FORM PENGKAJIAN

UNTUK DEWASA DAN ANAK USIA >11 TAHUN

Stiker Alergi
(Jika Pasien Alergi)

Keterangan:

Stiker Asma Stiker Infeksi

(jika pasien asma) (jika pasien infeksi)

Kamar :................................... Kategori Pasien**)

Diagnosa Medik :................................... Tanggal Pengkajian

DPJP :................................... Tanggal Masuk Rawat Inap

1. Pengkajian nyeri
Onset
(kapan mulai terjadi nyeri?)
Tipe*)
P = Provokatif :
(apa yang menyebabkan-meredakan nyeri)
Q= Quality / kual : .......
(kualitas nyeri?seperti apa nyeri dirasakan?dapatkan dideskripsikan?(tajam, tertusuk, terbakar)
 R=Region/Radias : .......
(area yang nyeri?***) apakah nyeri menyebar?menyebar kedaerah tubuh mana?

Arsirlah sesuai dengan lokasi nyeri***)

S=Severty/skala : ....................
(Seberapa berat nyeri dirasakan?Menggunakan*)

VAS

Numeric Racting Scale

Frekuensi*) : Jarang
T = Timing/Tem : .................................................................................................
2. Tinjak lanjut yang dilakukan*)
Edukasi Intervensi Dialihkan Ke UGD Pasien Rawat Inap Dipulangkan

Di isi oleh yang melakukan pengkajian

Tanggal
Nama
Tanda tangan

67/ASS-PKN/Rev/RSB-PSH/III/2017
67/ASS-PKN/Rev/RSB-PSH/III/2017
 No.RM

Nama

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

(Mohon diisi atau tempelkan stiker

Petunjuk Pengisian:
*) Berilah tanda centang sesuai dengan pilihan
**) Coret yang tidak perlu
***) Arsirlah sesuai lokasi nyeri

: Rawat inap / Rawat Jalan

:................jam:...............wib

: ............................................................................................................................

: Akut (6 bulan) Krokit ( >6 bulan)

: ...............................................................................................................

: ............................................................................................................................
m, tertusuk, terbakar)
 : ............................................................................................................................

Score Nyeri: ......................

: Jarang Terus menerus

........................................................................

S-PKN/Rev/RSB-PSH/III/2017
S-PKN/Rev/RSB-PSH/III/2017
 : .............................

: .............................

: .............................

: .............................