Nama Koas / STB : Ria Rezki Angreni / 111 2016 2163

Tanggal : 08 Juli 2017

STATUS PASIEN RAWAT INAP

Nama : Tn. L Tgl lahir : 31-12-1945

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Cilellang Utara Mallusetasi, Kab.

Barru

Tgl MRS : 30-06-2017

I. SUBJEKTIF

ANAMNESIS

KeluhanUtama : Muntah
Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak 1 hari SMRS dengan frekuensi sering, nyeri perut
(+) rasa melilit, BAB encer.
Anamnesis Review of System : Demam (+), sakit kepala (-), batuk (-), sesak (-), nyeri ulu
hati (-), BAK lancar.
Riwayat : Riwayat makanan baik, riwayat pengobatan (-), riwayat DM (-),
riwayat hipertensi (-), riwayat keluarga (-).

II. OBJEKTIF

STATUS PRESENT

Sakit sedang

Gizi cukup BB : 57 kg TB : 165 cm

Kompos mentis

GCS : E : 4 M : 6 V : 5

TANDA VITAL

Tekanan Darah : 150 / 90 mmHg

Nadi : 84 kali / menit

Pernapasan : 20 kali / menit Tipe : Vesikuler

Suhu : 38,40C

Kepala : Ekspresi : Normal Deformitas : Tidak tampak

 Simetris muka : Simetris Rambut : Normal

Mata : Normal

Gerakan : DBN

Kelopakmata : DBN

Konjungtiva : Anemis - / -

Sklera : Ikterus - /-

Kornea : DBN

Pupil : Isokor, 2,5mm / 2,5mm

Telinga : Tophi - / -

Nyeri tekan di proc. Mastoideus - / -

Pendengaran : Normal

Hidung : Perdarahan - / - Sekret - / - pernafasan cuping hidung - / -

Mulut

Bibir : Sianosis (-) Lidah : DBN

Gigi Geligi : Normal Tonsil : DBN

Gusi : Perdarahan (-) Faring : DBN

Leher :

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran

JVP : R-2 CmH20

Kaku kuduk : (-)

Tumor : (-)

Thoraks

Inspeksi : Bentuk : Simetris kanan dan kiri

Gerak nafas : Thoracoabdominal
Spider nevi : Negatif
payudara : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Sela iga : DBN
Jejas / Luka : Tidak ada
Lain-lain :-

Palpasi : Gerakan nafas : Simetris kanan dan kiri

Fremitus raba : Simetris kanan dan kiri

Nyeri tekan : Tidak ada

Thrill jantung : Tidak terlihat

Perkusi :
Batas paru - hepar : Sonor dikedua lapangan paru

Batas paru - lambung : Sonor tympani

Posisi Jantung : Kanan atas ICS II linea paraseternalis dextra

Kanan bawah ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri atas ICS II linea parasternalis dextra
Kiri bawah ICS IV linea media clavicularis sinistra

Auskultasi :
Bunyi pernapasan : Vesikuler

Bunyi nafas tambahan : Rh - / -, Wh - / -

Bunyi Jantung I/II : Murni reguler

 Bunyi tambahan : Bising (-)

Abdomen:
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas

Palpasi : Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Lain-lain :-
Perkusi : Tympani, ascites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan meningkat

Punggung :

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa teraba (-)

Nyeri ketok : (-)
Auskultasi : Rh -/-, Wh -/-
Gerakan : DBN
Lain-lain :-

Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral hangat, udem pretibial (-/-), dorsum pedis (-/-), pembesaran
KGB (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan Laboratorium

WBC : 23,1 10e3/uL

RBC : 4,23 10e6/uL
HGB : 12,4 g/dL
PLT : 253 10e3/uL
SGOT : 21 u/l
SGPT : 20 u/l
Urea : 38 mg/dl
Creatinin : 1,5 mg/dl
GDS : 132 mg/dl
Natrium : 128 mmol/l
Kalium : 4,86 mmol/l
Klorida : 100 mmol/l

IV. ASSESMENT

GEA

IV. PLANNING

Terapi : Diet tinggi karbohidrat dan protein, serta banyak minum.

IVFD RL guyur 28 tpm

Ondansentron 1 amp / 8 jam / iv
Ranitidin 50 mg / 12 jam / iv
Loperamide 2 - 1 - 1
V. FOLLOW UP PASIEN

Tanggal SOA Planning

03/07/2017 S/ Demam (-), nyeri kepala (+), nyeri R/ IVFD RL 28 tpm
dada (-), nyeri perut (+), BAK Ondansentron 1 amp / 8 jam / iv
lancar, BAB encer Ranitidin 50 mg / 12 jam / iv
Loperamide 2-1-1
O/ TD: 80/50 mmHg Futrolit / hari
S: 36C Kotrimoxazole 400 mg 2x2
N: 78 kali/menit

An - / -
Ik - / -
Wh - / -
Rh - / -

Peristaltik (+) kesan normal

NT. Abdomen (-)

A/
GEA
Dehidrasi sedang
04/07/2017 S/ Perasaan selalu panas R/ IVFD RL 28 tpm
Ondansentron 1 amp / 8 jam / iv
O/ TD: 70/60 mmHg Ranitidin 50 mg / 12 jam / iv
S: 36C Futrolit / hari
N: 80 kali/menit Kotrimoxazole 400 mg 2x2
Ceterizine 1x1
An - / - Nacl 3% 10 tpm
Ik - / -
Wh - / -
Rh - / -

Peristaltik (+) kesan normal

NT. Abdomen (-)

A/
GEA
Hiponatremia

P/ Rawat jalan