Anda di halaman 1dari 22

PROTAP MANAJ.

FT GANGGUAN
NEUROMUSKULAR PERNAPASAN

Disusun oleh :
Nuridha Tri Lestari
C 131 15 306

Universitas Hasanuddin
Fakultas Kedokteran
Program Studi S1 Fisioterapi
2017
BAB I
ANATOMI FISIOLOGI

1. 1. Anatomi Nervus Cranialis dan Nervus Spinalis


Tidak ada satupun sistem tubuh yang dapat berfungsi sendirian. Semuanya saling
bergantung dan bekerja sama sebagai satu kesatuan sehingga kondisi normal (homeostatis) di
dalam tubuh dapat dipelihara. Sistem saraf berperan sebagai badan koordinasi utama. Kondisi
di dalam dan di luar tubuh secara ajeg selalu berubah, maka sistem saraf ini bertugas untuk
menanggapi perubahan-perubahan baik yang internal maupun ekstemal (dikenal sebagai
stimulus) sehingga tubuh dapat beradaptasi dengan kondisi yang baru. Melalui pengarahan
dan instruksi yang dikirim ke berbagai organ oleh sistem saraf, keharmonisan dan
keseimbangan antara seseorang dengan Iingkungannya dapat dipertahankan. Sistem saraf
dapat diibaratkan dengan jaringan telpon; di mana otak dan sumsum tulang belakang
bertindak sebagai pusat pertukaran (switching), sedangkan serabut-serabut saraf berlaku
sebagai kabel yang menyampaikan pesan yang dikirim dari dan ke pusat tadi.

Sistem saraf sebagai suatu kesatuan


Bagian-bagian sistem saraf dapat dikelompokkan berdasarkan struktur atau fungsinya.
Pembagian sistem saraf secara anatomis atau secara strukturai adalah sebagai berikut
1. Sistem saraf sentral /pusat (SSS), meliputi otak (encephalon) dan sumsum tulang
belakang (medulla spinalis).
2. Sistem saraf perifer / tepi (SSP) terdiri dari seluruh saraf di luar SSS, yang meliputi
saraf kranial (nervus cranialis) dan saraf spinal (nervus spinalis). Saraf kranial adalah
saraf yang membawa impuls dari dan ke otak; sedangkan saraf spinal adalah saraf
yang membawa pesan-pesan dari dan ke sumsum tulang belakang

Dilihat dari strukturnya, SSS bersama dengan SSP menyusun sebagian besar jaringan
saraf di dalam tubuh. Namun saraf perifer tertentu mempunyai fungsi khusus, dan karena
alasan inilah saraf ini dikelompokkan bersama dalam Sistem Saraf Otonom. Alasan
pemisahan klasifikasi ini adalah karena sebagian besar sistem saraf otonom berkaitan dengan
aktivitas yang lebih kurang berlangsung secara otomatis. Sistem ini membawa dorongan
(impuls) dari SSS menuju kelenjar, otot-otot polos (involuntar) yang ditemukan dalam
dinding saluran dan organ dalam, serta jantung. Baik saraf spinal maupun saraf kranial
keduanya membawa impuls sistem saraf otoncm. Sistem ini di bagi lagi menjadi sistem saraf
simpatis (sympathetic) dan parasimpatis (parasympathetic). Sistem saraf otonom membentuk
bagian sistem saraf visceral atau involuntar yang mengontrol kelenjar, otot jantung, dan otot
polos. Sistem saraf somatik atau voluntar tersusun dari semua saraf yang mengontrol kreja
otot skelet yang ada di bawah kontrol kesadaran.

Saraf Kranial
Lokasi Saraf Kranial Ada dua belas pasang saraf kranial yang diberi nomor sesuai dengan
hubungannya dengan otak. Sembilan pasangan yang pertama dan pasangan kedua belas
memasok persarafan (menginervasi) bangunan di kepala.
Fungsi Umum
Saraf Kranial Dari titik sudut pandang secara fungsional, kita bisa saja memikirkan
bermacammacam pesad the cranial nerves handle sebagaimana yang termasuk pada satu dari
keempat kategori di bawah :
1. Dorongan sensoris spesial seperti untuk membau, visi, dan pendengaran.
2. Dorongan sensoris umum seperti rasa sakit, meraba, suhu, sensa si otot sebelah dalam,
tekanan, dan vibrasi.
3. Dorongan motor somatis yang hasilnya ada dalam kontrol otot skelet voluntary.
4. Dorongan motor visceral yang menghasilkan kontrol kelenjar involuntary dan otot
involuntary (kardiak dan lunak).

Fungsi Saraf Kranial


Kedua belas pasangan saraf kranial selalu dinomori dengan menggunakan angka Romawi.
Beberapa saraf kranial I,II,dan VIII hanya berisi serat sensoris; sedangkan hampir selu ruhnya
berisi serat motorik; sisanya V,VII,IX,X berisi kedua jenis serat sensoris dan motoris yang
dikenal sebagai mixed nerves. Kedua belas saraf yang dimaksud adalah sebagai berikut
I. Saraf olfactory membawa dorongan membau dari reseptor di dalam mukosa hidung
menuju otak.
II. Saraf optik membawa dorongan visual dari mata menuju ke otak.
III. Saraf oculomotor berkaitan dengan sebagian besar kontraksi otot mata.
IV. Saraf trochlear memasok satu otot bola mata.
V. Saraf trigeminal merupakan saraf sensoris yang terbesar dari muka dan kepala,
mempunyai tiga cabang yang membawa dorongan mera sakan secara umum
(misalnya rasa sakit, meraba, suhu) dari muka menuju otak. Cabang ketiga
disambungkan oleh serat motoris pada otot mengunyah.
VI. Saraf abducens ialah saraf lainnya, yang mengirim dorongan yang mengontrol pada
otot bola mata. Universitas Gadjah Mada 14 V
VII. Saraf facial sebagian besar merupakan motor. Otot ekspresi rnuka kesemuanya
dipasok oleh cabang-cabang dari saraf facial. Saraf ini juga meliputi serat sensoris
khusus untuk merasakan pada anterior dua pertiga lidah dan berisi serat pembuangan
pada kelen jar Judah yang lebih kecil (submaxillary dan sublingual) dan pada kelenjar
lakrimal.
VIII. Saraf vestibulocholear berisi serat sensoris khusus untuk mendengar seperti halnya
untuk keseimbangan dari saluran semisirkular telinga bagian dalam.
IX. Saraf glossopharyngeal berisi serat sensoris umum dari belakang lidah dan pharynx
(tenggorokan). Saraf ini juga berisi serat sensoris untuk merasakan dari posterior
ketiga lidah, serat pembu angan yang memasok sebagian besar kelenjar ludah
(parotid) dan serat saraf motor untuk mengontrol otot menelan di dalam pharynx.
X. Saraf vagus merupakan saraf kranial yang terpanjang yang mema-sok sebagian besar
organ di dalam rongga perut dan dada. Saraf ini juga berisi serat motor bagi kelenjar
yang menghasilkan getah pencernaan dan pembuangan lainnya.
XI. Saraf accesory (formerly disebut spinal accesory nerve) terbu at dari serat saraf motor
yang mengontrol dua otot leher, yaitu trapezius dan sternocleidomastoid.
XII. Saraf hypoglossal saraf kranial terakhir membawa dorongan-dorongan yang
mengontrol lidah.

Saraf Tulang Belakang


Lokasi dan Bangunan Saraf Tulang Belakang Ada 31 pasang saraf tulang belakang, setiap
pasang dinomori berdasarkan tingkatan mana sumsum tulang belakang berasal. Setiap saraf
dilekatkan pada sumsum tulang belakang oleh dua akar: yaitu dorsal dan ventral. Pada setiap
akar dorsal ditandai dengan mem-bengkaknya bahan abu-abu yang dinamakan dorsal root
ganglion yang berisi tubuh sel neuron sensoris. Ganglion adalah kumpulan tubuh sel saraf
yang terletak di luar sistem saraf sertral/ SSS.Serat saraf yang berasai dan reseptor sensoris
berbagai ma-cam daerah tubuh mengarah pada ganglion ini. Reseptor sensoris ialah ujung
saraf yang merespon pada suatu stimulus. Ada dua ka-tegori reseptor. Pertama, untuk sensasi
umum yang terletak di kulit dan dinding tubule. Mereka merespon pada stimulus yang mem-
bangkitkan sensasi rasa sakit, meraba. dan suha serta lokasi dan posisi bagian-bagian tubuh.
Kategori kedua termasuk reseptor un-tuk merasa secara khusus, misalnya mencicipi,
membau, visi, dan pendengaran. Dorongan yang berasal dari reseptor ini dibawa oleh saraf
kranial dari organ merasa khusus menuju otak.Oleh karena serat sensoris membentuk akar
dorsal, akar frontal saraf tulang belakang merupakan kombinasi serat saraf motorik (efferent)
yang memasok otot-otot voluntary dan involuntary serta kelenjar. Tubuh sel bagi serat
voluntary terletak di dalam bagian ventral sumsum bahan abu-abu (anterior/ ventral gray
horns). Tu-buh sel bagi serat involuntary ditemukan dalam small, lateral, gray horns. Akar
dorsal (sensoris) dan ventral (motorik) dikombinasikan di dalam saraf tulang beiakang,
making all spinal nerve mixed nerves.

Cabang-cabang Saraf Tulang Belakang


Setiap saraf tulang belakang jaraknya dekat sekali dengan sumsum tulang belakang,
kemudian cabang-cabang masuk ke dalam divisi posterior yang kecil. Cabang anterior yang
lebih besar ber jalin (interlace) untuk membentuk jaringan yang dinamakan plexuses yang
kemudian mendistribusikan cabang-cabang tadi ke bagian-bagian tubuh. Ada tiga pleksus
yang utama, yaitu:
1. Cervical plexus memasok dorongan motorik pada otot-otot leher dan menerima
dorongan sensoris dari leher dan belakang kepala. Saraf phrenic yang mengaktifkan
diafragma muncul dari pleksus ini.
2. brachial plexus mengirimkan sejumlah cabang pada pundak, lengan atas, lengan
bawah, pergelangan tangan, dan tangan. Saraf radial timbul dari brachial pleksus ini.
3. lumbosacral plexus memasok saraf pada ekstrimitis bagian bawah. Bagian yang
terbesar dari cabang ini ialah sciatic nerve yang meninggalkan bagian dorsal panggul
lewat di bawah otot gluteus maksimus dan memanjang ke bawah belakang paha. Pada
permulaannya, tebalnya hampir 1 inci tetapi segera ia bercabangcabang paaa otot
paha, di dekat lutut ia membentuk dua sub divisi yang memasok tungkai dan kaki.

1. 2. Otot Pernapasan dan Mekanisme Kerja Otot Pernapasan


Otot skelet selain berfungsi sebagai pembentuk dinding dada juga berfungsi sebagai
otot pernapasan. Menurut fungsinya, otot pernapasan dibedakan menjadi otot inspirasi, yang
terdiri dari otot inspirasi utama dan tambahan, serta otot ekspirasi.
Yang termasuk dalam otot inspirasi utama yaitu m. intercostalis externus dan m.
diafragma, sedangkan yang termasuk dalam otot inspirasi tambahan yaitu m.
sternocleidomastoideus berfungsi mengangkat sternum ke superior, m. serratus anterior
berfungsi mengangkat sebagian besar costa, dan m. scalenus berfungsi mengangkat dua costa
pertama.
Selama pernapasan normal dan tenang (quiet breathing), tidak ada otot pernapasan
yang bekerja selama ekspirasi, hal ini akibat dari daya lenting elastis paru dan dada. Namun
pada keadaan tertentu, di mana terjadi peningkatan resistensi jalan nafas dan resistensi
jaringan, misalnya saat serangan asma, otot ekspirasi dibutuhkan kontribusinya. Dalam
keadaan ini, otot ekspirasi yaitu m. rectus abdominis memberikan efek tarikan ke arah
inferior yang sangat kuat terhadap costa bagian bawah, pada saat yang bersamaan otot ini dan
otot abdominal lain menekan isi abdomen ke arah diafragma, serta m. intercostalis internus
juga berfungsi menarik rongga toraks ke bawah.

1. 3. Mekanisme Pernapasan
Ventilasi merupakan proses pergerakan udara keluar-masuk paru secara berkala,
dimana terjadi pertukaran O2 dan CO2 diantara darah kapiler paru dengan udara atmosfer
segar. Ventilasi secara mekanis dilaksanakan dengan mengubah secara berselang-seling arah
gradien tekanan untuk aliran udara antara atmosfer dan alveolus melalui ekspansi dan
penciutan berkala paru (Gambar 3). Kontraksi dan relaksasi otot-otot inspirasi (terutama
diafragma) yang berganti-ganti secara tidak langsung akan menimbulkan inflasi dan deflasi
periodik paru dengan cara berkala mengembang kempiskan rongga thorak, dan paru secara
pasif mengikuti gerakannya. Kontraksi aktif dari m. diafragma dan m. intercostalis externus
meningkatkan volume rongga thorak, sehingga menyebabkan tekanan intrapleura yang
sekitar 2,5 mmHg disaat mulainya inspirasi, menurun sekitar -6 mmHg dan paru ditarik ke
posisi yang lebih diperluas. Tekanan dalam saluran pernapasan menjadi sedikit negatif dan
pada akhirnya udara mengalir ke dalam paru.
Laju aliran udara berbanding terbalik terhadap gradien resistensi saluran pernapasan.
Hal ini dikarenakan resistensi saluran pernapasan, yang bergantung pada kaliber saluran
pernapasan, dalam keadaan normal sangat rendah, dan laju aliran udara biasanya bergantung
pada gradien tekanan yang tercipta antara alveolus dan atmosfer. Apabila resistensi
pernapasan meningkat secara patologis akibat dari penyakit paru obstruktif kronik, gradien
tekanan harus juga meningkat melalui peningkatan aktivitas otot pernapasan agar laju aliran
udara konstan.
Pada saat inspirasi dalam, m. scalenus dan m. sternocleidomastoideus berkontraksi
sebagai otot pernapasan tambahan, membantu mengangkat rongga dada, menyebabkan
tekanan intrapleura berkurang sampai -30 mmHg, dan menyebabkan derajat inflasi paru yang
lebih besar.
Paru dapat diisi sampai > 5,5 liter dengan usaha inspirasi maksimum atau
dikosongkan sampai sekitar 1 liter dengan ekspirasi maksimum. Volume paru bervariasi dari
sekitar 2 sampai 2,5 liter karena volume udara tidal rata-rata sebesar 500 ml keluar masuk
paru tiap kali seseorang bernapas.
Volume dan kapasitas paru merupakan gambaran fungsi ventilasi sistem pernapasan.
Dengan mengetahui besarnya volume dan kapasitas paru dapat diketahui besarnya kapasitas
ventilasi maupun ada tidaknya kelainan fungsi paru.

1. 4. Peranan Susunan Saraf dalam Kontrol Pernapasan


Sistem saraf otonom juga dikenal sebagai sistem saraf visceral atau tak sadar yang
mengendalikan gerakan otot yang paling penting untuk mempertahankan kehidupan binatang.
Kontraksi otot jantung untuk berdetak semua-penting untuk jantung, sebagian besar saluran
pencernaan, pengaturan fungsi pernapasan, pemeliharaan ukuran pupil, dan rangsangan
seksual adalah beberapa fungsi utama diatur oleh sistem saraf otonom tersebut. Terlepas dari
kenyataan bahwa sistem saraf otonom mengatur tindakan disengaja, respirasi dapat dikontrol
dengan beberapa kesadaran. Berdasarkan fungsi sistem saraf otonom, ada dua subsistem
utama yang dikenal sebagai aferen (sensorik) dan eferen (motorik). Kehadiran kedua sinapsis
rangsang dan penghambatan mengatur fungsi yang tepat dari sistem saraf otonom dalam
tubuh. Sistem saraf simpatik dan parasimpatik adalah dua modul fungsional utama dalam
sistem saraf otonom tersebut. Modul simpatik penting untuk respon fight or flight, karena
mendorong pasokan darah yang sangat tinggi untuk otot rangka, meningkatkan denyut
jantung, dan menghambat gerak peristaltik dan pencernaan. Sistem saraf parasimpatis
mendorong fenomena istirahat dan mencerna'; pelebaran pembuluh darah pada saluran
pencernaan adalah salah satu hal yang dikelola oleh subsistem ini.

Sistem saraf otonom ini tidak berada di bawah kendali kesadaran. Ada beberapa pusat yang
berperan dalam mengendalikan sistem saraf otonom:

Korteks serebral daerah korteks serebral mengendalikan homeostasis dengan


mengatur sistem saraf simpatik, sistem saraf parasimpatik dan hipotalamus.
Sistem limbik -sistem limbik terdiri dari hipotalamus, amydala, hipokampus, dan
daerah lain di dekatnya. Struktur ini terletak di kedua sisi talamus, tepat di bawah otak
besar.
Hipotalamus sel-sel yang mendorong sistem saraf otonom terletak di medula lateral.
Hipotalamus bekerja ke daerah ini, yang meliputi inti vagal parasimpatis, dan juga
untuk sekelompok sel yang mengarah pada sistem simpatis di sumsum tulang
belakang. Dengan berinteraksi dengan sistem ini, hipotalamus mengendalikan
pencernaan, detak jantung, berkeringat dan fungsi lainnya.
Batang otak batang otak bertindak sebagai penghubung antara sumsum tulang
belakang dan otak besar. Neuron sensorik dan motorik berjalan melalui batang otak,
menyampaikan pesan antara otak dan sumsum tulang belakang. Batang otak
mengontrol banyak fungsi otonom dari sistem saraf parasimpatik, termasuk respirasi,
denyut jantung dan tekanan darah.
Sumsum tulang belakang- dua rantai ganglia yang terletak di kedua sisi tulang
belakang. Rantai luar membentuk sistem saraf parasimpatik, sedangkan rantai paling
dekat dengan sumsum tulang belakang membentuk unsur simpatik.

Mekanisme kerja saraf otonom pada respirasi


Pengaturan pernapasan oleh persarafan dilakukan oleh korteks cerebri, medulla
oblongata, dan pons . Saat bernapas dalam-dalam, mekanisme umpan balik negative
mencegah paru-paru agar tidak membesar secara berlebihan, sensor peregangan mengirimkan
impuls saraf kembali ke medula yang akan menghambat pusat kontrol pernapasannya.
Pons
Pada pons terdapat 2 pusat pernapasan yaitu pusat apneutik dan pusat pnumotaksis.
Pusat apneutik terletak di formasio retikularis pons bagian bawah. Yang berfungsi
untuk mengkoordinasi transisi antara inspirasi dan ekspirasi dengan cara mengirimkan
rangsangan impuls pada area inspirasi dan menghambat ekspirasi. Sedangkan pusat
pneumotaksis terletak di pons bagian atas. Impuls dari pusat pneumotaksis adalah
membatasi durasi inspirasi, tetapi meningkatkan frekuensi respirasi sehingga irama
respirasi menjadi halus dan teratur, proses inspirasi dan ekspirasi berjalan secara
teratur pula.
Korteks Cerebri
Berperan dalam pengaturan pernapasan yang bersifat volunter sehingga
memungkinkan kita dapat mengatur napas dan menahan napas. Misalnya pada saat
bicara atau makan.
Medulla oblongata
Terletak pada batang otak, berperan dalam pernapasan automatik atau spontan. Pada
kedua oblongata terdapat dua kelompok neuron yaitu Dorsal Respiratory Group
(DRG) yang terletak pada bagian dorsal medulla dan Ventral Respiratory Group
(VRG) yang terletak pada ventral lateral medula. Kedua kelompok neuron ini berperan
dalam pengaturan irama pernapasan.
Pengaruh konsentasi CO2 terhadap penurunan pH
Konsentrasi CO2 muncul pada perubahan pH darah dan cairan jaringan (cairan
sererospinal) yang mengenai otak. CO2 bereaksi dengan air untuk membentuk asam
karbonat, yang akan menurunkan pH.
Ketika pusat kontrol mendeteksi penurunan pH (peningkatan CO2) cairan
serebrospinal atau darah, pusat kontrol tersebut akan meningkatkan kedalaman dan
laju pernapasan serta kelebihan CO2 dibuang di dalam udara yang dihembuskan.

Pengaruh konsentrasi O2 dalam darah


konsentrasi O2 dalam darah umumnya mempunyai sedikit pengaruh pada saat
pusat kontrol pernapasan. Akan tetapi, ketika kadar O2 turun sangat hebat,
misalnya sensor O2 di aorta dan arteri karoid di leher akan mengirimkan sinyal
peringatan ke pusat kontrol pernapasan, dan pusat itu merespons dengan cara
meningkatkan kedalaman dan laju pernapasan. Peningkatan konsentrasi CO2
indikasi kuat mengenai adanya penurunan konsentrasi O2, karena O2 yang
dihasilkan melalui proses respirasi seluler.
pernapasan yang dalam dan cepat secara berlebihan mengeluarkan banyak sekali
CO2 dari darah sehingga pusat pernapasan untuk sementara waktu berhenti
mengirimkan impuls ke otot rusuk dan diafragma. Pernapasan akan berhenti
menghidupkan kembali pusat pernapasan.
pusat pernapasan merespons terhadap berbagai ragan sinyal saraf dan kimiawi,
menyesuaikan laju dan kedalaman pernapasan. Akan tetapi, kontrol pernapasan
hanya akan efektif jika dikoordinasikan dengan kontrol sistem sirkulasi.
BAB II
PATOLOGI GANGGUAN NEUROMUSKULER PERNAPASAN

2. 1. Patofisiologi
Gangguan kontrol respirasi sentral mungkin memiliki peranan langsung pada
gangguan respirasi akibat penyakit saraf pusat, misalnya pada stroke, sklerosis multipel, atau
penyakit Parkinson.
Central periodic breathing (CPB), termasuk pernapasan Cheyne-Stokes dan central
sleep apnea (CSA) ditemukan pada penderita stroke.5-7 Pernapasan Cheyne-Stokes adalah
suatu pola pernapasan yang amplitudonya mula-mula naik kemudian turun bergantian dengan
periode apnea. Pola pernapasan ini sering dijumpai pada pasien stroke, akan tetapi tidak
memiliki korelasi anatomis yang spesifi k.2 Salah satu penelitian melaporkan CPB terjadi
pada kurang lebih 53% pasien penderita stroke.
Selain menimbulkan gangguan kontrol respirasi sentral, hemiplegi akut pada stroke
berhubungan dengan risiko kematian akibat infeksi paru. Kemungkinan infeksi paru cukup
besar pada pasien dengan aspirasi dan hipoventilasi. Kontraksi otot diafragma pada sisi yang
lumpuh akibat stroke akan berkurang pada pernapasan volunter, tidak berpengaruh pada
pernapasan involunter. Emboli paru juga pernah dilaporkan terjadi pada 9% kasus stroke.
Central neurogenic hyperventilation pertama kali digambarkan oleh Plum dan
Swanson tahun 1959, merupakan hiperpnea yang terjadi saat bangun dan tidur akibat
gangguan di pons. Pernapasan klaster adalah hiperventilasi bergantian dengan apnea secara
cepat yang disebabkan gangguan di mesensefalon. Pernapasan ataksik merupakan pernapasan
yang memiliki irama dan amplitudo ireguler disebabkan gangguan pada medula oblongata.
Gangguan medula oblongata bagian bawah membuat pernapasan tidak dipengaruhi
oleh respon kimiawi, akan tetapi kontrol volunter masih intak (Ondines curse). Bila tidak
diatasi dengan support ventilator malam hari, dapat menyebabkan kematian mendadak.
Lesi herniasi transtentorial akan memberikan gambaran respirasi progresif mulai dari
pernapasan Cheyne-Stokes, kemudian mengalami central neurogenic hyperventilation, dan
akhirnya irregular gasping yang merupakan keadaan preterminal.
Pasien dengan lesi batang otak atau medula spinalis servikal atas akan mengalami
gangguan pernapasan volunter dan involunter. Pada kondisi ini diperlukan bantuan ventilator,
dan tindakan trakeostomi untuk pembersihan trakea (tracheal suction).
Gangguan kontrol respirasi dijumpai pada 6 dari 19 pasien sklerosis multipel yang
mengalami komplikasi respirasi.8 Pada penderita sklerosis multipel, dijumpai Gambar 1
Peranan Susunan Saraf dalam Kontrol Pernapasan3 Otot saluran napas atas N.XII Otot polos
jalan napas Formasio retikularis Neuron Respirasi Medula oblongata (rhythm generator) Otot
Pernapasan Stimulus sensorik (nyeri) Motor neuron respirasi medula spinalis Emosi (fore
brain) Sistem limbik Ventilasi paru - Kontrol volunter (korteks motorik) - Batuk, bersin
(medula oblongata) - Postur (serebelum) N.X Reseptor saluran napas dan paru Reseptor otot
PO2 Ion H+ Kemoreseptor perifer (Carotid bodies) Kemoreseptor sentral (medula oblongata)
pernapasan yang abnormal akibat paresis diafragma, hiperventilasi paroksismal, pernapasan
apneustik (ditandai dengan terhentinya napas sebentar setelah inspirasi). Perubahan pola
napas tergantung dari lokasi lesi di otak.
Pada pasien-pasien penyakit Parkinson dapat terjadi gangguan kontrol pernapasan
berupa pernapasan disritmik, central apnea, pernapasan Cheyne-Stokes, pernapasan klaster,
pernapasan apneustik, dan hipoventilasi sentral. Gangguan pernapasan lebih sering dijumpai
pada penyakit Parkinson yang disertai dengan gangguan autonomy

Gangguan Otot Pernapasan


Gejala gangguan paru biasanya terjadi belakangan pada penyakit neurologis, dan
sering dipresipitasi oleh demam dan infeksi. Hal ini menyebabkan kebutuhan ventilasi
meningkat dan melemahkan otot pernapasan, atau terkadang malah dapat menyebabkan
eksaserbasi penyakit saraf, misalnya pada sklerosis multiple
Pada saat awal, otak beradaptasi terhadap gangguan otot respirasi dan
mempertahankan kadar oksigen serta karbon dioksida dengan cara meningkatkan output
respirasi sehingga frekuensi napas meningkat. Bila penyakit makin berat, respon adaptasi
sentral dapat berupa timbulnya hipoventilasi untuk menghindari periode dispnea dan
kelelahan. Kapasitas vital yang rendah, gangguan aliran jalan napas, dan gangguan menghela
napas (sigh) juga berperan dalam timbulnya atelektasis dan hipoksemia, yang akhirnya makin
meningkatkan kebutuhan ventilasi. Perkembangan berikutnya terjadi kelelahan otot
pernapasan, memburuknya ventilasi alveolar, dan asidemia.

Kelemahan Otot Ekspirasi dan Otot Bulbar


Walaupun ekspirasi kebanyakan merupakan proses pasif, otot-otot ekspirasi
diperlukan untuk membersihkan jalan napas dari sekret, misalnya dengan cara batuk. Pada
beberapa penyakit saraf, terjadi kelemahan otot bulbar (dipersarafi oleh saraf kranial
IX,X,XII), otot pengunyah (N. V) dan otot laring (dipersarafi radiks C1). Walaupun tidak
berperan langsung dalam respirasi, otot-otot ini berfungsi untuk bicara, menelan dan proteksi
saluran napas. Gangguan otot-otot ini dapat menyebabkan disartria, disfonia, disfagia,
tersedak, batuk yang lemah, dan kerentanan terjadinya atelektasis dan pneumonia aspirasi.
Otot-otot bulbar dan otot-otot ekspirasi dapat terganggu pada kelainan saraf pusat
ataupun kelainan saraf perifer, misalnya penyakit Parkinson, sklerosis multipel, sindrom
GuillainBarre, amyotrophic lateral sclerosis (ALS), dan miastenia gravis. Pada penyakit
Parkinson, terjadi gangguan otot jalan napas atas serta gangguan batuk sehingga berisiko
tinggi aspirasi dan berhubungan dengan mortalitas akibat penyakit ini.

Gangguan Tidur
Pasien penyakit saraf disertai keterlibatan awal bulbar atau diafragma sangat rentan
untuk mendapat gangguan pernapasan saat tidur, terutama pada fase tidur Rapid Eye
Movement (REM). Pemeriksaan di klinik tidur dapat mendeteksi gangguan otot respirasi dini
dan kebutuhan bantuan ventilasi. Misalnya, pada beberapa pasien ALS terdapat desaturasi
nokturnal walaupun kapasitas vital paksa masih di atas 50% nilai prediksi.
Beberapa mekanisme dapat menjelaskan fenomena ini. Pada pasien dengan gangguan
diafragma dapat terjadi desaturasi saat tidur akibat perubahan normal beban otot diafragma
selama tidur fase REM. Pada pasien dengan gangguan bulbar dapat timbul hipopnea
(pernapasan lambat dan dangkal) selama fase REM sleep. Selain itu, efek withdrawal dari
kerja pusat napas di siang hari dapat menyebabkan hypercapnic central apnea saat tidur.
Gangguan mekanisme respirasi sentral saat tidur dapat dijumpai pada pasien
gangguan susunan saraf pusat, misalnya sklerosis multipel dan penyakit Parkinson.
Obstructive apnea dapat dijumpai pada pasien sklerosis multipel dengan lesi di tegmentum
medula, juga pada pasien penyakit Parkinson dengan gangguan autonom dan obstruksi laring

2. 2. Jenis-Jenis Penyakit Neuromuscular yang Dapat Menyebabkan Gagal Pernapasan


A. ALS (Amiotropic Lateral Disease)
ALS adalah gangguan neurologis
yang mempengaruhi neuron motorik di
otak dan sumsum tulang belakang. Hal
ini ditandai dengan penumpukan
neurofilamen dan serat saraf sakit yang
mengakibatkan hilangnya kontrol otot
sukarela seseorang. Gejala awal ALS
bervariasi dengan masing-masing
individu tetapi mungkin termasuk
penurunan daya tahan tubuh yang
signifikan, kekakuan dan kejanggalan,
kelemahan otot, bicara meracau, dan
kesulitan menelan. Manifestasi lainnya termasuk tersandung, penurunan pegangan,
kelelahan abnormal pada lengan dan/atau kaki, kram otot dan berkedut. Bentuk
progesifitas lanjut, pasien secara bertahap kehilangan penggunaan tangan mereka,
lengan, kaki, dan otot leher, akhirnya menjadi lumpuh. Pasien akan sulit berbicara
atau menelan. Namun, kemampuan berpikir, kandung kemih, usus, dan fungsi
seksual, dan indra (penglihatan, pendengaran, penciuman, perasa, dan sentuhan)
tidak terpengaruh.
Durasi penyakit ini berdasarkan dari awal terdiagnosis sampai meninggal
diperkirakan sekitar 3 5 tahun, dengan perkiraan 10% pasien dapat bertahan rata-
rata 10 tahun. Pada onset yang lebih tua dan disertai bulbar atau diikuti dengan
gangguan pernafasan berat memiliki prognosis yang buruk.
ALS biasanya dimulai dengan kelemahan pada otot tangan atau kaki,
ataubicaramenjadi pelo. Akhirnya, ALS akan mempengaruhi kemampuan
seseorang untuk mengontrol otot-otot yang diperlukan untuk bergerak, berbicara,
makan dan bernapas.

B. Myastenia Gravis
Miastenia gravis merupakan suatu penyakit autoimun yang mempengaruhi
transmisi neuromuskuler sehingga menyebabkan kelemahan otot secara lokal
maupun luas. Penyebabnya adalah karena autoantibodi yang bekerja berlawanan
dengan reseptor asetilkolin pada postsynaptic motor end-plate.
Krisis miastenia adalah komplikasi miastenia gravis dengan gejala kelemahan
otot yang semakin buruk sehingga menyebabkan gagal napas. Krisis miastenia
merupakan gawat darurat dibidang saraf yang sangat penting, serius namun
reversible, yang didapatkan pada 20-30% penderita dalam satu tahun pertama
penyakit. Kebanyakan penderita memiliki
faktor predisposisi yang merangsang
terjadinya krisis. Hal yang paling sering
adalah infeksi saluran napas
Patogenesis miastenia gravis
berdasarkan gangguan autoimun pada
penderita sehingga tubuh membentuk
antibodi terhadap reseptor asetilkolin.
Antibodi tersebut menghalangi ikatan
antara asetilkolin dengan reseptornya
sehingga menyebabkan terjadinya
transmisi neuromuskuler yang abnormal
dengan manifestasi klinis yaitu
kelemahan otot.1
Krisis miastenia dapat timbul karena
beberapa faktor. Penyebab paling sering adalah infeksi pernapasan. Dalam suatu
studi didapatkan 38% penderita miastenia gravis mengalami krisis miastenia
akibat infeksi pneumonia.9 Saat terjadi krisis miastenia, dapat ditemukan
hipoksemia, hiperkapnea atau keduanya. Disfungsi otot orofaring dapat menjadi
manifestasi utama pada beberapa penderita. Pada penderita dengan riwayat
miastenia gravis, adanya perburukan gejala klinis seperti kelemahan progresif otot
ekstrimitas, ptosis palpebra, gangguan otot orofaring dan sulit menelan yang
bersamaaan dengan adanya gangguan pernapasan dapat membantu
mengidentifikasi risiko terjadinya krisis miastenia. Hasil analisa gas darah pada
penderita krisis miastenia biasanya menunjukkan hiperkarbia terlebih dahulu
sebelum hipoksemia. Pada kasus ini penderita didiagnosis pneumonia.
Gagal Napas pada Penderita Miastenia Gravis berdasarkan gejala klinis,
pemeriksaan fisik, radiologis dan hasil laboratorium. Dengan riwayat miastenia
gravis ditambah pneumonia dan gejala sesak napas, sulit menelan, disertai
hipoksemia sedang pada penderita sehingga diduga penderita mengalami krisis
miastenia. Walaupun mungkin saja yang terjadi pada penderita bukanlah krisis
miastenia, namun hanya pneumonia dan sepsis saja karena gejala perburukan
klinis pada penderita tidak khas serta menyerupai gejala pneumonia.

C. Poliomielitis
Poliomielitis merupakan penyakit virus dengan penularan cepat dan mengenai
sel anterior masa kelabu medulla spinalis dan inti motorik batang otak dan akibat
kerusakkan tersebut terjadi kelumpuhan dan atrofi otot.
Virus polio masuk melalui mulut dan hidung,berkembang biak di dalam
tenggorokkan dan saluran pencernaan,diserap dan di sebarkan melalui sistem
pembuluh darah dan getah bening.virus ini dapat memasuki aliran darah dan dan
mengalir ke sistem saraf pusat menyebabkan melemahnya otot dan kadang
kelumpuhan (paralisis)
Virus hanya menyerang sel-sel dan daerah susunanan syaraf tertentu.tidak
semua neuron yang terkena mengalami kerusakan yang sama dan bila ringan
sekali dapat terjadi penyembuhan fungsi neuron dalam 3-4 minggu sesudah timbul
gejala.Daerah yang biasanya terkena poliomyelitis ialah:medula spinalis terutama
kornu anterior,batang otak pada nucleus vestibularis dan inti-inti saraf cranial
serta formasio retikularis yang mengandung pusat vital,sereblum terutama inti-
inti vermis,otak tengah midbrain terutama masa kelabu substansi nigra dan
kadang-kadang nucleus rubra.
1. Bentuk spinal, dapat mengenai otot leher,toraks abdomen,diafragma,dan
ekstremitasan
2. Bentuk bulbar, dapat mengenai satu atau lebih saraf cranial,gangguan pusat
pernafasan, termoregulator,dan sirkulasi
a) Saraf otak yang terkena :
1) Bagian atas (N.III N.VII) dan biasanya dapat sembuh.
2) Bagian bawah (N.IX N.XIII ) : pasase ludah di faring
terganggu sehingga terjadi pengumpulan air liur,mucus dan dapat
menyebabkan penyumbatan saluran nafas sehingga penderita
memerlukan ventilator.
b) Gangguan pusat pernafasan dimana irama nafas menjadi tak teratur
bahkan dapat terjadi gagal nafas.
c) Gangguan sirkulasi dapat berupa hipertensi,kegagalan sirkulasi perifer
atau hipotensi
d) Gangguan termoregulator yang kadang-kadang terjadi hiperpireksia.

D. Gullain Barre Syndrome


Menurut Centers of Disease Control
and Prevention / CDC (2012), Guillain
Barre Syndrom (GBS) adalah penyakit
langka di mana sistem kekebalan
seseorang menyerang sistem syaraf tepi
dan menyebabkan kelemahan otot
bahkan apabila parah bisa terjadi
kelumpuhan. Hal ini terjadi karena
susunan syaraf tepi yang
menghubungkan otak dan sumsum belakang dengan seluruh bagian tubuh kita
rusak. Kerusakan sistem syaraf tepi menyebabkan sistem ini sulit menghantarkan
rangsang sehingga ada penurunan respon sistem otot terhadap kerja sistem syaraf.
Pasien biasanya akan melemah dalam waktu beberapa minggu, maka dari itu
perawatan intensif sangat diperlukan pada tahap-tahap saat GBS mulai terdeteksi.
Sesuai dengan tahap dan tingkat kelumpuhan pasien maka dokter akan
menentukan apa pasien memerlukan perawatan di ruang ICU atau tidak. Sekitar
25% pasien GBS akan mengalami berbagai kesulitan antara pada : sistem
pernafasan ditandai dengan sesak nafas bahkan henti nafas, penurunan
kemampuan menelan dan batuk. Pasien biasanya akan diberi bantuan alat
ventilator untuk membantu pernafasan dalam kondisi tersebut di atas

E. Intercostal Neuritis
Neuralgia interkostal mengacu pada
kondisi neuropatik yang melibatkan saraf
interkostal, yang bermanifestasi sebagai rasa
sakit disesthetic yang intens, misalnya,
tertusuk, ditembak, atau terbakar.
Rasa sakit itu konstan dan terbakar secara
alami dan mungkin melibatkan salah satu
saraf interkostal dan saraf sub costal rusuk
ke-12. Rasa sakit biasanya dimulai pada
garis aksila posterior dan memancar ke arah
terdeposit ke dalam distribusi saraf
interkostal dan sub costal yang terkena.
Inspirasi mendalam atau gerakan dinding dada bisa meningkatkan rasa sakit
neuralgia interostal sedikit tapi jauh lebih sedikit dibandingkan dengan rasa sakit
Neuralgia interkostal terjadi karena beberapa penyebab seperti saraf terjepit,
neuroma traumatik atau iatrogenik, iritasi saraf persisten, atau herpes zoster. Rasa
sakit dari neuralgia interkostal adalah hasil dari kerusakan atau pembengkakan
saraf interkostal dan dapat dilokalisasi satu atau lebih pada ruang interkostal.
Meskipun paling sering terlihat dan dikenali pada pasien dengan nyeri dinding
dada kronis setelah torakotomi, neuralgia interkostal telah dilaporkan pada pasien
setelah operasi payudara dan perut, trauma, dan infeksi. Neuralgia interkostal
karena cedera bedah saraf interkostal secara tradisional sulit diobati. Tidak ada
modalitas perawatan tunggal yang telah diobati. Ada beberapa pilihan pengobatan
yang tersedia, termasuk obat sistemik, blok saraf topikal atau invasif, cryoablasi,
dan ablasi radiofrekuensi
BAB III
MANAJEMEN FT

3. 1. Anamnesis umum
Nama : Dimas Ahmad
Umur : 20 tahun
Alamat : Perintis
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Hobi : Main Basket

3. 2. Vital Sign
- Tekanan darah : 120/80 mmHg ( Normal )
- Pernafasan : 14 x/ menit (Bradipneu) Normal (16-20x/menit)
- Denyut nadi : 110 x/ menit (Takikardi) Normal ( 60-100x/menit)
- Suhu badan : 36,5

3. 3. Chief of Complain
Nyeri hebat di dada sebelah kiri dan kesulitan bernafas.

3. 4. History Taking
- Apa Keluhan anda ? Nyeri yang sangat hebat pada dada dan sulit bernafas.
- Dimana lokasi nyeri yang anda rasakan? Dada sebelah kiri bagian bawah.
- Sejak kapan anda merasakan nyerinya? Sejak 1 minggu lalu.
- Bagaimana nyeri yang anda rasakan ? sangat nyeri, dada saya seperti terikat dan
tertusuk.
- Apakah nyeri yang anda rasakan menjalar? iya, nyerinya terasa tembus dari depan ke
belakang.
- Apakah sebelumnya anda pernah mengalami kecelakaan atau jatuh atau terbentur
pada daerah dada? Iya, dada saya sempat terkena lemparan bola ketika bermain
basket 1 minggu lalu.
- Bisa anda ceritakan apa yang anda lakukan ketika anda lakukan ketika terkena bola
basket? Saya dibawa ke RS kemudian melakukan foto roentgen. Hasilnya normal,
tidak ada patah pada tulang saya. Pada saat itu dokter hanya memberikan obat pereda
nyeri.
- Apa yang anda rasakan setelah meminum obat? Nyerinya berkurang tetapi kadang
kala nyeri kembali timbul secara spontan.
- Kondisi apa yang membuat dada anda semakin sakit? ketika batuk atau bersin, dan
bernafas juga susah terutama ketika menarik nafas.
- Apa yang anda lakukan untuk mengurangi nyerinya? Berbaring atau menjaga agar
dada saya tidak bergerak.
- Bagaimana dengan aktivitas keseharian anda? saya merasa kesulitan karena nyeri
yang saya rasakan membatasi gerakan saya.
- Apakah anda punya riwayat penyakit sebelumnya? Tidak
- Apakah ada keluhan lain? Tidak ada

3. 5. Asymmetric
Inspeksi statis
Anterior : bahu kanan lebih tinggi, wajah terlihat meringis, tidak ada inflamasi atau
bengkak karena sudah lewat fase inflamasi
Posterior : Kurva tubuh skoliosis ke arah kiri
Lateral : rongga dada sebelah kanan lebih menonjol.

Inspeksi Dinamis :
Posisi pasien memegang dada dengan wajah meringis dan gerakan lambat, gerakan
thorac kecil.

Orientasi Test:
1. Pasien diminta menarik napas sesuai kemampuannya dan hembuskan.
2. Pasien disuruh menunduk menyentuh lantai.
3. Pasien diminta mengambil sesuatu diatas lemari.
4. Pasien diminta untuk memutar badan (rotasi trunk)

Hasil :
Pasien merasakan nyeri dada saat menarik nafas melewati batas kemampuannya, saat
menunduk, saat mengambil barang di atas lemari, dan saat berputar.

PFGD (Trunk)
PFGD Aktif
Flexi
Ekstensi
Lateral Fleksi
Lateral Rotasi
Perhatikan : Nyeri, ROM, Kekuatan otot, dan koordinasi, dan bandingkan kiri
dan kanan.
PFGD Pasif
Fleksi
Ekstensi
Lateral fleksi
Lateral Rotasi
Perhatikan : Nyeri, ROM, endfeel, bandingkan kiri dan kanan.
TIMT
Fleksi
Ekstensi
Lateral Fleksi
Lateral rotasi
Perhatikan : Nyeri, kordinasi, dan kemampuan saraf motorik, bandingkan kiri dan
kanan.
Hasil : terdapat keterbatasan pada gerak aktif, pasif dan TIMT karena nyeri hebat pada
thorax pasien

3. 6. Restriktif
ROM : Keterbatasan gerak pada area thorac.
ADL : Aktivitas keseharian terganggu seperti dressing, eating, toiletting, dan
menjadi tidak mandiri.
Pekerjaan : Tugas-tugas kuliah banyak yang tertunda.
Rekreasi : pasien merasa depresi karena tidak dapat bermain basket.

3. 7. Tissue Impairment and Psicogenic Prediction


Neurogen : Nyeri menjalar di intercostal
Muskulotendinogen : Kelemahan dan spasme otot
Psikogen : Cemas

3. 8. Spesific Test
Palpasi
- Tenderness : hyperalgesia
- palpasi costa dan tonus otot
Mobilisasi Chest
- Mengukur lingkar thoraks

Titik pengukuran Inspirasi (cm) Ekspirasi (cm) Selisih (cm)


Upper chest 77 76 1
Middle chest 75 73 2
Lower chest 70 68 2

Hasil: ada gangguan ekpansi thoraks


- Bucked handle movement (Lateral)
- Pump Handle movement (anterior-posterior)
Tes motorik
- ADL test
Hasil:

dressing : 2
toileting : 2
eating : 3
self care : 3

Tes Sensorik
- Tes rasa beda titik
- Tes rasa vibrasi
ROM
ID Pain questionnare
Apakah nyeri terasa seperti di tusuk peniti atau jarum? yes(+1) no(0)
Apakah nyeri dirasa seperti panas/terbakar? yes(+1) no (0)
Apakah nyeri terasa kebas/kaku? yes(+1) no(0)
Apakah nyeri seperti disengat listrik? yes(+1) no(0)
Apakah nyerinya bertambah berat dengan sentuhan oleh pakaian yang di pakai?
yes(+1) no(0)
Apakan nyeri menghambat gerakan sendi? yes(-1) no(0)

ID Pain Score
BAB IV
INTERVENSI FISIOTERAPI

4.1. Diagnosis
Neuralgia intercostalis akibat trauma benturan pada dada kiri.

4.2. Problem Fisioterapi


Primer:
Nyeri Spasme
Gangguan pernafasan
Sekunder:
Gangguan posture
cemas
Kompleks:
Keterbatasan ADL

4.3. Program Fisioterapi


Tujuan jangka panjang :
Mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional ADL pasien.
Tujuan jangka pendek :
1. Mengatasi nyeri dada
2. Memperbaiki gangguan pernapasan
3. memperbaiki posture
4. mengurangi kecemasan

4.4. Intervensi Fisioterapi

No Problem Modalitas Terpilih Dosis

1 Gangguan Psikis Komunikasi Terapeutik F : 1 x 1 hari


( Depresi ) I : -
T : Konseling
T : 5-10 menit

2 Nyeri IR F : 1 x 1 hari
I : 20 30 mA
T : Segmental
T : 10 Menit
3 Gangguan gerak dan Breathing Exercise F : 1 x 1 hari
fungsi pernafasan I : 2 x repetisi
T : Pernafasan perut dan
diafragma
T : 2 menit

5 Koreksi Postur Exercise Therapy F : 1 x 1 hari


I : 6-10 x repetisi
T : Bugnet Exercise
T : 5 menit

6 Gangguan ADL Exercise Therapy F : 1 x 1 hari


I : 2- 3 x repetisi
T : ADL Exercise
T : 6 menit

4.5. Evaluasi
Apakah hasil terapi setiap problem meningkat, tetap atau bahkan menurun.
4.6. Modifikasi
Jika terjadi perubahan patologi kearah perbaikan, diadakan modifikasi program FT

4.7. Dokumentasi
Catatan hasil pemeriksaan sampai program FT yang akan dijalankan.
Catat semua kejadian serius selama palak. Program FT kemitraan.
BAB V
DAFTAR PUSTAKA

Amalia, R. N., & Rasmin, M. (2016). Gagal Napas pada Penderita Miastenia Gravis.
Surabaya: Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga.
Bahan Ajar 6 Amyotrophic Lateral Sclerosis. (2016, September 13). Makassar, Indonesia:
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Retrieved from
http://med.unhas.ac.id/kedokteran/wp-content/uploads/2016/09/Bahan-Ajar-
6_Amyotrophic-Lateral-Sclerosis.pdf
Kartini, K. A. (2015). Mekanisme Saraf Otonom pada Sistem Respirasi. Jakarta: Universitas
Esa Unggul.
Rahayu, T. (2011). Mengenal Guillain Barre Syndrome (GBS). Universitas Negeri
Yogyakarta, Biologi FMIPA. Yogyakarta: Dosen Jurdik Biologi FMIPA UNY.
Romi, M. (2017). Sistem Syaraf. Retrieved October 16, 2017, from
http://elisa.ugm.ac.id/user/archive/download/50025/27781c784512b74fb706ec9d5649
4134 anatomi nervus cranialis pdf
Sari, L. W. (2015). Perbedaan Nilai Arus Puncak Ekspirasi Sebelum dan Sesudah Pelatihan
Senam Lansia Menpora Pada Kelompok Lansia Kemuning, Banyumanik, Semarang.
Semarang: Universitas Diponegoro.
Setiawan, M. (2013). Gangguan Respirasi pada Penyakit Saraf. Jakarta: Kalbe Medical
Portal.