
Veterinaria en 2011, y actualmente trabaja en el Centro de Investigacin Royal Canin en Aimargues, Francia.

Introduccin dieta (junto con la fluidoterapia y el tratamiento mdico),


La enfermedad renal crnica (ERC) es una patologa fre- para mejorar la calidad y la esperanza de vida de los
cuente en gatos de edad avanzada, aunque puede darse gatos con ERC. El manejo nutricional persigue 4 objetivos:
en animales ms jvenes como consecuencia de una proporcionar la energa suficiente que permita mantener
enfermedad congnita (p. ej., displasia renal) o adquirida una buena condicin corporal, mejorar la uremia, minimizar
(p. ej., secuela de una lesin renal aguda). En un estudio el desequilibrio hdrico, de electrolitos y cido-base, as
reciente, el 26% de los gatos mayores de 9 aos que como ralentizar la progresin de la enfermedad. Estos
estaban sanos en la evaluacin inicial, desarrollaron azo- objetivos son ms o menos crticos y difciles de alcanzar,
temia a lo largo del ao siguiente (1). en funcin del estadio de la ERC, y se pueden conseguir
con una dieta adecuada y el tratamiento adyuvante, como
La ERC es una enfermedad progresiva, por lo que el por ejemplo con quelantes de fosfato si fuera necesario.
papel del veterinario es clave para retrasar lo inevitable;
en primer lugar mediante la deteccin precoz y en Modificaciones de los nutrientes
segundo lugar, realizando los cambios apropiados en la clave: por qu y cundo?
Todas las modificaciones nutricionales que se conside-
ran en las llamadas "dietas renales" persiguen diferentes
propsitos (los 4 objetivos mencionados anteriormente)
Puntos clave segn los diferentes estadios de la ERC (Figura 1). En los
La modificacin diettica es clave para estadios IRIS* 1 y 2 el objetivo principal es ralentizar la
ralentizar la progresin de la enfermedad renal progresin de la enfermedad, mientras que en los estadios
y mitigar sus consecuencias metablicas. 3 y 4 la importancia radica en mejorar la sintomatologa
Los 4 objetivos del tratamiento nutricional clnica y controlar los desequilibrios metablicos que
son: proporcionar la energa suficiente para tienden a aparecer. Por otro lado, se deben cubrir las
mantener una buena condicin corporal, aliviar necesidades energticas, lo que es ms difcil a medida
las manifestaciones clnicas de la uremia,
que progresa la enfermedad.
minimizar el desequilibrio hdrico, de electrolitos
y cido-bsico, y retrasar la progresin de la
enfermedad. Retrasar la progresin de la ERC
La dieta renal debe proporcionarse en los Protenas
primeros estadios de la enfermedad para Histricamente se ha relacionado el aporte de niveles de
conseguir el mximo de los beneficios y la protena altos en la dieta, con una progresin ms rpida
buena aceptacin de la dieta por parte del gato. de la enfermedad renal, inducida experimentalmente, en
La nutricin enteral asistida ayuda a ratas y en gatos (2). Sin embargo, en estos estudios no
proporcionar la dieta adecuada y a mantener la
condicin corporal en pacientes con trastornos * IRIS, Sociedad Internacional de Inters Renal. Para obtener ms informa-
de apetito. cin sobre el estadio de la enfermedad renal en gatos, ver el interior de la
contraportada.

40 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIII

Creatinina
plasmtica
(mol/L)/
(mg/dL)

440/5,0

250/2,8
140/1,6 Estadios
1 2 3 4 IRIS

Signos clnicos leves Muchos signos Alto riesgo de


o ausentes clnicos sistmicos crisis urmicas

Papel de Ralentizar la progresin de la enfermedad


la dieta
Mitigar los signos clnicos
Corregir los trastornos metablicos
Dificultad en
cubrir las ++
necesidades
energticas

Figura 1. Papel de la nutricin en la enfermedad renal crnica felina basado en el sistema IRIS

se tena en cuenta la diferencia en cuanto a la ingesta la mineralizacin y la fibrosis) (7). La restriccin de fsforo
calrica, ya que las dietas bajas en protenas probable- en la dieta, se debe realizar en los primeros estadios de la
mente debido a que eran poco palatables se consuman enfermedad, ya que es frecuente que la PTH est elevada.
menos. En estudios posteriores se ha investigado el
papel de la restriccin proteica frente al de la restriccin EPA y DHA
calrica en gatos, y se demostr que era la restriccin El cido eicosapentaenoico (EPA) y el cido docosa-
calrica - y no la proteica - la responsable del efecto pro- hexaenoico (DHA) son cidos grasos omega-3 poliinsa-
tector en la morfologa renal y proteinuria (3). Por lo tanto, turados de cadena larga (AGPI-CL) que solo se encuentran
la restriccin proteica no es til para retrasar la progresin en fuentes de pescado marino. Una vez que se incorpo-
de la enfermedad renal tbulo-intersticial en el gato, aunque ran en las membranas celulares, compiten con el cido
s podra ser til para limitar la proteinuria en casos graves araquidnico, de la familia omega-6, para su degradacin
de glomerulopata tal y como se ha demostrado en el enzimtica, dando lugar a una clase de eicosanoides
perro, pero la proteinuria es rara en el gato. (leucotrienos, prostaglandinas, tromboxanos) de menor
efecto inflamatorio y que favorecen la vasodilatacin. La
Fsforo mayora de los estudios demuestran que el EPA y el DHA
La retencin de fsforo (secundaria a una menor filtracin tienen un efecto beneficioso, ralentizando el deterioro de la
glomerular) y la hiperfosfatemia consiguiente dan lugar al funcin renal, y aunque estos estudios se han realizado
desarrollo de hiperparatiroidismo secundario renal, cuya en ratas y perros, no hay un motivo para pensar que esto
prevalencia es mayor a medida que aumenta el estadio no se pueda extrapolar al gato.
de la ERC (1); esto a su vez puede conducir a la osteodis-
trofia renal o a la calcificacin de tejidos blandos. La Antioxidantes
hiperfosfatemia tambin se ha asociado a una menor En un reciente estudio se demostr que, al igual que ocurre
supervivencia en gatos con ERC (4,5). Actualmente se en personas, el estrs oxidativo est presente en gatos
ha demostrado que la restriccin de fsforo en la dieta es con ERC (8). Se cree que el dao oxidativo desempea
clave para enlentecer la progresin de la enfermedad un papel importante en la progresin de la enfermedad
renal, mediante la reduccin de la hormona paratiroidea renal favoreciendo la glomeruloesclerosis y la fibrosis
plasmtica (PTH) (6), y para prevenir lesiones renales (p. ej., intersticial. Los radicales libres pueden generarse por la

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IIIIIIIIIIIlIIII M anej o nutrici o nal en la enfermedad renal cr nica felina lIIIIIII

Anemia
Enfermedad primaria Deshidratacin Estomatitis
Enfermedades Trastornos electrolticos lceras orales


concurrentes Acidosis metablica Alteracin del sentido
Gastritis / enteritis del olfato?

Toxinas urmicas
Cambios hormonales
Dieta no palatable

Estimulacin del
quimiorreceptor
Disminucin
del apetito
Aversin al alimento
Medicacin
Hospitalizacin

Figura 2. En la ERC, el origen de la disminucin en la ingesta de alimento es multifactorial. Todas las causas enumeradas
deben tenerse en cuenta para maximizar las posibilidades de aumentar el apetito del gato.

hiperfiltracin glomerular y por el hipermetabolismo tubular en cuenta que las necesidades mnimas determinadas
como consecuencia de la prdida de nefronas funciona- para los animales sanos puede que sean mayores en
les, de ah que las dietas renales se suplementen con pacientes con ERC (10), y la excesiva restriccin proteica
antioxidantes. puede derivar en malnutricin proteica y morbilidad.

Mejorar los signos clnicos de la ERC La calidad de la protena (perfil de aminocidos esencia-
Protena les y digestibilidad) tambin es importante para evitar
Aunque el papel de la protena en la dieta en cuanto a la deficiencias en aminocidos esenciales o cargas de nitr-
progresin de la enfermedad renal es un tema controver- geno innecesarias.
tido (vase ms arriba), s que se ha establecido que limi-
tar la ingesta de protenas, mejora algunos de los signos Sodio
clnicos relacionados con la uremia. Cuando el aporte de La hipertensin sistmica es frecuente en gatos con ERC,
protenas supera en gran parte las necesidades mnimas, y contribuye a la progresin de la enfermedad. Se ha suge-
se genera una mayor cantidad de productos de desecho rido que concentraciones elevadas de sodio en el alimento
de nitrgeno, que se acumulan en los fluidos corporales (> 1,5 g/1000 kcal) podran favorecer la progresin de la
cuando la capacidad de excrecin renal se ve disminuida. enfermedad renal sin tener ningn efecto sobre la presin
Existen miles de toxinas urmicas diferentes, pero se arterial en gatos en un estadio temprano de la ERC (11).
considera que la medicin de la concentracin de nitr- En otro estudio, el aporte de hasta 2,0 g/1000 kcal, no
geno ureico en sangre (BUN), una forma inocua de la afect a la presin arterial o a la TFG en gatos con enfer-
excrecin de nitrgeno, ofrece una buena estimacin de medad renal quirrgicamente inducida, aunque el estudio
los niveles de estas toxinas. solo se realiz durante 7 das (12). Por otro lado, la restric-
cin excesiva de sodio provoca la activacin del sistema
El BUN y el cociente BUN/creatinina aumentan a medida renina angiotensina aldosterona en estos gatos. Por tanto,
que aumenta la concentracin de protenas en la dieta el consenso actual es evitar tanto dietas con niveles muy
(entre otras causas), de forma que una ingesta elevada de bajos como con niveles muy altos de sodio. La transicin
protenas, en gatos con ERC, se correlaciona con una a una dieta renal (por lo general, ligeramente restringida en
mayor morbilidad y mayor frecuencia de crisis urmicas sodio) en pacientes con ERC avanzada debe ser progre-
(9). La cuestin ms importante es saber cunto se debe siva, ya que su capacidad de ajustar la excrecin de sodio
restringir la protena. Los gatos con ERC en los primeros como respuesta al nivel ingerido, est reducida.
estadios (1 y 2) tienden a tolerar cantidades ms elevadas
de protenas que los gatos con ERC ms avanzada (3 y Potasio
4). La mayora de los alimentos comerciales de manteni- Los gatos con ERC pueden sufrir hipopotasemia y una
miento proporcionan aportes proteicos muy por encima grave falta de potasio como resultado de una menor
de las necesidades mnimas. Sin embargo, hay que tener ingesta y una mayor prdida por el aumento de la diuresis

42 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIII

(13). La suplementacin con potasio garantiza la preven- hdricos, electrolticos y cido-base deben corregirse
cin de signos propios de la deficiencia de potasio (p. ej., mediante tratamiento mdico, con el fin de maximizar las
debilidad muscular generalizada). Como regla general, se posibilidades de aceptacin de la dieta renal.
debe realizar un seguimiento regular del potasio srico en
todos los pacientes con ERC con el fin de ajustar adecua- Cubrir las necesidades energticas
damente la prescripcin diettica. Diferentes dietas rena- La prdida de peso en gatos con ERC se debe a la insu-
les comerciales pueden tener distintos niveles de potasio. ficiente ingesta de caloras, cuyo origen es multifactorial
Los frmacos que pueden influir en la excrecin de potasio (Figura 2): nuseas por la acumulacin de productos de
tambin se deben tener en cuenta (p. ej., los IECA pueden desecho nitrogenados, anemia, deshidratacin, trastor-
dar lugar a retencin de potasio). nos electrolticos y de cido-base, lceras de la mucosa
oral y gastrointestinal (en etapas avanzadas de la enfer-
cido-base medad), posible alteracin del sentido del olfato y menor
Los riones desempean un papel importante en el man- palatabilidad de las dietas bajas en protenas y fsforo.
tenimiento del pH sanguneo, en particular a travs de la
reabsorcin neta de bicarbonato y la excrecin de iones El objetivo es proporcionar las caloras suficientes para
hidrgeno. Por lo tanto, la acidosis metablica es fre- que el gato alcance y mantenga una condicin corporal
cuente en la ERC, por lo general, en los estadios finales ptima (Puntuacin corporal de 5/9). Aunque las frmulas
(14). Esto da lugar a un mayor catabolismo de las prote- para calcular el aporte calrico diario necesario, son tiles
nas del msculo esqueltico, altera el metabolismo intra- como punto de partida inicial, esta asignacin calrica
celular y favorece la resorcin sea a largo plazo. Con el debe revisarse con regularidad en funcin de los cambios
fin de corregir o prevenir la acidosis metablica, se reco- de la condicin corporal y del peso, ya que las necesida-
mienda asegurar el aporte de agentes alcalinizantes en la des energticas pueden variar de un gato a otro. En el
dieta (bicarbonato, carbonato, citrato). caso de los gatos hospitalizados el objetivo es cubrir las
necesidades energticas de reposo (NER = 70 kcal x peso
Vitaminas B (kg) 0,75) realizando los posteriores reajustes necesarios.
Las vitaminas B hidrosolubles se eliminan por la orina, y
puede producirse una mayor prdida por el aumento de Eleccin de la va de administracin
la diuresis en pacientes con ERC. Aunque no hay claras La nutricin parenteral, disponible en algunos hospitales
evidencias sobre la necesidad de suplementar con un veterinarios, se puede emplear en los gatos que no tole-
complejo de vitaminas B, no hay riesgo de toxicidad (o ren la alimentacin enteral (p. ej., con vmitos que no res-
toxicidad marginal) por suplementacin y, por lo tanto, es pondan al tratamiento en casos de uremia grave), pero la
frecuente que las dietas renales contengan niveles supe- frmula nutricional de la dieta se debe consultar a un
riores a las necesidades. nutricionista para asegurar unos niveles adecuados de
aminocidos, electrolitos y fluidos.
En resumen, hay estudios (en su mayora en animales con
enfermedad renal inducida experimentalmente) que La va de alimentacin preferida y la ms frecuente en
demuestran que determinadas modificaciones nutricio- pacientes con ERC es la enteral. La mayora de los gatos
nales son beneficiosas para retrasar la progresin de la en los estadios 3 y 4 de ERC no consumen suficientes
enfermedad y mitigar las consecuencias clnicas de la caloras para mantener su peso. Las dietas renales comer-
ERC: restriccin de protena y fsforo, suplementacin cialmente disponibles suelen ser altas en grasa, lo que
con EPA/DHA, restriccin moderada de sodio, suple- aumenta su densidad calrica y permite reducir el volu-
mentacin con potasio y alcalinizacin. La combinacin men de la racin, aunque esto no siempre es suficiente.
de todas estas estrategias dietticas se ha validado en La alimentacin forzada se desaconseja, ya que aumenta
estudios clnicos, observndose que los gatos con enfer- el riesgo de aversin al alimento y crea un estrs que com-
medad renal de origen natural (9,15), que recibieron una promete el bienestar del gato. Se puede intentar estimular
"dieta renal" mostraron una mejora en la calidad y espe- el apetito con frmacos, pero por lo general esto no es
ranza de vida. suficiente como para mantener el peso corporal a largo
plazo. Se ha demostrado que el antidepresivo mirtazapina
Aplicacin prctica aumenta la ingesta de alimento en gatos jvenes sanos a
Antes de instaurar el tratamiento nutricional, si el paciente dosis de 1,88 mg/da PO (16). Puede que la administra-
est experimentando una crisis urmica, los desequilibrios cin en gatos con ERC se deba realizar a das alternos

43 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIIIIIlIIII M anej o nutrici o nal en la enfermedad renal cr nica felina lIIIIIII

Tabla 1. Principales caractersticas nutricionales de las dietas renales felinas en comparacin con los
alimentos de mantenimiento. Ntese que la composicin de las dietas comerciales puede variar ampliamente
y que cada paciente puede beneficiarse de diferentes niveles de nutrientes.

Mayora de las dietas renales Mayora de los alimentos de mantenimiento


Protena 20-27% EM* > 27% ME
Fsforo < 1,2 g/Mcal** > 1,3 g/Mcal
Sodio < 1,0 g/Mcal > 1,0 g/Mcal
Potasio > 2,0 g/Mcal Variable
EPA + DHA Aumento Variable
Equilibrio cido-base Neutro o alcalinizante Acidificantes
*% EM = % de energa metabolizable (% de caloras que proceden de las protenas, grasas o carbohidratos). Es mejor esta comparacin
que la que se realiza sobre % del alimento tal cual (en el que influye el contenido de humedad, fibra y cenizas) o sobre % de materia seca
(en el que influye el contenido de fibra y cenizas). Los datos se pueden obtener del fabricante. **1 Mcal = 1000 kcal
debido a la mayor vida media del frmaco en estos ERC es fundamentalmente una enfermedad progresiva,
pacientes (17). es poco probable que los animales en los estadios 3 y 4
de ERC aumenten de forma repentina la ingesta calrica
La alimentacin enteral asistida se debe considerar (siempre y cuando no haya ninguna alteracin metablica
cuando exista una prdida de peso continua (con ms importante que se pueda corregir). Las sondas nasoeso-
urgencia en gatos delgados) y cuando los intentos de fgicas, de esofagostoma (E-) o de gastrostoma (G-) tie-
ofrecer distintas dietas renales hayan fracasado. Como la nen pros y contras, que no sern discutidos aqu, pero
solo decir que estas dos ltimas pueden utilizarse con
Tabla 2. Instaurar un plan nutricional en un gato
xito a largo plazo para mejorar la condicin corporal y el
con alimentacin por sonda.
estado del gato, ya que la dieta apropiada, la fluidoterapia y
Seleccionar la dieta renal apropiada para el paciente y el tratamiento mdico se pueden administrar fcilmente por
determinar el contenido calrico de una lata o un sobre el propietario, tras una mnima formacin (Figuras 3 y 4).
(informacin del fabricante). Por ejemplo, 200 kcal/lata.

Colocar una cantidad dada de la dieta en la batidora Eleccin de la dieta


(p. ej., 1 lata) y aadir agua suficiente hasta alcanzar una Existen varias dietas comerciales formuladas para la
consistencia de la mezcla tal, que pueda introducirse enfermedad renal y estn disponibles en diferentes pre-
con facilidad a travs de la sonda de alimentacin. El
volumen de agua aadida deber tenerse en cuenta en sentaciones (secos, mousse, trozos en salsa, etc.). Aunque
el plan general de lquidos. la mayora de las dietas estn restringidas en protenas y
fsforo respecto a los alimentos de mantenimiento (inclu-
Medir el volumen final de la mezcla y calcular la
densidad energtica de la mezcla final. Por ejemplo,
50 mL de agua aadida a 1 lata (200 kcal) hasta Figura 3. Gato con una sonda-E.
alcanzar la consistencia adecuada para introducirlo a
travs de una sonda de FG E-14. Si el volumen total es
de 220 mL y la densidad energtica es de 200 kcal/
220 mL, se calculan 0,9 kcal/mL.

A partir del clculo de las necesidades mnimas de


reposo y el plan nutricional, calcular el volumen que el
paciente debe recibir por da y en cada toma. Por
ejemplo, NER de un gato 3,0 kg = 160 kcal/da durante
la hospitalizacin, equivalente a 160/0,9 180 mL/da,
o 45 mL en cada toma si se alimenta 4 veces por da.
Nutrition Support Service, UC Davis

Despus de cada toma, se debe lavar la sonda con la


cantidad suficiente de agua (unos pocos mL) para evitar
la obstruccin.

La mezcla se debe almacenar en el frigorfico (por un


mximo de 24 horas). Agitar y calentar a temperatura
corporal antes de administrar una nueva toma.

44 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIII
Dr. Isabelle Goy-Thollot

Dr. Isabelle Goy-Thollot


Figura 4. Las sondas nasoesofgicas permiten Figura 5. La colocacin correcta de una sonda
administrar dietas lquidas especficamente formuladas nasoesofgica se puede comprobar mediante radiografa.
para su administracin durante la enfermedad renal pero
generalmente a corto plazo (das).

yendo alimentos para gatos de edad avanzada) (Tabla 1), Uso de quelantes de fosfato intestinal
el nivel de restriccin y la palatabilidad varan, as como El mantenimiento de los niveles de fosfato srico dentro
otros factores nutricionales que pueden ser importantes de un rango determinado (disponible en la gua IRIS) es
para el paciente. Los fabricantes deben ofrecer informacin un objetivo del manejo de la ERC. Si la restriccin diet-
nutricional actualizada ya que, con el tiempo, estas dietas tica de fsforo por s sola no es suficiente, se deben aadir
se reformulan. agentes quelantes de fsforo y ajustar su dosis. Estos
quelantes deben administrarse con cada comida, o muy
En algunos pases existen dietas renales de textura lquida cerca del momento de la comida, para ser eficaces. Su
para administrar por sondas nasoesofgicas en los gatos administracin puede disminuir la palatabilidad del ali-
hospitalizados (Figura 4 y 5). Cualquier dieta renal en
textura hmeda, se puede batir y administrar por sondas Tabla 3. Listado de agentes quelantes de fosfato
de mayor dimetro (sondas E o G) como se describe en intestinales y las dosis tpicas recomendadas.
la Tabla 2. Para limitar los posibles efectos adversos de algunos
de estos agentes (p. ej., hipercalcemia, toxicidad de
aluminio), se puede administrar una combinacin de
La transicin del alimento habitual a una dieta renal debe
agentes a una dosis ms baja. La administracin se
hacerse de forma gradual (durante varias semanas o debe dividir y dar con las comidas, y se debe valorar
meses en casa) con el fin de limitar el riesgo de rechazo. su efecto.
Si esta transicin se lleva a cabo en los primeros estadios
de la ERC la probabilidad de aceptacin por parte del Hidrxido de aluminio 60-90 mg/kg al da
gato es mayor, ya que los gatos en los estadios 3 4
Acetato clcico 60-90 mg/kg al da
suelen tener nuseas y aversin al alimento.
Carbonato clcico 60-90 mg/kg al da
Se pueden formular dietas caseras para los gatos que
Carbonato clcico +
rechacen todas las dietas comerciales disponibles, si quitosano
200 mg/kg dos veces al da
padecen adems otras patologas especficas (p. ej.,
reaccin adversa a los alimentos), o cuando el propietario Clorhidrato de
50-160 mg/kg al da
lo prefiere. Sin embargo, estas dietas deben formularlas sevelamer
nutricionistas veterinarios ya que las frmulas genricas Carbonato de lantano 12,5 a 25 mg/kg al da
que se encuentran en los libros o en internet no suelen
ser adecuadas (18), y la aceptacin por el gato puede ser Carbonato de lantano 400 mg/gato una vez o dos
octahidratado veces al da
muy complicada segn la experiencia del autor.

45 / Veterinary Focus / Vol 23 n3 / 2013


IIIIIIIIIIIlIIII M anej o nutrici o nal en la enfermedad renal cr nica felina

mento, pero este problema se evita si se utiliza la alimen- carbonato de lantano. Este ltimo ha demostrado ser
tacin por sonda. El catin presente en estos agentes se seguro y eficaz en la reduccin de la absorcin de
une al fosfato en la luz intestinal, formando un complejo fsforo en gatos sanos que recibieron un alimento de
no soluble que no se absorbe y se elimina por las heces. mantenimiento durante un perodo de 2 semanas (20).

Existen varios quelantes de fosfato disponibles (Tabla 3), Seguimiento


pero hay pocas publicaciones sobre su eficacia clnica y Una vez que se instaura el plan diettico, se debe volver
seguridad en gatos. Los agentes quelantes que contie- a evaluar al paciente a las 2-3 semanas, y de ah en ade-
nen aluminio (p. ej., hidrxido de aluminio) son baratos, lante 2-4 veces al ao (dependiendo del estadio de la
eficaces y parecen relativamente seguros en gatos, aunque enfermedad) para reajustar el tratamiento mdico y nutri-
la toxicidad del aluminio, que se manifiesta con signos cional, segn sea necesario, y para garantizar el cumpli-
neurolgicos, se ha descrito en perros a dosis altas. El miento por parte del propietario. Se debe registrar la can-
hidrxido de aluminio lquido puede ser poco palatable, tidad real de alimento ingerido (no la que se ha ofrecido) as
pero lo consumen mucho mejor cuando se eligen como cualquier tratamiento o suplemento administrado.
presentaciones en polvo que se pueden mezclar con el
alimento seco o hmedo. La condicin corporal y el seguimiento del peso corporal
pueden ayudar a decidir cundo se debe modificar la
Los agentes a base de calcio (acetato clcico, carbonato estrategia nutricional (p. ej., colocacin de una sonda de
clcico) tambin se utilizan, pero su capacidad ptima alimentacin). Los anlisis de sangre pueden orientar sobre
de unin puede depender del pH y, por lo general, se cul sera el plan diettico idneo (p. ej., niveles sricos
necesitan dosis elevadas para ser eficaces, aumentando de fsforo o de potasio, el estado cido-base, urea, etc.)
el riesgo de que algunos gatos desarrollen hipercalce-
mia, especialmente si reciben adems calcitriol. Se ha Conclusin
demostrado la eficacia de un quelante que contiene car- La nutricin adecuada es clave en el manejo de la ERC
bonato clcico y quitosano, en la reduccin de la PTH y felina ya que permite retrasar la progresin de la enfermedad
del fsforo srico en gatos con masa renal reducida que y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Las modifica-
consuman un alimento de mantenimiento, aunque los ciones nutricionales deben realizarse en los primeros esta-
efectos beneficiosos parecan desaparecer a los 9 meses dios de la enfermedad, e ir ajustndose a las necesidades
(19). Otras opciones son las sustancias a base de aluminio de cada paciente, teniendo en cuenta la evolucin de la
y calcio libre, como el clorhidrato de sevelamer y el condicin corporal y los resultados laboratoriales.

Bibliografa
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Implicaciones diagnsticas de la proteinuria


Astrid van Dongen, DVM, Dipl.-Ing. RNVA (Medicina Interna de Animales de Compaa)
Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Utrecht, Pases Bajos

La proteinuria puede ser:


O
Funcional Patolgica
Asociada con Puede ser:
Pre-renal (aumento de la cantidad de protenas
Hipertermia/fiebre plasmticas de pequeo tamao, p. ej.,
Actividad fsica intensa hemoglobina, mioglobina, cadenas ligeras de
inmunoglobulina "Bence Jones")

Proteinuria funcional Renal (glomerular, tubular y/o intersticial)


La historia clnica y el examen fsico general-
mente indican esfuerzo reciente o hipertermia
Normalmente es leve y transitoria Post-renal protena con origen en tracto
urinario inferior

Proteinuria Proteinuria pre-renal Proteinuria post-renal


patolgica
En primer lugar, identificar el En pacientes con hemlisis o dao La historia clnica puede indicar
origen de la proteinuria, es muscular grave, el urianlisis no es alteraciones de la miccin (p. ej.,
decir, excluir causas post- prioritario, por lo que la proteinuria en polaquiuria). Los signos sistmicos son
renales y valorar la posibilidad estos casos, suele ser un hallazgo raros, pero en caso de darse, sugieren
de origen pre-renal casual. implicacin del tracto urinario superior
En segundo lugar, determinar Los cambios de las protenas plasm- o del tracto genital superior.
si la proteinuria es persistente ticas con alteraciones de las globulinas La exploracin fsica debe incluir la
(sello distintivo de proteinuria son poco frecuentes y difciles de palpacin abdominal, poniendo
renal) y su magnitud, identificar clnicamente. Las tiras de especial atencin en la zona de
idealmente midiendo el orina que se utilizan rutinariamente proyeccin de la vejiga (evaluando el
cociente protena:creatinina permiten identificar la mayora de los tamao y el contenido), as como la
en orina (UPC). casos de proteinuria, sin embargo, inspeccin genital y el examen rectal.
puesto que principalmente lo que El sedimento urinario normalmente
detectan es albmina, hay otros tipos presenta eritrocitos y/o clulas
de protenas, como las protenas de inflamatorias junto con un gran nmero
"Bence Jones" (caractersticas de las de clulas epiteliales. El mtodo de
neoplasias de las clulas plasmticas), eleccin para la obtencin de una
que pueden no detectarse. En estos muestra para el estudio bacteriolgico
casos, se puede realizar una electro- es la cistocentesis.
foresis de protenas (plasma y/u orina).

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IIIIIIIIIIIlIIII I mplicaci o nes diagn sticas de la pr o teinuria

Proteinuria renal
Las principales consideraciones a tener en cuenta cuando existe proteinuria renal persistente son;
Identificar una causa (que se pueda tratar), como por ejemplo los trastornos infecciosos, endocrinos o las neoplasias
Valorar la presencia de azotemia, hipoalbuminemia e hipertensin
Valorar la relacin entre coste, riesgo y beneficio de los diferentes procedimientos diagnsticos
Enfoque
Tener en cuenta la predisposicin racial. renales, de electrolitos y de la albmina, pero se puede
La anamnesis e historia clnica pueden revelar factores adaptar segn el historial y los resultados de la
predisponentes (p. ej., viajes al extranjero) y enferme- exploracin fsica y el urianlisis. Se pueden realizar
dades subyacentes, y ayudan a valorar la duracin y el otras pruebas, por ejemplo, para detectar enferme-
alcance de la enfermedad. dades infecciosas, trastornos autoinmunes, mutaciones
La exploracin fsica debe incluir, como mnimo, la de ADN, y/o evaluar trastornos hemorrgicos y riesgo
evaluacin del tracto genitourinario, as como la de trombosis, y de hecho, estas pruebas pueden ser
medicin de la presin arterial y examen de la retina. esenciales en algunos casos.
El urianlisis seriado muestra un cociente UPC > 0,5; el L
 as tcnicas de diagnstico por imagen como la
examen bacteriolgico suele ser negativo, la densidad radiografa y la ecografa pueden proporcionar informa-
especfica, el sedimento y la bioqumica son variables, cin sobre la estructura renal y de otros rganos
pero pueden servir para valorar la afectacin, por abdominales (hgado, glndulas adrenales y tracto
ejemplo, de los tbulos renales. gastrointestinal), tambin permiten detectar alteraciones
El hemograma proporciona pistas sobre la posible cardacas, pero en pocas ocasiones sirven como nica
causa, as como de las consecuencias. La bioqumica herramienta para diagnosticar una nefropata con
sangunea suele incluir la medicin de los parmetros prdida de protenas.

Biopsia renal

Es clave para el diagnstico de una posible glomeru- S


 e debe contemplar la posibilidad de realizar una
lopata primaria. biopsia si:
Ayuda a decidir sobre las opciones teraputicas. - no hay indicios de enfermedad renal en estadio final.
Puede no ser fundamental para emitir un pronstico, - la proteinuria renal permanece elevada a pesar del
como en el caso de un animal con enfermedad renal tratamiento convencional.
crnica en la fase final (estadio 4 IRIS). - la hipertensin arterial est controlada y la hemostasia
Consiste en tomar una muestra de la corteza renal para es la adecuada.
su estudio histopatolgico con tinciones clsicas y de -e  l coste y el tiempo no son factores limitantes. En
inmunohistoqumica as como para el estudio ultra- concreto, la microscopa electrnica para el examen
estructural mediante microscopa electrnica (existen ultraestructural requiere mucho tiempo, y la biopsia
kits especficos para la toma de biopsias renales). puede indicar la necesidad de un tratamiento inmuno-
Esta tcnica requiere personal experto para minimizar supresor, lo que suele ser costoso, en cuanto a
los riesgos, y su coste es considerable. tratamiento y seguimiento.

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