Anda di halaman 1dari 17

Instrumen 2.1.1.

REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU

Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun

Puskesmas

Nama&
Lama
Program Nama Desa/ Umur Kasus Metode Uraian kode Nama
No. Tanggal NIK/NKK L/P Topik kegiatan
Pelaksana Lengkap Kecamatan (th) B/L (kode) pelaksanaan Lokasi Pelaksana
(menit)
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan penyuluhan/konseling, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 :tuliskan nomor induk kependudukan dan nomor kartu keluarga
Kolom 6 :nama desa, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : anak <1 tahun ditulis 1 tahun
Kolom 8 :pilih jenis kelamin L = laki-laki, P=perempuan
Kolom 9 :lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 10 :Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 11 :pilih P=penyuluhan dan K= konseling
Kolom 12 :Uraian singkat proses penyuluhan
Kolom 13 :nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung, dan L=luar gedung
Kolom 14 :dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 15 :paraf dan nama terang pelaksana kegiatan promosi kesehatan
Instrumen 2.1.2.
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

Nama &
Nama Desa/ Jml
Program Status Metode Uraian Kode Lama
No Tanggal Kepala NKK Kelurahan- Anggota Topik Narasumber Media Kesepakatan Pelaksana
Pelaksana (B/L) (kode) pelaksanaan Lokasi kegiatan
Keluarga Kecamatan Keluarga
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 : tuliskan nomor kartu keluarga
Kolom 6 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : anak <1 tahun ditulis 1 tahun
Kolom 8 : lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K=konseling
Kolom 11 : pemberi informasi/konselor
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan/konseling
Kolom 13 : nama lokasi pelaksanaan pnyuluhan misalnya gedung Puskesmas atau rumah dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung Puskesmas, dan L=luar gedung
Puskesmas
Kolom 13 : alat bantu penyuluhan/konseling yang digunakan
Kolom 14 : kesepakatan hasil penyuluhan/konseling
Kolom 15 : dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 16 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan
Instrumen 2.1.3.

REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK

Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun


Puskesmas

Nama Jenis Nama &


Desa/ Jml Uraian
Program Kelompok/ Kelompok Status Metode Narasu Kode Kesepa Lama Pelak
No Tanggal Kelurahan- Anggo Topik pelaksa Media
Pelaksana UKBM/ /UKBM/ (B/L) (kode) mber Lokasi katan kegiatan sana
Kecamatan ta naan
Institusi institusi Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 4 : diisi dengan nama kelompok misalnya posyandu mekarsari, Remaja Masjid Al-Falah, dsb
Kolom 5 : Posyandu, Posbindu, sekolah, kelompok remaja, dsb
Kelom 6 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : jumlah anggota yang terlibat dalam penyuluhan ini
Kolom 8 : lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K= konseling
Kolom 11 : Pemberi informasi
Kolom 12 : Uraian singkat proses promosi kesehatan
Kolom 13 : nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung Puskesmas, dan L=luar gedung Puskesmas
Kolom 14 : alat bantu penyuluhan/konseling yang digunakan
Kolom 15 : kesepakatan/tindak lanjut
Kolom 16 : dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 17 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan penyuluhan/konseling
Instrumen 2.1.4.

REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARKAT (UKBM)/KELOMPOK MASYARAKAT

Kode Puskesmas P- 1 2 7 3 0 4 0 2 0 1 Bulan Tahun


Puskesmas

Nama Jenis
Desa/ Kelurahan-
No UKBM/ Kelompok/UKBM Tanggal Metode Pembinaan Uraian Kegiatan Keluaran Petugas pelaksana
Kecamatan
Kelompok / institusi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 POSYANDU POSBINDU JL.LANGKAT.KEL. 14-3-2017 SOSIALISASI PEMBINAAN -MENJELASKAN AGAR SETIAP TIURMA,LELI
MARTOBA POSBINDU PENTINGNYA BULANNYA
PEMERIKSAAN KUMPUL DI
RUTIN ALAMAT YG DI
TENTUKAN
2 POSYANDU POSBINDU JL.STADION 14-3-2017 SOSIALISASI PEMBINAAN -MENJELASKAN AGAR SETIAP HERVINA,LELI
POSBINDU PENTINGNYA BULANNYA
PERMERIKSAAN KUMPUL DI
RUTIN ALAMAT YG DI
TENTUKAN
3 POSYANDU POSBINDU JL.BAH 13-3-2017 SOSIALISASI PEMBINAAN MENJELASKAN AGAR SETIAP MERY,LELY
TONGGURAN POSYANDU PENTINGNYA BULANNYA
PEMERTIKSAAN KUMPUL DI
RUTIN ALAMAT YG DI
TENTUKAN
4 POSYANDU A/I/01 JL.B BIAK 8-3-2017 KONSELING PENIMBANGAN -PENIMBANGAN ERYANI,HERTA
ANAK BALITA ANAK BALITA
SETIAP BULANNYA
5 POSYANDU A/I/02 JL B.BINONOM 9-3-2017 KONSELING PENIMBANGAN PENIMBANGAN MASLIANA.HERTA
ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP
PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
6 POSYANDU A/II/03 JL.B.KAPUL 7-3-2017 KONSELING PENIMBANGAN PENIMBANGAN LISBAN
ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP WATI,DERMA
PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
7 POSYANDU A/II/04 JL.B KAPUL KIRI 14-3-2017 KONSELING PENIMBANGAN PENIMBANGAN INTAN,LELI
ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP
PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
8 POSYANDU A/II/05 JL.B.BIRONG 8-03-2017 KONSELING PENIMBANGAN PENIMBANGAN NURDIANA
UJUNG ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP ,TIANGGUR
PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
9 POSYANDU A/II/06 JL B 7-03-2017 KONSELING PENIMBANGAN PENIMBANGAN SONDANG,MERI
TONGGURAN ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP
PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
10 POSYANDU A/III/01 JL.LANGKAT 1 9-3-2017 KONSELING PENIMBANGAN PENIMBANGAN LELI MERY
ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP
PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
11 POSYANDU A/III/02 JL.LANGKAT 2 9-3-2017 KONSELING PENIMBANGAN MARIHOT ELPIDA
ANAK BALITA DAN
PENGUKURAN
DDTK
12 POSYANDU A/III/03 JL.HULU BALANG 8-3-2017 KONSELING PENIMBANGAN PENIMBANGAN RINTA,ERYANI
ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP
PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
13 POSYANDU A/III /04 JL.NAGUR GG 9-3-2017 KONSELING PENIMBANGAN PENIMBANGAN RENNI,LISBAN
AIR LANGGA ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP
PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
14 POSYANDU A/III/05 JL.SINGOSARI 9-3-2-017 KONSELING PENIMBANGAN PENIMBANGAN TIANGGUR.NURDI
ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP ANA
PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
15 POSYANDU A/III/06 JL.SIAK 7-3-2017 KONSELING PENIMBANGA PENIMBANGAN TIURMA,HERTA
ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP
PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
16 POSYANDU A/III/07 JL.NAGUR GG 8-3-2017 KONSELING PENIMBANGAN PENIMBANGAN RAJUNA,MASLIAN
MANUNGGAL ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP A
8-3-2017 PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
17 POSYANDU A/II/01 JL.STADION 7-3-2017 KONSELING PENIMBANGAN PENIMBANGN HERVINA,TIURMA
ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP
PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
18 POSDYANDU A/II/02 JL.SEKATA 7-3-2017 KONSELING PENIMBANGAN PENIMBANGAN DEMAK,INTAN
ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP
PENGUKURAB BULANNYA
DDTK
19 POSYANDU A/II/03 JL.RELA 7-3-2017 KONSELING PENIMBANGN NK PENIMBANGAN ELVIDA,VERA
BALITA DAN BALITA SETIAP
PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
20 POSDYANDU A/IIA04 JL.MUFAKAT 9-3-2017 KONSELING PENIMBANGAN PENIMBANGN NERITA,LAMBOK
ANAK BALITA DAN BALITA SETIAP
PENGUKURAN BULANNYA
DDTK
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan nama kelompok misalnya Posyandu mekarsari, Remaja Masjid, dsb
Kolom 3 : posyandu, posbindu, pos UKK, kelompok remaja, dsb
Kolom 4 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 5 : cukup jelas
Kelom 6 : jenis kegiatan pembinaan misalnya pembinaan teknis, pendampingan perencanaan kegiatan, dll
Kolom 7 : Uraian pelaksanaan pembinaan
Kolom 8 : hasil dari pembinaan, misalnya rencana kegiatan UKBM, masalah kesehatan prioritas desa, dll
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
Instrumen 2.1.5.

REGISTER UKBM yang DIBINA OLEH PUSKESMAS

Kode Puskesmas P- Bulan Maret Tahun 2017


Puskesmas

Nama UKBM
No Jenis UKBM Alamat UKBM Sumber Kegiatan UKBM Jumlah Kader Jumlah Kader yang
Pembiayaan Dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8
`1 POSYANDU A/I/01 JL.B BIAK - PENYULUHAN 5 5
2 POSYANDU A/I/02 JL.B.BINONOM - PENYULUHAN 5 5
3 POSYANDU A/I/03 JL.B KAPUL - PENYULUHAN 5 5
4 POSYANDU A/I/04 JL.B KAPUL KIRI - PENYULUHAN 5 5
5 POSYANDU A/I/05 JL.B.BIRONG UJUNG - PENYULUHAN 5 5
6 POSYANDU A/I/06 JL.B.TONGGURAN - PENYULUHAN 5 5
7 POSYANDU A/III/01 JL.LANGKAT 1 - PENYULUHAN 5 5
8 POSYANDU A/III/02 JL.LANGKAT 2 - PENYULUHAN 5 5
9 POSYANDU A/III/03 JL.HULU BALANG - PENYULUHAN 5 5
10 POSYANDU A/III/04 JL.NAGUR GG AIRLANGGA - PENYULUHAN 5 5
11 POSYANDU A/III/05 JL.SINGOSARI - PENYULUHAN 5 5
12 POSYANDU A/III/06 JL SIAK - PENYULUHAN 5 5
13 POSYANDU A/III/07 JL.NAGUR GG MANUNGGAL - PENYULUHAN 5 5
14 POSYANDU A/II/01 JL.STADION - PENYULUHAN 5 5
15 POSYANDU A/II/02 JL.SEKATA - PENYULUHAN 5 5
16 POSYANDU A/II/03 JL.RELA PENYULUHAN 5 5
17 POSYANDU A/II/04 JL.MUFAKAT - P[ENYULUHAN 5 5
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan jenis UKBM beserta tahapannya (apabila ada) misalnya Posyandu Mandiri, Posbindu, Poskesdes, Pos UKK Pratama, dll
Kolom 3 : Diisi dengan nama UKBM misalnya Posyandu Melati, Poskesdes Sehat Selalu, dll
Kolom 4 : alamat UKBM yang terdiri dari jalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 5 : Sumber anggaran untuk pelaksanaan kegiatan UKBM, misalnya dana desa, dana sehat, dll
Kelom 6 : jenis kegiatan yang dilakukan oleh UKBM, misalnya Survei Mawas Diri, penyuluhan, kunjungan rumah, dll
Kolom 7 : Jumlah kader aktif yang ada di UKBM
Kolom 8 : Jumlah kader yang telah dilatih atau diorientasi tentang pemberdayaan masyarakat dalam semua topik kesehatan
Instrumen 2.1.6.

REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun


Puskesmas

No Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Advokasi Keluaran Petugas Pelaksana

1 2 3 4 5 6 7

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan advokasi
Kolom 3 : uaraian kegiatan advokasi yang dilakukan, misalnya menyiapkan bahan advokasi, melaksanakan advokasi, dll
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 : diisi dengan jabatan dan institusi yang diadvokasi
Kolom 6 : hasil dari advokasi, misalnya anggaran, rrencana kegiatan, peraturan desa, dll
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
Instrumen 2.1.7.

REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun


Puskesmas

No Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Keluaran Petugas Pelaksana


Kemitraan
1 2 3 4 5 6 7

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan kerjasama kemitraan
Kolom 3 : uraian kegiatan kemitraan yang dilakukan, misalnya pertemuan dengan dunia usaha potensial, penyusunan MOU dengan mitra potensial, penyusunan
PKS dengan mitra yang sudah bekerjasama, dll
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang menjadi mitra
Kolom 6 : hasil perjanjian dari penggalangan kemitraan, misalnya MoU dan atau PKS
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
Instrumen 2.1.8.

REGISTER REGISTER KELUARAN KEMITRAAN

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun


Puskesmas

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup

1 2 3 4 5

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang bekerjasama, misalnya CV. Maju Terus, Kepala Dinas PU, dll
Kolom 3 : diisi alamat seperti jalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 4 : diisi bentuk perjanjian MoU dan atau PKS
Kolom 5 : diisi dengan ruang lingkup pelaksanaan pekerjaan, tujuan, anggaran, dan mekanisme pelaporan
Instrumen 2.1.9.

REGISTER REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun


Puskesmas

No Jenis Media Tema Pesan Sasaran Jumlah

1 2 3 4 5

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang dijadikan bahan
Kolom 3 : jenis media yang digunakan beserta dengan rinciannya, misalnya media cetak : leafleat, lembar balik, media elektronik: spot radio, video animasi, dll
Kolom 4 : sasaran penerima pesdan, misalnya masyarakat luas, anak sekolah, dll
Kolom 5 : diisi dengan jumlah media yang dicetak/ditayangkan/disebarluaskan
Instrumen 2.1.10.

REGISTER REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun


Puskesmas

No Nama Desa Total Dana Desa Rincian Kegiatan Jumlah Anggaran Kegiatan Persentase
Pemberdayaan Pemberdayaan Masyarakat di
Masyarakat di UKBM yang UKBM
Didanai dari dana Desa
1 2 3 4 5 6 = (5/3) x 100

Cara pengisian :

Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : cukup jelas
Kolom 3 : total dana desa yang diterima dalam satu tahun
Kolom 4 : rincian kegiatan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa
Kolom 5 : jumlah anggaran kegiatan pemberdayaan masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa
Kolom 6 : persentase dana desa yang digunakan untuk pemberdayaan masyarakat di UKBM, merupakan hasil dari jumlah anggatan kegiatan pemberdayaan
masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa dibagi total dana desa dikali 100.
DAFTAR NAMA BAYI BALITA POSYANDU A/III/06
NO NAMA ANAK JK TGL NAMA ORANG TUA ALAMAT BB TB LK
LAHIR 1 ket
AYAH IBU
1 Paras Arkan L 11-5-14 Rudi Risa Jl.Siak 12,9 86 48
2 Hana P 24-10-13 Herman Yuyun 143 97 52
3 Jean kalista L 8-1-14 Antoni Mala 10,89 90 47
4 Talita P 17-3-13 M. Soleh Rodiana 14 93 50
5 Noval L 1-8-12 Cipto Yanti 14,8 103 52
6 Nadira P 6-3-12 Yunus Ningsi 14 100 50
7 Aura Nadira P 4-10-15 Suheri Era 12 75 49
8 Alianus Ajiza P 19-4-16 Hermansyah Hepi 6 65 40
9 Akil jean L 14-11-15 Andrian Sulastri 93 75 45
10 Martinus L 7-3-12 Yuniman Serapina 14 96 50
11 Novita P 9-8-12 Marwan Winda 14 92 48
12 Zahira P 15-12-14 A.gani Zahira 11 80 70
13 Naura Talita P 8 67 45
14 Juan L Antoni Mala 45 49 38
15 Aqel P Sulastri 8,8 72 45
16 Rasya L 12 80 49
17 Ananda safira L 7-1-17 Slamet 4,2 85 35
18 Handita ajura P 16,5 100 48
19 Handin P 5,6 50 40
230 Umbu L 9-5-14 Sabarudin Adelia 8 70 78
21 Ratapan L 23-11-15 Sabarudin Adelia 8 45 68
22 Nadin P 19-3-13 Swardi Erna 11 95 48
23 Virza L 6-11-15 Reza Risma 108 84 50
24 Saci P 2-10-13 Syahril Syamsia 10 83 45
25 Firza Afatir L -11-15 Reza 6 70 42
26 Alpurqan L 7-11-12 Ramadan Farida 14 107 48
27 Zaki L 6,5 112 50
28 Mikeila L 29-1-15 Jansari Ningsi 13,7 82 48
29 Alnesia P 30-9-16 Andika Sri sunarti 7,5 64 42
30 Amardanis L 14-1-14 Andika Sri sunarti 7,5 87 48
31 Adinda Safira P 7-1-17 Slamet Fitri 4 46 35
32 Asraf L 11 46 90
33 Riska Tambunan P 27-5-14 Rianto Fitria 15 45 85
34 Bintang Smjk P 15-5-15 Dani Renata Jl. Siak 10 47 79
35 Akila P 27-5-16 Hariadi Heni 5,8 40 60
36 Handin Anjelita P 27-7-16 Andi s Rahmi 7,1 40 51
37 M.rehan L 27-7-15 Ilham Rena 9 45 73
38 Ahdafia L 5-6-16 Jepri Epi Susanti 8 41 63
39 Riski L 30-5-14 Saniman Yuli 11 46 90s
40
41
42
43
44
45