Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY.

W DENGAN
DIAGNOSA MEDIS TB PARU DI RUANG PAV IV PARU
RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

I. Pengkajian
A. Data Subjektif
BIODATA PASIEN
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 Tahun
Status Perkawinan : Janda
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Kyai Abdullah 27 RT.04 DS. Panjang Jiwo , Kota
Surabaya
No. Register : 53.20.96
Tanggal MRS : 30-09-2017
Tanggal Pengkajian : 04-10-2017
Dx Medis : TB Paru

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN


1. Keluhan Utama
Batuk berdahak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan batuk sejak 3 minggu yang lalu, pernafasan cepat dan
dangkal disertai dahak dengan karakteristik putih terkadang hijau. Jika
pasien batuk, pasien mengeluh nyeri dada, nyeri dirasa sebelah kiri, nyeri
seperti ditusuk dengan skala nyeri 6, nyeri hilang timbul.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengatakan sudah mengalami sakit TB paru 2 tahun yang lalu
(pengobatan 6 bulan di RSI Paru) tetapi pasien tidak pernah kontrol
sampai saat ini.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengannya yaitu TB Paru
5. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan alergi terhadap obat TB DOTS.

POLA KESEHATAN FUNSIONAL GORDON

1. Pola persepsi kesehatan / penanganan kesehatan


Pasien sudah periksa tetapi tidak pernah rutin kontrol.
Kesimpulan masalah : Pola persepsi kesehatan kurang baik

2. Pola nutrisi / metabolisme


Sebelum MRS : pasien makan tidak teratur, mual, perut terasa tidak
Enak.
Saat MRS : mual (+), Muntah cair , makan sedikit, BB
menurun
Kesimpulan masalah : Nutrisi kurang dari kebuthan tubuh
3. Pola eliminasi
Eliminasi urine / BAK
BAK sebelum MRS : 3x / hari
BAK saat MRS : 1x / hari, warna kuning jernih, 400
cc/hari.
Kesimpulan masalah : gangguan eliminasi urine
Eliminasi alvi / BAB
BAB Sebelum MRS : 1x sehari
BAB saat MRS : 1x sehari.
Kesimpulan masalah : pola BAB normal
4. Pola aktivitas-latihan
Sebelum MRS : pasien terlihat lemah, jika dibuat aktivitas berat
pasien merasa sesak (nafas pendek), berkeringat
pada malam hari..
Saat MRS : aktivitas terhambat, berbicara cepat dengan nafas
Dangkal, berkeringat pada malam hari.
Kesimpulan masalah : intoleransi aktivitas
5. Pola istrahat tidur
Sebelum MRS : pola tidur tidak terartur (sulit tidur), berkeringat
pada malam hari.
Saat MRS : pasien susah tidur.
Kesimpulan masalah : gangguan pola istirahat tidur
6. Pola kognitif perseptual
pola pendengaran, penglihatan, perabaan, dan penciuman normal. Pasien
merasa nyeri di bagian dada sebelah kiri.
Kesimpulan masalah : Nyeri akut
7. Pola persepsi-diri/konsep diri
Sebelum MRS : pasien sehari-hari sibuk dengan pekerjaannya
Saat MRS : pasien menyadari kalau keadaannya sekarang lagi
sakit meskipun belum bisa melakukan aktivitas
secara mandiri, pasien ingin cepat sembuh dan
semangat untuk sembuh.
Kesimpulan masalah : Tidak ada gangguan persepsi diri
8. Pola peran-hubungan
Sebelum MRS : Hubungan pasien dengan mantan suami tidak baik,
pasien hanya tinggal bersama ayahnya.
Saat MRS : pasien di tunggui oleh ayahnya saja.
Kesimpulan masalah : koping keluarga tidak efektif
9. Pola seksualitas-reproduksi
Sebelum MRS : pasien masih menstruasi dan memiliki 2 anak
Saat MRS : pasien masih menstruasi dan memiliki 2 anak.
Kesimpulan masalah : pola seksual reproduksi baik.
10. Pola koping-toleransi stress
Sebelum MRS : stres yag dialami pasien
sedang, pasien mengatasi stres dengan cara keluar
untuk makan. Mekanisme koping belum teratasi.
Saat MRS : mekanisme koping pasien sudah teratasi. Pasien
mengatasinya dengan cara tetap tenang dalam
menghadapi kondisinya.
Kesimpulan masalah : koping individu baik.
11. Pola nilai-kepercayaan
Sebelum MRS : pasien percaya bahwa sakit adalah kiriman dari
tuhan
Saat MRS : pasien percaya bahwa sakitnya bisa disembuhkan.
Kesimpulan masalah : -

PENGKAJIAN FISIK (OBJEKTIF)

Keadaan Umum : Sedang


Kesadaran : Composmentis GCS : 456
TTV :TD : 90/60 mmHg RR : 24 x/menit
N : 97 x/menit S : 36 oC
SPO2 : 99 %
BB yang lalu : 38 kg
BB sekarang : 34 kg
1. Breathing (B1)
I : Bentuk dada normo chest, tidak ada nafas cuping hidung, retraksi
dada, terpasang O2 nasal 3 lpm, terdapat batuk produktif, terdapat
sputum putih jernih atau hijau. RR : 24 x/menit
P : Vokal fremitus kanan kiri sama.
P : Sonor
A : Suara nafas Vesikuler, irama pola nafas (ireguler), suara nafas
tambahan (Rhonki halus).
Masalah keperawanan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Blood (B2)
I : ada nyeri dada saat batuk, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dada
sebelah kiri, skala nyeri 6, nyeri hilang timbul, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada sianosis.
P : CRT < 2 detik, akral dingin, N : 97 x/menit, ictus cordis tidak
teraba.
P : Pekak
A : TD : 90/60 mmHg, S1, S2 bunyi tunggal
Masalah Keperawatan : Nyeri akut

3. Brain (B3)
Kesadaran Composmentis, GCS : 456, konjungtiva merah muda,
pupil (isokor), sklera normal, tidak ada kelainan kepala dan wajah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4. Bladder (B4)
Inspeksi : Tidak terpasang kateter, pasien BAK 1 x/hari , warna
kuning, 400 cc/hari saat MRS
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan kandung kemih.
Masalah Keperawatan : Gangguan Eliminasi Urine

5. Bowel (B5)
I : Bentuk abdomen simetris, mukosa bibir kering, mual +, muntah
cair, nafsu makan menurun (makan sedikit),
A : Bising usus +, 10 x/menit
P : Tympani
P : Tidak ada nyeri tekan di seluruh lapang abdomen
Masalah Keperawatan : Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh

6. Bone (B6)
Inspeksi : Tidak terdapat oedem pada ekstremitas, kemampuan
pergerakan sendi bebas.
Palpasi : Turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan.
Terpasang infus di tangan kiri RL 20 tpm
Kekuatan otot 5 5
5 5

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nomor RM : 53. 20. 96
Nama : Ny. W
Alamat : Kyai Abdullah 27 RT.04 DS. Panjang Jiwo , Kota
Surabaya
Tanggal : 28-09-2017 Jam : 08.50 WIB
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Result Unit Ref. Range


WBC 11.89 103/UL 4.00-10.00
Neu # 9.32 103/UL 2.00-7.00
Lym # 1.48 103/UL 0.80-4.00
Mon # 0.86 103/UL 0.12-1.20
EOS # 0.19 103/UL 0.02-0.50
BAS # 0.04 103/UL 0.00-0.10
Neu % 78.4 % 50.0-70.0
Lym % 12.5 % 20.0-40.0
Mon % 7.2 % 3.0-12.0
EOS % 1.6 % 0.5-5.0
HGB 8.8 g/dl 11.0-16.0
HCT 27.7 % 37.0-54.0
MCV 79.5 FL 80.0-100.0
MCH 25.3 Pg 27.0-34.0
MCHC 31.8 g/dl 32.0-36.0
RDW-CV 15.5 % 11.0-16.0
RDW-SD 45.2 FL 35.0-56.0
PLT 506 103/UL 150-400
MPV 8.8 FL 7.0-11.0
PDW 15.3 % 9.0-17.0
PCT 0.443 103/UL 0.108-0.282
P-LCC 90 % 30-90
P-LCR 32.1 Mm/jam 11.0-45.0
LED 112

TERAPI PENGOBATAN
Infus Nacl 20 tpm
Infus Levofloxacin 750 gr
Infus paracetamol 3 x 1
Injeksi Ceftriaxone 3x1 Vial
Injeksi Ranitidine 2x1 Amp IV
Injeksi Buscopan
Injeksi Ketorolac
Injeksi Ondansentron 8 gr

ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. W
Ruang : PAV IV Paru Lat I
No. Register : 53-20-96

DATA ETIOLOGI MASALAH


DS: Pasien mengatakan Putus obat Ketidakefektifan

batuk sejak 3 minggu bersihan jalan nafas
Ketidakefektifan konsumsi
yang lalu.
obat MDR TB
DO:
- Terdapat suara nafas Terjadi makrofag dalam

tambahan (ronchi) alveoli terjadi kompleks Ag


- Batuk produktif dan AB
- Terdapat sputum
kental jernih atau Timbul peradangan

hijau Makrofag mengalami infiltrat
- Leukosit :
bakteri TB
11.890/cmm
- TTV : Batuk
TD : 90/60 mmHg
N : 97 x/menit Suara nafas adanya ronchi
S : 36 oC
RR : 24 x/menit
- BTA : 2 positif

DS : Pasien Putus obat Nyeri Akut



mengatakan nyeri dada
Ketidakefektifan konsumsi
P : Nyeri dada saat
obat MDR TB
batuk
Q : Nyeri seperti
Terjadi makrofag dalam
ditusuk-tusuk
R : Dada sebelah kiri alveoli terjadi kompleks Ag
S : Skala nyeri 6 dan AB
T : Hilang timbul
Timbul peradangan

Timbul peradangan

DS : Putus obat Gangguan


Pasien mengatakan Pertukaran Gas
pernafasan cepat dan Ketidakefektifan konsumsi
dangkal obat MDR TB

DO : Terjadi makrofag dalam
- Terdapat suara nafas
alveoli terjadi kompleks Ag
tambahan (ronchi)
dan AB
- Batuk produktif
- Terdapat sputum
Timbul peradangan
kental jernih atau
hijau Makrofag mengalami infiltrat
- Leukosit : bakteri TB
11.890/cmm
- TTV : Infiltrat setengah lapang paru
TD : 90/60 mmHg
N : 97 x/menit Gangguan proses difusi
S : 36 oC
RR : 24 x/menit Gangguan pengambilan O2
- BTA : 2 positif sebanyak-banyaknya
- Terpasang O2 nasal 3

lpm hiperventilasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sputum yang berlebih
2. Nyeri akut b.d inflamasi alveoli
3. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler alveolar
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL


Ketidakefektifan Tujuan : 1. Observasi fungsi pernafasan 1. Bunyi nafas menunjukkan aliran
Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan nafas seperti, suara nafas, kecepatan udara melalui bronkus dan
keperawanan 1x24 jam
irama dan kedalaman serta dipengaruhi oleh adanya cairan
diharapkan jalan nafas
penggunaan otot bantu atau obstruksi aliran udara lain
kembali efektif
pernafasan
Kriteria hasil: 2. Memantau tanda-tanda vital dengan
2. Observasi tanda-tanda vital,
- Batuk produktif berkurang
mencatat adanya hipotensi dan
- Tidak terdapat suara nafas saturasi oksigen
takikardi
tambahan
3. Berikan pasien posisi semi fowler 3. Memberikan posisi senyaman
- Tidak terdapat sputum
- BTA negative mungkin kepada pasien
- Leukosit normal
4. Bantu pasien untuk batuk efektif
4. Mengeluarkan sputum
dan melakukan latihan nafas
dalam
5. Menghindari kekurangan cairan
5. Pertahankan asupan cairan
dan mengurangi sputum
minimal 2500 ml/hari dan
anurkan minum air hangat 6. Membantu proses penyembuhan
6. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi:
- Infuse Nacl 20 tpm
- Inj. Levofioxacin 750 gr
- Inj buscopan
- Inj ceftriaxone 2x1 gr
- O2 nasal 3 lpm
- Inj ondansentron 3x8g
- Inj ketorolac 3x30mg
IMPLEMENTASI
DX TANGGAL JAM TINDAKAN TTD

1 1. Mengobservasi fungsi pernafasan seperti, suara nafas, kecepatan irama dan kedalaman
serta penggunaan otot bantu pernafasan
4-10-2017 14.00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital, saturasi oksigen
wib Td: 90/60 mmhg rr: 24 x/menit Spo2: 99%
N: 97 x/menit s: 36 C
3. Memberikan pasien posisi semi fowler
4. Membantu pasien untuk batuk efektif dan melakukan latihan nafas dalam
5. Mempertahankan asupan cairan minimal 2500 ml/hari dan anjurkan minum air hangat
6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi:
- Infuse Nacl 20 tpm
- Inj. Levofioxacin 750 gr
- Inj buscopan
- Inj ceftriaxone 2x1 gr
- O2 nasal 3 lpm
- Inj ondansentron 3x8g
- Inj ketorolac 3x30mg

EVALUASI

DX TANGGAL JAM EVALUASI TTD


I 4-10-2017 15.00 S : pasien mengatakan masih batuk
O : K/U sedang, GCS : 456, batuk produktif, terdapat suara nafas tambahan ronchi,
wib
terdapat sputum,BTA : 2 positif, leukosit: 11.890 u/L
TD : 90/60 mmHg, N : 90x/menit, S : 36,5 oC, SPO2 : 99%
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,5 dan 6

II 4-10-2017 21.00 S : pasien mengatakan masih batuk


O : K/U sedang, GCS : 456, batuk produktif, terdapat suara nafas tambahan ronchi,
wib
terdapat sputum,BTA : 2 positif, leukosit: 11.890 u/L
TD : 100/60 mmHg, N : 88x/menit, S : 36 oC, SPO2 : 97%
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,5 dan 6

III 5-10-2017 14.00 S : pasien mengatakan batuk sudah berkurang


O : K/U sedang, GCS : 456, batuk produktif berkurang, suara nafas tambahan
wib
terdengar halus, produksi sputum berkurang, BTA : 2 positif, leukosit: 11.890
u/L
TD : 100/70 mmHg, N : 90x/menit, S : 36, 5oC, SPO2 : 99%
A : masalah sudah teratasi sebagian
P : Intervensi di hentikan, memberikan HE untuk pasien dan keluarga
HE : - Pasien dianjurkan untuk memakai masker
- Latihan batuk efektif dengan cara tarik nafas dalam tahan 1-2 detik, ulaingi
lagi 2- 3 kali, kemudian batukkan sampai sputum keluar.
- Ketika batuk, harus dalam kondisi menutup mulut dengan sapu tangan atau
tissue.
- Semua peralatan makan dan mandi harus disendirikan
- Ventilasi rumah harus terkena sinar matahari
- Konsumsi makananan yang bergizi, sayur, buah dan susu