PENATALAKSANAAN :

- SERANGAN ASMA
- BATUK DARAH

ARIEF BAKHTIAR
DEPARTEMEN/ KSM PULMONOLOGI
DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FK UNAIR/ RS AIRLANGGA/
SURABAYA
PENDAHULUAN

salah satu penyebab utama kasus

kegawatdaruratan dan rawat inap

Pemahaman
EKSASERBASI/ patofisiologi,
terapi
SERANGAN ASMA meningkat

alasan utama pasien untuk

mencari pertolongan Kaplan AG, Balter MS, 2009
 22 juta Dollar untuk
kasus gawat darurat

84 juta Dollar untuk

kasus rawat inap*

Angka rata2 rawat inap

9- 10% asma.**

* Kaplan AG, Balter MS, 2009

** PDPI,2003
 DEFINISI
GINA 2017
penyakit inflamasi kronik saluran nafas
yang melibatkan berbagai sel inflamasi dengan akibat
penyempitan saluran napas yang bervariasi
, ditandai dengan wheezing / mengi, sesak nafas, rasa berat
di dada, batuk terutama pada malam / pagi dini hari.
Penyempitan dan gejala asma tersebut dapat bersifat
reversibel baik spontan maupun dgn pengobatan

Gina 2017

Flare-up= perburukan akut/sub-akut dari gejala atau

fungsi paru dibandingkan keadaan biasa sebelumnya.
Asthma Inflammation: Cells and Mediators

Source: Peter J. Barnes, MD

 Inikah Asthma?

Episode wheezing berulang

Batuk malam hari
Batuk atau mengi setelah
berolahraga
Batuk,wheezing atau dada terasa
berat setelah pajanan alergen/polutan
Batuk pilek > 10 hari
 Typical Spirometric (FEV1) Tracings

Volume

FEV1

Normal Subject

Asthmatic (After Bronchodilator)

Asthmatic (Before Bronchodilator)

1 2 3 4 5
Time (sec)

Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements
 PATOFISIOLOGI
HIPER
RESPONSIF
SAL.NAPAS HIPER
EDEMA
SAL. NAPAS SEKRESI
MUKUS

AIRWAY
BRONKO
REMODEL-
KONSTRIKSI LING

HAMBATAN ALIRAN UDARA

BAKTERI
VIRUS RESPIRASI/HRV
(M.pneumonie,C.pneumoniae

OBAT, Krisis emosi Alergen,polutan

PDPI,2003: Gilbert TW, Denlinger LC. Role of Infection in The development and Exacerbation of Asthma. NIH Public Acces.Expert Rev
Respir Med. 4. 71-83.2010
MUCOUS CAST BRONCHIAL
 PERBEDAAN KAPASITAS PERTAHANAN ANTIVIRUS SEL EPITEL BRONKIAL NORMAL
DGN SEL EPITEL BRONKIAL ASMATIK

Holgate ST, Robert G. The Role of Airway Epithellium and its interaction with Environmental Factor in Asthma Pathogenesis. Proc Am Thorac Soc
Vol 6 pp 665-659. 2009
 KONTROL ASMA YANG JELEK Disfungsi psikologis ( psikosis,
kecemasan, depresi)

Riwayat rawat inap akibat asma Pemakaian bronkodilator dgn dosis

yg makin meningkat

Disfungsi psikologis ( psikosis, Riwayat pemakaian kortikosteroid

kecemasan, depresi) oral sebagai pengontrol

Penyakit Kardiovaskular dan penyakit

Sosio-ekonomi rendah
Paru kronis

Hodder R, Lougheed D. Management of acute asthma in adults in the emergency department : nonventilatory
management. In Canadian Medical Association Journal, 2010.
 MANIFESTASI KLINIS
Tabel 1. Gejala dan tanda umum asma akut/eksaserbasi
(dikutip dari: Hospital Physician,2006)

GEJALA DAN TANDA EKSASERBASI ASMA

Subyektif Obyektif
Dyspneu Takipnea ( berat, > 30x/mnt)
Batuk Takikardi ( berat, > 120x/mnt)
Wheezing Upright positioning
Rasa berat di dada ( chest Pulsus paradoksus ( berat, >
tightness) 12mmhg)
Produksi sputum Retraksi sternokleidomastoid
Payah ( exhaustion) Perubahan derajat kesadaran
Telegraphic speech

(dikutip dari: Hospital Physician,2006)

 MANIFESTASI KLINIS
Suatu penelitian pernah menyebutkan bahwa 10% 1
penderita asma akut tidak merasakan sesak napas,
tetapi hanya merasakan batuk dan didapatkan
wheezing.

Penderita biasanya menyadari timbulnya serangan asma 1

ini apabila FEV1 sudah mencapai 50% atau lebih dari nilai
normal atau saat residual volume mencapai hingga 200%
normal
1
Suatu fakta dalam penelitian, didapatkan hasil, 90 %
penderita yang merasa dirinya asimtomatik, ternyata 40%
dari mereka didapatkan wheezing.

1.Young DJ, Salzman GA. Status Asmaticus in adult Patients.Clinical Review Article in Hospital Physician. 2006
2.Kotaru C,McFadden ER. Acute exacerbations of asthma. In Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary diseases. Basic
Mechanism and Clinical Management. Edited by Peter Barnes, Jefrfrey Dazen.2008
 PENILAIAN DAN EVALUASI

TATALAKSANA EKSASERBASI ASMA DIMULAI DGN PENILAIAN

DERAJAT BERAT SERANGAN DAN EVALUASI YG MELIPUTI RISK
FACTOR FATAL ASTHMA*

OKSIGENASI & BRONKODILATOR

DAHULUKAN*
DIAGNOSIS BANDING EKSASERBASI ASMA**

1. Obstruksi jalan napas atas

2. Aspirasi benda asing
3. Sindroma disfungsi korda vokalis
4. Edema paru
5. PPOK eksaserbasi akut
6. Reaksi Konversi hysterik
*Jain DG, Singal SK, Clark RK. Understanding and managing Acute Severe and Difficult Asthma. In Clinical Medicine. Journal Indian Academy of Clinical
Medicine. Vol.7.2006

**Hodder R, Lougheed D. Management of acute asthma in adults in the emergency department : nonventilatory management. In Canadian
Medical Association Journal, 2010.
 EVALUASI SAAT EKSASERBASI
anam Onset, penyebab potensial, keparahan gejala, respon
terhadap pengobatan sebelum masuk IGD, riwayat penyakit dan
nesis hospitalisasi asma, serta penyakit penyerta.

Menilai tingkat keparahan eksaserbasi dan status pasien secara

Pem. keseluruhan, termasuk kesadaran, status cairan, sianosis,
distres napas dan mengi
fisik Identifikasi kemungkinan komplikasi yang timbul, seperti
pneumonia, pneumotoraks, dan pneumomediastinum
Pengukuran serial fungsi paru yang dilakukan saat datang, dan diulangi
Fx 30 dan 60 menit setelah terapi awal, sangat penting dalam penilaian
tingkat keparahan eksaserbasi.
Pada asma eksaserbasi berat dan mengancam jiwa, tes fungsi paru di
paru triase tidak dianjurkan.

Umumnya pasien dengan eksaserbasi asma tidak memerlukan

pemeriksaan laboratoium
Lab Diindikasikan untuk mendeteksi gagal napas, toksisitas teofilin, atau
konsisi yang mempersulit pengobatan asma (penyakit kardiovaskuler,
pneumonia, atau diabetes)
15
Camargo CA, Rachelefsky G. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Departement. Summary of the National
Asthma Education and Prevention Program Expert Panel. Proc Am Thorac Soc. Vol.6.357-366. 2009
 PEMBAGIAN DERAJAT BERAT SERANGAN ASMA

PDPI,2003
PEAKFLOW
METER
 Tujuan Penatalaksanaan
Eksaserbasi Asma

Catatan: makin cepat pengobatan dimulai, makin mudah mengatasi serangan

MEDIKASI
Pra-rumah sakit
Inhalasi 2 agonis kerja singkat 2-4 puff tiap
20 mnt pd 1 jam pertama. Setelah satu jam pertama, dosis
2 agonist tergantung pada derajat berat eksaserbasi.
Pada eksaserbasi ringan dilanjutkan 2-4 puff tiap 3 hingga
4 jam. Eksaserbasi sedang memerlukan 6-10 puff dalam 1
sampai 2 jam. Glukokortikoid oral sebaiknya diberikan

OKSIGENASI Penanganan di RS
Saturasi dipertahankan minimal 92%

2 AGONIS KERJA SINGKAT

Obat utama, per inhalasi sangat dianjurkan,kontinyu pd 1
jam pertama
Pemberian dg antikolinergik, memberikan perbaikan
fungsi paru dan menurunkan angka rawat inap
GINA 2012
 TERAPI FUNDAMENTAL PD
SERANGAN ASMA

Beta 2-Agonis

RELAKSASI OTOT
POLOS BRONKUS

PENINGKATAN MENGURANGI
KLIRENS PELEPASAN
MUKOSILIER PENURUNAN MEDIATOR SEL MAST
PERMEABILITAS
VASKULAR
KORTIKOSTEROID SISTEMIK
DIPERTIMBANGKAN UNTUK DIBERIKAN SEJAK AWAL PADA
SEMUA DERAJAT EKSASERBASI

TERAPI LAIN
Direkomendasikan pd serangan berat yg
tdk respons pd 2 agonist dan
MgSO4 Kortikosteroid sistemik
Pertimbangan efiksasi, aman, murah

Dipertimbangkan bila curiga ada

Antibiotik infeksi bakterial

Xantin
KORTIKOSTEROID INHALASI (Evidence B)
LEBIH AMAN DARI STEROID SISTEMIK
ICS memberikan efek yang lebih cepat (1-2jam) ketika diberikan dalam
dosis multipel dengan interval waktu <30 menit selama 90-120 menit.

Perubahan nilai PEFR sebelum dan sesudah

pemberian steroid
250
200
150
PEFR

Nebules
100 IV

50
0
0 20 40 60 120 180 240 300 360
Nebules 80,3 129 148 161 174 183 194 208 213
IV 71,6 111 134 147 166 174 182 185 192
Time (minute)

Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. RS Persahabatan 2003

 TERAPI LAIN

Heliox Kombinasi helium-oksigen,

Breathable

Leukotrien Msh sedikit data perannya

pada serangan asma*
modifier

Hidrasi agresif tidak dianjurkan untuk orang dewasa,

namun mungkin cocok untuk bayi dan anak-anak
yang mengalami dehidrasi akibat dari laju napas yang
meningkat dan penurunan asupan oral.**

SEDATIF = LARANGAN*
PERHATIAN
Gagal napas intubasi
* GINA,2010
**Camargo CA, Rachelefsky G. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Departement.
Summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel. Proc Am Thorac Soc.
Vol.6.357-366. 2009
 Managing exacerbations in primary care
PRIMARY CARE Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation

Is it asthma?
ASSESS the PATIENT Risk factors for asthma-related death?
Severity of exacerbation?

MILD or MODERATE SEVERE

Talks in phrases, prefers
sitting to lying, not agitated
Respiratory rate increased
Accessory muscles not used
Pulse rate 100120 bpm
O2 saturation (on air) 9095%
PEF >50% predicted or best
Talks in words, sits hunched
LIFE-THREATENING
forwards, agitated Drowsy, confused
Respiratory rate >30/min or silent chest
Accessory muscles in use
Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) <90%
PEF 50% predicted or best URGENT

START TREATMENT
SABA 410 puffs by pMDI + spacer, TRANSFER TO ACUTE
repeat every 20 minutes for 1 hour CARE FACILITY
WORSENING
Prednisolone: adults 1 mg/kg, max.
50 mg, children 12 mg/kg, max. 40 mg While waiting: give inhaled
SABA and ipratropium bromide,
Controlled oxygen (if available): target O2, systemic corticosteroid
saturation 9395% (children: 94-98%)

CONTINUE TREATMENT with SABA as needed

WORSENING
ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier)

IMPROVING

ASSESS FOR DISCHARGE ARRANGE at DISCHARGE

Symptoms improved, not needing SABA Reliever: continue as needed
PEF improving, and >60-80% of personal Controller: start, or step up. Check inhaler
best or predicted technique, adherence
Oxygen saturation >94% room air Prednisolone: continue, usually for 57 days
(3-5 days for children)
Resources at home adequate
Follow up: within 27 days

FOLLOW UP
Reliever: reduce to as-needed
Controller: continue higher dose for short term (12 weeks) or long term (3 months), depending
on background to exacerbation
Risk factors: check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation,
including inhaler technique and adherence
Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?

GINA 2017, Box 4-3 (1/7)

 PRIMARY CARE Pasien dengan acute / sub-acute asthma exacerbation

Apakah ini asthma?

ASSESS the PATIENT Asma yg berisiko tinggi kematian?
Keparahan eksaserbasi

MILD or MODERATE SEVERE

Bicara dalam frase, tdk ada Bicara dalam kata, agitasi LIFE-THREATENING
agitasi RR>30/min tidak sadar
RR meningkat Penggunaan otot asesori or silent chest
Otot bantu napas - Nadi >120 bpm
Nadi 100120 bpm O2 saturation (on air) <90%
O2 saturation (on air) 9095% PEF 50% prediksi
PEF >50% prediksi URGENT

START TERAPI TRANSFER KE ACUTE

SABA 410 puffs by pMDI + spacer, CARE FACILITY
ulang tiap 20 minutes selama 1 jam
PERBURUKAN Sambil menunggu: inhalasi SABA
Prednisolone: and ipratropium bromide, O2,
Controlled oxygen (if available): target systemic corticosteroid
saturation 9395% (children: 94-98%)

GINA 2017, Box 4-3 (4/7) Global Initiative for Asthma

 START TERAPI
SABA 410 puffs by pMDI + spacer,
ulang tiap 20 minutes selama 1 jam TRANSFER TO ACUTE
WORSENING CARE FACILITY
Prednisolone:
Controlled oxygen (if available): target Sambil menunggu: inhalasi SABA
saturation 9395% (children: 94-98%) and ipratropium bromide, O2,
systemic corticosteroid

LANJUTKAN TERAPI dgn SABA jika diperlukan

WORSENING
EVALUASI RESPONS 1 jam atau lebih awal

IMPROVING

ASSESS FOR DISCHARGE

Symptoms improved, not needing SABA
PEF improving, and >60-80% of personal
best or predicted
Oxygen saturation >94% room air
Resources at home adequate

GINA 2017, Box 4-3 (5/7) Global Initiative for Asthma

 START TERAPI TRANSFER KE ACUTE
SABA 410 puffs by pMDI + spacer, CARE FACILITY
ulang tiap 20 minutes selama 1 jam
MEMBURUK Sambil menunggu: inhalasi SABA
Prednisolone:
and ipratropium bromide, O2,
Controlled oxygen (if available): target systemic corticosteroid
saturation 9395% (children: 94-98%)

CONTINUE TREATMENT dgn SABA jika diperlukan

MEMBURUK
EVALUASI RESPONS 1 jam atau lebih awal

IMPROVING

EVALUASI UNTUK PEMULANGAN
Gejala membaik,SABA dapat dihentikan
PEF membaik, dan >60-80% dari prediksi terbaik
Oxygen saturation >94% room air
Persiapan selama di rumah mencukupi
SAAT PEMULANGAN
Reliever: lanjutkan bila diperlukan
Controller: mulai diberikan atau dosis dinaikkan
dari sebelumnya. Cek teknik penggunaan alat dan
kepatuhan
Prednisolone: lanjjutkan, terutama 57 hari
(3-5 hari untuk anak-anak)
Follow up: selama 2-7 hari

GINA 2017, Box 4-3 (6/7) Global Initiative for Asthma

 Managing exacerbations in acute care settings

INITIAL ASSESSMENT Are any of the following present?

A: airway B: breathing C: circulation Drowsiness, Confusion, Silent chest

NO
YES

Further TRIAGE BY CLINICAL STATUS Consult ICU, start SABA and O2,
according to worst feature and prepare patient for intubation

MILD or MODERATE SEVERE

Talks in phrases Talks in words

Prefers sitting to lying Sits hunched forwards
Not agitated Agitated
Respiratory rate increased Respiratory rate >30/min
Accessory muscles not used Accessory muscles being used
Pulse rate 100120 bpm Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) 9095% O2 saturation (on air) < 90%
PEF >50% predicted or best PEF 50% predicted or best

Short-acting beta2-agonists Short-acting beta2-agonists

Consider ipratropium bromide Ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain Controlled O2 to maintain
saturation 9395% (children 94-98%) saturation 9395% (children 94-98%)
Oral corticosteroids Oral or IV corticosteroids
Consider IV magnesium
Consider high dose ICS

If continuing deterioration, treat as

severe and re-aassess for ICU

ASSESS CLINICAL PROGRESS FREQUENTLY

MEASURE LUNG FUNCTION
in all patients one hour after initial treatment

FEV1 or PEF 60-80% of predicted or FEV1 or PEF <60% of predicted or

personal best and symptoms improved personal best,or lack of clinical response
SEVERE
MODERATE
Continue treatment as above
Consider for discharge planning and reassess frequently

GINA 2017, Box 4-4 (1/4)

 INITIAL ASSESSMENT Adakah gejala-gejala tersebut?
A: airway B: breathing C: circulation Mengantuk, bingung, Silent chest

NO
YES

Status klinis konsul ICU, start SABA dan O2,

dan persiapan intubasi

MILD or MODERATE SEVERE

Bicara dalam frase Bicara dalam kata
Posisi duduk atau berbaring Posisi duduk membungkuk
Tidak agitasi Agitasi
Respiratory rate meningkat Respiratory rate >30/min
Tidak ada penggunaan otot bantu napas Penggunaan otot bantu napas
nadi 100120 bpm Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) 9095% O2 saturation (on air) < 90%
PEF >50% prediksi PEF 50% prediksi

GINA 2017, Box 4-4 (2/4) Global Initiative for Asthma

 RINGAN ATAU SEDANG
Bicara dalam frase atau kalimat
Posisi duduk atau berbaring
Tidak agitasi
Respiratory rate meningkat
Tidak ada penggunaan otot bantu napas
nadi 100120 bpm
O2 saturation (on air) 9095%
PEF >50% prediksi
Short-acting beta2-agonists
pertimbangan ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain
saturation 9395% (children 94-98%)
Oral corticosteroids
GINA 2017, Box 4-4 (3/4)
SEVERE
Bicara dalam kata
Posisi duduk membungkuk
Agitasi
Respiratory rate >30/min
Penggunaan otot bantu napas
Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) < 90%
PEF 50% prediksi
Short-acting beta2-agonists
Ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain
saturation 9395% (children 94-98%)
Oral or IV corticosteroids
Pertimbangkan magnesium sulfat
 Short-acting beta2-agonists
pertimbangan ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain
saturation 9395% (children 94-98%)
Oral corticosteroids
Short-acting beta2-agonists
Ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain
saturation 9395% (children 94-98%)
Oral or IV corticosteroids
Pertimbangkan magnesium sulfat

Jika memburuk, segera pertimbangkan

perawatan ICU

EVALUASI PERKEMBANGAN KLINIS SESERING MUNGKIN

Pemeriksaan faal paru (jika memungkinkan)
satu jam setelah terapi inisial

FEV1 or PEF <60% prediksi atau

FEV1 or PEF 60-80% of prediksi
tidak ada perbaikan klinis
MODERATE
SEVERE
Consider for discharge planning
Lanjutkan terapi seperti diatas dan re-asses

GINA 2017, Box 4-4 (4/4) Global Initiative for Asthma

 PENILAIAN ULANG & PEMULANGAN

RESPONS sebaiknya diobservasi selama 30-60 menit

BAIK
untuk memastikan stabilitas respons

PEMULANG Bila APE (PEFR) minimal 70% Prediksi atau

AN nilai terbaik

Diberikan sistemik(oral) antara 3-10 hari pasca

KORTIKO pemulangan.
STEROID
Kepatuhan rendah depo intramuskuler lebih baik

- GINA,2010
-Camargo CA, Rachelefsky G. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Departement. Summary of the National
Asthma Education and Prevention Program Expert Panel. Proc Am Thorac Soc. Vol.6.357-366. 2009
 EDUKASI

Edukasi umum: untuk membantu pasien

mengenali dan merespon gejala asma.

Tinjauan terhadap teknik penggunaan inhaler

Rujukan untuk tindak lanjut

Rencana terapi saat pemulangan

Camargo CA, Rachelefsky G. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Departement. Summary of the
National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel. Proc Am Thorac Soc. Vol.6.357-366. 2009
BATUK DARAH
 Definisi & Etiologi

Batuk darah atau hemoptisis adalah ekspektorasi darah

akibat perdarahan pada saluran napas di bawah laring,
atau perdarahan yang keluar melalui saluran napas
bawah laring

Hemoptisis lebih sering merupakan tanda atau

gejala dari penyakit dasar sehingga etiologi harus
dicari melalui pemeriksaan yang lebih teliti.
 HEMOPTISIS
Disebabkan oleh perdarahan dari arteri bronkialis atau
pulmonalis.
Klasifikasi:
Ringan: < 100 cc dalam 24 jam.
Sedang: 100-600 cc dalam 24 jam.
Masif:
> 600 cc dalam 24 jam, atau
> 30 cc/jam.

Bidwell (2005), Lundgren et al (2010)

 2 sistem vaskular paru, yaitu:
Arteri pulmonalis:
99% total suplai darah arteri ke paru.
Berfungsi dalam pertukaran gas.
Sistem bertekanan rendah.
Arteri bronkialis:
Nutrisi untuk struktur pendukung saluran napas.
Sistem bertekanan tinggi (sistemik).
Sumber utama hemoptisis.
Penyakit inflamasi kronis / neoplasma
merangsang neovaskularisasi sirkulasi bronkialis
lewat anastomosis sangat rapuh dan terpapar
tekanan sistemik.
Spinu et al (2013)
ETIOLOGI BATUK DARAH (PENELITIAN IRVAN DAN MEDISON DI
PADANG)
 KOMPLIKASI

PNEUMONIA
ASFIKSIA ASPIRASI

SYOK
HIPOVOLEMIK

ATELEKTASIS
 PROGNOSIS Prognosis
1. Batuk darah idiopatik, prognosis baik (kecuali
rekuren)
2. Batuk darah sekunder, ada beberapa faktor yang
menentukan prognosisnya.
Derajat batuk darah
Macam penyakit dasarnya
Kecepatan dalam penatalaksanaan batuk darah
masif
3. Menurut Crocco (1968), pasien batuk darah dalam
waktu
< 4 jam, mortality rate 71%
4 16 jam, mortality rate 22%
16 48 jam, mortality rate 5%
 KESIMPULAN
Eksaserbasi asma
memerlukan suatu Penanganan
penanganan yang bersifat Penderita dengan faktor eksaserbasi asma
segera dan pengawasan risiko asma fatal, perlu dimulai dengan
secara ketat untuk pengawasan lebih ketat penentuan derajat
mengurangi timbulnya beratnya serangan.
perburukan

Terapi utama pada Pemberian steroid

eksaserbasi meliputi sistemik setelah
pemberian oksigen,
inhalasi 2 agonist kerja eksaserbasi
singkat, kortikosteroid, & merupakan hal penting
oksigenasi selain edukasi
Pencapaian optimal terjadi ketika
kita mau bekerja keras 50
Madiun,Th 1962

51
 RUANG INTERNA WANITA ,OKTOBER 2001
(RUANG PANDAN WANGI RSUD DR SOETOMO)
TERIMA KASIH

53