Anda di halaman 1dari 48

FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI

MASJID,LANGGAR,SURAU

Nama masjid,langgar,surau :
Alamat :
Penanggung Jawab :
Jumlah Karyawan :
No. Izin :
Tanggal Pemeriksaan :

NO VARIABLE UPAYA BO KOMPONEN PENILAIAN NILAI TOTAL


KESEHATAN BOT
LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6
I BANGUNAN
BAGIAN LUAR 5
1. Halaman parkir Bersih, tidak ada 2
sampah berserakan &
tidak ada genangan air

2. Tempat sampah Memenuhi syarat 1


kesehatan, jumlah &
kapasitas sesuai dengan
kebutuhan

3. Pembuangan air Kedap air & aliran air 1


kotor / limbah mengalir lancar

Berhubungan dengan 1
roil umum

4. Persediaan air Memenuhi persyaratan 2


air minum/air bersih

Selalu tersedia pada 2


setiap saat

Air wudhu keluar 1


melalui kran-kran
khusus

5. Jamban/peturasan Tersedia 2
jamban/peturasan saniter

Jumlah jamban 1
peturasan minimal 1 bh

Dilengkapi dengan kran 1


pembersih

6. Tempat Wudhu Terpisah dari jamban , 1


peturasan & ruang
masjid
1 2 3 4 5 6
I BANGUNAN
BAGIAN DALAM 5
1. Ruang sholat Ruang & lantai mudah 1
dibersihkan & tidak
lembab

2. Alas sholat Bersih & bebas kutu 1


busuk & serangga
lainnya

Sepanjang bagian depan 1


tiap sap dipasang kain
putih yang bersih
dengan lebar 30 cm
untuk sujud

3. Ventilasi & Lubang penghawaan 1


pencahayaan harus sesuai dengan
jumlah pengunjung dan
di lengkapi dengan
ventilasi mekanis,
cahaya > 50 lux dan
tidak menyilaukan

4. Tempat sandal & Disediakan khusus 1


sepatu

Keterangan Penilaian :

1. Pada bila Ya beri tanda : V


2. bila Tidak beri tanda : X
3. Untuk yang tidak, tidak ada nilainya

Bobot x Nilai = Total

Bila Total kurang dari 60 , maka lokasi tersebut tidak memenuhi syarat kesehatan
lingkungan
FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI
WIHARA / PURA

Nama Wihara / Pura :


Alamat :
Penanggung Jawab :
Jumlah Karyawan :
No. Izin :
Tanggal Pemeriksaan :

NO VARIABLE UPAYA BO KOMPONEN PENILAIAN NILAI TOTAL


KESEHATAN BOT
LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6
I BANGUNAN
BAGIAN LUAR 5
1. Halaman parkir Bersih, tidak ada 1
sampah berserakan &
tidak ada genangan air

2. Tempat sampah Memenuhi syarat 1


kesehatan, jumlah &
kapasitas sesuai dengan
kebutuhan

3. Pembuangan air Kedap air & aliran air 1


kotor / limbah mengalir lancar

Berhubungan dengan 1
roil umum

4. Persediaan air Memenuhi persyaratan 2


air minum/air bersih

Selalu tersedia pada 2


setiap saat

5. Jamban/peturasan Tersedia 2
jamban/peturasan saniter

Jumlah jamban 1
peturasan minimal 1 bh

Dilengkapi dengan kran 2


pembersih
1 2 3 4 5 6
I BANGUNAN
BAGIAN DALAM 5
1. Ruang sembayang Ruang & lantai mudah 2
dibersihkan & tidak
lembab

2. Peralatan & kursi Bersih & bebas kutu 1


busuk & serangga
lainnya

Gang lalu lintas orang : 2


- Lalu lintas utama
minimal lebarnya
1,6 m
- Lalu lintas keliling
ruangan lebar
minimal 50 cm
- Lalu lintas baris
kursi minimal 40
cm

3. Ventilasi & Lubang penghawaan 2


pencahayaan harus sesuai dengan
jumlah pengunjung dan
di lengkapi dengan
ventilasi mekanis,
cahaya > 50 lux dan
tidak menyilaukan

Keterangan Penilaian :

1. Pada bila Ya beri tanda : V


2. bila Tidak beri tanda : X
3. Untuk yang tidak, tidak ada nilainya

Bobot x Nilai = Total

Bila Total kurang dari 60 , maka lokasi tersebut tidak memenuhi syarat kesehatan
lingkungan
FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI
SALON KECANTIKAN

Nama Salon kecantikan :


Alamat :
Penanggung Jawab :
Jumlah Karyawan :
No. Izin :
Tanggal Pemeriksaan :

NO VARIABLE UPAYA BO KOMPONEN PENILAIAN NILAI TOTAL


KESEHATAN BOT
LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6
I BANGUNAN
BAGIAN LUAR
1. Halaman Bersih, tidak ada
sampah berserakan &
tidak ada genangan air

2. Tempat sampah Memenuhi syarat


kesehatan, jumlah &
kapasitas sesuai dengan
kebutuhan

II BANGUNAN
BAGIAN DALAM
1. Ruang tunggu Berssih 2

Tersedia tempat duduk


yang bersih & bebas 1
kutu busuk

Tersedia tempat abu


rokok & tempat sampah 2
yang memenuhi syarat
kesehatan

Pencahayaan > 40 Lux

Ventilasi :
- Mekanis , suhu 26-
27 C, kelembaban
60 70%
- Alami, sesuai suhu 2
ruangan

Lantai, kuat / utuh ,


kedap air tidak licin

2. Ruang kerja Tersedia kotak sampah


& kantong pembungkus
rambut sebelum
dibuang.

Pencahayaan tidak
menyilaukan mata.
Tersedia tempat cuci
tangan

3. Alat kerja Sisir, gunting, mesin


cukur, pisau cukur harus
selalu dalam keadaan
Bersih

Handuk kecil, kain


penutup tersedia
sejumlah rata-rata tamu
dan dalam keadaan
bersih

Tempat bedak & sabun


bersih & bebas dari
potongan rambut

Cermin harus baik &


tidak bergelombang

4. Bahan kerja Tersedia larutan untuk


mendisinfeksi alat

Tersedia kotak P3K


yang berisi obat-obatan
ringan

5. Karyawan Mempunyai sertifikat


kesehatan

Berpakaian kerja yang


bersih

Keterangan Penilaian :

1. Pada bila Ya beri tanda : V


2. bila Tidak beri tanda : X
3. Untuk yang tidak, tidak ada nilainya

Bobot x Nilai = Total

Bila Total kurang dari 60 , maka lokasi tersebut tidak memenuhi syarat kesehatan
lingkungan
FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI
PASAR

Nama Pasar :
Alamat :
Penanggung Jawab :
No. Izin :
Tanggal Pemeriksaan :

NO VARIABLE UPAYA BO KOMPONEN PENILAIAN NILAI TOTAL


KESEHATAN BOT
LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6
I BANGUNAN 2
1. Letak
Sesuai dengan tata kota 1

Jarak > 500 Meter dari 2


TPA

2. Konstruksi Tidak banyak tiang, agar 2


leluasa pandangan

Lantai b angunan (tahan 1


lama, kedap air, tidak
retak & tidak licin)

Saluran pembuangan air 2


kotor memenuhi syarat

Susunan bangunan 1
diatur sehingga arus lalu
lintas orang lancar.

Pengelompokkan 1
tempat penjualan
menurut jenisnya
II FASILITAS 4
SANITASI
Pencahayaan /ventilasi 2
memenuhi syarat

Penyediaan air bersih 2


Memenuhi syarat
kesehatan

Jamban 2
- Untuk setiap 40
pedagang wanita 1
jamban
- Untuk setiap 60
pedagang pria 1
jamban
- Untuk setiap 60
pedagang pria 1
urinoir
1 2 3 4 5 6

Tempat sampah : 2
- Bak penampungan
sampah sebelum
diangkut mempunyai
volume 2 x >
volume rata-rata
sampah setiap hari
- Pengangkutan
sampah dilakukan
min .1 x sehari
setelah jam pasar

III PERALATAN 4
1. Alat-alat Sapu, garpu, sekop, 3
pembersih ciduk dll , alat
pembersih pasar tersedia
dalam keadaan baik dan
cukup

2. Kotak P3K Tersedia kotak P3K 2


yang berisi obat-obatan
pokok

3. Alat pemadam Tersedia & dilengkapi 3


kebakaran dengan petunjuk cara
pemakaian

4. Alat pengeras Tersedia dalam keadaan 2


suara baik, guna pengumuman
,penerangan kepada
pedagang

Keterangan Penilaian :

1. Pada bila Ya beri tanda : V


2. bila Tidak beri tanda : X
3. Untuk yang tidak, tidak ada nilainya

Bobot x Nilai = Total

Bila Total kurang dari 60 , maka lokasi tersebut tidak memenuhi syarat kesehatan
lingkungan

Palembang,
Petugas /Pemeriksa

( )
FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI LINGKUNGAN
BALAI PENGOBATAN / KLINIK / PRAKTEK
BERSAMA/PRAKTEK DOKTER

Nama Balai Pengobatan/Klinik/Praktek :


Waktu Pelayanan :
Alamat :
Bangunan terdiri dari :
Jumlah kamar tindakan :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Penanggung Jawab :
Lokasi Bangunan :
Konstruksi :

NO VARIABLE UPAYA BO KOMPONEN PENILAIAN NILAI TOTAL


KESEHATAN BOT
LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6
I KONSTRUKSI 3
BANGUNAN
1. Lantai Kuat,utuh,bersih & 10
kedap air

Rata,tidak licin & 8


mudah dibersihkan

2. Dinding Rata,bersih,berwarna 12
terang & mudah
dibersihkan

3. Atap Bebas serangga dan 5


tikus

Tidak bocor dan terbuat 15


dari bahan yang kuat

4. Langit-langit Tinggi Min.2,5 M dari 15


lantai,.

Berwarna terang dan 5


mudah dibersihkan serta
kuat

5. Ventilasi Alam : Minimal 15% x 10


luas lantai / Mekanis :
Fan, AC,exhauser

II A. BAGIAN LUAR 3

1. Halaman parkir Bersih, tidak ada debu & 10


sampah serta tidak ada
genangan air

2. Tempat sampah - Memenuhi syarat kes, 10


- Kapasitas sesuai
kebutuhan
III B. BAG. DALAM
1. Ruang tunggu Tersedia tempat duduk 10
yang bersih & bebas
kutu busuk serta cukup
& dalam keadaan bersih

Tersedia tempat abu 8


rokok/sampah

2. Kamar periksa & Tersedia fasilitas cuci 12


kamar tindakan / tangan lengkap dengan
Suntik sabun & lap/handuk

Tempat periksa pasien 10


bersih & bebas kutu
busuk

Kursi & meja dokter 8


tersedia dengan baik

3. Kamar obat Kuat, bersih dilapisi 12


- Meja racik porselen/vinil

- Lemari obat Narkotika dan obat 15


psikotropika terpisah
dan tertata rapi

4. Gudang obat - Rak obat yang 5


paling bawah min.
20 cm dari lantai
- Tertata rapi

5. Kamar istirahat Terpisah antara kamar 10


dokter & paramedis

Tersedia loker & lemari 10


gantung pakaian
6. Pencahayaan
- Ruang tunggu Minimal 40 Lux 5

- Ruang periksa / 100 200 Lux 10


suntik

- Kamar obat / 200 Lux 10


gudang

- Tangga naik Minimal 100 Lux 15


turun

7. Suhu ruangan - Dengan AC 26-27 C


- Alam = suhu ruang 12

8. Kebisingan < 45 dBA


8
9.Alat pemadam Tersedia ditempat yang
kebakaran mudah terjangkau serta 10
berfungsi dengan baik
Tertata rapi

10.Tangga naik Aman dan mudah


turun dilalui 25
Keterangan Penilaian :

1. Pada bila Ya beri tanda : V


2. bila Tidak beri tanda : X
3. Untuk yang tidak, tidak ada nilainya0
Bobot x Nilai = Total
Bila Total kurang dari 70 , maka lokasi tersebut tidak memenuhi syarat kesehatan
lingkungan

Petugas Pemeriksa

( )
NIP :
FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI LINGKUNGAN
TEMPAT PRAKYEK DOKTER UMUM, SPESIALIS, GIGI
Jenis Pelayanan :
Waktu Pelayanan :
Alamat :
Atas nama :
Lokasi Bangunan :
Konstruksi :
Luas ruangan :

NO VARIABLE UPAYA BO KOMPONEN PENILAIAN NILAI TOTAL


KESEHATAN BOT
LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6
II A. BAGIAN LUAR 3

2. Halaman parkir Bersih, tidak ada debu & 10


sampah serta tidak ada
genangan air

2. Tempat sampah - Memenuhi syarat kes, 10


- Kapasitas sesuai
kebutuhan

1 2 3 4 5 6
III B. BAG. DALAM
1. Ruang tunggu 3 Tersedia tempat duduk 15
yang bersih & bebas
kutu busuk serta cukup
& dalam keadaan bersih

Tersedia tempat sampah 10

2. Kamar periksa Tersedia fasilitas cuci 20


tangan lengkap dengan
antiseptik & lap

Bad tempat periksa 20


pasien kuat,bersih,bebas
kutu busuk dengna
ketinggian 90 cm dari
lantai/kursi periksa
/tindakan gigi dalam
keadaan baik.

3. Ruang radiologi Dinding & daun pintu 20


dilapisi timah hitam
denga ketebalan dinding
> 20 cm
IV FASILITAS
SANITASI

1. Air bersih 4 Memenuhi syarat kes. 20

3.Toilet & kamar Memenuhi syarat kes 25


mandi

4. Pencahayaan Ruang tunggu > 40 Lux 5

Gang > 100 Lux 20


Kamar periksa > 100 25
Lux

5.Ventilasi 15 %x luas lantai , fan , 15


Ac,Exauster
6.Suhu ruangan 26 C 29 C, > 50% 15

Keterangan Penilaian :

1. Pada bila Ya beri tanda : V


2. bila Tidak beri tanda : X
3. Untuk yang tidak, tidak ada nilainya
Bobot x Nilai = Total

Bila Total kurang dari 70 , maka lokasi tersebut tidak memenuhi syarat kesehatan
lingkungan

Petugas Pemeriksa

( )
NIP :
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
TEMPAT USAHA PENJUALAN MAKANAN HEWAN / PERALATAN HEWAN

Nama Usaha : Beethoven Pet Shop


Alamat : Komp. Ilir Barat Permai D2 / 47 Rt. 11 24 Ilir
Lokasi : Pertokoan IB Permai
Penanggung jawab : Erwan Thamrin (Lie Jiun Kwong)
Tanggal Pemeriksaan : 24 Juli 2002
Bangunan : Terdiri dari 3 lantai
1. Lantai I : - Show room
Hewan-hewan
Makanan hewan
Acesoris
- Salon hewan
- Ruang kasir

2. Lantai II : - Perkantoran
- Makanan hewan

3. Lantai III : - Kandang hewan

Hewan hewan yang : - Anjing : 7 Ekor


diperjualbelikan - Kucing : 9 Ekor
- Ham ster ( Golongan Pengerat ) : 30 ekor

HASIL PEMERIKSAAN

NO HAL-HAL YANG MENYANGKUT LANTAI I LANTAI II LANTAI III


BIDANG KESEHATAN
I BANGUNAN
Lantai :
- Kuat, utuh, bersih ,kedap air V V V
- Rata / tidak licin, dan mudah V V V
dibersihkan

Dinding :
- Rata / bersih,bewarna terang & V V V
mudah dibersihkan

Langit-langit :
- Tinggi minimum 2,5 m dari V V V
lantai

Ventilasi :
- Alam, minimal 15 % x luas V V V
lantai
- Mekanis, Fan, AC, exhauster V V Perlu
ditambah
exhauster
II BAGIAN LUAR
1. Halaman parkir
- Bersih, tidak rata, debu dan V - -
sampah, dan tidak ada genangan
air
- Tempat sampah V - -
NO HAL-HAL YANG MENYANGKUT LANTAI I LANTAI II LANTAI III
BIDANG KESEHATAN
III FASILITAS KESEHATAN

a. Penyediaan air bersih V V V


b. Kamar mandi / wc V V V
c. Pencahayaan V V V
d. Bau ruangan V V Berbau,tidak
e. Kebersihan ruangan V V sedap,sangat
kotor
VI KANDANG HEWAN
a. Lantai V - Sangat kotor
Kebersihan lantai,
b. Saluran pembuangan kotoran/air V - -
kotor
c. Septiktank penampungan Tidak ada - Tidak ada
kotoran/air kotor dari kandang
hewan
d. Aman bagi pengunjung V - V
SALON HEWAN
a. Kebersihan ruangan V V V
b. Air buangan Dialirkan ke - -
roil umum

SARAN SARAN

1. Untuk menghilangkan bau yang tidak sedap dipasang exhauster, ruangan harus selalu
dalam keadaan bersih
2. Lantai kandang hewan harus selalu bersih
3. Kotoran hewan harus dibuang / dialirkan kedalam septiktank

Petugas Pemeriksa

( Eddy Sjamsuriadi )
NIP : 440012569
Palembang, 2002

Nomor : Kepada Yth,


Lampiran: Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Daerah Kota Palembang
Di
Palembang

Sehubungan dengan Surat Saudara tanggal 19 Juli 2002 Nomor.


343 / DPMD / 2002 perihal peninjauan lokasi usaha makanan hewan /
peralatan peralatan hewan dan hewan-hewan dengan alamat di Komplek
Ilir Barat Permai D2 / 47 Rt. 011 24 Ilir , IB I an. Erwan Thamrin ( Lie Jiun
Kwong ) , hari selasa tanggal 23 Juli 2002.

Maka denagn ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil


peninjauan lokasi tempat usaha tersebut, hal-hal yang belum memenuhi
syarat adalah :

Perlu penambahan exhauster


1. Ruangan pada lantai 3: - Berbau dan sangat menyengat, tidak sedap dan
sangat kotor
- Perlu penambahan exhauster
2. Kotoran hewan : - Dibuang keselokan umum
- Dibuang ke kotak sampah

Fatwa : izin tempat usaha dapat di keluarkan apabila :


1. Ruang lantai 3 dipasang exhauster
2. Semua ruangan harus selalu dalam keadaan bersih dan tertata rapi
3. Lantai kandang hewan di lantai 3 harus selalu dalam keadaan bersih
4. Agar tidak terjadi pencemaran karena kotoran hewan harus dibuat
saluran pembuangan kotoran dari kandang hewan ke septiktank.

Kepala Dinas Kesehatan Kota


Palembang

Dr.H.Chairil Zaman,M.Sc
NIP: 140099879
KARTU PEMERIKSAAN
HYGIENE SANITASI INDUSTRI
JENIS INDUSTRI : .
N A M A INDUSTRI : .
ALAMAT : .
PENGUSAHA /
PENANGGUNG JAWAB : .

TAHUN BERDIRI : .
NO. IZIN USAHA : .

NO KEGIATAN HASIL PEMERIKSAAN KET


BULAN
1-3 4-6 7-9 10-12
X Y X Y X Y X Y
I BAGIAN LUAR
1. Halaman
2. Tempat sampah
3. Saluran
II BANGUNAN
1. Konstruksi
III BAGIAN DALAM
1. Lantai
2. Dinding
3. Langit-langit
4. Ventilasi
5. Cahaya
6. Tempat sampah
IV FASILITAS SANITASI
1. Air bersih
2. Jamban
3. Urinoir
4. Tempat sampah
5. SPAL
V PENGENDALIAN
VEKTOR
1. Jentik tidak ada
2. Serangga tidak ada
3. Tikus tidak ada
4. Vector control
VI LAIN-LAIN
1. P3K
JUMLAH
KETERANGAN : MS = Y = 75 % TMS= X = < 75 %

PALEMBANG,
MENGETAHUI, PETUGAS
PIMPINAN PERUSAHAAN DINAS / PUSKESMAS..

. -------------------------------------
FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI
SALON KECANTIKAN / SARANA PANGKAS RAMBUT

Nama Salon kecantikan / :


Pangkas rambut
Alamat :
Penanggung Jawab :
Jumlah Karyawan :
No. Izin :
Tanggal Pemeriksaan :

NO VARIABLE UPAYA BO KOMPONEN PENILAIAN NILAI TOTAL


KESEHATAN BOT
LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6
I BANGUNAN
BAGIAN LUAR 4
1. Halaman Bersih, tidak ada 3
sampah berserakan &
tidak ada genangan air

2. Tempat sampah Memenuhi syarat 2


kesehatan, jumlah &
kapasitas sesuai dengan
kebutuhan

II BANGUNAN
BAGIAN DALAM 5
1. Ruang tunggu Bersih 2

Tersedia tempat duduk


yang bersih & bebas 1
kutu busuk

Tersedia tempat abu


rokok & tempat sampah 2
yang memenuhi syarat
kesehatan

Pencahayaan > 40 Lux 2

Ventilasi : 2
- Mekanis , suhu 26-
27 C, kelembaban
60 70%
- Alami, sesuai suhu
ruangan

Lantai, kuat / utuh , 3


kedap air tidak licin
1 2 3 4 5 6

2. Ruang kerja 5 Tersedia kotak sampah 2


& kantong pembungkus
rambut sebelum
dibuang.

Pencahayaan tidak 2
menyilaukan mata.

Tersedia tempat cuci 2


tangan

3. Alat kerja 6 Sisir, gunting, mesin 2


cukur, pisau cukur harus
selalu dalam keadaan
Bersih

Handuk kecil, kain 3


penutup tersedia
sejumlah rata-rata tamu
dan dalam keadaan
bersih

Tempat bedak & sabun 2


bersih & bebas dari
potongan rambut

Cermin harus baik & 2


tidak bergelombang

4. Bahan kerja 4 Tersedia larutan untuk


mendisinfeksi alat 1

Tersedia kotak P3K 2


yang berisi obat-obatan
ringan

5. Karyawan 3 Mempunyai sertifikat 3


kesehatan

Berpakaian kerja yang 3


bersih

Keterangan Penilaian :

1. Pada bila Ya beri tanda : V


2. bila Tidak beri tanda : X
3. Untuk yang tidak, tidak ada nilainya

Bobot x Nilai = Total

Bila Total kurang dari 60 , maka lokasi tersebut tidak memenuhi syarat kesehatan
lingkungan
Petugas Pemeriksa

( )
NIP :
FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI
SEKOLAH ( SD, SMP, SMA )

Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
Jumlah Siswa :
Tanggal Pemeriksaan :

NO VARIABLE UPAYA BO KOMPONEN PENILAIAN NILAI TOTAL


KESEHATAN BOT
LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6
I BANGUNAN
BAGIAN LUAR 2
1. Halaman Parkir Bersih, tidak ada 3
sampah berserakan &
tidak ada genangan air

2. Tempat sampah Memenuhi syarat 2


kesehatan, jumlah &
kapasitas sesuai dengan
kebutuhan
3. Saluran
pembuangan air Kedap air dan aliran air 5
kotor/limbah mengalir lancar

II KONSTRUKSI
BANGUNAN 3
1. Lantai bangunan Terbuat dari bahan yang 4
kuat, utuh, kedap air,
rata, tidak licin, dalam
keadaan bersih & mudah
dibersihkan

2. Dinding Rata, bersih, bewarna 3


terang dan mudah
dibersihkan
3. Ventilasi Jika menggunakan 3
ventilasi alam, lubang
ventilasi berukuran 15 %
x luas lantai
Jika menggunakan
ventilasi mekanis
(Fan,AC,Exhauster)
suhu 26-27 oC,
kelembaban 40-50%

III BANGUNAN
BAGIAN DALAM 3

1. Ruang Kelas Ruang dalam keadaan 2


bersih, tidak berdebu

Pencahayaan > 100 Lux 2


- Kebisingan < 45 dBA 2
- Suhu ruangan
memenuhi syarat
kesehatan,
Kelembaban 40-50%

Tersedia kotak sampah 1

Jarak meja dan kursi 2


siswa yang terdepan
dengan papan tulis lebih
kurang 3 meter

Lorong antar meja 3


berjarak 60 cm

Kursi dan meja dalam 3


keadaan baik, bersih dan
terpelihara

2. Ruang Guru 3 Pencahayaan > 100 Lux 2

Kebisingan < 45 dBA 2

Tersedia kursi tamu 1

Tersedia wastafel dan 2


lap tangan

Ruang kepala sekolah 1


dan guru terpisah

Tersedia kotak sampah 1

Ruangan dalam keadaan 1


bersih

3. Ruang 3 Rak buku tertata rapi 2


perpustakaan

- Pencahayaan > 100 lux 2


- Kebisingan < 45 dBA

Tersedi kotak sampah 1


IV FASILITAS 3
SANITASI
Memenuhi syarat kes. 1
1. Air bersih
Memenuhi syarat kes 1
2. Toilet & kamar
mandi
Kamar mandi > 40 Lux 1
- Pencahayaan
Tidak licin & mudah 1
dibersihkan
- Lantai
Kedap air & mengalir 1
3. Saluran air kotor lancar

15 %x luas lantai , fan , 1


4. Ventilasi
Ac,Exauster
Bersih, terpelihara dan 1
5. Kebersihan tidak berbau

Keterangan Penilaian :

1. Pada bila Ya beri tanda : V


2. bila Tidak beri tanda : X
3. Untuk yang tidak, tidak ada nilainya
Bobot x Nilai = Total

Bila Total kurang dari 70 , maka lokasi tersebut tidak memenuhi syarat kesehatan
lingkungan

Petugas Pemeriksa

( )
NIP :
FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI
PUSAT PERBELANJAAN
Nama Pusat perbelanjaan :
Alamat :
Nama Penanggung jawab :
Jumlah karyawan :
No. Izin :
Tanggal Pemeriksaan :

NO VARIABLE UPAYA BO KOMPONEN PENILAIAN NILAI TOTAL


KESEHATAN BOT
LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6
I BANGUNAN
BAGIAN LUAR 3
1. Halaman Parkir Bersih, tidak ada 3
sampah berserakan &
tidak ada genangan air

2. Tempat sampah Memenuhi syarat 2


kesehatan, jumlah &
kapasitas sesuai dengan
kebutuhan
3. Saluran
pembuangan air Kedap air dan aliran air 5
kotor/limbah mengalir lancar
II KONSTRUKSI
BANGUNAN 2
1. Lantai bangunan Terbuat dari bahan yang 4
kuat, utuh, kedap air,
rata, tidak licin, dalam
keadaan bersih & mudah
dibersihkan

2. Dinding Rata, bersih, bewarna 3


terang dan mudah
dibersihkan

3. Ventilasi -Jika menggunakan 3


ventilasi alam, lubang
ventilasi berukuran 15 %
x luas lantai
-Jika menggunakan
ventilasi mekanis
(Fan,AC,Exhauster)
suhu 26-27 oC,
kelembaban 40-50%

III BANGUNAN
BAGIAN DALAM 3

1. Koridor / Gang Pencahayaan > 100 Lux 4

Tersedia alat pemadam 3


kebakaran

Suhu dan kelembaban 3


40 - 50%
2. Etalase 5 Rata, bersih, dan tertata 2
rapi dan tidak berdebu
dan mudah dibersihkan

3. Locker 3 Bersih, rapi 2

Cukup untuk sejumlah 2


karyawan

Pencahayaan > 100 Lux 3

Ruang ganti tersendiri 3


dengan dilengkapi
dengan jamban dan
peturasan

4. Ruang administrasi 2 Pencahayaan > 100 Lux 4


& kamar kerja
Suhu ruangan memenuhi 3
syarat kesehatan,
kelembaban 40 50 %

Kebisingan < 68 dBA 3


IV FASILITAS
SANITASI 3
1. Air bersih Memenuhi syarat kes. 3

2. Toilet & kamar Memenuhi syarat kes 3


mandi

- Pencahayaan Ruang kamar mandi 2


> 40 Lux

- Lantai Tidak licin & mudah 3


dibersihkan
3. Saluran air kotor
Kedap air & mengalir 3
lancar

4. Ventilasi 15 %x luas lantai , fan , 2


Ac,Exauster
5. Kebersihan Bersih, terpelihara, tidak 4
berbau
jumlah

Keterangan Penilaian :
1. Pada bila Ya beri tanda : V
2. bila Tidak beri tanda : X
3. Untuk yang tidak, tidak ada nilainya
Bobot x Nilai = Total

Bila Total kurang dari 70 , maka lokasi tersebut tidak memenuhi syarat kesehatan
lingkungan .
Petugas Pemeriksa

( )
NIP :
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
LABORATORIUM

1 Nama Yayasan :
2 Nama Laboratorium :
3 Nama Penanggung Jawab :
4 Alamat Laboratorium :
5 Tanggal Pemeriksaan :
6 Jumlah Lantai Bangunan :

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NILAI SKORE


KESLING YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6
I KONSTRUKSI 2
UMUM
1 Lantai Kuat / Utuh 2
Kedap air 2
Bersih 2
Rata 2
Tidak licin 2

2 Dinding Rata,bersih,warna 2
terang,mudah dibersihkan.
Ruang Pengambilan Di Kramik minimal 1,5 meter 2
dan pemeriksaan dari lantai.
sampel

3 Ventilasi Alam 15 % x Luas lantai 2


Mekanis ( AC, Van, Exauter) 4

4 Langit-langit Tinggi dari lantai > 2,5 m 2


Kuat 2
Berwarna terang 2
Mudah dibersihkan 2

5 Pintu Dapat mencegah masuknya 2


Serangga dan tikus

6 Jendela Ambang bawah minimal 1m 2


dari lantai.

7 Halaman parkir Bersih 2


Tidak berdebu dan becek 2
Tersedia tempat sampah 2

8 Jaringan instalasi Aman (bebas cross conection) 2


Terlindung 2

9 Saluran air limbah Tertutup 2


Aliran air buangan lancar 4
II RUANG 3
BANGUNAN
1 Ruang tunggu Pencahayaan 2
Kebisingan 2
Kelembaban 2
Kebersihan 2
Tempat sampah 2

2 Ruang Pengambilan Pencahayaan 2


sampel Kebisingan 2
Kelembaban 2
Kebersihan 2
Tempat sampah 2
Tinggi tempat tidur dari lantai 2
antara 90 100 cm
Tempat cuci / wastafel 2

3 Ruang Pemeriksaan Pencahayaan 2


Sampel Kebisingan 2
Kelembaban 2
Tempat sampah : Infeksius 2
: Domestik 2
Peralatan : Manual 2
: Digital 2
Sterilisator : Water Bath 2
Auto Clave 2
Lemari Penyimpanan :
- Lemari pendingin 2
- Lemari alat 2

Meja pemeriksaan sampel 2


tahan terhadap bahan kimia
dan getaran

Tinggi meja 0,8 s/d 1,0 m 2

Tempat cuci / wastafel 2

4 Dapur Dinding di kramik minimal 2


1,5 m dari lantai

III PENYEHATAN 3
AIR
1 Kuantitas Tersedia air bersih yang cukup 5
Tersedia air minum sesuai 5
kebutuhan
Tersedia di setiap ruangan 5
Menggunakan sistim 5
perpipaan

2 Kualitas Memenuhi syarat bakteri 10


Memenuhi syarat kimia 10
Memenuhi syarat fisik 10
IV PENANGANAN 2
SAMPAH,
LIMBAH DAN WC
1 Sampah Pemusnahan sampah infeksius, 8
citotoxis, farmasi,
menggunakan incinerator
Tempat sampah tahan karat, 4
kedap air, bertutup, dilapisi
dengan kantong plastik warna
sesuai petunjuk
Memiliki incinerator sendiri 8
Merujuk ke RS lain yang 5
memiliki incinerator
Memiliki IPAL sendiri 8
Dibuang ke riol umum 2
Merujuk ke RS lain yang 8
memiliki IPAL
2 WC Tersedia disetiap lantai 5
bangunan
Memenuhi syarat kesehatan 2
JUMLAH

SARAN :

KESIMPULAN :

PALEMBANG,
PETUGAS PEMERIKSA

(..)
NIP .
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PRAKTEK BIDAN

1 Nama Penanggung Jawab : Ny.Ely S.Hariadi


2 Alamat : Asrama Kiwal Blok D No.5 Jalan A.Rozak
Kelurahan 8 Ilir.
3 Jumlah Lantai Bangunan : 1 (satu)
4 Jumlah Tempat Tidur. : 2 (dua)
5 Tanggal Pemeriksaan : 2 04 2007.
:

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NIL SKOR


O KESLING YANG DINILAI AI E
1 2 3 4 5 6
I KONSTRUKSI 2
UMUM
1 Lantai 5 Kuat / Utuh 2 10
Kedap air 2 10
Bersih 2 10
Rata 2 10
Tidak licin 2 10
2 Dinding Rata,bersih,warna terang,mudah 5 25
dibersihkan.
Ruang Pertolongan Di Kramik/ vinil/ Cat Minyak 5 -
Persalinan. minimal 1,5 meter dari lantai.
3 Ventilasi Alam 15 % x Luas lantai 5 25
Mekanis ( AC, Van, Exauter) 5
4 Langit-langit Tinggi dari lantai > 2,5 m 3 -
Kuat 2 10
Berwarna terang 3 15
Mudah dibersihkan 2 15
5 Pintu Dapat mencegah masuknya 10 50
Serangga dan tikus
II TATIA RUANG 5
1 Ruang Tunggu Cahaya / Ventilasi 5 25
Fasilitas tempat duduk 3 15
Meja Administrasi 3 -
Lemari Arsip 4 -
Tempat Sampah 5 -
2 Ruang Periksa 5 Cahaya /Ventilasi 4 20
Tempat Tidur 3 15
Pemeliharaan Peralatan 3 15
Tempat Penyimpanan Alat 4 20
Pemilahan Sampah 3 15
Wastafel 3 15

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NI SKOR


O KESLING YANG DINILAI LAI E
1 2 3 4 5 6
3 Ruang Pertolongan
Persalinan 5 Cahaya / Ventilasi 5 25
WC / Kamar mandi 3 -
Tempat Pertolongan Persalinan 4 20
Pemilahan Sampah 3 -
Wastafel 5 -
4 Ruang Pemulihan Cahaya / Ventilasi 4 -
Tempat Tidur sehabis Bersalin 3 -
Tempat Sampah 3 -
5 Ruang Bayi Cahaya / Ventilasi 3 -
Tempat Tidur Bayi 2 -
Lemari Pakaian Bayi 2 -
Tempat Mandi Bayi 3 -
6 Ruang Rawat Inap Cahaya / Ventilasi 5 -
Tempat Tidur 5 -
WC / Kamar Mandi 6 -
Tempat Sampah 4 -
II Fasilisas Sanitasi
1 WC / Kamar Mandi Khusus Ruang PK 6 -
Khusus Rawat Inap 2 -
Khusus petugas. 2 10
2 Penyediaan Air Bersih Memenuhi Syarat Kesehatan 5 25
Cukup sesuai Kebutuhan 5 25
3 Penanganan Limbah
Limbah Cair
- Ruang PK Septictank Khusus 4 -
- WC / Kamar Mandi Septiktank. 4 20
- Riol Kedap Air dan Mengalir Lancar 3 15
Sampah Medis Medis Sebelum dibuang disterilisasi 3 -
Sampah Infeksius Dimusnahkan dg Incenerator. 3 -
Sampah Non Medis Ke TPS. 3 15

Palembang,
Petugas Penilai.
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PRAKTEK BIDAN

1 Nama Penanggung Jawab : Misni Herawati


2 Alamat : Jl.Sei Betung no.628 Pakjo

3 Jumlah Lantai Bangunan : 1 (satu )


4 Jumlah Tempat Tidur. : 9 (sembilan)
5 Tanggal Pemeriksaan : 2 -4 2007
:

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NIL SKOR


O KESLING YANG DINILAI AI E
1 2 3 4 5 6
I KONSTRUKSI 2
UMUM
1 Lantai 5 Kuat / Utuh 2 10
Kedap air 2 10
Bersih 2 10
Rata 2 10
Tidak licin 2 10
2 Dinding Rata,bersih,warna terang,mudah 5 10
dibersihkan.
Ruang Pertolongan Di Kramik/ vinil/ Cat Minyak 5 10
Persalinan. minimal 1,5 meter dari lantai.
3 Ventilasi Alam 15 % x Luas lantai 5 10
Mekanis ( AC, Van, Exauter) 5 10
4 Langit-langit Tinggi dari lantai > 2,5 m 3 15
Kuat 2 10
Berwarna terang 3 15
Mudah dibersihkan 2 10
5 Pintu Dapat mencegah masuknya 10 50
Serangga dan tikus
II TATIA RUANG 5
1 Ruang Tunggu Cahaya / Ventilasi 5 25
Fasilitas tempat duduk 3 15
Meja Administrasi 3 15
Lemari Arsip 4 20
Tempat Sampah 5 25
2 Ruang Periksa 5 Cahaya /Ventilasi 4 20
Tempat Tidur 3 15
Pemeliharaan Peralatan 3 15
Tempat Penyimpanan Alat 4 20
Pemilahan Sampah 3 15
Wastafel 3 15

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NI SKOR


O KESLING YANG DINILAI LAI E
1 2 3 4 5 6
3 Ruang Pertolongan
Persalinan 5 Cahaya / Ventilasi 5 25
WC / Kamar mandi 3 15
Tempat Pertolongan Persalinan 4 20
Pemilahan Sampah 3 15
Wastafel 5 25
4 Ruang Pemulihan Cahaya / Ventilasi 4 20
Tempat Tidur sehabis Bersalin 3 15
Tempat Sampah 3 15
5 Ruang Bayi Cahaya / Ventilasi 3 15
Tempat Tidur Bayi 2 10
Lemari Pakaian Bayi 2 10
Tempat Mandi Bayi 3 15
6 Ruang Rawat Inap Cahaya / Ventilasi 5 25
Tempat Tidur 5 25
WC / Kamar Mandi 6 30
Tempat Sampah 4 20
II Fasilisas Sanitasi
1 WC / Kamar Mandi Khusus Ruang PK 6 30
Khusus Rawat Inap 2 10
Khusus petugas. 2 10
2 Penyediaan Air Bersih Memenuhi Syarat Kesehatan 5 25
Cukup sesuai Kebutuhan 5 25
3 Penanganan Limbah
Limbah Cair
- Ruang PK Septictank Khusus 4 20
- WC / Kamar Mandi Septiktank. 4 20
- Riol Kedap Air dan Mengalir Lancar 3 15
Sampah Medis Sebelum dibuang disterilisasi 3 15
Sampah Infeksius Dimusnahkan dg Incenerator. 3 15
Sampah Non Medis Ke TPS. 3 15

Palembang,
Petugas Penilai.
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PRAKTEK BIDAN

1 Nama Penanggung Jawab : Nurul Huda


2 Alamat : Lrg.Al Kausar Rt.2 No.4

3 Jumlah Lantai Bangunan : 1(satu)


4 Jumlah Tempat Tidur. : 2(dua)
5 Tanggal Pemeriksaan : 3 4 - 2007
:

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NIL SKOR


O KESLING YANG DINILAI AI E
1 2 3 4 5 6
I KONSTRUKSI 2
UMUM
1 Lantai 5 Kuat / Utuh 2 -
Kedap air 2 -
Bersih 2 10
Rata 2 10
Tidak licin 2 10
2 Dinding Rata,bersih,warna terang,mudah 5 -
dibersihkan.
Ruang Pertolongan Di Kramik/ vinil/ Cat Minyak 5 -
Persalinan. minimal 1,5 meter dari lantai.
3 Ventilasi Alam 15 % x Luas lantai 5 -
Mekanis ( AC, Van, Exauter) 5 -
4 Langit-langit Tinggi dari lantai > 2,5 m 3 15
Kuat 2 10
Berwarna terang 3 -
Mudah dibersihkan 2 -
5 Pintu Dapat mencegah masuknya 10 -
Serangga dan tikus
II TATIA RUANG 5
1 Ruang Tunggu Cahaya / Ventilasi 5 25
Fasilitas tempat duduk 3 15
Meja Administrasi 3 15
Lemari Arsip 4 15
Tempat Sampah 5 -
2 Ruang Periksa 5 Cahaya /Ventilasi 4 -
Tempat Tidur 3 15
Pemeliharaan Peralatan 3 15
Tempat Penyimpanan Alat 4 15
Pemilahan Sampah 3 -
Wastafel 3 -

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NI SKOR


O KESLING YANG DINILAI LAI E
1 2 3 4 5 6
3 Ruang Pertolongan
Persalinan 5 Cahaya / Ventilasi 5 25
WC / Kamar mandi 3 -
Tempat Pertolongan Persalinan 4 20
Pemilahan Sampah 3 -
Wastafel 5 -
4 Ruang Pemulihan Cahaya / Ventilasi 4 -
Tempat Tidur sehabis Bersalin 3 -
Tempat Sampah 3 -
5 Ruang Bayi Cahaya / Ventilasi 3 15
Tempat Tidur Bayi 2 10
Lemari Pakaian Bayi 2 -
Tempat Mandi Bayi 3 -
6 Ruang Rawat Inap Cahaya / Ventilasi 5 15
Tempat Tidur 5 15
WC / Kamar Mandi 6 -
Tempat Sampah 4 -
II Fasilisas Sanitasi
1 WC / Kamar Mandi Khusus Ruang PK 6 -
Khusus Rawat Inap 2 -
Khusus petugas. 2 -
2 Penyediaan Air Bersih Memenuhi Syarat Kesehatan 5 25
Cukup sesuai Kebutuhan 5
3 Penanganan Limbah
Limbah Cair
- Ruang PK Septictank Khusus 4 20
- WC / Kamar Mandi Septiktank. 4 20
- Riol Kedap Air dan Mengalir Lancar 3 20
Sampah Medis Medis Sebelum dibuang disterilisasi 3 -
Sampah Infeksius Dimusnahkan dg Incenerator. 3 -
Sampah Non Medis Ke TPS. 3 15

Palembang,
Petugas Penilai.
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PRAKTEK BIDAN

1 Nama Penanggung Jawab : Evi Marlira


2 Alamat : Lrg.Tanggo Rajo Rt.55 Kelurahan 7 Ulu

3 Jumlah Lantai Bangunan : 1 ( satu )


4 Jumlah Tempat Tidur. : 2 (dua)
5 Tanggal Pemeriksaan : 3 4 2007.
:

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NIL SKOR


O KESLING YANG DINILAI AI E
1 2 3 4 5 6
I KONSTRUKSI
UMUM
1 Lantai 5 Kuat / Utuh 2 10
Kedap air 2 10
Bersih 2 10
Rata 2 10
Tidak licin 2 10
2 Dinding Rata,bersih,warna terang,mudah 5 25
dibersihkan.
Ruang Pertolongan Di Kramik/ vinil/ Cat Minyak 5 -
Persalinan. minimal 1,5 meter dari lantai.
3 Ventilasi Alam 15 % x Luas lantai 5 25
Mekanis ( AC, Van, Exauter) 5 -
4 Langit-langit Tinggi dari lantai > 2,5 m 3 15
Kuat 2 10
Berwarna terang 3 15
Mudah dibersihkan 2 10
5 Pintu Dapat mencegah masuknya 10 50
Serangga dan tikus
II TATIA RUANG 5
1 Ruang Tunggu Cahaya / Ventilasi 5 25
Fasilitas tempat duduk 3 15
Meja Administrasi 3 -
Lemari Arsip 4 -
Tempat Sampah 5 -
2 Ruang Periksa 5 Cahaya /Ventilasi 4 20
Tempat Tidur 3 15
Pemeliharaan Peralatan 3 15
Tempat Penyimpanan Alat 4 15
Pemilahan Sampah 3 -
Wastafel 3 -

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NI SKOR


O KESLING YANG DINILAI LAI E
1 2 3 4 5 6
3 Ruang Pertolongan
Persalinan 5 Cahaya / Ventilasi 5 25
WC / Kamar mandi 3 15
Tempat Pertolongan Persalinan 4 20
Pemilahan Sampah 3 -
Wastafel 5 -
4 Ruang Pemulihan Cahaya / Ventilasi 4 20
Tempat Tidur sehabis Bersalin 3 15
Tempat Sampah 3 -
5 Ruang Bayi Cahaya / Ventilasi 3 15
Tempat Tidur Bayi 2 10
Lemari Pakaian Bayi 2 -
Tempat Mandi Bayi 3 -
6 Ruang Rawat Inap Cahaya / Ventilasi 5 25
Tempat Tidur 5 25
WC / Kamar Mandi 6 -
Tempat Sampah 4 -
II Fasilisas Sanitasi
1 WC / Kamar Mandi Khusus Ruang PK 6 30
Khusus Rawat Inap 2 -
Khusus petugas. 2 -
2 Penyediaan Air Bersih Memenuhi Syarat Kesehatan 5 25
Cukup sesuai Kebutuhan 5 25
3 Penanganan Limbah
Limbah Cair
- Ruang PK Septictank Khusus 4 20
- WC / Kamar Mandi Septiktank. 4 -
- Riol Kedap Air dan Mengalir Lancar 3 -
Sampah Medis Medis Sebelum dibuang disterilisasi 3 -
Sampah Infeksius Dimusnahkan dg Incenerator. 3 -
Sampah Non Medis Ke TPS. 3 -

Palembang,
Petugas Penilai.
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PRAKTEK BIDAN

1 Nama Penanggung Jawab : Sundari Subuyanto


2 Alamat : Jln.Ki Merogan Lrg Ichwani 120
Kelurahan Kertapati.
3 Jumlah Lantai Bangunan : 1 ( satu ).
4 Jumlah Tempat Tidur. : 3 ( tiga ).
5 Tanggal Pemeriksaan : 3 4 2007.
:

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NIL SKOR


O KESLING YANG DINILAI AI E
1 2 3 4 5 6
I KONSTRUKSI
UMUM
1 Lantai 5 Kuat / Utuh 2 10
Kedap air 2 10
Bersih 2 10
Rata 2 10
Tidak licin 2 10
2 Dinding Rata,bersih,warna terang,mudah 5 25
dibersihkan.
Ruang Pertolongan Di Kramik/ vinil/ Cat Minyak 5 25
Persalinan. minimal 1,5 meter dari lantai.
3 Ventilasi Alam 15 % x Luas lantai 5 25
Mekanis ( AC, Van, Exauter) 5 25
4 Langit-langit Tinggi dari lantai > 2,5 m 3 15
Kuat 2 10
Berwarna terang 3 15
Mudah dibersihkan 2 15
5 Pintu Dapat mencegah masuknya 10 50
Serangga dan tikus
II TATIA RUANG 5
1 Ruang Tunggu Cahaya / Ventilasi 5 25
Fasilitas tempat duduk 3 15
Meja Administrasi 3 15
Lemari Arsip 4 20
Tempat Sampah 5 25
2 Ruang Periksa 5 Cahaya /Ventilasi 4 20
Tempat Tidur 3 15
Pemeliharaan Peralatan 3 15
Tempat Penyimpanan Alat 4 20
Pemilahan Sampah 3 15
Wastafel 3 15

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NI SKOR


O KESLING YANG DINILAI LAI E
1 2 3 4 5 6
3 Ruang Pertolongan
Persalinan 5 Cahaya / Ventilasi 5 25
WC / Kamar mandi 3 15
Tempat Pertolongan Persalinan 4 20
Pemilahan Sampah 3 15
Wastafel 5 25
4 Ruang Pemulihan Cahaya / Ventilasi 4 20
Tempat Tidur sehabis Bersalin 3 15
Tempat Sampah 3 15
5 Ruang Bayi Cahaya / Ventilasi 3 15
Tempat Tidur Bayi 2 10
Lemari Pakaian Bayi 2 10
Tempat Mandi Bayi 3 15
6 Ruang Rawat Inap Cahaya / Ventilasi 5 25
Tempat Tidur 5 25
WC / Kamar Mandi 6 30
Tempat Sampah 4 20
II Fasilisas Sanitasi
1 WC / Kamar Mandi Khusus Ruang PK 6 30
Khusus Rawat Inap 2 10
Khusus petugas. 2 -
2 Penyediaan Air Bersih Memenuhi Syarat Kesehatan 5 25
Cukup sesuai Kebutuhan 5 25
3 Penanganan Limbah
Limbah Cair
- Ruang PK Septictank Khusus 4 20
- WC / Kamar Mandi Septiktank. 4 20
- Riol Kedap Air dan Mengalir Lancar 3 15
Sampah Medis Medis Sebelum dibuang disterilisasi 3 -
Sampah Infeksius Dimusnahkan dg Incenerator. 3 -
Sampah Non Medis Ke TPS. 3 15

Palembang,
Petugas Penilai.

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN


PRAKTEK BIDAN

1 Nama Penanggung Jawab : Sri Gundarti


2 Alamat : Jln.Ki Merogan Lrg.Ichwani
Kelurahan Kertapati.
3 Jumlah Lantai Bangunan : 1 (satu)
4 Jumlah Tempat Tidur. : 2 (dua)
5 Tanggal Pemeriksaan : 3 4 2007
:

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NIL SKOR


O KESLING YANG DINILAI AI E
1 2 3 4 5 6
I KONSTRUKSI
UMUM
1 Lantai 5 Kuat / Utuh 2 10
Kedap air 2 10
Bersih 2 10
Rata 2 10
Tidak licin 2 10
2 Dinding Rata,bersih,warna terang,mudah 5 25
dibersihkan.
Ruang Pertolongan Di Kramik/ vinil/ Cat Minyak 5 25
Persalinan. minimal 1,5 meter dari lantai.
3 Ventilasi Alam 15 % x Luas lantai 5 25
Mekanis ( AC, Van, Exauter) 5 -
4 Langit-langit Tinggi dari lantai > 2,5 m 3 15
Kuat 2 10
Berwarna terang 3 15
Mudah dibersihkan 2 10
5 Pintu Dapat mencegah masuknya 10 50
Serangga dan tikus
II TATIA RUANG 5
1 Ruang Tunggu Cahaya / Ventilasi 5 -
Fasilitas tempat duduk 3 -
Meja Administrasi 3 -
Lemari Arsip 4 -
Tempat Sampah 5 -
2 Ruang Periksa 5 Cahaya /Ventilasi 4 20
Tempat Tidur 3 15
Pemeliharaan Peralatan 3 15
Tempat Penyimpanan Alat 4 20
Pemilahan Sampah 3 -
Wastafel 3 -

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NI SKOR


O KESLING YANG DINILAI LAI E
1 2 3 4 5 6
3 Ruang Pertolongan
Persalinan 5 Cahaya / Ventilasi 5 25
WC / Kamar mandi 3 15
Tempat Pertolongan Persalinan 4 20
Pemilahan Sampah 3 15
Wastafel 5 -
4 Ruang Pemulihan Cahaya / Ventilasi 4 -
Tempat Tidur sehabis Bersalin 3 -
Tempat Sampah 3 -
5 Ruang Bayi Cahaya / Ventilasi 3 -
Tempat Tidur Bayi 2 -
Lemari Pakaian Bayi 2 -
Tempat Mandi Bayi 3 -
6 Ruang Rawat Inap Cahaya / Ventilasi 5 25
Tempat Tidur 5 25
WC / Kamar Mandi 6 30
Tempat Sampah 4 20
II Fasilisas Sanitasi
1 WC / Kamar Mandi Khusus Ruang PK 6 -
Khusus Rawat Inap 2 10
Khusus petugas. 2 10
2 Penyediaan Air Bersih Memenuhi Syarat Kesehatan 5 -
Cukup sesuai Kebutuhan 5 25
3 Penanganan Limbah
Limbah Cair
- Ruang PK Septictank Khusus 4 -
- WC / Kamar Mandi Septiktank. 4 20
- Riol Kedap Air dan Mengalir Lancar 3 15
Sampah Medis Medis Sebelum dibuang disterilisasi 3 -
Sampah Infeksius Dimusnahkan dg Incenerator. 3 -
Sampah Non Medis Ke TPS. 3 15

Palembang,
Petugas Penilai.
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PRAKTEK BIDAN

1 Nama Penanggung Jawab : Nurul Huda


2 Alamat : Lrg.Al Kausar Rt.2 No.4 Kelurahan 7 Ulu

3 Jumlah Lantai Bangunan : 1 ( Satu ).


4 Jumlah Tempat Tidur. : 2 ( dua ).
5 Tanggal Pemeriksaan : 30 Mei 2007
:

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NIL SKOR


O KESLING YANG DINILAI AI E
1 2 3 4 5 6
I KONSTRUKSI 2
UMUM
1 Lantai 5 Kuat / Utuh 2 10
Kedap air 2 10
Bersih 2 10
Rata 2 10
Tidak licin 2 10
2 Dinding Rata,bersih,warna terang,mudah 5 25
dibersihkan.
Ruang Pertolongan Di Kramik/ vinil/ Cat Minyak 5 25
Persalinan. minimal 1,5 meter dari lantai.
3 Ventilasi Alam 15 % x Luas lantai 5 25
Mekanis ( AC, Van, Exauter) 5 25
4 Langit-langit Tinggi dari lantai > 2,5 m 3 15
Kuat 2 10
Berwarna terang 3 15
Mudah dibersihkan 2 4
5 Pintu Dapat mencegah masuknya 10 -
Serangga dan tikus
II TATIA RUANG 5
1 Ruang Tunggu Cahaya / Ventilasi 5 25
Fasilitas tempat duduk 3 15
Meja Administrasi 3 15
Lemari Arsip 4 15
Tempat Sampah 5 15
2 Ruang Periksa 5 Cahaya /Ventilasi 4 20
Tempat Tidur 3 15
Pemeliharaan Peralatan 3 15
Tempat Penyimpanan Alat 4 20
Pemilahan Sampah 3 15
Wastafel 3 15
N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NI SKOR
O KESLING YANG DINILAI LAI E
1 2 3 4 5 6
3 Ruang Pertolongan
Persalinan 5 Cahaya / Ventilasi 5 25
WC / Kamar mandi 3 15
Tempat Pertolongan Persalinan 4 20
Pemilahan Sampah 3 15
Wastafel 5 25
4 Ruang Pemulihan Cahaya / Ventilasi 4 -
Tempat Tidur sehabis Bersalin 3 -
Tempat Sampah 3 -
5 Ruang Bayi Cahaya / Ventilasi 3 15
Tempat Tidur Bayi 2 10
Lemari Pakaian Bayi 2 10
Tempat Mandi Bayi 3 15
6 Ruang Rawat Inap Cahaya / Ventilasi 5 25
Tempat Tidur 5 25
WC / Kamar Mandi 6 30
Tempat Sampah 4 20
II Fasilisas Sanitasi
1 WC / Kamar Mandi Khusus Ruang PK 6 30
Khusus Rawat Inap 2 10
Khusus petugas. 2 -
2 Penyediaan Air Bersih Memenuhi Syarat Kesehatan 5 -
Cukup sesuai Kebutuhan 5 25
3 Penanganan Limbah
Limbah Cair
- Ruang PK Septictank Khusus 4 20
- WC / Kamar Mandi Septiktank. 4 20
- Riol Kedap Air dan Mengalir Lancar 3 20
Sampah Medis Medis Sebelum dibuang disterilisasi 3 15
Sampah Infeksius Dimusnahkan dg Incenerator. 3 15
Sampah Non Medis Ke TPS. 3 15

Palembang,
Petugas Penilai.

Eddy Sjamsuriadi.
Nip.:440 012 569.
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PRAKTEK BIDAN

1 Nama Penanggung Jawab :


2 Alamat :

3 Jumlah Lantai Bangunan :


4 Jumlah Tempat Tidur. :
5 Tanggal Pemeriksaan :
:

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NIL SKOR


O KESLING YANG DINILAI AI E
1 2 3 4 5 6
I KONSTRUKSI 2
UMUM
1 Lantai 5 Kuat / Utuh 2
Kedap air 2
Bersih 2
Rata 2
Tidak licin 2
2 Dinding Rata,bersih,warna terang,mudah 5
dibersihkan.
Ruang Pertolongan Di Kramik/ vinil/ Cat Minyak 5
Persalinan. minimal 1,5 meter dari lantai.
3 Ventilasi Alam 15 % x Luas lantai 5
Mekanis ( AC, Van, Exauter) 5
4 Langit-langit Tinggi dari lantai > 2,5 m 3
Kuat 2
Berwarna terang 3
Mudah dibersihkan 2
5 Pintu Dapat mencegah masuknya 10
Serangga dan tikus
II TATIA RUANG 5
1 Ruang Tunggu Cahaya / Ventilasi 5
Fasilitas tempat duduk 3
Meja Administrasi 3
Lemari Arsip 4
Tempat Sampah 5
2 Ruang Periksa 5 Cahaya /Ventilasi 4
Tempat Tidur 3
Pemeliharaan Peralatan 3
Tempat Penyimpanan Alat 4
Pemilahan Sampah 3
Wastafel 3

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NI SKOR


O KESLING YANG DINILAI LAI E
1 2 3 4 5 6
3 Ruang Pertolongan
Persalinan 5 Cahaya / Ventilasi 5
WC / Kamar mandi 3
Tempat Pertolongan Persalinan 4
Pemilahan Sampah 3
Wastafel 5
4 Ruang Pemulihan Cahaya / Ventilasi 4
Tempat Tidur sehabis Bersalin 3
Tempat Sampah 3
5 Ruang Bayi Cahaya / Ventilasi 3
Tempat Tidur Bayi 2
Lemari Pakaian Bayi 2
Tempat Mandi Bayi 3
6 Ruang Rawat Inap Cahaya / Ventilasi 5
Tempat Tidur 5
WC / Kamar Mandi 6
Tempat Sampah 4
II Fasilisas Sanitasi
1 WC / Kamar Mandi Khusus Ruang PK 6
Khusus Rawat Inap 2
Khusus petugas. 2
2 Penyediaan Air Bersih Memenuhi Syarat Kesehatan 5
Cukup sesuai Kebutuhan 5
3 Penanganan Limbah
Limbah Cair
- Ruang PK Septictank Khusus 4
- WC / Kamar Mandi Septiktank. 4
- Riol Kedap Air dan Mengalir Lancar 3
Sampah Medis Medis Sebelum dibuang disterilisasi 3
Sampah Infeksius Dimusnahkan dg Incenerator. 3
Sampah Non Medis Ke TPS. 3

Palembang,
Petugas Penilai.
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PRAKTEK BIDAN

1 Nama Penanggung Jawab :


2 Alamat :

3 Jumlah Lantai Bangunan :


4 Jumlah Tempat Tidur. :
5 Tanggal Pemeriksaan :
:

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NIL SKOR


O KESLING YANG DINILAI AI E
1 2 3 4 5 6
I KONSTRUKSI 2
UMUM
1 Lantai 5 Kuat / Utuh 2
Kedap air 2
Bersih 2
Rata 2
Tidak licin 2
2 Dinding Rata,bersih,warna terang,mudah 5
dibersihkan.
Ruang Pertolongan Di Kramik/ vinil/ Cat Minyak 5
Persalinan. minimal 1,5 meter dari lantai.
3 Ventilasi Alam 15 % x Luas lantai 5
Mekanis ( AC, Van, Exauter) 5
4 Langit-langit Tinggi dari lantai > 2,5 m 3
Kuat 2
Berwarna terang 3
Mudah dibersihkan 2
5 Pintu Dapat mencegah masuknya 10
Serangga dan tikus
II TATIA RUANG 5
1 Ruang Tunggu Cahaya / Ventilasi 5
Fasilitas tempat duduk 3
Meja Administrasi 3
Lemari Arsip 4
Tempat Sampah 5
2 Ruang Periksa 5 Cahaya /Ventilasi 4
Tempat Tidur 3
Pemeliharaan Peralatan 3
Tempat Penyimpanan Alat 4
Pemilahan Sampah 3
Wastafel 3

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NI SKOR


O KESLING YANG DINILAI LAI E
1 2 3 4 5 6
3 Ruang Pertolongan
Persalinan 5 Cahaya / Ventilasi 5
WC / Kamar mandi 3
Tempat Pertolongan Persalinan 4
Pemilahan Sampah 3
Wastafel 5
4 Ruang Pemulihan Cahaya / Ventilasi 4
Tempat Tidur sehabis Bersalin 3
Tempat Sampah 3
5 Ruang Bayi Cahaya / Ventilasi 3
Tempat Tidur Bayi 2
Lemari Pakaian Bayi 2
Tempat Mandi Bayi 3
6 Ruang Rawat Inap Cahaya / Ventilasi 5
Tempat Tidur 5
WC / Kamar Mandi 6
Tempat Sampah 4
II Fasilisas Sanitasi
1 WC / Kamar Mandi Khusus Ruang PK 6
Khusus Rawat Inap 2
Khusus petugas. 2
2 Penyediaan Air Bersih Memenuhi Syarat Kesehatan 5
Cukup sesuai Kebutuhan 5
3 Penanganan Limbah
Limbah Cair
- Ruang PK Septictank Khusus 4
- WC / Kamar Mandi Septiktank. 4
- Riol Kedap Air dan Mengalir Lancar 3
Sampah Medis Medis Sebelum dibuang disterilisasi 3
Sampah Infeksius Dimusnahkan dg Incenerator. 3
Sampah Non Medis Ke TPS. 3

Palembang,
Petugas Penilai.

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN


PRAKTEK BIDAN

1 Nama Penanggung Jawab :


2 Alamat :

3 Jumlah Lantai Bangunan :


4 Jumlah Tempat Tidur. :
5 Tanggal Pemeriksaan :
:

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NIL SKOR


O KESLING YANG DINILAI AI E
1 2 3 4 5 6
I KONSTRUKSI 2
UMUM
1 Lantai 5 Kuat / Utuh 2
Kedap air 2
Bersih 2
Rata 2
Tidak licin 2
2 Dinding Rata,bersih,warna terang,mudah 5
dibersihkan.
Ruang Pertolongan Di Kramik/ vinil/ Cat Minyak 5
Persalinan. minimal 1,5 meter dari lantai.
3 Ventilasi Alam 15 % x Luas lantai 5
Mekanis ( AC, Van, Exauter) 5
4 Langit-langit Tinggi dari lantai > 2,5 m 3
Kuat 2
Berwarna terang 3
Mudah dibersihkan 2
5 Pintu Dapat mencegah masuknya 10
Serangga dan tikus
II TATIA RUANG 5
1 Ruang Tunggu Cahaya / Ventilasi 5
Fasilitas tempat duduk 3
Meja Administrasi 3
Lemari Arsip 4
Tempat Sampah 5
2 Ruang Periksa 5 Cahaya /Ventilasi 4
Tempat Tidur 3
Pemeliharaan Peralatan 3
Tempat Penyimpanan Alat 4
Pemilahan Sampah 3
Wastafel 3

N VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NI SKOR


O KESLING YANG DINILAI LAI E
1 2 3 4 5 6
3 Ruang Pertolongan
Persalinan 5 Cahaya / Ventilasi 5
WC / Kamar mandi 3
Tempat Pertolongan Persalinan 4
Pemilahan Sampah 3
Wastafel 5
4 Ruang Pemulihan Cahaya / Ventilasi 4
Tempat Tidur sehabis Bersalin 3
Tempat Sampah 3
5 Ruang Bayi Cahaya / Ventilasi 3
Tempat Tidur Bayi 2
Lemari Pakaian Bayi 2
Tempat Mandi Bayi 3
6 Ruang Rawat Inap Cahaya / Ventilasi 5
Tempat Tidur 5
WC / Kamar Mandi 6
Tempat Sampah 4
II Fasilisas Sanitasi
1 WC / Kamar Mandi Khusus Ruang PK 6
Khusus Rawat Inap 2
Khusus petugas. 2
2 Penyediaan Air Bersih Memenuhi Syarat Kesehatan 5
Cukup sesuai Kebutuhan 5
3 Penanganan Limbah
Limbah Cair
- Ruang PK Septictank Khusus 4
- WC / Kamar Mandi Septiktank. 4
- Riol Kedap Air dan Mengalir Lancar 3
Sampah Medis Medis Sebelum dibuang disterilisasi 3
Sampah Infeksius Dimusnahkan dg Incenerator. 3
Sampah Non Medis Ke TPS. 3

Palembang,
Petugas Penilai.