LAPORAN KASUS

Anamnesa Pribadi
Nama : Nuraini
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Mesjid Gg. Dahlia Pasar IX Tembung, Medan
Suku : Mandailing
Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama : Badan lemas
Telaah : OS datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan
keluhan badan terasa lemas sekali. Badan
dirasakan lemas terus-menerus selama 6 bulan
terakhir. OS mengalami peningkatan nafsu makan
namun terdapat penurunan berat badan 7 kg secara
drastis dalam 6 bulan. OS mengeluhkan sering
buang air kecil pada malam hari sehingga
mengganggu waktu tidur dengan frekuensi buang
air kecil 5-6x setiap malam hari. Sejak 6 bulan
terakhir OS sering merasa kehausan dan sering
merasa kebas pada ujung jari tangan dan ujung jari
kaki. Selain itu, OS juga mengeluhkan sesak nafas
1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak
dirasakan terus-menerus dan sesak dirasakan saat
beraktivitas dan istirahat. Terdapat riwayat batuk
berdahak secara terus-menerus 4 bulan terakhir,
selama 4 bulan terakhir OS mengalami batuk
berdarah sebanyak 2x dan OS merasakan nyeri
dada ketika batuk timbul.
Buang Air Besar : dalam batas normal
Buang Air Kecil : dalam batas normal
Riwayat Pengobatan : Diabetes Melitus tidak
terkontrol 1 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga : Diabetes Melitus
Riwayat Pengobatan : OS lupa nama obat
(obat gula)
Riwayat Alergi : Tidak ada
Anamnesa Umum
- Badan kurang enak : Ya
- Merasa capek/lemas : Ya
- Merasa kurang sehat : Ya
- Menggigil : Tidak
- Nafsu makan : Menurun
- Berat badan : Menurun
- Malas : Ya
- Demam : Tidak
- Pening : Ya
- Tidur :Terganggu
Anamnesa Organ
1.Cor
- Dyspneu deffort : Tidak - Cyanosis : Tidak
- Dyspneu drepost : Tidak - Angina pectoris : Tidak
- Oedema : Tidak - Palpitasi cordis : Tidak
- Nycturia : Tidak - Asma cardial : Tidak
2. Sirkulasi Perifer
- Claudicatio intermitten : Tidak - Gangguan tropis : Tidak
- Sakit waktu istirahat : Tidak - Kebas-kebas : Ya
- Rasa mati ujung jari : Ya
3. Tractus Respiratorius
- Batuk : Ya
- Berdahak : Ya
- Hemaptoe : Ya
- Sakit dada waktu bernafas : Tidak
- Stridor : Tidak
- Sesak nafas : Ya
- Pernafasan cuping hidung : Tidak
- Suara parau : Tidak
4. Tractus Digestivus
A. Lambung
- Sakit di epigastrium sebelum / sesudah makan : tidak - Sendawa : Tidak
- Rasa panas di epigastrium : Tidak - Anoreksia : Tidak
- Muntah (freq, warna, isi, dll) : Ya - Dysphagia : Tidak
- Mual-mual : Ya - Foetor es ore : Tidak
- Hematemesis : Tidak - Pyrosis : Tidak
- Ructus : Tidak
B. Usus
- Sakit di abdomen : Tidak - Melena : Tidak
- Borborygmi : Tidak - Tenesmi : Tidak
- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : Ya - Obstipasi : Tidak
- Flatulensi : Ya - Haemorrhoid : Tidak
- Diare (freq, warna,konsistensi) : Tidak
C. Hati dan saluran empedu
- Sakit perut kanan : Tidak - Gatal-gatal di kulit : Tidak
- memancar ke : Tidak - Asites : Tidak
- Kolik : Tidak - Oedema :Tidak
- Ikterus : Tidak - Berak dempul :Tidak
5. Ginjal dan Saluran Kencing
- Muka sembab : Tidak - Sakit pinggang memencar ke : Tidak
- Kolik : Tidak - Oliguria : Tidak
-Miksi (freq, warna,sebelum/sesudah - Anuria : Tidak
miksi, mengedan) : Ya - Polakisuria :Tidak
- Polyuria : Tidak
6. Sendi
- Sakit : Tidak - Sakit digerakkan : Tidak
- Sendi kaku : Tidak - Bengkak : Tidak
- Merah : Tidak - Stand abnormal : Tidak
7. Tulang
- Sakit : Tidak - Fraktur spontan : Tidak
- Bengkak : Tidak - Deformasi : Tidak
8. Otot
- Sakit : Tidak - Kejang-kejang : Tidak
- Kebas-kebas : Ya - Atrofi : Tidak
9. Darah
- Sakit di mulut dan lidah : Tidak -Muka pucat : Tidak
- Mata berkunang-kunang : Tidak - Bengkak : Tidak
- Pembengkakan kelenjar : Tidak - Penyakit darah : Tidak
- Merah di kulit : Tidak -Perdarahan Sub kutan : Tidak
10.Endokrin
A. Pankreas
- Polidipsi : Ya - Pruritus : Tidak
 - Polifagi : Ya - Pyorrhea : Tidak
- Poliuri : Ya
B. Tiroid
- Nervositas : Tidak - Struma : Tidak
- Exoftalmus : Tidak - Miksodem : Tidak
C. Hipofisis
- Akromegali : Tidak - Distrofi adipos kongenital : Tidak
11. Fungsi Genital
- Menarche : 11 tahun - Ereksi : Tidak ditanyakan
- Siklus haid : teratur - Libido seksual : Tidak ditanyakan
- Menopause : 48 thn - Coitus : Tidak ditanyakan
-G/P/Ab : 3/3/-
12. Susunan Saraf
- Hipoastesia : Tidak - Sakit kepala : Tidak
- Parastesia : Ya - Gerakan tics : Tidak
- Paralisis : Tidak
13. Panca Indera
- Penglihatan : Baik - Pengecapan : Baik
- Pendengaran : Baik - Perasaan : Baik
- Penciuman : Baik
14. Psikis
- Mudah tersinggung : Tidak - Pelupa : Tidak
- Takut : Tidak - Lekas marah : Tidak
- Gelisah : Tidak
15. Keadaan Sosial
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Hygiene : baik

Anamnesa Penyakit Terdahulu : Diabetes Melitus

Riwayat Pemakaian obat : os lupa nama dan jenis obat
Anamnesa Penyakit Veneris
- Bengkak kelenjar regional : Tidak - Pyuria : Tidak
- Luka luka di kemaluan : Tidak - Bisul bisul : Tidak
Anamnesa Intoksikasi : Tidak
Anamnesa Makanan :
- Nasi : Freq 2x kali sehari - Sayur : ya
- Ikan : Ya - Daging : ya
Anamnesa Family :
- Penyakit-penyakit family : Ya
- Penyakit seperti orang sakit : Ya
- Anak-anak : 3, Hidup : 3, Mati : -

Status Presents
Keadaan Umum :
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Temperatur : 37C
Pernafasan : 28 x/menit, reg, tipe pernafasan: thorakoabdominal
Nadi :135x/menit, equal,tegangan sedang, volume sedang
Keadaan Penyakit
- Anemi : Tidak - Eritema : Tidak
- Ikterik : Tidak - Turgor : Baik
- Sianose : Tidak - Gerakan aktif : Ya
- Dispnoe : Ya - Sikap tidur paksa : Tidak
- Edema : Tidak
Keadaan Gizi
BB : 45 kg TB : 152 cm
RBW = BB : (TB-100 x 100%) = 45 : (52 x 100%) = 86.53 %
Kesan : Underweight
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Pertumbuhan rambut : Normal
- Sakit kalau dipegang : Tidak
- Perubahan lokal : Tidak
a. Muka
- Sembab : Tidak - Parese : Tidak
- Pucat : Tidak - Gangguan lokal : Tidak
- Kuning : Tidak - Ruam kemerahan : Tidak
b.Mata
- Stand mata : Normal - Ikterus : ya
- Gerakan : kesegala arah - Anemia : Tidak
- Exoftalmos : Tidak - Reaksi pupil : RC +/+
- Ptosis : Tidak - Gangguan lokal : Tidak

c. Telinga
- Sekret : Tidak -Bentuk : Normal
- Radang : Tidak -Atrofi : Tidak
d.Hidung
- Sekret : Tidak - Benjolan-benjolan : Tidak
- Bentuk : Normal
e. Bibir
- Sianosis : Tidak - Kering : Tidak
- Pucat : Tidak - Radang : Tidak
- Risus sardonicus : Tidak
f. Gigi
- Karies : ya - Jumlah : lengkap
- Pertumbuhan : Normal - Pyorrhoe alveolaris : Tidak
g. Lidah
- Kering : Tidak - Beslag : Tidak
- Pucat : Tidak - Tremor : Tidak
 h. Tonsil
- Merah : Tidak - Membran : Tidak
- Bengkak : Tidak - Angina lacunaris : Tidak
- Beslag : Tidak
2. Leher
Inspeksi
- Struma : Tidak - Torticolis : Tidak
- Kelenjar bengkak : Tidak - Venektasi : Tidak
- Pulsasi vena : Terlihat
Palpasi
- Posisi trachea : Medial
- Tekanan vena jugularis : R-2 cm H2O
- Sakit/nyeri tekan : Tidak
- Kosta servikalis : Normal
- Opistotonus : Tidak
3. Thorax Depan
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : Tidak
- Simetris/asimetris : Simetris - Pembengkakan : Tidak
- Bendungan vena : Tidak - Pulsasi verbal : Tidak
- Ketinggalan bernafas : Tidak - Mammae : Normal
Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak a. Lokalisasi : Tidak
- Fremitus suara : tidak sama b. Kuat angkat : Tidak
kanan dan kiri c. Melebar : Tidak
- Fremissement : Tidak d. Iktus negatif
- Opistotonus : Tidak : Tidak
- Iktus kordis : Tidak teraba

Perkusi
- Suara perkusi paru : redup di kedua lapang paru
 - Batas paru hati
oRelatif : sulit dinilai
oAbsolut : sulit dinilai
oGerakan bebas : 2 cm
oBatas jantung :
Atas : ICS II Linea Parasternalis Sinistra
Kanan : ICS IV Linea Sternalis Dextra
Kiri : ICS V 2 cm Medial Linea Midclavicularis Sinistra
Auskultasi
Paru-paru
o Suara pernafasan : Bronchial
o Suara tambahan : Ronki basah
a. Ronkhi basah : (+)
b. Ronkhi kering : (-)
c. Krepitasi : (-)
d. Gesek pleura : (-)
Cor
o Heart rate : 135 x/menit, reguler, intensitas sedang
o Suara katup :
M1 > M2 A2 > A1
P2 > P1 A2 > P2
o Suara tambahan :
Desah jantung fungsionil/organis : Tidak
Gesek pericardial/pleurocardial : Tidak

4. Thorax Belakang
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis
- Simetris/asimetris : Simetris
- Benjolan-benjolan : Tidak
 - Scapula alta : Tidak
- Ketinggalan bernafas : Tidak
- Venektasi : Tidak
Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak
- Fremitus suara : Tidak sama kanan dan kiri
- Penonjolan Penonjolan : Tidak
Perkusi
- Suara perkusi paru : Redup dikedua lapang paru
- Batas bawah paru :
o Kanan : proc. Spin. Vert. Thorakalis IX
o Kiri : proc. Spin. Vert. Thorakalis X
- Gerakan bebas : 2 cm
Auskultasi
- Suara pernafasan : Bronkial
- Suara tambahan : Ronki basah
5. Abdomen
Inspeksi
- Bengkak : Tidak
- Venektasi/pembentukan vena : Tidak
- Gembung : Tidak
- Sirkulasi kolateral : Tidak
- Pulsasi : Tidak
Palpasi
- Defens muskular : Tidak
- Nyeri tekan : Tidak
- Lien : Tidak teraba
- Ren : Tidak teraba
- Hepar : Tidak teraba
- Perkusi
- Pekak hati : Ya
- Pekak beralih : Tidak
Auskultasi
- Peristaltik usus : (+) Normal, 8x/menit
6. Genitalia
- Luka : TDP - Nanah : TDP
- Hernia : TDP - Sikatriks : TDP
7. Extremitas
a. Atas dextra |sinistra
- Bengkak : Tidak | Tidak
- Merah : Tidak | Tidak
- Stand abnormal : Tidak | Tidak
- Gangguan fungsi : Tidak | Tidak
- Tes rumpelit : Tidak | Tidak

Reflex : Biceps :+|+

Triceps :+|+
Radio periost : + | +
b. Bawah Dextra | Sinistra
- Bengkak : Tidak | Tidak
- Merah : Tidak | Tidak
- Oedem : Tidak | Tidak
- Pucat : Tidak | Tidak
- Ganguuan fungsi : Tidak | Tidak
- Varises : Tidak | Tidak
Reflex : KPR :+|+
APR :+|+
Struple :+|+

Pemeriksaan Laboratorium rutin

Darah 24/09/2016

Hemoglobin 10.8 g/dl 12 16

Hitung Eritrosit 4,1 x 106/L 3.9 5.6
Leukosit 8100 /L 4.000 11.000
Hematokrit 31.4 % 36 47
Trombosit 317.000 /L 150.000 450.000
Hitung Jenis leukosit :
Eosinofil 1% 13
Basofil 0% 01
N.Stab 0% 26
N.Seg 92% 53 75
Limfosit 4% 20 45
Monosit 3% 4 8

Fungsi Hati 24/09/2016

Bilirubin Total 1.33 mg/dL 0.3-1
Bilirubin Direk 0.77 mg/dL < 0.25
SGOT 16 U/I < 40
SGPT 16 U/I < 40

Fungsi Ginjal 24/09/2016

Ureum 15 mg/dL 20-40
Kreatinin 0.32 mg/dL 0.6-1.1

Elektrolit 24/09/2016
Natrium (Na) 123 mEq/L 135-155
Kalium (K) 3.5 mEq/L 3.5-5.5
Chlorida (Cl) 85 mEq/L 98-106

RESUME
Anamnesa
Keluhan utama : Badan lemas
Telaah : OS datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan
keluhan badan terasa lemas sekali. Badan
 dirasakan lemas terus-menerus selama 6 bulan
terakhir. OS mengalami peningkatan nafsu makan
namun terdapat penurunan berat badan 7 kg secara
drastis dalam 6 bulan. OS mengeluhkan sering
buang air kecil pada malam hari sehingga
mengganggu waktu tidur dengan frekuensi buang
air kecil 5-6x setiap malam hari. Sejak 6 bulan
terakhir OS sering merasa kehausan dan sering
merasa kebas pada ujung jari tangan dan ujung jari
kaki. Selain itu, OS juga mengeluhkan sesak nafas
1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak
dirasakan terus-menerus dan sesak dirasakan saat
beraktivitas dan istirahat. Terdapat riwayat batuk
berdahak secara terus-menerus 4 bulan terakhir,
selama 4 bulan terakhir OS mengalami batuk
berdarah sebanyak 2x dan OS merasakan nyeri
dada ketika batuk timbul.
Buang Air Besar : dalam batas normal
Buang Air Kecil : dalam batas normal
Riwayat Pengobatan : Diabetes Melitus tidak
terkontrol 1 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga : Diabetes Melitus
Riwayat Pengobatan : OS lupa nama obat
(obat gula)
Riwayat Alergi : Tidak ada

Status Present:
Keadaan umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi

Sensorium: Compos Mentis Anemia : Tidak TB = 152 cm

Tekanan Darah : 150/90mmHg Ikterus : Tidak BB = 45 kg

 Nadi : 135 x/menit Sianosis : Tidak RBW= BB :
(TB-
Nafas : 28 x/menit Dyspnoe : ya
100)x100% =
Suhu : 37C Edema : Tidak 45 :52 =
86.53%
Eritema : Tidak
Kesan :
Turgor : Baik
underweight
Gerakan aktif : ya

Sikap paksa : Tidak

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Dalam batas normal

Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Perkusi : redup di kedua lapang paru , Palpasi : kanan tidak sama
dengan kiri, Auskultasi : suara nafas bronchial dengan suara nafas
tambahan ronki basah
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium
= haemoglobin, hematokrit, n.stab, limfosit, monosit, ureum, kreatinin, natrium,
chlorida
= n.seg, gula darah sewaktu, bilirubin direk, kreatinin

Darah Rutin dan Kimia Darah

- Urin : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

- Darah :
menurun = haemoglobin, hematokrit, n.stab, limfosit, monosit, ureum,
 kreatinin, natrium, chlorida
meningkat = n.seg, gula darah sewaktu, bilirubin direk, kreatinin

- Tinja : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

- Dll : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Diagnosa Banding :
1. Diabetes Melitus Type 2 + Tuberculosis Paru
2. Diabetes Melitus Type 2 + Pneumonia
3. Diabetes Melitus Type 2 + Bronkhitis

Diagnosa Sementara : Diabetes Melitus Type 2 + Tuberculosis Paru

Terapi :

- Aktifitas : -Tirah Baring

- Diet : - Diet MB DM

Medikamentosa :
1. Infus RL 20 gtt/i
2. Oksigen 2L/i
3. Ranitidin 1 amp/12 jam
4. Cefotaxim 1 gr/12 jam
5. Paracetamol 3x500 mg
Pemeriksaan Anjuran/Usul :
1.Darah rutin 5.Foto thorax
2.Fungsi hati 6.EKG
3.Fungsi ginjal 7.Sputum BTA
4.Elektrolit
DISKUSI KASUS

No Penyakit Teori Kasus

1 Diabetes Anamnesis Anamnesis
Melitus

Pemeriksaaan Fisik
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Darah
- Alkali phospatase
- Alkali phospatase
- Bilirubin direk
- Bilirubin
- Albumin
- Albumin
- Globulin
- Globulin

2. USG abdomen :
2.USGabdomen:
hepatomegali,splenomegal
hepatomegali, splenomegali,
i,tampak asites
asites

Diagnosis Banding Diagnosis Banding

Diagnosis Diagnosis

Penatalaksanaan Penatalaksanaan

Komplikasi Komplikasi
Prognosis Prognosis