INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

SECRETARIA DE SERVICIOS EDUCATIVOS

DIRECCIN DE SERVICIOS ESTUDIANTILES
DIVISIN DE PRESTACIONES Y ATENCIN A LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ATENCIN A LA SALUD

REPORTE DIARIO DE CONSULTA

Unidad
Nombre del Prestador de Servicio Social___________________________________________ Mes:_____________ Acadmica:________________________
N BOLETA ESCUELA DE 1 VEZ O FIRMA DEL
FECHA NOMBRE DEL PACIENTE N EMPLEADO
PLANTILLA EDAD SEXO SUBSECUENTE
DIAGNSTICO CLNICO
PROCEDENCIA PACIENTE

Nombre y Firma del Mdico o Licenciado responsable del Prestador de Servicio Social________________________________________________________________