DAFTAR TILIK

Penyediaan Dan Penggunaan Obat

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. 1Apakah petugas pengelola obat menerima permintaan obat

dan BMHP dari masing-masing unit pelayanan ?
2. 2Apakah petugas pengelola obat menerima permintaan obat
dan BMHP dari PUSTU?
3. 3Apakah petugas pengelola obat mengalokasi pemberian
obat dan BMHP sesuai permintaan ?
4. Apakah petugas pengelola obat mengalokasikan
pemberiaan obat dan BMHP sesuai ketersediaan digudang
obat puskesmas?
5. Apakah petugas pengelola obat menyiapkan obat dan
BMHP sesuai jenis yang dialokasikan masing-masing
unit pelayanan dan PUSTU?

6. Apakah petugas pengelola obat menyiapkan obat dan

BMHP sesuai jumlah yang dialokasikan masing-masing
unit pelayanan dan PUSTU?

7. Apakah penerima obat menggunakan obat dan BMHP

yang diterima berdasarkan resep dokter ?

Compliance rate (CR) : %

Jambi, 2017

Pelaksana / Auditor

..

NIP