Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

Bagian 1 : Rincian Data Peserta


Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan
Anda pada saat ini

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Jenjang Karir saat ini ( bila ada ) :

b. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan
tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

c. Data Pekerjaan

Nama Rumah Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi


Sakit/Unit

__________________________________ 20..

*) Coret yang tidak perlu


Bagian 2 : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat KELENGKAPAN BUKTI
Pelatihan,
Training Record, Log Book, Clinical
Privilege ) YA TIDAK
STR
SIP
SIK
Ijazah :

Sertifikat Pelatihan :

Training Record
Log Book
Clinical Privilege
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )

Rekomendasi : Peserta Re Kredensial


Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum Tanggal
dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.

Bidang Keperawatan
Catatan:
Nama

Tanda Tangan

Tanggal