Nama Koas / STB : Ria Rezki Angreni / 111 2016 2163

Tanggal : 16 Juli 2017

STATUS PASIEN RAWAT INAP

Nama : Tn. HG Tgl lahir : 31-12-1941

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Pinisi Cappagalung, Kab. Pare-

pare

Tgl MRS : 03-07-2017

I. SUBJEKTIF

ANAMNESIS

KeluhanUtama : Nyeri ulu hati

Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak 4 hari SMRS, disertai dengan mual (+), muntah (-),
batuk (+), lendir (+).
Anamnesis Review of System : Demam (-), sakit kepala (-), sesak (-), nyeri perut (+), BAK
lancar, dan BAB jarang.
Riwayat : Riwayat makanan baik, riwayat pengobatan (-), riwayat DM (-),
riwayat hipertensi disangkal, riwayat keluarga (-).

II. OBJEKTIF

STATUS PRESENT

Sakit sedang

Gizi cukup BB : 64 kg TB : 163 cm

Kompos mentis

GCS : E : 4 M : 6 V : 5

TANDA VITAL

Tekanan Darah : 140 / 80 mmHg

Nadi : 68 kali / menit

Pernapasan : 20 kali / menit Tipe : Vesikuler

Suhu : 360C

Kepala : Ekspresi : Normal Deformitas : Tidak tampak

 Simetris muka : Simetris Rambut : Normal

Mata : Normal

Gerakan : DBN

Kelopakmata : DBN

Konjungtiva : Anemis - / -

Sklera : Ikterus - /-

Kornea : DBN

Pupil : Isokor, 2,5mm / 2,5mm

Telinga : Tophi - / -

Nyeri tekan di proc. Mastoideus - / -

Pendengaran : Normal

Hidung : Perdarahan - / - Sekret - / - pernafasan cuping hidung - / -

Mulut

Bibir : Sianosis (-) Lidah : DBN

Gigi Geligi : Normal Tonsil : DBN

Gusi : Perdarahan (-) Faring : DBN

Leher :

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran

JVP : R-2 CmH20

Kaku kuduk : (-)

Tumor : (-)

Thoraks

Inspeksi : Bentuk : Simetris kanan dan kiri

Gerak nafas : Thoracoabdominal
Spider nevi : Negatif
payudara : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Sela iga : DBN
Jejas / Luka : Tidak ada
Lain-lain :-

Palpasi : Gerakan nafas : Simetris kanan dan kiri

Fremitus raba : Simetris kanan dan kiri

Nyeri tekan : Tidak ada

Thrill jantung : Tidak terlihat

Perkusi :
Batas paru - hepar : Sonor dikedua lapangan paru

Batas paru - lambung : Sonor tympani

Posisi Jantung : Kanan atas ICS II linea paraseternalis dextra

Kanan bawah ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri atas ICS II linea parasternalis dextra
Kiri bawah ICS IV linea media clavicularis sinistra

Auskultasi :
Bunyi pernapasan : Vesikuler

Bunyi nafas tambahan : Rh - / -, Wh - / -

Bunyi Jantung I/II : Murni reguler

 Bunyi tambahan : Bising (-)

Abdomen:
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas

Palpasi : Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Lain-lain :-
Perkusi : Tympani, ascites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Punggung :

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa teraba (-)

Nyeri ketok : (-)
Auskultasi : Rh -/-, Wh -/-
Gerakan : DBN
Lain-lain :-

Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral hangat, udem pretibial (-/-), dorsum pedis (-/-), pembesaran
KGB (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan Laboratorium

WBC : 12,7 10e3/uL

RBC : 4,77 10e6/uL
HGB : 13,8 g/dL
PLT : 221 10e3/uL
SGOT : 21 u/l
SGPT : 11 u/l
Urea : 17 mg/dl
Creatinin : 1,0 mg/dl
GDS : 118 mg/dl

IV. ASSESMENT

Gastritis akut

Hipertensi

IV. PLANNING

Terapi :

IVFD RL 28 tpm
Pumpisel 1 vial / 24 jam / iv
Ambroxol 3x1
Amlodipin 5 mg 0 - 0 1
Alprazolam 0 0 1
PCT 3x1
Clobazam 10 mg 0 0 1
Ulsafat syr 3x1
Dulcolax 1x2
V. FOLLOW UP PASIEN

Tanggal SOA Planning

04/07/2017 S/ Demam (-), batuk (+), sesak (-), R/ IVFD RL 28 tpm
nyeri ulu hati (+), BAK lancar, Pumpisel 1 vial / 24 jam / iv
BAB susah Ambroxol 3x1
Amlodipin 5 mg 0 - 0 1
O/ TD: 120/70 mmHg Alprazolam 0 0 1
S: 36C PCT 3x1
N: 68 kali/menit Clobazam 10 mg 0 0 1
Ulsafat syr 3x1
An - / - Dulcolax 1x2
Ik - / -
Wh - / -
Rh - / -

Peristaltik (+) kesan normal

NT. Abdomen (-)

A/
Gastritis akut
Hipertensi
05/07/2017 S/ Batuk (+), sesak (-), demam (-), R/ Ambroxol 3x1
nyeri pada perut, nyeri pada Amlodipin 5 mg 0 - 0 1
punggung, mual muntah (-) Alprazolam 0 0 1
PCT 3x1
O/ TD: 110/70 mmHg Clobazam 10 mg 0 0 1
S: 36C Ulsafat syr 3x1
N: 72 kali/menit Lanzoprazole 0 0 1
Buscopan plus 3x1
An - / -
Ik - / -
Wh - / -
Rh - / -

Peristaltik (+) kesan normal

NT. Abdomen (-)

A/
Gastritis
Hipertensi
06/07/2017 S/ Batuk (+), lendir (+), sesak (-), R/ Ambroxol 3x1
demam (-), nyeri pada perut Amlodipin 5 mg 0 - 0 1
melilit, mual muntah (-), BAK Alprazolam 0 0 1
lancar, BAB baik PCT 3x1
Clobazam 10 mg 0 0 1
O/ TD: 110/70 mmHg Ulsafat syr 3x1
S: 36C Lanzoprazole 0 0 1
N: 80 kali/menit Buscopan plus 3x1

An - / -
Ik - / -
Wh - / -
Rh - / -

Peristaltik (+) kesan normal

NT. Abdomen (-)

A/
Gastritis
Hipertensi

P/ Rawat jalan