Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jl. Rembang - Blora KM 20 Bulu
Telp. 082136637011, 087717237720 Kode Pos 59255

CEKLIST MONITORING SARPRAS

PUSTU...................................................

NO MONITORING EVALUASI SARAN / HIMBAUAN


1. Kelengkapan Administrasi :
a.Buku Inventaris
b.Buku Daftar Kerusakan
c.KIR (Kartu Inventaris Ruang)
2. Kondisi dalam gedung :
a.Kebersihan
b.Kerapian
c.Keindahan
3. Kondisi luar gedung :
a.Kebersihan
b.Kerapian
c.Keindahan
4. Usulan:

Koordinator Pustu Tim Monev

1.......................................

2....................................... ............................... 3.......................................


4........................................
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jl. Rembang - Blora KM 20 Bulu
Telp. 082136637011, 087717237720 Kode Pos 59255

CEKLIST MONITORING OBAT

PUSTU......................................

NO MONITORING HASIL MONITORING SARAN / HIMBAUAN


1. Kelengkapan Administrasi :
a.Register Harian
b.LPLPO
2. Penataan obat
3. Kelengkapan Etiket obat
4. Rata-rata kunjungan resep
5. Nama Petugas Obat
6. Usulan:

Koordinator Pustu Tim Monev

1.......................................

2....................................... ............................... 3.......................................


4..........................................

Anda mungkin juga menyukai