Anda di halaman 1dari 7

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Rustinah
Umur : 68 tahun
Alamat : Cibendung
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Janda
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SD
Tanggal masuk : 14 Januari 2015
Nomor : 757590
Tanggal pemeriksaan : 15 Januari 2015

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Anggota gerak sebelah kiri tidak dapat digerakkan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Waled dengan keluhan anggota gerak sebelah kiri tidak
dapat digerakkan. Hal ini dirasakan pasien sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
(pemeriksaan dilakukan 1 hari setelah pasien masuk rumah sakit). Keluhan dirasakan
tiba-tiba pada saat pasien selesai beraktivitas dan hendak memasak. Karena kelemahan
tersebut pasien terjatuh.
Keluhan lain yang dirasakan pasien setelah jatuh yaitu nyeri kepala berdenyut
dibagian belakang kepala, muntah sebanyak 1x, kesemutan dirasakan oleh pasien pada
anggota gerak sebelah kiri, keluarga pasien juga mengeluhkan pasien berbicara pelo sejak
kejadian tersebut. keluhan baal disangkal. Keluhan penurunan kesadaran disangkal.
Keluhan kejang disangkal. Keluhan sulit menelan disangkal. Keluhan penglihatan ganda
disangkal. Keluhan baal disekitar mulut disangkal. BAB dan BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Tekanan darah
tertinggi pasien adalah 180 mmHg.
Riwayat DM disangkal
2

Riwayat trauma sebelumnya disangkal


Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat stroke sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi tidak diketahui
Riwayat DM tidak diketahui

III. PEMERIKSAAN FISIK INTERNA


Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah = kanan : 160/100 ; kiri : 150/100
Nadi = 80x/menit, regular, kuat
Respirasi = 20x/menit, regular
Suhu = 37C
Kepala-Leher :
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak :
Inspeksi : normothoraks, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga -/-
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru. Jantung dalam batas normal.
Auskultasi : pulmo : VBS, rh -/-, wh -/-. Cor : BJ I dan II regular, M (-), G (-)
Abdomen :
Inspeksi : pembesaran organ (-)
Auskultasi : bising usus (+)
3

Perkusi : timpani disebagian besar lapang abdomen


Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstermitas : akral hangat, sianosi (-), edema (-)

IV. STATUS NEUROLOGIS


Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
Rangsang meningeal :
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinski II : -/-
Kernig sign : kedua tungkai tidak terbatas
Lasegue sign : kedua tungkai tidak terbatas
Pemeriksaan nervus kranialis :
N I : tidak dilakukan
N II : dalam batas normal
N III, IV, VI : dalam batas normal
N V : dalam batas normal
N VII : defiasi (mulut) ke arah kanan (parese N VII kiri sentral)
N VIII : dalam batas normal
N IX : tidak dilakukan
N X : tidak dilakukan
N XI : tidak dilakukan
N XII : defiasi lidah ke arah kiri (parese N XII kiri)
Pemeriksaan Motorik :
Inspeksi postur : asimetrisitas (-), gerakan involunter (-), atrofi (-)
Tonus : lengan : normotonus
Tungkai : normotonus
Trofi : dalam batas normal
4

Kekuatan :
5 0
5 0

Pemeriksaan sensorik :

Sensasi taktil : tidak didapati anastesi


Nyeri superfisial : tidak didapati analgesi
Diskriminasi dua titik : tidak didapati anastesi
Sensasi suhu : tidak dilakukan
Arah gerak sendi : tidak didapati analgesi
Sensasi getar : tidak didapati analgesi
Hipersetesi pada kedua ekstermitas sebelah kiri
Pemeriksaan koordinasi : tidak dilakukan
Reflek fisiologis :
Kanan Kiri
Biceps N meningkat
Triceps N meningkat
Brachioradialis N meningkat
Patella N meningkat
Achilles N meningkat

Reflek patologis :
Babinski : -/+
Hoffman : -/-
Tromner : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Oppenhein :-/-
Gonda : -/-
5

Schaefer : -/-
Fungsi vegetatif :
BAK : normal
BAB : normal

V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan anggota gerak kiri tidak dapat digerakkan sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang
beraktifitas. Keluhan lain yang dirasakan pasien setelah jatuh adalah muntah sebanyak
1x, nyeri kepala di bagian belakang, kesemutan pada anggota gerak sebelah kiri, dan
berbicara pelo.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan tidak
terkontrol. Tekanan darah tertinggi pasien adalah 180 mmHg.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah = kanan : 160/100 ; kiri : 150/100
Nadi = 80x/menit, regular, kuat
Respirasi = 20x/menit, regular
Suhu = 37C
Status Neurologis :
Pemeriksaan nervus kranialis :
N VII : defiasi (mulut) ke arah kanan (parese N VII kiri sentral)
N XII : defiasi lidah ke arah kiri (parese N XII kiri)
Pemeriksaan motorik :
Kekuatan :
5 0
5 0
6

Pemeriksaan sensorik : Hipersetesi pada kedua ekstermitas sebelah kiri


Refleks fisiologis : meningkat pada semua ekstermitas kiri
Refleks patologis : babinski -/+

VI. SCORING
A Alogaritma Stroke Gadjah Mada
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), dan babinski (+) = stroke haemoragik
B Siriraj
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan
darah diastolik) (3 x tanda ateroma) 12
2,5 x 0 = 0
2 x 1 (muntah) = 2
2 x 1 (nyeri kepala) = 2
0,1 x 100 = 10
3x0=0
TOTAL = 0 + 2 + 2 + 10 0 12 = 2 = stroke haemoragik

VII. DIAGNOSIS BANDING


Stroke perdarahan intraserebral sistem karotis dextra faktor risiko e.c hipertensi
Stroke infark tipe kardioemboli sistem karotis dextra faktor risiko ???
Stroke infark tipe tromboemboli sistem karotis dextra faktor risiko ???

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1 CT scan
2 EKG
3 Rontgen Thoraks
4 Profil Lipid
5 Gula darah

IX. DIAGNOSA KERJA


Stroke perdarahan intraserebral sistem karotis dextra faktor risiko e.c hipertensi
7

X. PENATALAKSANAAN
a. Vitamin K 10 mg IV
b. Captopril 3 x 50 mg
c. Terapi lanjutan :
Kontrol hipertensi
Bed rest
fisioterapi
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Qua ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam