Lampiran 9

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Nomor Telepon :
Email :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya dalam kondisi sehat
jasmani dan rohani untuk mengikuti kegiatan Peningkatan Kualitas PPAT Tahun 2017 dan
apabila terjadi gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh penyakit bawaan bukan menjadi
tanggung jawab Panitia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., .................................... 2017

Yang membuat pernyataan

Meterai

Rp. 6000

( ............................................ )